Stemplės svetimkūniai - diagnozė

Svetimkūnių stemplėje diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis, klinikiniais požymiais esant skirtingam svetimkūnių fiksacijos stemplėje lygiui, stemplės ir aplinkinių audinių rentgeno ir endoskopiniu tyrimu. Kūdikiams ir mažiems vaikams kyla didelių diagnostinių sunkumų dėl galimo besimptomio svetimkūnių įsiskverbimo ir buvimo stemplėje, prarytų be tėvų, atsižvelgiant į nepakankamą stemplės gleivinės jautrumą, silpną kaklo srities audinių rentgenokontrastą, vaikų nerimą tyrimo metu. Pediatrai mano, kad tokių simptomų kaip žagsėjimas, vėmimas, disfagija vaikui etiologija yra vaikų mitybos klaidos, dispepsija, helmintozė.

Svetimkūnių stemplėje diagnostika pradedama apklausiant ir apžiūrint nukentėjusįjį. Tipiškas svetimkūnio prarijimo požymis yra paciento teiginys, kad ryjant skystą (dažniausiai) maistą ar maisto kamuoliuką atsirado „duriančio“ skausmo pojūtis ir išsipūtimas už krūtinkaulio. Tačiau šis simptomas nėra patikimas požymis, kad svetimkūnis sustojo stemplėje. Jei skausmo intensyvumas nemažėja, o, priešingai, savaime sustiprėja ir sustiprėja judant kaklu ar liemeniu, tai gali rodyti svetimkūnio patekimą. Priverstinė galvos ir liemens padėtis ramybės būsenoje, būdingi galvos judesiai rijimo metu turėtų sustiprinti įtarimus dėl įvesto svetimkūnio. Seilių ir nuryto maisto atpylimas taip pat gali rodyti svetimkūnio buvimą, tačiau tai gali būti ir refleksinis stemplės spazmas, atsirandantis dėl į skrandį patekusio tranzitinio svetimkūnio pažeidimo jos sienelėje. Šie ir kiti fiziniai požymiai yra tik netiesioginiai (antriniai) simptomai, kurie neleidžia patvirtinti svetimkūnio buvimo stemplėje. Patikimą diagnostinį rezultatą galima gauti atlikus rentgeno tyrimą. Tačiau net ir taikant šį gana objektyvų svetimkūnio stemplėje nustatymo metodą, ne visada įmanoma gauti patikimą rezultatą. Tik aptikus stemplės spindyje atpažįstamos formos rentgenokontrastinius svetimkūnius (pavyzdžiui, smeigtuką, vinį, dantų protezą), galime patvirtinti svetimkūnių buvimą.

Anamnezė nustato tikėtiną svetimkūnio pobūdį, jo buvimo stemplėje trukmę, klinikinių duomenų, rodančių komplikacijų galimybę, raidos seką, anksčiau suteiktos medicininės ar kitokio pobūdžio priežiūros pobūdį ir mastą (tėvai kartais bando patys pašalinti svetimkūnį, pirštais smarkiai traumuodami gerklas). Labai svarbūs anamnezės duomenys apie stemplės ligas, buvusias prieš svetimkūnio patekimą į organizmą (įgimtas refliuksas, stemplės divertikulai, cheminiai nudegimai, ankstesnės chirurginės intervencijos stemplėje ir kt.), siekiant išvengti komplikacijų pašalinant svetimkūnį.

Fiziologinis tyrimas

Kaklo srities palpacija, paprastoji ir kontrastinė stemplės rentgenograma. Kontrastiniai svetimkūniai matomi atliekant paprastą fluoroskopiją ir krūtinės ląstos rentgenogramą. Įtarus, kad prarytas nekontrastinis svetimkūnis, atliekamas tyrimas su kontrastine medžiaga (pacientui duodamas vienas arbatinis arbatinis šaukštelis arba desertinis šaukštas tirštos bario suspensijos, po to jis išgeria 2–3 gurkšnius vandens, paprastai vanduo nuplauna barį, bet jei yra svetimkūnis, dalis kontrastinės medžiagos lieka ant jo – S. V. Ivanovos-Podobedo metodas). Jei svetimkūnis lokalizuotas kaklo stemplėje, atliekama gerklų ir ryklės šoninė rentgenograma G. M. Zemcovo projekcijoje, kuri taip pat leidžia diagnozuoti gretutinius uždegiminius pokyčius perisofaginėje srityje. Kai nekontrastiniai svetimkūniai lokalizuojami krūtinės ląstos ir diafragmos stemplės dalyse, nustatomas „liejinio simptomas“ – švytuokliniai kontrastinės suspensijos judesiai – judėjimas aukštyn ryjant ant svetimkūnio pritvirtintą kontrastinę medžiagą.

