Šlapimo pūslės sužalojimai ir traumos

Šlapimo pūslės sužalojimai ir traumos laikomi sunkiomis pilvo ir dubens traumomis ir reikalauja skubios medicininės pagalbos.

TLK 10 kodas

S37.2. Šlapimo pūslės pažeidimas.

Šlapimo pūslės traumos epidemiologija

Tarp pilvo traumų, kurioms reikalingas chirurginis gydymas, šlapimo pūslės traumos sudaro apie 2 %: uždaros (bukos) traumos – 67–88 %. atviros (įsiskverbiančios) traumos – 12–33 %. 86–90 % atvejų uždaros šlapimo pūslės traumos atsiranda dėl eismo įvykių.

Uždarų (bukų) sužalojimų atveju, intraperitoniniai šlapimo pūslės plyšimai pasitaiko 36–39 %, ekstraperitoniniai – 55–57 %, kombinuoti ekstra- ir intraperitoniniai sužalojimai – 6 % atvejų. Bendroje populiacijoje ekstraperitoniniai plyšimai pasitaiko 57,5–62 %, intraperitoniniai – 25–35,5 %, kombinuoti ekstra- ir intraperitoniniai sužalojimai – 7–12 % atvejų. Uždarų (bukų) sužalojimų atveju, šlapimo pūslės kupolas pažeidžiamas 35 %, atvirų (prasiskverbiančių) sužalojimų atveju – šoninės sienelės – 42 %.

Dažni kombinuoti sužalojimai – 62 % atvejų tai atviri (prasiskverbiantys) sužalojimai, o 93 % – uždari arba buki sužalojimai. Dubens kaulų lūžiai nustatomi 70–97 % pacientų. Savo ruožtu, esant dubens kaulų lūžiams, įvairaus laipsnio šlapimo pūslės pažeidimas nustatomas 5–30 % atvejų.

Kombinuoti šlapimo pūslės ir šlaplės užpakalinės sienelės sužalojimai pasitaiko 29 % atvejų. Sunkūs kombinuoti sužalojimai pasitaiko 85 % pacientų, patyrusių dubens lūžius, todėl mirtingumas yra didelis – 22–44 %.

Aukų būklės sunkumą ir gydymo rezultatus lemia ne tiek šlapimo pūslės pažeidimas, kiek jo derinys su kitų organų pažeidimais ir sunkiomis komplikacijomis, atsirandančiomis dėl šlapimo nutekėjimo į aplinkinius audinius ir pilvo ertmę. Dažna mirties priežastis – sunkus kombinuotas šlapimo pūslės ir kitų organų pažeidimas.

Antruoju Didžiojo Tėvynės karo laikotarpiu, esant izoliuotai šlapimo pūslės traumai, mirtingumas buvo 4,4 %, o esant kombinuotai šlapimo pūslės ir dubens kaulų traumai – 20,7 %, tiesiosios žarnos traumai – 40–50 %. Kombinuotų uždarų ir atvirų šlapimo pūslės traumų gydymo rezultatai taikos metu išlieka nepatenkinami. Palyginti su Didžiojo Tėvynės karo duomenimis, šiuolaikiniuose vietiniuose karuose ir ginkluotuose konfliktuose daugybinių ir kombinuotų traumų dalis gerokai išaugo; greitas sužeistųjų pristatymas į medicininės evakuacijos etapus prisidėjo prie to, kad kai kurie sužeistieji nespėjo mirti mūšio lauke, o buvo paguldyti su itin sunkiais, kartais nesuderinamais su gyvybe, sužalojimais, o tai leido išplėsti chirurginės pagalbos teikimo jiems galimybes ankstesniame etape.

Kombinuotos šautinės žaizdos stebimos 74,4 % atvejų, mirtingumas nuo kombinuotų dubens organų šautinių žaizdų yra 12–30 %. Atleidimas iš kariuomenės viršijo 60 %. Šiuolaikiniai diagnostikos metodai, chirurginės priežiūros seka esant kombinuotoms šautinėms žaizdoms leidžia grįžti į tarnybą 21,0 % sužeistųjų ir sumažinti mirtingumą iki 4,8 %.

