Storosios žarnos vėžys

Storosios ir tiesiosios žarnos vėžys yra gana dažnas. Storosios ir tiesiosios žarnos vėžio simptomai yra kraujas išmatose arba pakitusi tuštinimosi tvarka. Atrankinė patikra apima išmatų tyrimą dėl slapto kraujo. Diagnozė nustatoma kolonoskopija. Storosios ir tiesiosios žarnos vėžio gydymas apima pašalinimą ir chemoterapiją, jei pažeisti limfmazgiai.

Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama apie 130 000 kolorektalinio vėžio atvejų ir 57 000 mirčių nuo jo. Vakarų pasaulyje kasmet užregistruojama daugiau naujų kolorektalinio vėžio atvejų nei bet kurio kito vėžio atvejų, išskyrus plaučių vėžį. Sergamumas pradeda didėti sulaukus 40 metų ir pasiekia aukščiausią tašką 60–75 metų amžiaus. Apskritai 70 % atvejų pažeidžia tiesiąją ir riestinę gaubtinę žarnas, o 95 % – adenokarcinomas. Storosios žarnos vėžys dažnesnis moterims; tiesiosios žarnos vėžys – vyrams. Sinchroniniai vėžiai (daugiau nei vienas) pasitaiko 5 % pacientų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia kolorektalinį vėžį?

Storosios ir tiesiosios žarnos vėžys dažniausiai išsivysto kaip adenomatozinių polipų degeneracija. Maždaug 80 % atvejų yra sporadiniai, o 20 % turi paveldimą komponentą. Preliminariniai veiksniai yra lėtinis opinis ir granulomatozinis kolitas; vėžio rizika didėja kartu su šių ligų trukme.

Populiacijos, kurioms būdingas didelis kolorektalinio vėžio paplitimas, vartoja maistą, kuriame mažai skaidulų ir daug gyvūninių baltymų, riebalų bei rafinuotų angliavandenių. Kancerogenai gali būti suvartojami su maistu, tačiau dažniau juos gamina mikroflora iš maisto, tulžies ar žarnyno sekretų. Tikslus mechanizmas nežinomas.

Storosios ir tiesiosios žarnos vėžys plinta tiesiai per žarnyno sienelę, hematogeniniu būdu, regioninėmis metastazėmis į limfmazgius, tarpvietėje ir intraluminaline metastaze.

Kolorektalinio vėžio simptomai

Storosios žarnos adenokarcinoma auga lėtai, ir praeina daug laiko, kol gali pasirodyti pirmieji požymiai. Simptomai priklauso nuo naviko vietos, tipo, išplitimo masto ir komplikacijų.

Dešinė gaubtinė žarna yra didelio skersmens, plonasienė ir joje yra skysčio, todėl obstrukcija išsivysto paskutinė. Kraujavimas paprastai būna paslėptas. Nuovargis ir silpnumas dėl sunkios anemijos gali būti vieninteliai nusiskundimai. Navikai kartais tampa pakankamai dideli, kad juos būtų galima apčiuopti per pilvo sienelę dar prieš atsirandant kitiems požymiams.

Kairiosios gaubtinės žarnos spindis yra mažesnis, išmatos yra pusiau kietos konsistencijos, o navikas linkęs cirkuliaciniu būdu siaurinti žarnyno spindį, sukeldamas trumpalaikį vidurių užkietėjimą ir padažnėjusį tuštinimąsi arba viduriavimą. Klinikiniai kolorektalinio vėžio simptomai yra dalinė obstrukcija su diegliniu pilvo skausmu arba žarnyno nepraeinamumas . Išmatos gali būti juostelės pavidalo ir sumaišytos su krauju. Kai kuriems pacientams pasireiškia perforacijos simptomai, dažniausiai lokalizuoti (lokalus skausmas ir tempimas) arba rečiau – difuzinis peritonitas.

Sergant tiesiosios žarnos vėžiu, pagrindinis simptomas yra kraujavimas tuštinimosi metu. Kai prasideda kraujavimas iš tiesiosios žarnos, net ir esant reikšmingam hemorojiniam mazgui ar divertikulinei ligai, būtina atmesti gretutinio vėžio galimybę. Gali pasireikšti tenezmas ir nevisiško tuštinimosi pojūtis. Skausmas atsiranda, kai pažeidžiami perirektaliniai audiniai.

