Placentos nepakankamumas ir intrauterininio augimo sulėtėjimo sindromas

Placentos nepakankamumas (PI) yra klinikinis sindromas, kurį sukelia placentos morfofunkciniai pokyčiai ir kompensacinių bei adaptacinių mechanizmų, užtikrinančių normalų vaisiaus augimą ir vystymąsi, taip pat moters organizmo adaptaciją nėštumui, sutrikimai. Placentos nepakankamumas yra sudėtingos vaisiaus ir placentos reakcijos į įvairias motinos organizmo patologines būkles rezultatas ir pasireiškia placentos transportinių, trofinių, endokrininių ir metabolinių funkcijų sutrikimų kompleksu, kuris yra vaisiaus ir naujagimio patologijos pagrindas. Jo klinikiniai požymiai yra vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromas ir (arba) vaisiaus hipoksija.

Placentos nepakankamumas yra patofiziologinis reiškinys, susidedantis iš placentos trofinių, endokrininių ir metabolinių funkcijų sutrikimų komplekso, dėl kurio ji negali palaikyti tinkamo ir pakankamo metabolizmo tarp motinos ir vaisiaus. Placentos nepakankamumo sindromas yra daugiafaktorinis. Dabar nustatyta, kad šis patologinis reiškinys lydi beveik visas nėštumo komplikacijas. Literatūros duomenimis, įprastinį persileidimą placentos nepakankamumas apsunkina 47,6–77,3 % atvejų. Tuo pačiu metu susidaro nepalankios sąlygos nėštumo pradžiai, kurias sukelia hormonų nepakankamumas, endometriumo funkcinis ir struktūrinis nepilnavertiškumas, lėtinis endometritas, gimdos malformacijos, autoimuniniai ir kiti reprodukcinės sistemos sutrikimai, kurie dažnai sukelia ne tik vaisiaus vystymosi atsilikimą, bet ir sunkią lėtinę hipoksiją.

Vaisiaus augimo sulėtėjimas (VAA), intrauterininis vaisiaus augimo sulėtėjimas, mažas gestaciniam amžiui ir mažas gimimo svoris – tai terminai, vartojami apibūdinti vaisių, kuris dėl genetinių ar aplinkos veiksnių nepasiekė savo augimo potencialo. Visuotinai priimta gestacinio amžiaus riba yra <10-asis procentilis.

Epidemiologija

Placentos nepakankamumas vienodai dažnai stebimas nėščiųjų akušerinėje ir ekstragenitalinėje patologijoje ir sudaro 22,4–30,6 %. Taigi, esant gresiančiam persileidimui, placentos nepakankamumas diagnozuojamas daugiau nei 85 % moterų, gestozės atveju – 30,3 %, arterinės hipertenzijos atveju – 45 %, anemijos ir motinos ir vaisiaus kraujo izoserologinio nesuderinamumo atveju – iki 32,2 %, gimdos miomos atveju – 46 %, cukrinio diabeto atveju – 55 %, lipidų apykaitos sutrikimų atveju – 24 % nėščiųjų. Perinatalinis mirtingumas esant placentos nepakankamumui siekia 40 %, perinatalinis sergamumas – 738–802‰. Tuo pačiu metu hipoksinės-išcheminės centrinės nervų sistemos pažeidimo dalis sudaro 49,9 %, tai yra 4,8 karto daugiau nei nesudėtingo nėštumo atveju; Kvėpavimo nepakankamumas ir aspiracijos sindromas stebimi 11 % naujagimių, o gaivinimo priemonių reikia 15,2 %. IUGR dažnis populiacijoje svyruoja nuo 10 iki 23 % pilnaverčių naujagimių išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse. IUGR dažnis didėja mažėjant gestaciniam amžiui. Įgimtų apsigimimų, intrauterininės hipoksijos, trumpalaikių širdies ir kvėpavimo takų sutrikimų, chromosomų aberacijų, intrauterininių infekcijų, taip pat priešlaikinio gimdymo buvimas žymiai (iki 60 %) padidina perinatalinių netekčių riziką.

Taigi, tarp pilnametražių naujagimių, sveriančių 1500–2500 g, perinatalinis mirtingumas yra 5–30 kartų didesnis, o tarp vaikų, sveriančių mažiau nei 1500 g, – 70–100 kartų didesnis nei tarp naujagimių, kurių gestacinis svoris normalus. Placentos nepakankamumas yra potenciali priešlaikinio gimdymo, preeklampsijos, intrauterininės rinito refliukso (IUGR) ir negyvagimio priežastis, galinti paveikti 10–15 % nėštumų. [ 1 ], [ 2 ]

70 % vaisių ir naujagimių, kurių kūno svoris neviršija 10-ojo gestacinio amžiaus procentilio, yra maži dėl konstitucinių veiksnių (moteriškos lyties, motinos priklausymo tam tikroms etninėms grupėms, gimdymų pariteto, motinos svorio ir ūgio ypatybių), tačiau tarp šių vaikų perinatalinis mirtingumas nesiskiria nuo vaikų, kurių kūno svoris normalus gestaciniam amžiui.

Vidutinis ir sunkus vaisiaus augimo sulėtėjimas apibrėžiamas atitinkamai pagal kūno svorį nuo 3 iki 10 procentilių ir < 3 procentilių.

Formos

Nėra visuotinai pripažintos placentos nepakankamumo klasifikacijos dėl daugiafaktorinės etiologijos. Priklausomai nuo struktūrinių vienetų, kuriuose vyksta patologiniai procesai, išskiriamos trys placentos nepakankamumo formos:

1. hemodinamika, pasireiškianti gimdos ir placentos bei vaisiaus-placentos baseinuose;
2. placentinė membrana, kuriai būdingas placentos membranos gebėjimo transportuoti metabolitus sumažėjimas;
3. ląstelinis-parenchiminis, susijęs su sutrikusiu trofoblastų ir placentos ląstelių aktyvumu.

Taip pat yra pirminis vaisiaus placentos nepakankamumas, kuris atsiranda iki 16 nėštumo savaičių, ir antrinis vaisiaus placentos nepakankamumas, kuris išsivysto vėlesniame etape.