Jatrogeniniai šlapimo pūslės sužalojimai ginekologinių operacijų metu pasitaiko 0,23–0,28 % atvejų (iš jų akušerinės operacijos – 85 %. Ginekologinės – 15 %). Remiantis literatūros duomenimis, jatrogeniniai sužalojimai sudaro iki 30 % visų šlapimo pūslės sužalojimų atvejų. Tuo pačiu metu gretutiniai šlapimtakio sužalojimai pasitaiko 20 % atvejų. Šlapimo pūslės sužalojimų, skirtingai nei šlapimtakio sužalojimų, intraoperacinė diagnostika yra aukšta – apie 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Šlapimo pūslės pažeidimo priežastys

Šlapimo pūslės sužalojimai gali atsirasti dėl bukos arba prasiskverbiančios traumos. Abiem atvejais šlapimo pūslė gali plyšti; buka trauma gali sukelti paprastą sumušimą (šlapimo pūslės sienelės pažeidimą be šlapimo nutekėjimo). Šlapimo pūslės plyšimai gali būti intraperitoniniai, ekstraperitoniniai arba kombinuoti. Intraperitoniniai plyšimai dažniausiai atsiranda šlapimo pūslės viršūnėje ir dažniausiai įvyksta, kai traumos metu šlapimo pūslė yra perpildyta, o tai ypač dažna vaikams, nes jų šlapimo pūslė yra pilvo ertmėje. Ekstraperitoniniai plyšimai būdingesni suaugusiesiems ir atsiranda dėl dubens lūžių arba prasiskverbiančių traumų.

Šlapimo pūslės sužalojimus gali komplikuoti infekcija, šlapimo nelaikymas ir šlapimo pūslės nestabilumas. Dažnai pasitaiko ir susijusių pilvo organų bei dubens kaulų sužalojimų, nes norint pažeisti anatomiškai gerai apsaugotą šlapimo pūslę, reikia didelės trauminės jėgos.

[ 12 ], [ 13 ]

Šlapimo pūslės pažeidimo mechanizmai

Didžioji dauguma šlapimo pūslės traumų yra traumos pasekmė. Šlapimo pūslė yra tuščiaviduris raumeninis organas, esantis giliai dubens ertmėje, apsaugantis jį nuo išorinio poveikio. Pilną šlapimo pūslę galima lengvai pažeisti pritaikius santykinai nedidelę jėgą, o tuščiai šlapimo pūslei pažeisti reikia stipraus smūgio arba prasiskverbiančios traumos.

Paprastai šlapimo pūslės pažeidimas atsiranda dėl staigaus smūgio į apatinę pilvo dalį, kai šlapimo pūslė pilna ir priekinės pilvo sienos raumenys atsipalaidavę, kas būdinga asmeniui, esančiam apsvaigusio nuo alkoholio. Tokioje situacijoje dažnai įvyksta intraperitoninis šlapimo pūslės plyšimas.

Lūžus dubens kaulams, galima tiesiogiai pažeisti šlapimo pūslę kaulų fragmentais arba plyšti jos sieneles dėl jų sukibimo raiščiais, kai kaulų fragmentai pasislenka.

Taip pat yra įvairių jatrogeninių priežasčių (pavyzdžiui, šlapimo pūslės pažeidimas kateterizacijos, cistoskopijos, endoskopinių manipuliacijų metu).

Dažniausios uždaros šlapimo pūslės traumų priežastys yra:

• kelių eismo įvykiai, ypač jei sužeistas pagyvenęs pėsčiasis yra apsvaigęs nuo alkoholio ir pilna šlapimo pūslė:
• kritimas iš aukščio (katatrauma);
• pramoniniai sužalojimai:
• gatvės ir sporto traumos.

Šlapimo pūslės pažeidimo rizika padidėja esant sunkiai dubens ir pilvo organų traumai.

Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį, kad 25 % atvejų šlapimo pūslės intraperitoniniai plyšimai nebūna lydimi talamo lūžių. Šis faktas rodo, kad šlapimo pūslės intraperitoniniai plyšimai yra suspaudimo pobūdžio ir atsiranda dėl padidėjusio intravezikinio slėgio, dėl kurio plyšta lanksčiausia vieta – šlapimo pūslės kupolo segmentas, kurį dengia pilvaplėvė.

Pagrindinė ekstraperitoninio plyšimo priežastis yra tiesioginis dubens kaulų ar jų fragmentų spaudimas, todėl dubens lūžio ir šlapimo pūslės plyšimo vietos dažniausiai sutampa.

