Poplitealinių arterijų aneurizma

Poplitealinės arterijos aneurizmos diagnozė reiškia šio indo židinio išsiplėtimą - nenormalų jo sienos išsiplėtimą (išsikišimo forma), dėl kurio padidėja liumenas, palyginti su normaliu skersmeniu, ne mažiau kaip 150%.

Tai kraujotakos sistemos liga, kurios dalys yra arterijos, ir pagal TLK-10 jos kodas yra I72.4 (apatinių galūnių arterijų aneurizma ir stratifikacija).

Epidemiologija

Poplitealinės arterijos aneurizma laikoma reta liga, jos dažnis įvertintas 0,1–1% populiacijoje. Tačiau tarp  periferinių arterijų aneurizmų  ji yra labiausiai paplitusi: ji sudaro 70–85% apatinių galūnių aneurizmų. [1]

Kaip rodo klinikinė statistika, šios patologijos paplitimas didėja su amžiumi, daugiausiai atvejų pasiekus po 60–70 metų. Pagrindiniai pacientai (95–97 proc.) Yra vyrai (greičiausiai dėl jų polinkio į aterosklerozę). [2]

Poplitealinės arterijos aneurizmos buvimas 7-20% atvejų (remiantis kitais šaltiniais, 40-50% atvejų) susijęs su aneurizma kituose induose. Visų pirma, asmenims, sergantiems  pilvo aortos aneurizma,  poplitealinių arterijų aneurizmos dažnis yra 28% didesnis nei bendrojoje populiacijoje.

Be to, 42% pacientų (kitais duomenimis, 50–70%) pastebėtos priešingos (dvišalės) poplitealinės aneurizmos. [3]

Priežastys poplitealinių arterijų aneurizmos

Poplitealinė arterija (Arteria poplitea) - tiesioginė paviršinės šlaunies arterijos (Arteria femoralis) tąsa - eina tarp blauzdos raumens vidurinių ir šoninių galų (už popietinio raumens) ir tiekia kraują į distalinių apatinių galūnių audinius. Praeinant pro poplitealinę fossa, mažesni indai išsišakoja iš arterijos į kelio sąnario sritį ir sudaro anastomozes, kurios sąnarį aprūpina krauju. Toliau, po kelio sąnario, plyšta poplitealinė arterija, padalinta į priekinę blauzdikaulio arteriją (Arteria tibialis anterior) ir blauzdikaulio-peronalinę ar blauzdikaulio-fibulinę kamieną (Truncus tibiofibularis).

Iki šiol tikslios aneurizmų, įskaitant poplitealinių arterijų aneurizmas, priežastys nežinomos. Tyrėjai teigia, kad priežastis gali būti genetiniai arba įgyti terpės („Tunica media“) defektai - arterinių kraujagyslių vidurinė membrana, taip pat uždegiminiai procesai, ypač uždegiminis arteritas. Galbūt šios arterijos polinkis į židinio išsiplėtimą yra susijęs su indo sienelių įtempiais, atliekant kelio sąnario lenkimą-pailginimą.

Tačiau dauguma ekspertų mano, kad aterosklerozė yra poplitealinės aneurizmos priežastis 90% atvejų  . [4],  [5], [6]

Rizikos veiksniai

Prie modifikuojamų rizikos veiksnių priskiriami: dislipidemija (padidėjęs cholesterolio ir trigliceridų kiekis kraujyje), kuri yra susijusi su ateroskleroze, taip pat arterine hipertenzija, jungiamojo audinio patologijomis (tokiomis kaip Marfano sindromas ir Ehlerio-Danloso sindromas), rūkymas, diabetas ir traumos. [7]

Nekeičiami rizikos veiksniai yra senatvė, vyrų lytis, kaukazo rasė ir aneurizminės ligos anamnezė.

Reikėtų atsižvelgti į aneurizmos buvimą šeimos istorijoje. Tai gali būti netiesioginiai elastino geno arba susijusių baltymų mutacijos, būtinos elastingoms skaiduloms formuoti ir palaikyti, turinčios įtakos arterijų sienelių mechaninėms savybėms, įrodymas.

