Silikozė

Silikozę sukelia nekristalizuotų silicio dioksido dulkių įkvėpimas ir jai būdinga mazginė plaučių fibrozė. Lėtinė silikozė iš pradžių nesukelia jokių simptomų arba sukelia tik lengvą dusulį, tačiau bėgant metams gali progresuoti, apimti didelius plaučių tūrius ir sukelti dusulį, hipoksemiją, plaučių hipertenziją ir kvėpavimo nepakankamumą.

Diagnozė nustatoma remiantis anamneze ir krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka. Nėra veiksmingo silikozės gydymo, išskyrus palaikomąjį gydymą ir, sunkiais atvejais, plaučių transplantaciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia silikozę?

Silikozė, seniausia žinoma profesinė plaučių liga, atsiranda įkvėpus mažyčių silikono dalelių skaidraus „laisvo“ kvarco (paprastojo kvarco) pavidalu arba, rečiau, įkvėpus silikatų – mineralų, kurių sudėtyje yra silicio dioksido, sumaišyto su kitais elementais (pvz., talku). Didžiausia rizika kyla tiems, kurie dirba su uolienomis ar smėliu (kalnakasiai, karjerų darbininkai, akmenskaldžiai) arba kurie naudoja kvarco turinčius įrankius ar smėlio šlifavimo diskus (smėlio kasėjai; stiklo pūtėjai; liejyklų, juvelyrikos ir keramikos dirbėjai; puodžiai). Kalnakasiams gresia mišri liga – silikozė ir anglių kasėjų pneumokoniozė.

Lėtinė silikozė yra labiausiai paplitusi forma ir paprastai išsivysto tik po dešimtmečius trukusio poveikio. Pagreitinta silikozė (reta) ir ūminė silikozė gali pasireikšti po intensyvesnio poveikio per kelerius metus ar mėnesius. Kvarcas taip pat yra plaučių vėžio priežastis.

Silikozės išsivystymo tikimybę įtakojantys veiksniai yra poveikio trukmė ir intensyvumas, silikono forma (skaidrios formos poveikis kelia didesnę riziką nei surištos formos poveikis), paviršiaus savybės (nedengtos formos poveikis kelia didesnę riziką nei padengtos formos poveikis) ir įkvėpimo greitis po to, kai dulkės sumalamos ir tampa įkvepiamos (poveikis iškart po malimo kelia didesnę riziką nei uždelstas poveikis). Dabartinė laisvojo silicio dioksido ribinė vertė pramoninėje atmosferoje yra 100 µg/m3, vertė apskaičiuota pagal vidutinį aštuonių valandų poveikį ir silicio dioksido procentinę dalį dulkėse.

Silikozės patofiziologija

Alveolių makrofagai praryja įkvėptas laisvas silicio dioksido daleles ir patenka į limfinį bei intersticinį audinį. Makrofagai sukelia citokinų (naviko nekrozės faktoriaus TNF-alfa, IL-1), augimo faktorių (naviko augimo faktoriaus FGF-beta) ir oksidantų išsiskyrimą, stimuliuodami parenchimos uždegimą, kolageno sintezę ir galiausiai fibrozę.

Kai makrofagai žūsta, jie išskiria silicio dioksidą į intersticinį audinį aplink mažąsias bronchioles, sukeldami patognomoninį silikozės mazgelį. Iš pradžių šiuose mazgeliuose yra makrofagų, limfocitų, putliųjų ląstelių, fibroblastų su neorganizuotais kolageno gumuliukais ir išsibarsčiusiomis abipus išgaubtomis dalelėmis, kurias geriausiai galima pamatyti poliarizuotos šviesos mikroskopu. Jiems bręstant, mazgelio centrai tampa tankiais skaidulinio audinio kamuoliukais, turinčiais klasikinę svogūno odelės išvaizdą, apsupti išorinio uždegiminių ląstelių sluoksnio.