• Pirminis placentos nepakankamumas atsiranda implantacijos, ankstyvosios embriogenezės ir placentacijos metu, veikiant įvairiems veiksniams (genetiniams, endokrininiams, infekciniams ir kt.), turintiems įtakos tėvų gametoms, zigotai, blastocistai, besivystančiai placentai ir visai moters reprodukcinei sistemai. Būdingi anatominiai placentos struktūros, vietos ir prisitvirtinimo pokyčiai, taip pat vaskuliarizacijos defektai ir choriono brendimo sutrikimai. Be to, sergant šia vaisiaus placentos nepakankamumo forma, vaisiaus apsigimimai, chromosomų anomalijos ir intrauterininė infekcija nustatomi dažniau nei populiacijoje.
• Antrinis fetoplacentinis nepakankamumas išsivysto veikiant egzogeniniams veiksniams ir stebimas antroje nėštumo pusėje.

Vaisiaus ir placentos nepakankamumas (pirminis ir antrinis) turi ūminę arba lėtinę eigą.

• Ūminis placentos nepakankamumas atsiranda dėl plačių placentos infarktų ir priešlaikinio normaliai esančios placentos atsiskyrimo, susidarant retroplacentinei hematomai, kuri gali sukelti vaisiaus mirtį.
• Lėtinis placentos nepakankamumas stebimas kas trečiai nėščiajai, priklausančiai didelės perinatalinės patologijos rizikos grupei. Jis išsivysto anksti ir tęsiasi ilgai, dėl kompensacinių-adaptacinių mechanizmų sutrikimo kartu su kraujotakos sutrikimais, involiuciniais-distrofiniais pokyčiais ir uždegimu/paūmėjimu, susijusiu su moters liga nėštumo metu.

Šiuo metu tikslingiau atskirti dekompensuotas, subkompensuotas ir kompensuotas formas. Ši klasifikacija pagrįsta vaisiaus augimo sulėtėjimo laipsniu, lėtinės intrauterininės vaisiaus hipoksijos požymių buvimu ir sunkumu, motinos-placentos-vaisiaus sistemos hemodinaminių sutrikimų laipsniu, placentos hormoninės funkcijos sutrikimų sunkumu ir gydymo veiksmingumu.

Vaisiaus augimo procesas susideda iš trijų iš eilės einančių fazių.

• Pirmasis etapas – ląstelių hiperplazijos etapas – trunka pirmąsias 16 nėštumo savaičių.
• Antroji fazė yra vienalaikės hiperplazijos ir hipertrofijos fazė, kuri yra vienalaikis ląstelių skaičiaus padidėjimas ir jų dydžio padidėjimas, ir trunka nuo 16 iki 32 savaičių.
• Trečioji fazė – ląstelių hipertrofija, trunkanti nuo 32 savaičių iki gimdymo ir pasižyminti sparčiu ląstelių dydžio padidėjimu. Kiekybiškai įvertinus vaisiaus augimo greitį, nustatyta, kad vieno vaisiaus nėštumo metu vaisiaus svoris padidėja 5 g per parą 14–15 savaitę, 10 g per parą 20 savaitę ir 30–35 g per parą 32–34 savaitę. Vėliau svorio augimo tempas mažėja.

Vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromo klasifikavimas galimas tik atliekant išplėstinę ultragarsinę fetometriją nėščiosios dinaminio tyrimo metu. Pagal formą išskiriami: simetriški – su tolygiu visų fetometrinių rodiklių atsilikimu (20–30 % visų stebėjimų); asimetriniai – vyraujantis vaisiaus pilvo dydžio sumažėjimas (70–80 %) ir mišrūs – visų fetometrinių rodiklių sumažėjimas, vyraujantis vaisiaus pilvo dydžio (apimties) sumažėjimas (5–10 %).

Atsižvelgiant į sunkumą priešgimdyviniu laikotarpiu, išskiriami šie požymiai:

• I laipsnis – fetometriniai parametrai atsilieka 1–2 savaitėmis nuo numatomų pagal gestacinį amžių;
• II laipsnis - 2–4 savaičių vėlavimas;
• III laipsnis – vėlavimas daugiau nei 4 savaites.

Diagnostika Placentos nepakankamumas ir vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromas

Norint diagnozuoti vaisiaus augimo sulėtėjimą (VAA), svarbu tiksliai įvertinti gestacinį amžių. Nors ši vertė paprastai apskaičiuojama pagal paskutines menstruacijas, jei ji žinoma tiksliai, šio įvertinimo patikimumas yra mažas, nes ovuliacijos laikas skiriasi. Pirmojo trimestro ultragarsinis tyrimas gali tiksliau nustatyti nėštumo datą.

Tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse, visose rasinėse ir etninėse grupėse, yra teigiamas ryšys tarp bendro motinos svorio prieaugio ir vaisiaus gimimo svorio. Nepakankamas ankstyvojo nėštumo svorio padidėjimas (mažiau nei 4,3 kg) iki 24 savaičių yra nepriklausomas mažo gimimo svorio prognozavimo veiksnys.

Dugno dugno aukščio serijinis įvertinimas

Serijinis dugno aukščio matavimas yra paprastas vaisiaus augimo vertinimo metodas. Matavimai atliekami nuo dugno iki gaktos simfizės, naudojant neelastingą juostelę, centimetrine puse žemyn.

Biocheminiai žymenys

1963 m. Coyle ir Brown pranešė apie žymiai mažesnį estriolio kiekį šlapime nėštumo metu, kai kūdikiai yra maži. Radioimuninių tyrimų atsiradimas palengvino perėjimą nuo šlapimo estriolio prie kraujo estriolio. Deja, reikšmingas paros šlapimo išsiskyrimo greičio kintamumas ir paros plazmos koncentracijos svyravimai apsunkino interpretavimą. Žmogaus placentos laktogenas (hPL) pirmą kartą buvo pasiūlytas septintojo dešimtmečio pabaigoje kaip placentos funkcijos žymuo. Normalių ir nenormalių nėštumų tyrimai lėmė vaisiaus pavojaus zonos koncepciją, kurioje plazmos hPL koncentracija, mažesnė nei 4 μg/ml po 30 nėštumo savaičių, klasifikuojama kaip neįprastai maža ir rodo didelės rizikos nėštumą. Tačiau kadangi esant normaliai hPL koncentracijai gali įvykti daug vaisiaus mirčių, šis tyrimas nebuvo plačiai naudojamas [2].