Klaidingų aneurizmos susidarymo [8],  [9]dėl pakartotinio sužalojimo arterijų sienelės osteochondromas stuburo lenkimo ir pratęsimo kelio. Ši pasikartojanti trauma lemia chronišką poplitealinės arterijos dilimą ir atsitiktinį defektą, po kurio eina pseudoaneurizma. [10], [11]

Melagingos poplitealinio sąnario aneurizmos gydymas apima chirurginį egzostozės pašalinimą [12]ir kraujagyslių ašies atkūrimą. Kai kurie autoriai siūlo profilaktiškai pašalinti kraujagyslių ašyje esančias egzostozes, kad būtų išvengta tokių nelaimingų atsitikimų, o kiti pataria, kad chirurginis pašalinimas turėtų būti atliekamas esant piktybiniam pakitimui arba sutrikus kraujagyslių ašiai.[13]

Pathogenesis

Poplitealinė arterija yra ekstraorganinio tipo raumenų paskirstymo arterija; Paprastai jo skersmuo svyruoja nuo 0,7 iki 1,5 cm, tačiau jis skiriasi visame laivo ilgyje. O vidutinis išsiplėtusios srities skersmuo daugeliu atvejų siekia 3–4 cm, nors neatmetama reikšmingesnė išsiplėtimas - iki milžiniškų aneurizmų.[14]

Tikroji poplitealinių arterijų aneurizmos patogenezė nežinoma ir yra susijusi su keliais veiksniais.

Vis daugiau tyrimų patvirtina ryšį tarp aneurizmų patogenezės ir kraujagyslių sienelės struktūros pokyčių bei jos biomechaninių savybių. Pastarosios tiesiogiai priklauso nuo tarpląstelinės arterijos sienos matricos komponentų, visų pirma, elastino ir kolageno skaidulų, kurios (kartu su lygiu raumenų audiniu) sudaro arterijos vidurinę membraną (jos sienos vidurinį sluoksnį) - terpę („Tunica media“).

Dominuojantis tarpląstelinės terpės matricos baltymas yra subrendęs elastinas - hidrofobinis jungiamojo audinio baltymas, struktūriškai organizuotas plokštelių pavidalu, turinčių lygiųjų raumenų ląsteles (esančias koncentriniuose žieduose) ir kolageno skaidulas. Elastino dėka kraujagyslių sienelės gali būti grįžtamai ištemptos, o kraujagyslių sienelės stiprumą suteikia kolageno skaidulos.

Kraujagyslių sienelių formavimo procesas, įskaitant elastogenezę - tirpiojo monomerinio baltymo tropoelastino (kurį gamina fibro ir chondroblastai, lygiųjų raumenų ląstelės ir endotelis) transformacija vyksta embriono vystymosi metu, o jų struktūra yra pastovi visą gyvenimą.

Bet tuo pačiu metu, su amžiumi ar dėl patologinio poveikio, elastinių pluoštų struktūra gali pasikeisti (dėl sunaikinimo ir suskaidymo). Be to, uždegiminiai procesai skatina tropoelastino, kuris suaugusiesiems nepavyksta virsti elastinu, sintezę. Visa tai veikia arterijų biomechaniką mažinant jų sienelių elastingumą ir elastingumą.

Dėl arterinės hipertenzijos ir aterosklerozės padidėjęs slėgis sukelia arterijų sienelių, einančių per poplitealinę fossa, ištempimą. O cholesterolio nusėdimas ant kraujagyslių sienelės intimos sukuria arterijos susiaurėjimo zonas, sukeliančias vietinę kraujotakos turbulenciją, kuri padidina slėgį artimiausiame laivo skyriuje ir lemia jo sienelės storio sumažėjimą bei medialinio sluoksnio struktūros pasikeitimą.

Simptomai poplitealinių arterijų aneurizmos

Pirmieji poplitealinės aneurizmos požymiai, kurie pradiniame etape beveik pusei pacientų yra beveik besimptomiai, pasireiškia tuo, kad poplitealinėje fossa yra apčiuopiama pulsuojanti masė.

Klinikinės aneurizmos apraiškos yra: plyšimai (5,3%); giliųjų venų trombozė (5,3 proc.); sėdmens nervo suspaudimas (1,3%); kojų išemija (68,4 proc.) ir besimptomis pulsuojančios formacijos 15 (19,7 proc.). [15]

Remiantis 2003 m. Tyrimu, mažos poplitealinių arterijų aneurizmos buvo susijusios su didesniu trombozės, klinikinių simptomų ir distalinio okliuzijos dažniu. [16]

Tobulėjant patologiniam procesui, pastebima kojos parestezija ir skausmas po kelio sąnario, atsirandantis dėl tarpvietės ir blauzdikaulio nervų suspaudimo. Taip pat skausmas gali atsirasti blauzdos, kulkšnies ar pėdos medialinės pusės odoje.