Esant mažo intensyvumo arba trumpalaikiam poveikiui, šie mazgeliai išlieka atskiri ir nesukelia jokių plaučių funkcijos pokyčių (paprastoji lėtinė silikozė). Tačiau esant didesniam intensyvumui arba ilgalaikiam poveikiui (sudėtingai lėtinei silikozei), šie mazgeliai susilieja ir sukelia progresuojančią fibrozę bei plaučių tūrio sumažėjimą (VLC, VC), kurį galima nustatyti atliekant plaučių funkcijos tyrimus, arba jie susilieja, kartais sudarydami dideles grupines mases (dar vadinamą progresuojančia masyvia fibroze).

Ūminės silikozės, kurią sukelia intensyvus trumpas silicio dulkių poveikis, atveju alveolių ertmės užpildomos PAS teigiamais baltyminiais substratais, panašiais į tuos, kurie randami sergant plaučių alveolių proteinoze (silikoproteinoze). Mononuklearinės ląstelės infiltruojasi į alveolių pertvaras. Norint atskirti silikoproteinozę nuo idiopatinių pokyčių, būtina turėti trumpalaikio poveikio profesinėje anamnezėje.

Silikozės simptomai

Lėtinė silikozės forma dažnai nejaučia jokių simptomų, tačiau daugeliui jų ilgainiui fizinio krūvio metu išsivysto dusulys, kuris progresuoja į dusulį ramybės būsenoje. Produktyvus kosulys, jei jis yra, gali būti silikozės, gretutinio lėtinio profesinio bronchito ar rūkymo pasekmė. Ligai progresuojant, kvėpavimo garsai silpnėja, gali išsivystyti plaučių konsolidacija, plaučių hipertenzija ir kvėpavimo nepakankamumas su dešiniojo skilvelio nepakankamumu arba be jo (pažengusiais atvejais).

Pacientams, sergantiems sparčiai progresuojančia silikoze, pasireiškia tie patys simptomai kaip ir sergantiems lėtine silikoze, tačiau per trumpesnį laikotarpį. Panašūs patologiniai pokyčiai ir radiologiniai požymiai dažnai išsivysto per mėnesius ar metus.

Pacientams, sergantiems ūmine silikoze, pasireiškia sparčiai progresuojanti dusulys, svorio kritimas, nuovargis ir difuzinis abipusis švokštimas. Kvėpavimo nepakankamumas dažnai išsivysto per 2 metus.

Silikozės konglomeratas (sudėtingas) yra sunki lėtinės arba progresuojančios ligos forma, kuriai būdingos išplitusios fibrozinės masės, paprastai lokalizuotos viršutinėse plaučių zonose. Ji sukelia sunkius lėtinius silikozės kvėpavimo takų simptomus.

Visiems pacientams, sergantiems silikoze, padidėja plaučių tuberkuliozės arba nemranulomatinės mikobakterijų sukeltos ligos rizika, galbūt dėl sumažėjusios makrofagų funkcijos ir padidėjusios latentinės infekcijos aktyvacijos rizikos. Kitos komplikacijos yra savaiminis pneumotoraksas, broncholitiazė ir tracheobronchinė obstrukcija. Emfizema dažnai aptinkama vietose, esančiose greta grupuotų mazgelių, ir progresuojančios masyvios fibrozės srityse. Kvarco poveikis ir silikozė yra plaučių vėžio rizikos veiksniai.

Silikozės diagnozė

Silikozės diagnozė pagrįsta radiografiniais duomenimis kartu su anamneze. Biopsija atlieka patvirtinamąjį vaidmenį, kai radiografiniai duomenys yra neaiškūs. Papildomi tyrimai atliekami siekiant atskirti silikozę nuo kitų ligų.