Šlapimo pūslės sužalojimai koreliuoja su simfizės diastaze, pusiau sakraline diastaze, kryžkaulio, klubakaulio, gaktikaulio šakų lūžiais ir nėra susiję su gūžduobės lūžiu.

Vaikystėje intraperitoniniai šlapimo pūslės plyšimai dažniausiai atsiranda dėl to, kad vaikams didžioji šlapimo pūslės dalis yra pilvo ertmėje ir dėl šios priežasties yra labiau pažeidžiama išorinių traumų.

Kritus iš aukščio arba patyrus sužalojimą sprogus minai, šlapimo pūslė gali atsiskirti nuo šlaplės.

Jatrogeninis šlapimo pūslės pažeidimas atsiranda atliekant ginekologines ir chirurgines operacijas dubens organuose, herniotomiją ir transuretracines intervencijas.

Paprastai šlapimo pūslės sienelės perforacija atliekama rektoskopo kilpa organo sienelės rezekcijos metu, kai šlapimo pūslė perpildyta arba kai kilpos judėjimas nesutampa su šlapimo pūslės sienelės paviršiumi. Elektrinė obturatoriaus nervo stimuliacija šlapimo pūslės rezekcijos metu, kai navikai yra apatinėse šoninėse sienelėse, padidina intraperitoninių ir ekstraperitoninių perforacijų tikimybę.

Šlapimo pūslės traumos patologinė anatomija

Skiriami sumušimai (smegenų sukrėtimai) ir šlapimo pūslės sienelių plyšimai. Kai sienelė sumušama, susidaro submukozinės arba intramuralinės kraujosruvos, kurios dažniausiai išnyksta be pėdsakų.

Nepilni plyšimai gali būti vidiniai, kai pažeidžiama tik gleivinė ir poodinis sluoksnis, arba išoriniai, kai pažeidžiami išoriniai (raumeniniai) sienelės sluoksniai (dažniausiai kaulų fragmentais). Pirmuoju atveju kraujavimas įvyksta į šlapimo pūslės ertmę, kurios intensyvumas priklauso nuo pažeistų kraujagyslių pobūdžio: veninis kraujavimas greitai sustoja, arterinis kraujavimas dažnai sukelia šlapimo pūslės tamponadą su kraujo krešuliais. Esant išoriniams plyšimams, kraujas priteka į perivesikalinę ertmę, sukeldamas šlapimo pūslės sienelės deformaciją ir poslinkį.

Visiško plyšimo atveju pažeidžiamas šlapimo pūslės sienelės vientisumas per visą jos storį. Skiriami intraperitoniniai ir ekstraperitoniniai plyšimai. Visiški intraperitoniniai plyšimai yra viršutinėje arba viršutinėje užpakalinėje sienelėje išilgai vidurinės linijos arba šalia jos; dažniausiai pavieniai, lygūs, bet gali būti ir daugybiniai bei netaisyklingos formos; turi sagitalinę kryptį. Kraujavimas iš šių plyšimų yra nedidelis dėl didelių kraujagyslių nebuvimo šioje srityje ir pažeistų kraujagyslių susitraukimo kartu su šlapimo pūslės ištuštinimu į pilvo ertmę. Išsiliejęs šlapimas iš dalies absorbuojamas (dėl to anksti padidėja karbamido ir kitų baltymų apykaitos produktų koncentracija kraujyje), sukeldamas cheminį pilvaplėvės dirginimą, po kurio seka aseptinis ir vėliau pūlingas peritonitas. Pavienių intraperitoninių plyšimų atveju pilvaplėvės simptomai stiprėja lėtai, per kelias valandas. Iki to laiko pilvo ertmėje dėl šlapimo ir eksudato susikaupia didelis kiekis skysčių.

Ekstraperitoniniai plyšimai, dažniausiai atsirandantys dėl dubens lūžių, dažniausiai lokalizuojasi priekiniame arba anterolateraliniame šlapimo pūslės paviršiuje, yra mažo dydžio, taisyklingos formos ir dažnai pavieniai. Kartais kaulo fragmentas pažeidžia priešingą nuo šlapimo pūslės ertmės sienelę arba kartu pažeidžia tiesiosios žarnos sienelę. Gana retai, dažniausiai dėl dubens kaulų lūžių, atsiradusių dėl kritimo iš aukščio ir minos-sprogstančios traumos, šlapimo pūslės kaklelis atplyšta nuo šlaplės. Šiuo atveju šlapimo pūslė pasislenka į viršų kartu su vidiniu sfinkteriu, dėl to galimas dalinis šlapimo susilaikymas šlapimo pūslėje ir periodiškas jo ištuštinimas į dubens ertmę. Tai dar labiau atskiria šlapimo pūslę ir šlaplę.