Svetimkūnių diagnozę stenozuotoje stemplėje palengvina: stemplės suprastenozinio išsiplėtimo vizualizavimas su labai silpna peristaltika dėl jos atonijos; ankstesnių operacijų, nudegimų, traumų požymiai; įgimtos atrezijos korekcija, zondavimas ir pakartotinis svetimkūnių susilaikymas stemplėje. Preliminarios stemplės randinės stenozės diagnozės pagrindas yra pakartotinis svetimkūnių ar daiktų, kurie paprastai laisvai praeina per stemplę (smulkių maisto gabalėlių, mažų monetų), susilaikymas stemplėje, taip pat stemplės pažeidimo anamnezės požymiai. Didelius svetimkūnius lydi maisto užsikimšimas virš jų lokalizacijos, kuris yra vietinis prevertebralinių minkštųjų audinių išsiplėtimas, horizontalus skysčio lygis su oru virš jo trikampio pavidalu.

Diagnozuojant svetimkūnius stemplėje, nepriimtini tokie metodai kaip duonos plutelių rijimas skausmo reakcijai nustatyti, testas su gurkšniu vandens (paciento prašoma išgerti pusę stiklinės vandens vienu mauku ir, jei nėra sunkumų ar skausmo, daroma išvada apie svetimkūnio nebuvimą) ir rentgeno tyrimas naudojant vatos kamuoliukus, suvilgytus bario suspensijoje (vadinamasis Frankelio testas).

Laboratoriniai tyrimai

Visuotinai pripažinti klinikiniai tyrimai, skirti uždegiminių reiškinių sunkumui išsiaiškinti.

Instrumentiniai tyrimai

Faringoskopija, veidrodinė laringoskopija, endoskopija (standžioji endoskopija ir fibroendoskopija).

Į stemplę įvedus nerentgenografiškai kontrastingus objektus, rentgeno diagnostikos rezultatai gali būti abejotini, ypač kai įstringa maži objektai, žuvų kaulai, plonos plastikinės plokštelės. Atliekant rentgeno diagnostiką, reikia turėti omenyje, kad dauguma (70–80 %) tokių objektų įstringa gerklose ir kaklinėje stemplės dalyje. Didesni svetimkūniai fiksuojami vidurinėse stemplės dalyse.

Rentgenokontrastiniams svetimkūniams aptikti naudojami įvairūs metodai, priklausomai nuo svetimkūnių lygio. Taigi, svetimkūniams gimdos kaklelio stemplėje aptikti gana patikimus rezultatus duoda S. I. Ivanovos (1932 m.) pasiūlytas metodas: paciento prašoma tiesiogiai fluoroskopijos metu (pageidautina dalyvaujant endoskopistui) išgerti 1–2 gurkšnius vidutinio tankio bario sulfato suspensijos. Stebimas tiek rijimo veiksmas, tiek kontrastinio mišinio judėjimas stemple. Tyrimas atliekamas pirmoje ir antroje įstrižinėse projekcijose. Esant svetimkūniams, pastebimas visiškas arba dalinis kontrastinės medžiagos susilaikymas, priklausomai nuo svetimkūnių dydžio, formos ir vietos, o rentgenokontrastinis svetimkūnis apgaubiamas kontrastinės medžiagos ir tampa matomas. Vėlesni vandens gurkšniai lengvai nuplauna kontrastinį mišinį nuo stemplės sienelių, o dalis jo lieka ant svetimkūnio, todėl galima nustatyti svetimkūnių lokalizaciją. Tokiu būdu galima aptikti daugiau ar mažiau didelius svetimkūnius su nelygiu paviršiumi, kuris sulaiko kontrastinę medžiagą, tačiau maži ir lygūs linijiniai objektai, pavyzdžiui, adatos formos žuvų kaulai, šiuo metodu paprastai neaptinkami. Tokiais atvejais rekomenduojama atlikti kaklo rentgenografiją be kontrasto, kurio esmė ta, kad rentgeno spindulių vamzdelis įrengiamas 150 cm atstumu nuo plėvelės (13x18 cm), esančios prie kaklo lygyje nuo apatinio žandikaulio krašto iki peties galvos peties pločio atstumu. Nuotrauka daroma esant 80–90 kV anodo įtampai ir 50–60 mA srovei, ekspozicijai esant 0,5–1 s ir sulaikant kvėpavimą. Pasak autoriaus, šiuo metodu galima aptikti mažiausius žuvų kaulus ir kitus mažo kontrasto svetimkūnius gerklose, ryklėje ir kaklo stemplėje. Autorius atkreipia dėmesį, kad interpretuojant nekontrastinę rentgenografiją, reikėtų atsižvelgti į gerklų amžiaus ir lyties ypatybes, kad nebūtų painiojamos gerklų kremzlės kalcifikacijos vietos su svetimkūniais, kurie paprastai atsiranda po 40 metų vyrams ir vėliau moterims.