Lėtinė silikozė atpažįstama pagal daugybinius, apvalius, 1–3 mm infiltratus arba mazgelius krūtinės ląstos rentgenogramoje arba KT, dažniausiai viršutiniuose plaučių laukuose. KT yra jautresnė nei paprasta rentgenograma, ypač kai naudojama spiralinė arba didelės skiriamosios gebos KT. Sunkumas nustatomas naudojant standartizuotą skalę, kurią sukūrė Tarptautinė darbo organizacija, pagal kurią apmokyti tyrėjai vertina krūtinės ląstos rentgenogramas dėl infiltrato dydžio ir formos, infiltrato koncentracijos (skaičiaus) ir pleuros pokyčių. KT skalė nėra sukurta. Kalcifikuoti pleuros ir tarpuplaučio limfmazgiai yra dažni ir kartais atrodo kaip kiaušinio lukštas. Pleuros sustorėjimas yra nedažnas, nebent sunkus parenchimos pažeidimas nėra greta pleuros. Retai kalcifikuotos pleuros sankaupos atsiranda pacientams, sergantiems nedideliu parenchimos pažeidimo tūriu. Bulės paprastai susidaro aplink konglomeratus. Trachėjos nukrypimas gali atsirasti, jei konglomeratai tampa dideli ir sukelia tūrio sumažėjimą. Tikros ertmės gali rodyti tuberkuliozinį procesą. Daugybė ligų, rentgenogramoje gali imituoti lėtinę silikozę, įskaitant suvirintojų siderozę, hemosiderozę, sarkoidozę, lėtinę beriliozę, padidėjusio jautrumo pneumonitą, anglių darbininkų pneumokoniozę, miliarinę tuberkuliozę, grybelinius plaučių pažeidimus ir metastazines neoplazmas. Kiaušinio lukšto pavidalo plaučių vartų ir tarpuplaučio limfmazgių kalcifikacija gali padėti atskirti silikozę nuo kitų plaučių ligų, tačiau ji nėra patognominė ir paprastai nebūna.

Rentgeno nuotraukoje sparčiai progresuojanti silikozė atrodo kaip lėtinė silikozė, tačiau vystosi greičiau.

Ūminė silikozė atpažįstama iš greito simptomų progresavimo ir difuzinių alveolių infiltratų plaučių pamatinėse srityse krūtinės ląstos rentgenogramose dėl alveolių prisipildymo skysčiu. KT nuotraukoje matomos matinio stiklo tankio sritys, susidedančios iš tinklinės infiltracijos ir židininės konsolidacijos bei heterogeniškumo sričių. Daugybiniai apvalūs drumstuma, pastebimi sergant lėtine ir progresuojančia silikoze, nėra būdingi ūminei silikozei.

Silikozės konglomeratas atpažįstamas pagal susiliejančius tamsėjimus, kurių skersmuo didesnis nei 10 mm, lėtinės silikozės fone.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Papildomi silikozės tyrimai

Krūtinės ląstos KT gali būti naudojama asbestozei ir silikozei atskirti, nors tai paprastai daroma remiantis poveikio istorija ir krūtinės ląstos rentgenograma. KT yra naudingesnė nustatant perėjimą nuo paprastos silikozės prie silikozės konglomerato.

Tuberkulino odos testas, skreplių tyrimas ir citologija, KT, PET ir bronchoskopija gali padėti atskirti silikozę nuo išplitusios tuberkuliozės ar piktybinių navikų.

Plaučių funkcijos tyrimai (PFT) ir dujų mainai (anglies monoksido difuzijos talpa (DL), arterinio kraujo dujų analizė) nėra diagnostiniai, bet padeda stebėti ligos progresavimą. Ankstyva lėtinė silikozė gali pasireikšti sumažėjusiais plaučių tūriais, kurie yra ties apatine normos riba, o funkcinis liekamasis tūris ir talpa yra normalūs. Silikatiniuose konglomeratuose PFT rodo sumažėjusį plaučių tūrį, DL ir kvėpavimo takų obstrukciją. Arterinio kraujo dujų analizė rodo hipoksemiją, paprastai be CO2 _susilaikymo. Krūvio dujų mainų tyrimai naudojant pulsoksimetriją arba, pageidautina, arterinį kateterį, yra vieni jautriausių plaučių funkcijos pablogėjimo kriterijų.