Ultragarsinė biometrija

Ultragarsiniu tyrimu išmatuotas biparietinis skersmuo, galvos apimtis, pilvo apimtis ir šlaunikaulio ilgis yra registruojami ir palyginami su atitinkamo parametro 50-uoju procentiliu parengtose populiacijos diagramose. Matavimai, mažesni už 10-ąjį procentilį, kelia didelį įtarimą dėl IGR, o matavimai, mažesni už 3-ąjį procentilį, yra nedviprasmiškas IGR įrodymas. Pilvo apimties padidėjimas mažiau nei 1 cm per 14 dienų taip pat rodo IGR.

Ponderalo indeksas

Apskaičiuotas vaisiaus svoris [3] yra mažesnis nei 10-asis procentilis. Remiantis Ponderalo indeksu, aprašomi du hPL tipai:

Simetriškas FGR. Šiems kūdikiams būdingas normalus Ponderalo indeksas, kai svoris ir ūgis auga ribotai, o kūdikių galvos apimtis maža. Siūlomas ankstyvas augimo sulėtėjimas.

Asimetriškas FGR. Šiems vaikams būdingas žemas Ponderalo indeksas, kai svoris ribojamas labiau nei ūgis. Šiuo atveju augimo sulėtėjimas prasideda vėlai.

Vaisiaus vandenys išskiriami iš vaisiaus šlapimo ir kvėpavimo takų. Sergant IUGR, kraujo nutekėjimas iš vidurinės kraujotakos sumažina inkstų kraujotaką, glomerulų filtracijos greitį ir dėl to sumažėja skysčių tūris. Vaisiaus vandenų indeksas matuojamas sudedant vertikalų vaisiaus vandenų kišenių, esančių ne virkštelėje, gylį kiekviename iš keturių gimdos kvadrantų. Bendras gylis yra 5 cm ar didesnis. Panašiai ir viena vertikali vaisiaus vandenų kišenė, didesnė nei 2 cm, yra normali.

Kitas IGR požymis yra placentos kalcio nuosėdos, rodančios placentos senėjimą. 3 laipsnio placentos aptikimas iki 36 savaičių yra patvirtinamasis IGR įrodymas [3].

Doplerio vaidmuo. Gimdos arterijų Dopleris

Gimdos arterijos užtikrina didžiąją dalį gimdos kraujo tiekimo. Nėštumo metu gimdos kraujotaka padidėja 10–12 kartų dėl trofoblastų invazijos į miometriumo ir decidualines spiralines arterijas ir 50 % padidėjusio motinos kraujo tūrio. Gimdos arterijos Doplerio bangos forma yra unikali ir kinta progresuojant nėštumui. Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu gimdos kraujotakai būdingas didelis pasipriešinimas ir mažas kraujo tekėjimas, todėl bangos forma pasižymi pastoviu diastoliniu greičiu ir nuolatiniu kraujo tekėjimu per visą diastolę. Tęsiantis trofoblastinei invazijai ir spiralinės arterijos modifikacijai, placentos perfuzija didėja, o gimdos ir placentos kraujotaka tampa didelio srauto ir mažo pasipriešinimo sistema, todėl bangos forma pasižymi didele diastoliniu kraujotaka.

Kai sutrikdoma normali trofoblastinė invazija ir spiralinių arterijų modifikacija, padidėja pasipriešinimas kraujotakai gimdos arterijose ir sumažėja placentos perfuzija. Šie patologiniai procesai yra pagrindiniai požymiai, būdingi preeklampsijos ir IUGR vystymuisi.

Zimmermann ir kt. [ 3 ] atliktame perspektyviniame tyrime buvo vertinamas gimdos arterijų doplerio ultragarso, atliekamo nuo 21 iki 24 savaičių, naudingumas prognozuojant vėlesnį preeklampsijos ir IUGR vystymąsi. Jie nustatė 175 moteris, kurioms yra didelė rizika susirgti nėštumo hipertenziniais sutrikimais arba IUGR, ir 172 nėštumus, kuriems yra maža rizika. Nuolatinis įpjovimas arba padidėjęs RI gimdos arterijose arba padidėjęs RI gimdos ir placentos arterijose buvo apibrėžti kaip nenormalūs Doplerio požymiai. [ 4 ]

Remiantis šiuo metu turimais duomenimis, nepakanka įrodymų, kad gimdos arterijos doplerio ultragarsinis tyrimas būtų rekomenduojamas kaip bendras visų nėštumų atrankos metodas. Kai atliekamas didelės rizikos grupėje, jis turi tam tikrą vertę nustatant nėštumus, kuriems gali reikėti dažniau matuoti kraujospūdį.

Virkštelės arterija (VA) buvo pirmoji kraujagyslė, tirta Doplerografu. Maždaug iki 15 nėštumo savaitės VA galima aptikti diastolinę kraujotaką. Didėjant gestaciniam amžiui, galutinis diastolinis greitis didėja dėl sumažėjusio placentos pasipriešinimo. Tai atsispindi S/D arba PI sumažėjime. Kadangi chorioninė kraujagyslių sistema patiria aterosklerozės tipo procesą, tai sukelia vietinę išemiją ir nekrozę. Virkštelės arterijos impedansas didėja, o tai iš pradžių sumažina kraujotaką diastolės metu, o vėliau ją atstato. Šie duomenys buvo susiję su nepageidaujamais perinataliniais rezultatais. Nustačius pakitusią diastolinę kraujotaką, reikėtų apsvarstyti steroidų vartojimą priešlaikinio plaučių brandos ir gimdymo atveju.