Kai kuriems pacientams iš pradžių gali pasireikšti metastazių simptomai ir požymiai (pvz., hepatomegalija, ascitas, padidėję supraklavikuliariniai limfmazgiai).

Kolorektalinio vėžio patikra ir diagnostika

Atranka

Ankstyva kolorektalinio vėžio diagnozė priklauso nuo įprastinės patikros, ypač atliekant slapto kraujo tyrimą išmatose. Šiuo tyrimu nustatomi vėžio atvejai paprastai būna ankstesnės stadijos, todėl juos galima lengviau gydyti. Vyresniems nei 50 metų pacientams, kuriems yra vidutinė rizika, slapto kraujo tyrimas išmatose turėtų būti atliekamas kasmet, o lanksti sigmoidoskopija – kas 5 metus. Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti kolonoskopiją kas 10 metų, o ne sigmoidoskopiją. Kolonoskopija kas 3 metus gali būti veiksmingesnė. Pacientų, turinčių rizikos veiksnių (pvz., opinio kolito), patikra aptariama atitinkamų ligų aprašyme.

Diagnostika

Pacientams, kuriems nustatytas teigiamas slapto kraujo tyrimas, reikalinga kolonoskopija, kaip ir pacientams, kuriems bario klizmos ar sigmoidoskopijos metu nustatyti nenormalūs radiniai. Visi nenormalūs radiniai turi būti visiškai pašalinti histologiniam tyrimui. Jei pažeidimas yra plataus masto arba jo negalima pašalinti kolonoskopija, reikia rimtai apsvarstyti chirurginio gydymo galimybę.

Bario klizma, ypač su dvigubu kontrastu, gali aptikti daugelį patologinių pokyčių, tačiau ji nėra tokia informatyvi kaip kolonoskopija, todėl bario klizma yra mažiau pageidautina kaip pradinis diagnostinis tyrimas.

Diagnozavus vėžį, pacientams turėtų būti atlikta pilvo ertmės kompiuterinė tomografija, krūtinės ląstos rentgenograma ir įprastiniai laboratoriniai tyrimai, siekiant nustatyti metastazes, anemiją ir įvertinti homeostazę.

Padidėjęs karcinoembrioninio antigeno (CEAg) kiekis serume nustatomas 70 % pacientų, sergančių kolorektaliniu vėžiu, tačiau šis tyrimas nėra specifinis ir todėl nerekomenduojamas atrankinei patikrai. Tačiau jei CEAg kiekis yra didelis prieš operaciją ir mažas po gaubtinės žarnos naviko pašalinimo, CEAg stebėjimas gali būti naudingas ankstyvam atsinaujinimo nustatymui. CA 199 ir CA 125 yra kiti naviko žymenys, kurie taip pat gali būti naudojami.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kolorektalinio vėžio gydymas

Chirurginis kolorektalinio vėžio gydymas

Chirurginis kolorektalinio vėžio gydymas gali būti indikuotinas 70 % pacientų, nesant metastazių požymių. Chirurginis gydymas susideda iš plataus naviko ir jo regioninio limfos drenažo pašalinimo su žarnų galų anastomoze. Jei tarp naviko pažeidimo ir išangės krašto yra 5 cm nepakitusios žarnos, atliekama abdominoperinealinė rezekcija su nuolatine kolostomija.

Neišsekusiems pacientams rekomenduojama atlikti riboto skaičiaus (1–3) kepenų metastazių rezekciją kaip vėlesnę pasirinkimo procedūrą. Kriterijai yra šie: pirminis navikas buvo rezekuotas, kepenų metastazės apsiriboja viena kepenų skiltimi ir nėra ekstrahepatinių metastazių. Tik nedidelė dalis pacientų, sergančių kepenų metastazėmis, atitinka šiuos kriterijus, tačiau 5 metų išgyvenamumas po operacijos yra 25 %.

^{Storosios žarnos vėžio 1} stadija

Scenoje	Navikas (maksimalus invazijos laipsnis)	Metastazės regioniniuose limfmazgiuose	Tolimos metastazės
0	Tis	Nr.	M0
Aš	T1 arba T2	Nr.	M0
II.	TZ	Nr.	M0
III.	Bet koks Tili T4	Bet koks N arba N0
IV	Bet koks T	Bet koks N	M1

¹ TNM klasifikacija: Tis – karcinoma in situ; T1 – submucosa; T2 – raumeninis audinys; T3 – prasiskverbia į visus sluoksnius (tiesiosios žarnos vėžio atveju, įskaitant perirektalinį audinį); T4 – gretimi organai arba pilvaplėvė.