Esant akloms šautinėms žaizdoms ryklėje, gerklose ar kaklo stemplėje, V. I. Voyachekas pasiūlė į žaizdos kanalą įvesti „metalinį orientyrą“ – zondą, kad būtų galima nustatyti svetimkūnių lokalizaciją. Rentgeno diagnostikoje nustatant svetimkūnius kaklo stemplėje, taip pat šautinius sviedinius kaklo minkštuosiuose audiniuose, reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių, iš kurių du yra svarbiausi: svetimkūnių šešėlio užmetimas ant stemplės šešėlio ir svetimkūnių, taigi ir jo šešėlio, pasislinkimas sukant galvą. Atsižvelgdamas į šiuos reiškinius, K. L. Chilovas (1951) pasiūlė, be minėtų I ir II įstrižinių projekcijų, padaryti trečią nuotrauką su rentgenokontrastiniu „zondu“, įvestu į žaizdos kanalą paciento padėtyje, kurioje jis bus operacijos metu. Šios technikos pagalba patikslinama svetimkūnio lokalizacija kaklo organų – ryklės, gerklų, trachėjos, stemplės – atžvilgiu. Šis metodas palengvina indukcinių zondų naudojimą operacijos metu, kurie, įkišę į žaizdą ir priartėję prie metalinio svetimkūnio, sukuria garso signalą. Šiuolaikinės vaizdo chirurgijos technologijos kartu su intraoperacine fluoroskopija ir dopleroskopija leidžia aptikti ir pašalinti svetimkūnį vizualiai kontroliuojant televizoriaus ekrane.

Nemetaliniams svetimkūniams aptikti esant susisiekiančiai fistulei ar žaizdos kanalui, patartina naudoti fistulografijos metodą, kurį pirmą kartą 1897 m. pasiūlė A. Graffas, kuris kaip radiografinį kontrastinį agentą naudojo 10% jodo tirpalą glicerine – tai fistulės takų rentgeno tyrimo metodas. Pagrindinis šio metodo tikslas – nustatyti fistulės trakto, jo šakų kryptį, dydį ir formą bei nustatyti ryšius ir ryšius su patologiniais židiniais – absceso ertme, osteomielito židiniu, pūlingo proceso komplikuotu sekvestru, svetimkūniais, kaimyniniais organais. Fistulografijoje kaip kontrastinis agentas dažniausiai naudojami organinių jodo junginių arba jų vandenyje tirpių junginių aliejiniai tirpalai (monokomponentiniai vaistai – Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinuoti vaistai – Urografin). Prieš užpildant fistulės kanalą vienu iš nurodytų preparatų, atliekama tiriamosios srities apžvalginė radiografija bent dviejose projekcijose.