Dėl poplitealinės venos suspaudimo išsipučia blauzdos minkštieji audiniai. Ir progresuojant Arteria poplitea liumenų susiaurėjimui, susijusiam su kraujo krešulio susidarymu, atsiranda toks simptomas kaip protarpinis glebimas.

Ūminės aneurizmos trombozės atvejais skausmas sustiprėja ir tampa aštresnis, kojos oda tampa blyški (dėl išemijos), pėdos pirštai tampa šaltesni ir tampa cianotiški (išsivysto jų cianozė).

Formos

Arterinė aneurizma po keliu gali paveikti vieną ar abi galūnes ir bus atitinkamai diagnozuota kaip viena ar dvi pusės.

Forma atskirkite tokius poplitealinės arterijos aneurizmų tipus, kaip verpstės formos ir saccular (maišelio formos). Dauguma poplitealinių arterijų aneurizmų yra verpstės formos ir dvišalės sudaro iki trečdalio atvejų.

Komplikacijos ir pasekmės

Poplitealinės arterijos aneurizmos sukelia trombozę (trombų susidarymą) ir embolizaciją (krešulių fragmentų perkėlimą į mažesnius indus) - su didele galūnių netekimo rizika. Ir tai yra jų pagrindinės pasekmės ir komplikacijos.

Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, aneurizminė maišelio trombozė įvyksta 25–50% atvejų, o tai sukelia galūnių audinių išemiją, kai galūnių netenkama nuo 20% iki 60%, o mirštamumas - iki 12%. [17]Distalinė embolija, sukelianti kraujagyslių užsikimšimą, nustatyta 6–25% pacientų, sergančių poplitealinių arterijų aneurizma.[18]

Kiekvienu ketvirtu tromboembolijos atveju reikia amputuoti paveiktą galūnę.

Poplitealinės arterijos aneurizmos plyšimas stebimas vidutiniškai 3–5% atvejų. Poplitealinės aneurizmos paprastai plyšta į poplitealinę erdvę, ją riboja raumenys ir sausgyslės. Pagrindiniai simptomai yra skausmas ir patinimas.[19]

Diagnostika poplitealinių arterijų aneurizmos

Diagnozuojant poplitealinių arterijų aneurizmą, labai svarbu vaizduoti.

Instrumentinei diagnostikai naudojami:

• standartinė angiografija su kontrastu;
• apatinių galūnių arterijų dvimatis ultragarsinis tyrimas arba  dvipusis skenavimas ;

Ultragarso metodai yra labai veiksmingi tikrinant skausmingas poplitealinės erdvės formacijas. Šie metodai lengvai atskiria poplitealines cistas nuo tromboflebito ir, be to, leidžia nuosekliai įvertinti, nepatirdami pacientui nepatogumų. [20]

• KT ar MR angiografija.

Periferinė arterinė kraujotaka tiriama naudojant ultragarsinę apatinių galūnių kraujagyslių doplerografiją.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinėje diagnozėje atsižvelgiama į pacientų su panašiais simptomais galimybę:

• cistinė atsitiktinė liga - poplitealinės arterijos sienelės (arba Bakerio cistos) išorinės membranos šepetėlis;
• pūlingo limfmazgio uždegimas;
• pūlingų venų varikozė;
• poplitealinės arterijos adventitinė cista (išorinė sienos membrana),
• distopinės poplitealinės arterijos pažeidimo sindromas („spąstų“ sindromas).

Gydymas poplitealinių arterijų aneurizmos

Asimptominės aneurizmos (iki 2 cm dydžio) stebimos prižiūrint dupleksinį ultragarsą, atliekamas konservatyvus tų ligų, kurios susijusios su aneurizmos vystymu, gydymas.

Daugiau informacijos:

• Aterosklerozės gydymas
• Gydymas dideliu cholesterolio kiekiu
• Galūnių angiopatija

Neseniai, jei operacija nepakelia pacientui didelės rizikos, kraujagyslių chirurgai rekomenduoja pašalinti net besimptomę aneurizmą dėl dažnų komplikacijų, atsirandančių net esant mažam aneurizmos dydžiui.