Vidurinė smegenų arterija (VSA) yra dar viena kraujagyslė, gerai apibūdinta Doplerio ultragarsu, kuriai taip pat įtakos turi IUGR. VSA paprastai pasižymi mažos amplitudės diastoliniu kraujotakos rodikliu, kuris padidėja esant vaisiaus hipoksijai, kaip smegenų vazodilatacijos žymuo. Tai dažniausiai rodo vėlyvą hipoksinio proceso etapą ir paprastai įvyksta po gimdos arterijos pokyčių.[ 5 ]

Dhand ir kt. [5] palygino MCA Doplerio indeksus su bambos arterijos Doplerio indeksais perspektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo 121 moteris, iš kurių 71 buvo didelės rizikos moterys, sergančios IUGR, o 50 moterų turėjo sveikus vaisius. PI Doplerio prognozinė vertė nustatant nenormalų vaisiaus baigtį buvo 94 % MCA atveju, palyginti su 83 % bambos arterijos atveju. Jautrumas MCA buvo 71 %, palyginti su 44 % bambos arterijos atveju. Taigi autoriai padarė išvadą, kad MCA Doplerio indeksai yra geresnis vaisiaus baigties prognozavimo įrankis IUGR atveju, palyginti su bambos arterijos duomenimis, atsižvelgiant į jautrumą ir prognozinę vertę.

Nenormalių įvykių seka, pranašaujanti nepalankią perinatalinę baigtį, prasideda nuo vidurinio skilvelio (MV) galutinės diastolinės kraujotakos nebuvimo. Vėlesni radiniai apima nenormalų MCA Doplerio pulsaciją (sumažėjusį intrakranijinį pulsą) ir nenormalų veninio latako kraujotaką (kraujotakos nebuvimas arba atvirkštinė kraujotaka prieširdžių susitraukimo metu) bei atvirkštinę kraujotaką prieširdžių virpėdėje. Šie pokyčiai yra reikšmingai susiję su perinataliniu mirtingumu.

Vaisių, kurių Doplerio reikšmės yra nenormalios, gydymas priklauso nuo gestacinio amžiaus. Subrendusiems vaisiams tolesnis nėštumas yra mažai naudingas, o laikas iki dekompensacijos paprastai yra trumpesnis, todėl rekomenduojamas gimdymas. Gimdymo indukcija gali būti tinkama tiems, kuriems galima patikimai stebėti vaisiaus širdies veiklą. Nesubrendusius vaisius būtina atidžiai stebėti.

Jei prieširdžių virpėdyje (PV) neaptinkama galutinės diastolinės kraujotakos, du kartus per savaitę reikia matuoti biofizinį profilį (BDP) ir Doplerio indeksus, taip pat rekomenduojama kasdien skaičiuoti vaisiaus smūgius. Esant prieširdžių virpėjimo srauto pasikeitimui arba MCA cefalizacijai, indikuotina hospitalizacija su nuolatine deguonies terapija, lovos režimu, kasdieniu BDP ir kasdieniu Doplerio tyrimu. Norint pasiekti vaisiaus plaučių brandą, reikia skirti steroidų. [ 6 ]

Pulsuojantis DW modelis rodo vaisiaus acidozę ir yra gimdymo požymis. Vaisius, kuriam prieširdžių virpėdyje yra atvirkštinė galutinė diastolinė kraujotaka ir (arba) pulsuojantis DW modelis, turi mažai rezervų ir greičiausiai neišgyvens gimdymo.

Trimatis galios Dopleris yra ypač jautrus mažo greičio kraujotakos aptikimui, kuri vėliau vizualizuojama, kad būtų gauti išsamūs mažų kraujagyslių struktūrų vaizdai. Kadangi galima vizualizuoti tretinio lygio kamieno gaurelius, yra galimybė anksčiau aptikti nenormalias placentas, kad būtų galima nustatyti nėštumus, kuriems yra didelė preeklampsijos ar IUGR rizika, arba įvertinti įtariamą placentos atšokimą ar akretą [6].

Placentos MRT esant intrauterininiam augimo sulėtėjimui

Vaisiaus MRT dabar pripažįstamas kaip papildoma ultragarso tyrimo priemonė diagnozuojant vaisiaus anomalijas. Damodaran ir kt. [ 7 ] tyrė placentos MRT tyrimus su pavieniais vaisiais, turinčiais augimo sulėtėjimą. Autoriai nustatė, kad vaisiams su augimo sulėtėjimu reikšmingai padidėjo patologijos pažeistos placentos tūris. Placenta taip pat sustorėjo ir tapo rutuliška, padidėjo placentos storio ir tūrio santykis. Nors placentos tūris didėjo didėjant gestaciniam amžiui, vaisiams su augimo sulėtėjimu jis išliko sumažėjęs. Autoriai padarė išvadą, kad placentos MRT tyrimas rodo pagrindinės ligos sunkumą, kai yra vaisiaus augimo sulėtėjimas.

Taip pat skaitykite: Placentos nepakankamumas – diagnozė

Gydymas Placentos nepakankamumas ir vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromas

Plačiai rekomenduojama laikytis lovos režimo ligoninėje arba namuose. Tai leidžia atidžiai stebėti pacientą. Tačiau lovos režimo nauda turi būti palyginta su trombozės rizika. Gulmezoglu ir Hofmeyr įvertino lovos režimo vaidmenį vaisiaus augimo sulėtėjimo atveju. Autoriai palygino lovos režimą su ambulatoriniu gydymu moterims, kurioms nustatytas vaisiaus augimo sulėtėjimas. Abiejose grupėse buvo vaisiaus svorio ir gimimo svorio skirtumų, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. [ 8 ]

Maisto papildai mamai

Motinos maisto papildai, vartojant subalansuotą kalorijų kiekį, o ne specifinius baltymų papildus, turi įvairų poveikį vaisiaus augimui. Poveikis yra nedidelis, nors įrodyta, kad vaisiaus svoris padidėja 100–300 g. Ramakrishnan ir kt. [ 9 ] atliko atsitiktinių imčių, dvigubai aklą, placebu kontroliuojamą dokozaheksaeno rūgšties papildų poveikio nėštumo metu gestaciniam amžiui ir gimimo dydžiui tyrimą.