N0 – nėra; N1 – 1–3 regioniniai mazgai; N2 –> 4 regioniniai mazgai; N3 – viršūniniai mazgai arba išilgai kraujagyslių; M0 – nėra; M1 – yra.

Adjuvantinis kolorektalinio vėžio gydymas

Chemoterapija (dažniausiai 5-fluorouracilas ir leukovorinas) padidina išgyvenamumą 10–30 % pacientams, sergantiems limfmazgius pažeidusiais gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu. Kombinuota spindulinė terapija ir chemoterapija yra veiksminga pacientams, sergantiems tiesiosios žarnos vėžiu ir turintiems 1–4 limfmazgius; jei pažeisti daugiau nei 4 limfmazgiai, kombinuotas gydymas yra mažiau veiksmingas. Priešoperacinė spindulinė terapija ir chemoterapija pagerina tiesiosios žarnos vėžio rezektabilumą ir sumažina limfmazgių metastazes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tolesnis patikrinimas

Pooperaciniu laikotarpiu kolonoskopija turėtų būti atliekama kasmet 5 metus, o vėliau – kas 3 metus, jei nenustatoma polipų ar navikų. Jei priešoperacinė kolonoskopija buvo nepilna dėl obstrukcinio vėžio, pilna kolonoskopija turėtų būti atliekama praėjus 3 mėnesiams po operacijos.

Papildomi pasikartojimo patikrinimai turėtų apimti anamnezę, fizinę apžiūrą ir laboratorinius tyrimus ( pilną kraujo tyrimą, kepenų funkcijos tyrimus) kas 3 mėnesius 3 metus, o vėliau kas 6 mėnesius 2 metus. Vaizdavimo tyrimai (KT arba MRT) dažnai rekomenduojami 1 metus, tačiau jų naudingumas abejotinas, jei atrankos ar kraujo tyrimų metu nenustatoma nukrypimų nuo normos.

Paliatyvus kolorektalinio vėžio gydymas

Jei chirurginis gydymas neįmanomas arba pacientui yra didelė operacijos rizika, taikomas paliatyvus kolorektalinio vėžio gydymas (pvz., obstrukcijos mažinimas arba perforacijos zonos rezekcija); išgyvenamumas vidutiniškai trunka 6 mėnesius. Kai kurių užsikimšusių navikų tūrį galima sumažinti endoskopine lazerine fotokoaguliacija, elektrokoaguliacija arba stentavimu. Chemoterapija gali sumažinti naviką ir pailginti išgyvenamumą keliais mėnesiais.

Buvo tirti ir kiti vaistai, įskaitant irinotekaną (Camptosar), oksaliplatiną, levamizolį, metotreksatą, formiltetrahidrofolio rūgštį, celekoksibą, talidomidą ir kapecitabiną (5-fluorouracilo pirmtaką). Tačiau nėra vieno veiksmingiausio metastazavusio kolorektalinio vėžio gydymo režimo. Chemoterapiją išplitusiam kolorektaliniam vėžiui turėtų skirti patyręs chemoterapeutas, turintis prieigą prie vaistų tyrimų.

Jei metastazės apsiriboja kepenimis, ambulatorinėmis sąlygomis intraarterinis floksuridino arba radioaktyviųjų mikrosferų suleidimas į kepenis naudojant poodinę arba išorinę pompą, pritvirtintą prie diržo, yra veiksmingesnis nei sisteminė chemoterapija. Esant ekstrahepatinėms metastazėms, intrahepatinė arterinė chemoterapija neturi jokio pranašumo, palyginti su sistemine chemoterapija.

Kokia yra kolorektalinio vėžio prognozė?

Storosios ir tiesiosios žarnos vėžio prognozė skiriasi. Ji priklauso nuo stadijos. Dešimties metų išgyvenamumas esant vėžiui, apribotam gleivinės, yra artimas 90 %; esant išplitimui per žarnyno sienelę – 70–80 %; esant limfmazgių pažeidimui – 30–50 %; esant metastazėms – mažiau nei 20 %.