Po to fistulės angos kraštai sutepami 5–10 % alkoholio tirpalu su jodu ir iš fistulės trakto išsiurbiamas jame esantis patologinis turinys. Kontrastinė medžiaga suleidžiama prieš pat tyrimą rentgeno kabinete, pacientui esant horizontalioje padėtyje. Kontrastinė medžiaga pašildoma iki 37 °C ir lėtai, be jėgos, suleidžiama į fistulės taką, užtikrinant, kad švirkšto stūmoklis judėtų tolygiai be papildomos jėgos, o tai rodys, kad kontrastinė medžiaga patenka tik į patologines ertmes, nesudarant netikro trakto. Jei kontrastinės medžiagos suleidimo metu jaučiamas didelis skausmas, fistulografijos procedūra turi būti atliekama taikant vietinę nejautrą. Tam į fistulės taką 10 minučių suleidžiama 1–2 ml 2 % novokaino tirpalo arba 1 ml ultrakaino, po to išsiurbiami anestetiko likučiai ir suleidžiama kontrastinė medžiaga. Norint hermetiškai uždaryti fistulės angą švirkšto kaniule (adata nenaudojama), reikia ant jos uždėti specialų SD Ternovsky antgalį arba padidinti jos skersmenį, apvyniojant lipnią juostelę. Sandariai užpildžius fistulės kanalą, jo angą reikia uždaryti lipnia juosta. Jei sandariai užpildžius fistulę, kontrastinę medžiagą staiga lengviau įvesti, tai gali reikšti arba fistulės kanalo sienelės plyšimą ir kontrastinės medžiagos prasiskverbimą į intersticines ertmes, arba kontrastinės medžiagos patekimą į patologinę ertmę ir pradėjimą į ją skverbtis. Šiuolaikinėmis sąlygomis fistulografijos metodas gali būti naudojamas atliekant KT ir MRT tyrimus.

Naudojant rentgenografiją, galima diagnozuoti stemplės perforacijų komplikacijas, tokias kaip periesofagitas ir periesofagito audinio flegmona.

Po diagnostinės fluoroskopijos, kuri yra indikacinė diagnostikos priemonė svetimkūniams stemplėje nustatyti, atliekama ezofagoskopija, kurios metu pašalinami svetimkūniai, jei jie aptinkami. Todėl ruošiantis ezofagoskopijai būtina turėti visą šiai operacijai reikalingų instrumentų komplektą.

Ezofagoskopija svetimkūniams stemplėje atlikti draudžiama tik esant patikimiems stemplės sienelės perforacijos ar plyšimo požymiams. Įtarus svetimkūnius, ezofagoskopiją labai atsargiai atlieka gydytojas, turintis pakankamai patirties šalinant svetimkūnius iš stemplės. Jauniems gydytojams, prieš pradedant atlikti ezofagoskopiją, rekomenduojama apmokyti šią sudėtingą ir atsakingą procedūrą ant specialių manekenų. Atliekant ezofagoskopiją, reikia atsižvelgti į keturių pagrindinių klaidų galimybę:

1. nesugebėjimas atpažinti esamo svetimkūnio;
2. klaidingas svetimkūnio „aptikimas“, kuris dažnai laikomas pažeistos gleivinės fragmentais;
3. Klaidingas svetimkūnio stemplėje atpažinimas kaip svetimkūnio trachėjoje; šios klaidos priežastis yra ta, kad didelio tūrio svetimkūnis gali suspausti trachėją ir sukelti svetimkūniui trachėjoje būdingus simptomus (kvėpavimo pasunkėjimą);
4. nesugebėjimas atpažinti stemplės perforacijos; šios klaidos galima išvengti atlikus išsamų paciento klinikinį ir radiologinį tyrimą, kurio metu nustatoma poodinė ir tarpuplaučio emfizema.

Vidurius laisvinantys vaistai griežtai draudžiami pacientams, kuriems įtariamas svetimkūnio prolapsas skrandyje. Tokie pacientai stebimi ligoninėje. Kad svetimkūnis lengviau patektų per virškinimo traktą, rekomenduojama laikytis dietos, kurioje gausu augalinių skaidulų. Metalinių svetimkūnių patekimas per virškinimo traktą stebimas keliais iš eilės atliekamais rentgeno tyrimais skirtingu metu. Taip pat būtina ištirti paciento išmatas, siekiant įsitikinti, kad svetimkūnis pasišalino.

Diferencinė diagnostika

Jis atliekamas su įgimtais stemplės defektais ir potrauminėmis jos liumenų deformacijomis, stemplės ir gretimų organų navikais.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Iškilus perisofaginėms komplikacijoms, sunkiai pašalinant svetimkūnius atliekant standžiąją endoskopiją ar fibroendoskopiją, ypač kai svetimkūnį reikia pašalinti ezofagotomijos būdu, būtina krūtinės ląstos chirurgo konsultacija. Sunkių komplikacijų atveju detoksikacijos terapijos pobūdis ir apimtis suderinami su reanimatologu.

Jei pacientas serga gretutinėmis vidaus organų ir sistemų ligomis, pasikonsultavus su terapeutu ir anesteziologu, nustatomas anestezijos priežiūros tipas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]