Kai kuriems pacientams kartais aptinkami antinukleariniai antikūnai ir padidėjęs reumatoidinio faktoriaus kiekis, kurie rodo, bet nediagnozuoja jungiamojo audinio sutrikimo. Sergant silikoze, yra papildoma sisteminės sklerozės (sklerodermijos) progresavimo rizika, o kai kuriems silikoze sergantiems pacientams išsivysto reumatoidinis artritas, kurio metu krūtinės ląstos rentgeno arba KT tyrimu aptinkami 3–5 mm dydžio plaučių reumatoidiniai mazgeliai.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Silikozės gydymas

Visiškas plaučių plovimas gali būti veiksmingas kai kuriais ūminės silikozės atvejais. Visiškas plaučių plovimas gali sumažinti bendrą mineralų kiekį pacientų, sergančių lėtine silikoze, plaučiuose. Kai kuriais atvejais buvo pranešta apie trumpalaikį silikozės simptomų pagerėjimą po plovimo, tačiau kontroliuojamų tyrimų nebuvo atlikta. Kai kurie tyrėjai pritaria geriamųjų gliukokortikoidų vartojimui ūminės ir greitai progresuojančios silikozės atveju. Plaučių transplantacija yra kraštutinė gydymo priemonė.

Pacientams, sergantiems obstrukcija, galima empiriškai gydyti bronchus plečiančiais vaistais ir inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais. Pacientus reikia stebėti ir gydyti hipoksemiją, siekiant išvengti plaučių hipertenzijos. Plaučių reabilitacija gali padėti pacientams toleruoti kasdienę fizinę veiklą. Darbuotojai, kuriems išsivysto silikozė, turėtų būti izoliuoti nuo tolesnio poveikio. Kitos prevencinės priemonės apima rūkymo metimą ir skiepijimąsi nuo pneumokokų bei gripo.

Kaip išvengti silikozės?

Veiksmingiausios prevencinės priemonės yra tos, kurios taikomos profesiniu, o ne klinikiniu lygmeniu; jos apima dulkių kontrolę, izoliavimo procedūras, vėdinimą ir abrazyvų, kurių sudėtyje nėra silicio dioksido, naudojimą. Kvėpavimo takų kaukės, nors ir naudingos, nesuteikia tinkamos apsaugos. Rekomenduojama stebėti darbuotojus, kuriems daromas poveikis, naudojant klausimynus, spirometriją ir krūtinės ląstos rentgenogramą. Stebėjimo dažnumas tam tikru mastu priklauso nuo numatomo poveikio intensyvumo. Gydytojai turėtų atkreipti dėmesį į didelę tuberkuliozės ir ne tuberkuliozinių mikobakterijų infekcijų riziką kvarco paveiktiems pacientams, ypač kalnakasiams. Asmenims, kurie buvo paveikti kvarco, bet neserga silikoze, tuberkuliozės išsivystymo rizika yra 3 kartus didesnė, palyginti su bendrąja populiacija. Kalnakasiams, sergantiems silikoze, tuberkuliozės ir ne tuberkuliozinių mikobakterijų infekcijų rizika yra daugiau nei 20 kartų didesnė, palyginti su bendrąja populiacija, ir jiems yra didesnė plaučių ir ekstrapulmoninių apraiškų tikimybė. Pacientams, kurie buvo paveikti kvarco ir kuriems nustatytas teigiamas tuberkulino odos testas bei neigiamos skreplių kultūros dėl tuberkuliozės, turėtų būti taikoma standartinė izoniazido chemoprofilaktika. Gydymo rekomendacijos yra tokios pačios kaip ir kitiems pacientams, sergantiems tuberkulioze. Silikozė dažniau kartojasi pacientams, sergantiems silikotuberkulioze, kartais prireikia ilgesnių kursų nei įprastai rekomenduojama.