Azoto oksido donorai

L-argininas pagerina gimdos ir placentos kraujotaką, įveikdamas placentos išemiją padidindamas azoto oksido kiekį. Tai sukelia gimdos vazodilataciją. Neri ir kt. [ 10 ] įvertino l-arginino (ARG), azoto oksido substrato, infuzijos poveikį gimdos ir placentos kraujotakai trečiąjį trimestrą. Trims grupėms po devynias moteris buvo infuzuojama po 30 g ARG per 30 minučių. Viena grupė buvo kontrolinė. Likusios dvi grupės sirgo intraplacentine griaučių ertme (IUGR): vienai padidėjo gimdos ir placentos kraujotakos pasipriešinimas, kitai – ne. Autoriai nerado jokių hemodinaminių pokyčių gimdos ir placentos kraujotakoje. Jie nustatė, kad ARG reikšmingai padidino nitritų/nitratų kiekį serume, taip pat augimo hormono kiekį serume. Autoriai taip pat pranešė apie reikšmingą pasipriešinimo sumažėjimą moterims, kurių IUGR atsirado dėl padidėjusio pasipriešinimo. Jie padarė išvadą, kad ARG infuzija veikia gimdos ir placentos kraujotaką moterims, kurioms yra IUGR, dėl padidėjusio pasipriešinimo. Šis poveikis yra specifinis ir, atrodo, yra tarpininkaujamas azoto oksido išsiskyrimo. Rytlewski ir kt. [ 11 ] tyrė mažų dozių geriamojo ARG poveikį biofiziniam profiliui, vaisiaus ir placentos kraujotakai ir naujagimio baigčiai sergant preeklampsija. Tai buvo atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas, dvigubai aklas klinikinis tyrimas. Geriamasis gydymas 3 g ARG per parą arba placebas buvo skiriamas kaip standartinio gydymo papildymas. Rezultatai parodė, kad gydymas l-argininu pagreitino vaisiaus svorio augimą ir pagerino biofizinį profilį. Nuo 3-ios gydymo savaitės bambos arterijos pulsacijos vertės ARG grupėje buvo žymiai mažesnės. Šios grupės kūdikiai parodė aukštesnius Apgar balus. Autoriai padarė išvadą, kad papildomas gydymas geriamuoju ARG atrodo daug žadantis siekiant pagerinti vaisiaus ir naujagimio baigtis bei pailginti nėštumą, kurį apsunkino preeklampsija.

Maža aspirino dozė

Mažų aspirino dozių vartojimas preeklampsijos ir intrauterininio augimo sulėtėjimo profilaktikai ir gydymui buvo plačiai tirtas. Leitich ir kt. [ 12 ] atliko mažų aspirino dozių vartojimo intrauterininio augimo sulėtėjimo profilaktikai metaanalizę. Aspirino vartojimas parodė reikšmingą IUGR sumažėjimą ir statistiškai nereikšmingą perinatalinio mirtingumo sumažėjimą. Pogrupių analizė parodė, kad aspirinas buvo veiksmingas mažesnėmis 50–80 mg per parą dozėmis, tačiau prevencinis poveikis buvo didesnis vartojant didesnes 100–150 mg per parą dozes ir tarp moterų, įtrauktų į tyrimą iki 17 nėštumo savaitės. Autoriai padarė išvadą, kad mažų aspirino dozių nereikėtų rutiniškai skirti nėščioms moterims.

Mažos dozės aspirino vartojimo indikacijos gali būti jau esanti lėtinė hipertenzija, pasikartojanti preeklampsija ir hipertenzija iki 20 savaičių bei susijusios autoimuninės ligos, tokios kaip sisteminė raudonoji vilkligė, teigiamas antikardiolipinų antikūnų testas ir vilkligės antikoagulianto buvimas. FOGSI atliko daugiacentrį FLASP (FOGSI mažos dozės aspirino tyrimą), siekdama įvertinti mažos dozės aspirino veiksmingumą preeklampsijos ir IUGR profilaktikai ir gydymui. IUGR ir preeklampsijos dažnis buvo reikšmingai sumažėjęs pacientėms, kurios profilaktiškai vartojo mažas aspirino dozes iki 16 nėštumo savaitės. Vienas didžiausių bendradarbiavimo tyrimų buvo CLASP – bendradarbiaujantys mažos dozės aspirino nėštumo metu tyrimai. Šiame tyrime rekomenduojama vartoti mažas aspirino dozes moterims, kurioms ypač būdinga ankstyva preeklampsijos išsivystymo rizika, pakankamai sunki, kad prireiktų priešlaikinio gimdymo.

Heparinas

Heparinas, be antikoaguliacinio poveikio, slopina komplemento aktyvaciją trofoblastuose ir apsaugo nuo persileidimo. Galima vartoti nefrakcionuotą hepariną arba mažos molekulinės masės hepariną. Pagrindinė problema, susijusi su heparino terapija nėštumo metu, yra osteoporozė, nes jo vartojimas nėštumo metu yra ilgalaikis, o nėštumas ir žindymas taip pat sukelia grįžtamąją kaulų demineralizaciją. Norint išvengti stuburo kolapso, būtinas pakankamas kalcio ir vitamino D3 vartojimas bei saikingas fizinis krūvis. Nutraukus heparino vartojimą, kaulų tankis pagerėja. Nutraukus heparino vartojimą.

Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) sukelia mažiau komplikacijų nei įprastas heparinas ir yra dažniau vartojami saugiai nėštumo metu. MMMH slopina Xa faktorių ir turi antitrombozinį poveikį, o heparinas taip pat turi antikoaguliacinį poveikį dėl savo poveikio antitrombinui III ir IIa faktoriams. Taigi, kraujavimas yra retas, nedideli protrombino laiko (PT) ir DATL pokyčiai yra riboti. Jį galima vartoti vieną kartą per dieną ir tai sumažina trombocitopenijos ir osteoporozės riziką. Tiek heparinas, tiek MMMH nepraeina pro placentą, ir vaisiaus komplikacijų nepastebėta. Nuo nėštumo patvirtinimo iki gimdymo skiriama enoksaparino 40 mg/d. po oda arba dalteparino 5000 V/d.