Ekstraperitoninius plyšimus paprastai lydi didelis kraujavimas į paravezikinį audinį iš veninio rezginio ir dubens kaulų lūžių, į šlapimo pūslės ertmę iš kaklo kraujagyslių tinklo ir pūslinio trikampio. Kartu su kraujavimu šlapimas patenka į paravezikinius audinius, todėl jie infiltruojasi.

Dėl to susidaro urohematoma, kuri deformuoja ir išstumia šlapimo pūslę. Dubens audinių prisisotinimas šlapimu, pūlingi-nekroziniai šlapimo pūslės sienelės ir aplinkinių audinių pokyčiai, šlapimo ir puvimo produktų absorbcija lemia didėjančią organizmo intoksikaciją, vietinių ir bendrųjų apsaugos mechanizmų silpnėjimą. Granuliavimo šachta paprastai nesusidaro.

Prisijungianti infekcija sukelia greitą fascinių pertvarų tirpimą: prasideda šarminis šlapimo skaidymas, iškrenta druskos ir jose susidaro infiltruoti ir nekrotiniai audiniai, išsivysto dubens šlapimo flegmona, o vėliau – retroperitoninis audinys.

Uždegiminis procesas iš šlapimo pūslės žaizdos srities plinta į visą jos sienelę, išsivysto pūlingas-nekrozinis cistitas ir osteomielitas su kombinuotais dubens kaulų lūžiais. Į uždegiminį procesą iš karto arba po kelių dienų įtraukiami dubens kraujagyslės, išsivysto trombo- ir periflebitas. Trombų atsiskyrimas kartais sukelia plaučių emboliją, dėl kurios išsivysto plaučių infarktas ir infarktinė pneumonija. Jei chirurginė pagalba nesuteikiama laiku, procesas įgauna septinį pobūdį: išsivysto toksinis nefritas, pūlingas pielonefritas, atsiranda ir sparčiai stiprėja kepenų ir inkstų nepakankamumas. Tik esant ribotiems plyšimams ir nedidelėms šlapimo porcijoms patekus į aplinkinius audinius, vėliau išsivysto pūlingos-uždegiminės komplikacijos. Tokiais atvejais dubens audiniuose susidaro pavieniai abscesai.

Be šlapimo pūslės plyšimų, yra vadinamieji šlapimo pūslės sukrėtimai, kurie radiologinės diagnostikos metu nebūna lydimi patologinių nukrypimų. Šlapimo pūslės sukrėtimas yra šlapimo pūslės gleivinės arba raumenų pažeidimo, nepažeidžiant šlapimo pūslės sienelių vientisumo, pasekmė, kuriai būdingas hematomų susidarymas gleiviniame ir poodiniame sienelių sluoksniuose.

Tokie sužalojimai neturi rimtos klinikinės reikšmės ir praeina be jokios intervencijos. Dažnai, atsižvelgiant į kitus sužalojimus, tokie sužalojimai ignoruojami ir daugelyje tyrimų net neminimi.

Pasak Cass, tikrasis šlapimo pūslės sukrėtimų paplitimas nuo bendro traumų skaičiaus yra 67 %. Kitas šlapimo pūslės traumos tipas yra nepilna arba intersticinė trauma: kontrastinio tyrimo metu nustatomas tik kontrastinės medžiagos išplitimas po gleivine, be ekstravazacijos. Kai kurių autorių teigimu, tokios traumos pasitaiko 2 % atvejų.

Šlapimo pūslės pažeidimo simptomai ir diagnozė

Simptomai gali būti skausmas virš gaktos ir šlapinimosi sutrikimas, pasireiškiantys tokiais požymiais kaip jautrumas virš gaktos, pilvo išsipūtimas, o intraperitoninio plyšimo atveju – pilvaplėvės požymiai ir peristaltinių garsų nebuvimas. Diagnozė nustatoma remiantis anamneze, klinikiniu tyrimu ir hematurijos buvimu bendroje šlapimo analizėje.

Diagnozę patvirtina retrogradinė cistografija, standartinė rentgenografija arba KT; rentgenografija yra pakankamai tiksli, tačiau KT gali nustatyti susijusius sužalojimus (pvz., dubens lūžius).