Daugelis gydytojų kaip profilaktinių operacijų indikaciją naudoja 2 cm skersmens trombozę arba be jos, tai patvirtina Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos kardiologų asociacijos 2005 m. Periferinių arterijų ligų rekomendacijos. [21] Esant asimptominėms aneurizmoms, kurių ilgis viršija 4–5 cm, reikalinga chirurginė intervencija, nes jos gali sukelti ūmią galūnių išemiją, antrinę dėl indų lenkimo.

Jei simptomai pasireiškia, reikalingas chirurginis gydymas: arba atvira operacija, arba atliekant endovaskulinės stentos transplantaciją.

• Atviras chirurginis požiūris

Atliekant atvirą operaciją, atliekama poplitealinės arterijos virš kelio ir žemiau aneurizmos ligacija (ligacija) - neįtraukiant šios sekcijos iš kraujotakos, o po to jos rekonstrukcija (revaskuliarizacija), įrengiant autologinę transplantaciją iš paciento sapheninės venos arba dirbtinį indo protezą. [22]

Chirurginė šuntavimo operacija laikoma aukso arterijos aneurizmos (PAA) gydymo standartu, ypač jauniems pacientams. [23]Didelė veninė veną (GSV) yra ideali medžiaga, o protezavimo protezai yra patikima alternatyva GSV chirurginei šuntavimo operacijai.

• Endovaskulinis požiūris

Pastaruoju metu endovaskuliniai metodai įgijo populiarumą rekonstruojant poplitealinę arteriją kaip atviro chirurginio gydymo alternatyvą. Tai pasiekiama pašalinant aneurizminį maišelį implantuojant stentą. Naujausi tyrimai rodo, kad poplitealinių arterijų stentavimas yra saugus alternatyvus poplitealinės aneurizmos gydymo būdas, ypač padidintos rizikos pacientams. Endovaskulinės technikos pranašumai apima trumpesnį buvimą ligoninėje ir trumpesnį operacijos laiką, palyginti su atvira operacija. Trūkumai yra didesni 30 dienų transplantato trombozės procentai (9% endovaskulinio gydymo grupėje, palyginti su 2% atviro chirurginio gydymo grupėje) ir didesni 30 dienų pakartotinės intervencijos rodikliai (9% endovaskulinio gydymo grupėje, palyginti su 4% atviro chirurginio gydymo grupėje). ) [24]

Ūminė trombozė gydoma heparinu (švirkščiama į veną ir nepertraukiama infuzija). Dėl grėsmingos išemijos jie pasireiškia trombektomija, po kurios seka poplitealinės arterijos manevra.

Remiantis 2007 m. Švedijos nacionaliniu tyrimu, galūnių netekimas per vienerius metus po operacijos buvo maždaug 8,8%; 12,0% simptominių ir 1,8% besimptomių aneurizmų (P <0,001). Amputacijos rizikos veiksniai buvo šie: simptomų buvimas, ankstesnė trombozė ar embolija, skubus gydymas, vyresnis nei 70 metų amžius, protezavimo protezai ir priešoperacinės trombolizės nebuvimas esant ūminei išemijai. Laikui bėgant amputacijos dažnis sumažėjo (P = 0,003). Pagrindinis praeinamumas po vienerių, penkerių ir 10 metų buvo atitinkamai 84%, 60% ir 51%. Bendras išgyvenimas buvo 91,4% vienerius metus ir 70,0% 5 metus. [25]

Prevencija

Konkrečios aneurizmų prevencijos priemonės nebuvo sukurtos, tačiau sveikiems laivams tai svarbu: mesti rūkyti, mesti svorį, kontroliuoti aukštą kraujospūdį, cholesterolio ir cukraus kiekį kraujyje, taip pat valgyti teisingai ir daugiau judėti.

Ankstyva poplitealinės arterijos aneurizmos diagnozė ir chirurginis gydymas prieš emboliją, trombozę ir plyšimą yra būtini, kad būtų išvengta sunkių komplikacijų. [26]

Prognozė

Laiku nustatant poplitealinės arterijos aneurizmą ir ją gydant, susidaro palanki prognozė. Gydymo nebuvimas padidina komplikacijų riziką 30–50% 3–5 metus.

Nepalankiausias rezultatas yra galūnės amputacija - su aneurizmos plyšimu.