Sildenafilio citratas

Sildenafilio citratas, specifinis fosfodiesterazės inhibitorius, vis dažniau vartojamas plaučių hipertenzijai gydyti nėštumo metu. Sildenafilis taip pat iškyla kaip potencialus kandidatas intrauterininiam augimo sulėtėjimui ir priešlaikiniam gimdymui gydyti. Maharaj ir kt. [ 13 ] tyrė sildenafilio citrato poveikį ir veikimo mechanizmus žmogaus chorioninėms arterijoms ex vivo.

Farmakologinių tyrimų serija nustatė sildenafilio citrato poveikį iš anksto susiaurėjusiems chorioninės plokštelės arterijų žiedams. Jų rezultatai parodė, kad žmogaus chorioninės plokštelės arterijose buvo aptikta fosfodiesterazės-5 mRNR ir baltymo. Sildenafilis sukėlė nuo dozės priklausomą vazodilataciją. Autoriai padarė išvadą, kad sildenafilio citratas plečia vaisiaus ir placentos kraujotaką per cGMP priklausomą mechanizmą, apimantį padidėjusį jautrumą azoto suboksidui. Von Dadelsen ir kt. [ 14 ] tyrė sildenafilio citrato terapijos vaidmenį esant sunkiam ankstyvos pradžios intrauterininiam augimo sulėtėjimui. Moterims buvo siūloma vartoti 25 mg sildenafilio citrato tris kartus per parą iki gimdymo, jei jų nėštumą komplikavo ankstyva IUGR (AC <5 procentilė) ir gestacinis amžius buvo <25 savaitės arba vaisiaus svoris <600 g. Autoriai nustatė, kad sildenafilio augimas buvo susijęs su padidėjusiu AC augimu (šansų santykis 12,9). Norint nustatyti, ar sildenafilis pagerina perinatalinius rezultatus pacientams, kuriems anksti pasireiškia IUGR, reikia atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų duomenų.

Augimo stebėjimas – vaisiaus augimo sulėtėjimas

Vaisiaus judesių skaičiavimas

Sumažėję vaisiaus judesiai kelia nerimą ir nerimą. Vaisiaus judesiai vyksta pagal cirkadinį ritmą ir yra vaisiaus gerovės išraiška [15]. Sumažėję vaisiaus judesiai laikomi neoptimalių intrauterininių sąlygų žymeniu. Vaisius reaguoja į lėtinę hipoksiją taupydamas energiją, o vėlesnis vaisiaus judesių sumažėjimas yra adaptacinis mechanizmas deguonies suvartojimui mažinti.

Vaisiaus širdies ritmo stebėjimas

Vaisiaus širdies ritmo stebėjimas parodys pokyčių modelį, kuris koreliuoja su vaisiaus būklės blogėjimu. Įprastas modelis yra toks: nėra akceleracijų, sumažėjęs kintamumas ir savaiminiai sulėtėjimai. Šie pokyčiai priklauso nuo vaisiaus pažeidimo sunkumo ir vaisiaus gestacinio amžiaus. Akceleracijos modelis mažiau nei 32 savaitę yra neįprastas, net jei vaisiui pavojus negresia.

Širdies ritmo stebėjimas yra jautrus vaisiaus hipoksijos ir acidozės rodiklis, tačiau jam trūksta specifiškumo ir yra daug klaidingai teigiamų rezultatų.

Biofizinis profilis

Biofizinis profilis yra ultragarsinio vaisiaus elgesio (vaisiaus kvėpavimo, vaisiaus judesių, vaisiaus tonuso ir vaisiaus vandenų tūrio) stebėjimo ir širdies ritmo stebėjimo derinys ir yra jautrus testas vaisiaus rezervų išeikvojimui nustatyti.

Vaisiaus su augimo sulėtėjimu gimdymas

Optimali gydymo strategija yra vengti neišnešioto kūdikio, kuris tinkamai kompensuoja placentos disfunkciją, gimimo ir rekomenduoti gimdymą, kai pastebimi pirmieji acidozės požymiai. Šie pokyčiai rodo vaisiaus acidozės pradžią.

• Vaisiaus širdies ritmo stebėjimas: nėra pagreičių, nėra arba minimalus kintamumas
• Virkštelės arterijos doplerografija: diastolinės kraujotakos nėra.
• Biofizinis profilis 6
• Veninis latakas: sumažėjusi arba visiškai išnykusi tiesioginė kraujotaka prieširdžių susitraukimo metu.

Išnešiotas vaisius turi didelį gebėjimą toleruoti gimdymo hipoksinį stresą. Šis gebėjimas reikšmingai sumažėja esant vaisiaus augimo sulėtėjimui dėl didelio energijos atsargų išeikvojimo kepenyse ir poodiniuose audiniuose. Hipoksijos metu energijos atsargos greitai išeikvojamos, ir vaisius turi pereiti prie anaerobinio metabolizmo, kad gamintų energiją. Deja, anaerobinis metabolizmas gamina didelį kiekį vandenilio jonų, ir atsiranda metabolinė acidozė. Taigi, gimdymo metu uždusimas yra pagrindinė perinatalinio sergamumo ir mirtingumo priežastis esant vaisiaus augimo sulėtėjimui. Todėl, kai bambos Doplerinė sonografija rodo, kad nėra diastolinės kraujotakos arba ji yra sutrikusi, atliekamas cezario pjūvis. Pacientėms, kurioms padidėjęs bambos arterijos pasipriešinimas, galima bandyti gimdyti natūraliai atidžiai stebint, tačiau daugeliui šių pacienčių reikėtų tikėtis cezario pjūvio.