Šlapimo pūslės traumos klasifikacija

Kaip matyti iš to, kas išdėstyta pirmiau, šlapimo pūslės pažeidimas gali būti labai įvairus tiek atsiradimo mechanizme, tiek žalos mastu.

Šlapimo pūslės traumų klasifikacija yra labai svarbi nustatant klinikinę šlapimo pūslės traumų reikšmę.

Šiuo metu šlapimo pūslės traumų klasifikacija pagal IP Ševcovą (1972) yra gana plačiai paplitusi.

• Šlapimo pūslės pažeidimo priežastys
  • Traumos.
  • Uždarytos traumos.
• Šlapimo pūslės pažeidimo lokalizacija
  • Viršus.
  • Kėbulas (priekinė, galinė, šoninė sienelė).
  • Apačia.
  • Kaklas.
• Šlapimo pūslės pažeidimo tipas
  • Uždaryta žala:
    • sužalojimas;
    • nepilna pertrauka:
    • visiškas plyšimas;
    • šlapimo pūslės atsiskyrimas nuo šlaplės.
  • Atvira trauma:
    • sužalojimas;
    • sužalojimas yra nepilnas;
    • visiška žaizda (kieta ir permatoma, akla);
    • šlapimo pūslės atsiskyrimas nuo šlaplės.
• Šlapimo pūslės sužalojimai pilvo ertmės atžvilgiu
  • Ekstraperitoninis.
  • Intraperitoninis.

Akademiko N. A. Lopatkino pasiūlyta ir „Urologijos vadove“ (1998 m.) paskelbta šlapimo pūslės traumų klasifikacija buvo plačiai pritaikyta praktiškai.

Žalos tipas

• Uždaryta (su nepažeista oda):
  • sužalojimas;
  • nepilnas plyšimas (išorinis ir vidinis);
  • visiškas plyšimas;
  • Dviejų etapų šlapimo pūslės plyšimas:
  • šlapimo pūslės atsiskyrimas nuo šlaplės.
• Atviros (žaizdos):
  • sužalojimas;
  • nepilna žaizda (tangentinė):
  • visiška žaizda (kieta ir permatoma, akla);
  • šlapimo pūslės atsiskyrimas nuo šlaplės.

Žaizdančių sviedinių tipai šlapimo pūslės traumos atveju

• Šaunamieji ginklai (kulka, skeveldros).
• Nešaunamieji ginklai (durtiniai, pjautiniai ir kt.).
• Dėl minos sprogimo sukeltos traumos.

Traumos pilvo ertmėje

• Pilvo viduje.
• Ekstraperitoninis.
• Mišrus.

Pagal lokalizaciją

• Priekinės ir šoninės sienos.
• Viršus.
• Apačia.
• Kaklas.
• Šlapimo trikampis.

Dėl kitų organų pažeidimo

• Izoliuotas.
• Kartu:
  • dubens kaulų pažeidimas;
  • pilvo organų pažeidimas (tuščiaviduris, parenchiminis);
  • pažeidimai ekstraperitoniniams pilvo ir dubens organams;
  • žala kitiems organams ir kūno vietoms.

Dėl komplikacijų buvimo

• Nesudėtinga.
• Sudėtinga:
  • šokas;
  • kraujo netekimas;
  • peritonitas
  • šlapimo infiltracija;
  • šlapimo flegmona;
  • osteomielitas.
  • urosepsis;
  • kitos ligos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Šlapimo pūslės pažeidimo gydymas

Visoms prasiskverbiančiosioms žaizdoms ir intraperitoniniams plyšimams, atsiradusiems dėl bukos traumos, reikalingas chirurginis gydymas. Chirurginis gydymas neskirtinas šlapimo pūslės sumušimams, tačiau šlapimo pūslės kateterizacija būtina esant šlapimo susilaikymui dėl didelio kraujavimo arba šlapimo pūslės kaklelio išnirimo dėl intradubens hematomos. Ekstraperitoninių plyšimų gydymas gali apimti vien šlapimo pūslės kateterizaciją, jei šlapimas teka laisvai ir šlapimo pūslės kaklelis nepažeistas; kitais atvejais nurodoma chirurginė intervencija.

Mirtingumas siekia apie 20 % ir dažniausiai siejamas su sunkiais sužalojimais.