Gimdymo metu reikia atidžiai stebėti vaisiaus širdies susitraukimų dažnį, o pastebėjus vaisiaus širdies susitraukimų dažnio pokyčius, kurie rodo vaisiaus disfunkciją, atlikti cezario pjūvį. Antrajam gimdymo etapui reikia skirti ypatingą dėmesį. Daugeliu atvejų antrojo etapo metu geriau vengti stūmimo ir leisti vaisiui nusileisti vien gimdos susitraukimų veikiamam. Nerekomenduojama antrojo etapo pratęsti ilgiau nei 2 valandas negimdžiusioms moterims ir 1 valandą daugkartinio gimdymo moterims.[16]

Intranatalinis stebėjimas

Vaisiaus širdies ritmo auskultacija

Intranatalinis stebėjimas daugiausia skirtas vaisiaus asfiksijos nustatymui, siekiant išvengti perinatalinio mirtingumo ar būsimų neurologinės raidos sutrikimų. Bradikardija, tachikardija ir nereguliarus pulsas yra asfiksijos požymiai.

Elektroninis vaisiaus stebėjimas

Gimdymo susitraukimai sumažina gimdos ir placentos kraujotaką ir (arba) suspaudžia virkštelę, priklausomai nuo jos padėties ir vaisiaus vandenų kiekio. Sumažėjusi kraujotaka gali kelti pavojų vaisiui, kuris jau patyrė hipoksiją. Pradinių parametrų kintamumo sumažėjimo, deceleracijų ir akceleracijų nebuvimo požymiai rodo vaisiaus hipoksiją.

Vaisiaus pulso oksimetrija

Vaisiaus pulsoksimetrija atrodo esanti perspektyvi nauja vaisiaus stebėjimo priemonė gimdymo metu. Ji ne tik tiksliai ir greitai matuoja vaisiaus aprūpinimą deguonimi, bet ir leidžia tiesiogiai (o ne netiesiogiai, kaip atliekant širdies ritmo monitoravimą) įvertinti vaisiaus aprūpinimą deguonimi ir periferinių audinių perfuziją. Vaisiaus pulsoksimetrai matuoja šviesos dalį, kuri nėra absorbuojama praėjusi pro pulsuojančią kraujagyslių sistemą. Jutikliai dedami ant odos paviršiaus, pavyzdžiui, vaisiaus galvos ar veido. Jutiklio padėtis yra paprasta, kai gimdos kaklelis yra atsivėręs daugiau nei 2 cm.[17]

Galvos odos kraujo pH

1962 m. Salingas pristatė vaisiaus galvos odos kraujo mėginių ėmimą gimdymo metu. Tai naudinga priemonė nustatant vaisiaus acidozę, kai sunku interpretuoti nenormalius KTG rodmenis. Dėl sumažėjusios placentos dujų apykaitos kaupiantis CO2, dėl respiracinės acidozės sumažėja pH. Padidėjusi hipoksija sukelia anaerobinį metabolizmą, dėl kurio gaminami laktatai ir vandenilio jonai (H+). Žemas pH buvo naudojamas kaip vienas geriausių prieinamų parametrų gimdymo metu uždusimui nustatyti. Nors šis metodas buvo veiksmingai naudojamas daugelyje centrų užsienyje, Indijoje jį naudojo labai nedaugelis.

Taip pat skaitykite: Placentos nepakankamumas – gydymas

Prevencija

• ekstragenitalinių ligų gydymas prieš nėštumą;
• medžiagų apykaitos sutrikimų ir kraujospūdžio korekcija nuo ankstyvųjų nėštumo stadijų;
• palaikyti racionalią nėščios moters mitybą ir dienos režimą;
• pagal indikacijas skirti antitrombocitinius vaistus (acetilsalicilo rūgštį 100 mg/d. dozėje, dipiridamolį 75 mg/d. ir pentoksifiliną 300 mg/d.) ir antikoaguliantus (nadroparino kalcio, dalteparino natrio druską);
• pagal indikacijas, deproteinizuoto hemoderivato vartojimas iš pieninių veršelių kraujo (Actovegin) 200 mg 3 kartus per dieną 21–30 dienų;
• gestagenų (didrogesterono, mikrojonizuoto progesterono) vartojimas nėščioms moterims, kurioms nuo ankstyvojo nėštumo laikotarpio yra įprastas persileidimas;
• multivitaminų kompleksų skyrimas.

Prognozė

Laiku diagnozuotas placentos nepakankamumas ir IUGR, teisingas ir kompetentingas nėščiųjų gydymas leidžia pratęsti nėštumą iki gyvybingo vaisiaus gimimo termino su palankiu perinataliniu rezultatu. Gimdymo terminas turėtų būti pasirenkamas remiantis diagnostinių tyrimų rinkiniu. Ankstyvo gimdymo atveju būtina atsižvelgti į naujagimių intensyviosios terapijos ir gaivinimo sąlygų prieinamumą.

Mažo gimimo svorio vaikai turi didelę fizinių, neuropsichinių raidos sutrikimų ir padidėjusio somatinio sergamumo riziką. Dažniausi naujagimių simptomai yra šie:

• širdies ir plaučių adaptacijos sutrikimai su perinataline asfiksija, mekonijaus aspiracija arba nuolatine plaučių hipertenzija;
• IUGR ir priešlaikinio gimdymo derinio atveju – didelė naujagimių mirties, nekrozinio enterokolito, kvėpavimo distreso sindromo, intraventrikulinės hemoragijos rizika;
• termoreguliacijos sutrikimai dėl padidėjusio šilumos praradimo (dėl poodinio riebalinio sluoksnio sumažėjimo) arba sumažėjusios šilumos gamybos (katecholaminų išeikvojimas ir sumažėjęs maistinių medžiagų tiekimas);
• hipoglikemija (19,1% naujagimių);
• policitemija ir hiperkoaguliacija (diagnozuota 9,5 % I stadijos IUGR atvejų ir 41,5 % III stadijos atvejų);
• sumažėjęs imunoreaktyvumas (neutropenija nustatoma 50 % naujagimių, sergančių III stadijos IUGR, o nosokominės infekcijos – 55 %).

Fizinio vystymosi sutrikimai

Naujagimiai, gimę mažo svorio, pasižymi skirtingais fizinio vystymosi variantais, priklausomai nuo intrauterininio augimo sulėtėjimo etiologijos ir sunkumo. Esant vidutinio sunkumo intrauterininiam augimo sulėtėjimui, didelis augimo tempas stebimas 6–12 mėnesių po gimimo, per tą laiką vaikai pasiekia normalų svorio ir ūgio santykį. Tačiau, remiantis kai kuriais duomenimis, naujagimiai pasiekia normalų kūno svorį per 6 mėnesius po gimimo, tačiau per pirmuosius 47 gyvenimo mėnesius išlaiko 0,75 standartinio nuokrypio augimo deficitą, palyginti su vaikais, gimę normalaus svorio. Esant sunkiam intrauterininiam augimo sulėtėjimui, svorio ir ūgio atsilikimas žemiau 10 procentilio išlieka ne tik vaikystėje, bet ir paauglystėje. Taigi, vidutinis ūgis 17 metų amžiaus, kai yra sunkus intrauterininis augimo sulėtėjimas, yra 169 cm berniukams ir 159 cm mergaitėms, palyginti su 175 cm ir 163 cm, kai gimimo svoris normalus.

Neuropsichiniai raidos sutrikimai

Daugelis tyrėjų atkreipia dėmesį į sumažėjusį intelekto koeficientą ir didelius mokymosi sunkumus esant sunkiam IUGR (gimimo svoris mažesnis nei 3 procentilis), ypač priešlaikinio nėštumo metu. Taigi, iki 5 metų amžiaus vaikai 2,4 karto dažniau nei gimę normalaus svorio vaikai patiria nedidelius smegenų funkcijos sutrikimus, motorikos sutrikimus, cerebrinį paralyžių ir silpnus kognityvinius gebėjimus; 16 % 9 metų vaikų reikalingas korekcinis ugdymas; 32 % paauglių, sergančių sunkiu IUGR, turi didelių mokymosi problemų, kurios neleidžia jiems baigti visos vidurinės mokyklos. LM McCowan (2002) atliktame tyrime 44 % naujagimių, kuriems IUGR sukėlė nėštumo hipertenzija, turi žemą protinės raidos indeksą. Psichomotorinės raidos sutrikimai dažniau pastebimi naujagimiams, kurie nebuvo žindomi bent pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius, kurie ilgą laiką buvo hospitalizuoti ir kuriems reikėjo dirbtinės plaučių ventiliacijos.

Suaugusiesiems, gimusiems mažo gimimo svorio, yra didesnė koronarinės širdies ligos, arterinės hipertenzijos, smegenų kraujagyslių sutrikimų, diabeto ir hipercholesterolemijos rizika. Taigi, tarp vyrų mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų buvo 119‰, kai gimimo svoris buvo 2495 g, palyginti su 74‰, kai gimimo svoris buvo 3856 g. Tyrimai su gyvūnais parodė, kad sutrikus placentos trofinei funkcijai, vyksta struktūrinė ir funkcinė adaptacija, užtikrinanti naujagimio išgyvenimą. Vėliau patiriamas adaptacijos stresas lemia minėtų ligų vystymąsi.

Šaltiniai

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Oksidacinio streso rodikliai nėštumo metu, kai sulėtėjęs vaisiaus augimas. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biocheminė mažo gimimo svorio ir augimo suvaržymo kūdikio prognozė. In: Tambyraja ir Mongelli, red. Mažo gimimo svorio kūdikis. Akušerija ir ginekologija perspektyvoje. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Vaisiaus augimo sulėtėjimas. In: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, redaktoriai. Nėštumas rizikingas. 5-asis leidimas. Naujasis Delis: „Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.“; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J ir kt. Doplerinis gimdos ir placentos kraujotakos įvertinimas antrąjį trimestrą nėštumo metu, kai yra didelė preeklampsijos ir (arba) intrauterininio augimo sulėtėjimo rizika: skirtingų Doplerio parametrų palyginimas. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Vidurinės smegenų arterijos Doplerio indeksai geriau prognozuoja vaisiaus baigtį IUGR atveju. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O'Neill AM, Burd ID, Sabogal JC ir kt. Doplerinis ultragarsas akušerijoje: dabartinė pažanga. Leidinyje: Studd J, redaktoriai. Pažanga akušerijoje ir ginekologijoje. 17-asis leidimas. Naujasis Delis: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E ir kt. Placentos MRT esant vaisiaus augimo apribojimui. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Lovos režimas ligoninėje dėl įtariamo vaisiaus augimo sutrikimo. Cochrane duomenų bazės sisteminė apžvalga. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Dokozaheksaeno rūgšties papildų vartojimo nėštumo metu poveikis gestaciniam amžiui ir dydžiui gimimo metu: atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas tyrimas Meksikoje. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC ir kt. L-arginino poveikis gimdos ir placentos kraujotakai augimui jautriuose vaisiuose. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R ir kt. Geriamojo l-arginino poveikis vaisiaus būklei ir naujagimio baigčiai preeklampsijos atveju: preliminari ataskaita. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P ir kt. Mažos dozės aspirino vartojimo gimdos augimo sulėtėjimo prevencijai metaanalizė. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T ir kt. Sildenafilio citrato poveikis ir veikimo mechanizmai žmogaus chorioninėse arterijose. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA ir kt. Sildenafilio citrato terapija sunkiam ankstyvos pradžios intrauterininiam augimo sulėtėjimui gydyti. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Sumažėję vaisiaus judesiai: interpretacija ir veiksmai. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Vaisiaus augimo sulėtėjimas. Leidinyje: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, redaktoriai. Praktinis vadovas didelės rizikos nėštumui ir gimdymui – Pietų Azijos perspektyva. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Vaisiaus pulso oksimetrija. Leidinyje: Arulkumaran S, Jenkins HML, redaktoriai. Perinatalinė asfiksija. Haidarabadas: „Orient Longman Limited“; 2000.
17. Akušerija: nacionalinis vadovas / red. GM Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinsky. - 2-asis leidimas, pataisytas ir papildytas - Maskva: GEOTAR-Media, 2022.