Pirminė hipotirozė

Pirminis hipotireozė yra hipotireozė, kuri išsivysto dėl įgimto ar įgyto skydliaukės funkcijos sutrikimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pirminės hipotirozės epidemiologija

Dažniausias hipotirozės tipas (pasireiškia maždaug 95% visų hipotirozės atvejų). Kliniškai išreikšto pirminio hipotirozės paplitimas populiacijoje yra 0,2–2%, pirminio subklinikinio hipotirozės dažnis siekia 10% moterims ir 3% vyrams. Įgimtas pirminis hipotirozė pasireiškia 1:4000–5000 naujagimių dažniu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pirminės hipotireozės priežastys

Dažniausiai pirminis hipotireozė yra autoimuninio tiroidito pasekmė, rečiau – tireotoksikozės sindromo gydymo pasekmė, nors difuzinis toksinis strumas hipotireozės metu taip pat gali pasireikšti savaime. Dažniausios įgimto hipotirozės priežastys yra skydliaukės aplazija ir displazija, taip pat įgimtos fermentopatijos, lydimos skydliaukės hormonų biosintezės pažeidimo.

Esant itin sunkiam jodo trūkumui (ilgą laiką suvartojama mažiau nei 25 mcg/d. jodo), gali išsivystyti jodo stokos hipotirozė. Daugelis vaistų ir cheminių medžiagų (propiltiouracilas, tiocianatai, kalio perchloratas, ličio karbonatas) gali sutrikdyti skydliaukės funkciją. Šiuo atveju amiodarono sukelta hipotirozė dažniausiai būna trumpalaikė. Retais atvejais pirminė hipotirozė yra skydliaukės audinio pakeitimo patologiniu procesu pasekmė ( sergama sarkoidoze, cistinoze, amiloidoze, Riedelio tiroiditu). Įgimta hipotirozė gali būti trumpalaikė. Ji išsivysto dėl įvairių priežasčių, įskaitant priešlaikinį gimdymą, intrauterinines infekcijas, transplacentinę antikūnų prieš tireoglobuliną ir skydliaukės peroksidazę perdavimą bei motinos vartojamus antitiroidinius vaistus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pirminės hipotirozės patogenezė

Hipotireozei būdingas medžiagų apykaitos procesų sulėtėjimas, pasireiškiantis reikšmingu deguonies poreikio sumažėjimu, oksidacijos-redukcijos reakcijų sulėtėjimu ir bazinio metabolizmo greičio sumažėjimu. Slopinami sintezės ir katabolizmo procesai. Universalus sunkios hipotirozės požymis yra mucinozinė edema (miksedema), labiausiai išreikšta jungiamojo audinio struktūrose. Glikozaminoglikanų – padidėjusio hidrofiliškumo baltymų skilimo produktų – kaupimasis sukelia skysčių ir natrio susilaikymą ekstravaskulinėje erdvėje. Natrio susilaikymo patogenezėje tam tikras vaidmuo tenka vazopresino pertekliui ir natriuretinio hormono trūkumui.

Skydliaukės hormonų trūkumas vaikystėje slopina fizinį ir protinį vystymąsi, o sunkiais atvejais gali sukelti hipotiroidinį nykštukinį vystymąsi ir kretinizmą.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pirminės hipotireozės simptomai

Klinikiniai hipotirozės požymiai yra šie:

• Hipoterminis metabolinis sindromas: nutukimas, sumažėjusi kūno temperatūra, padidėjęs trigliceridų ir MTL kiekis. Nepaisant vidutinio kūno svorio pertekliaus, hipotireozės atveju sumažėja apetitas, o tai kartu su depresija neleidžia reikšmingai priaugti svorio. Sutrikusi lipidų apykaita lydi lipidų sintezės ir skaidymo sulėtėjimas, vyraujant lėtesniam skaidymui, kuris galiausiai sukelia pagreitėjusią aterosklerozės progresavimą;
• hipotiroidinė dermopatija ir ektoderminio sutrikimo sindromas: veido ir galūnių miksedematinė edema, periorbitalinė edema, odos pageltimas (dėl hiperkarotenemijos), plaukų trapumas ir slinkimas šoninėse antakių dalyse, galvos srityje, galima alopecija areata ir alopecija. Dėl veido bruožų šiurkštėjimo tokie pacientai kartais įgauna panašumą į pacientus, sergančius akromegalija;
• jutimo organų pažeidimo sindromas, pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį (dėl nosies gleivinės patinimo), klausos sutrikimas (dėl klausos vamzdelio ir vidurinės ausies patinimo), užkimimas (dėl balso stygų patinimo ir sustorėjimo), sutrikęs matymas naktį;
• Centrinės ir periferinės nervų sistemos pažeidimo sindromas: mieguistumas, letargija, atminties praradimas, bradifrenija, raumenų skausmas, parestezija, sumažėję sausgyslių refleksai, polineuropatija. Galimas depresijos, delyro (miksedemos delyro) išsivystymas, retai - tipiški panikos priepuolių paroksizmai (su tachikardijos priepuoliais);
• Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo sindromas („miksedema širdyje“) – širdies nepakankamumo požymiai, būdingi EKG pokyčiai (bradikardija, žema QRS komplekso įtampa, neigiama T banga), padidėjęs KFK, AST ir laktatdehidrogenazės (LDH) kiekis. Be to, būdinga arterinė hipertenzija, išsiliejimas pleuros, perikardo, pilvo ertmėse. Galimi netipiniai širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo variantai (su arterine hipertenzija, be bradikardijos, su tachikardija su kraujotakos nepakankamumu);
• virškinimo sistemos pažeidimo sindromas: hepatomegalija, tulžies takų diskinezija, sutrikusi gaubtinės žarnos motorika, polinkis į vidurių užkietėjimą, sumažėjęs apetitas, skrandžio gleivinės atrofija;
• Aneminis sindromas: normochrominė normocitinė arba hipochrominė geležies stokos arba makrocitinė vitamino B12 stokos anemija. Be to, hipotireozei būdingas trombocitų linijos pažeidimas sumažina trombocitų agregaciją, kuri kartu su VIII ir IX faktorių kiekio plazmoje sumažėjimu bei padidėjusiu kapiliarų trapumu sustiprina kraujavimą;
• Hiperprolaktineminis hipogonadizmo sindromas: oligopsomenorėja arba amenorėja, galaktorėja, antrinė policistinių kiaušidžių liga. Šis sindromas pagrįstas TRH hiperprodukcija pagumburyje hipotiroksinemijos metu, kuri skatina ne tik TSH, bet ir prolaktino išsiskyrimo padidėjimą adenohipofizėje;
• obstrukcinis-hipokseminis sindromas: miego apnėjos sindromas (dėl miksedemos infiltracijos į gleivines ir sumažėjusio kvėpavimo centro jautrumo), miksedemos pažeidimas kvėpavimo raumenims, sumažėjus kvėpavimo tūriui dėl alveolių hipoventiliacijos (sukelia hiperkapniją iki hipotiroidinės komos išsivystymo).

[ 21 ]

Hipotiroidinė arba miksedemos koma

Tai pavojinga hipotirozės komplikacija. Jos priežastys – pakaitinės terapijos nebuvimas arba nepakankamas gydymas. Hipotiroidinės komos vystymąsi išprovokuoja atšalimas, infekcijos, intoksikacija, kraujo netekimas, sunkios gretutinės ligos ir raminamųjų vaistų vartojimas.

Hipotiroidinės komos simptomai yra hipotermija, bradikardija, arterinė hipotenzija, hiperkapnija, veido ir galūnių mucinozinė edema, CNS pažeidimo simptomai (sumišimas, letargija, stuporas ir galimas šlapimo susilaikymas arba žarnyno nepraeinamumas). Tiesioginė mirties priežastis gali būti širdies tamponada dėl hidroperikardo.

[ 22 ]

Pirminės hipotirozės klasifikacija

Pirminė hipotirozė klasifikuojama pagal etiologiją. Yra

Pirminė hipotirozė dėl skydliaukės audinio sunaikinimo arba funkcinio aktyvumo stokos:

• lėtinis autoimuninis tiroiditas;
• chirurginis skydliaukės pašalinimas;
• hipotireozė dėl radioaktyvaus jodo terapijos;
• trumpalaikis hipotirozė poūmio, pogimdyminio ir neskausmingo tiroidito metu;
• hipotirozė sergant infiltracinėmis ir infekcinėmis ligomis;
• skydliaukės agenezė ir disgenezė;

Pirminė hipotirozė dėl sutrikusios skydliaukės hormonų sintezės:

• įgimti skydliaukės hormonų biosintezės defektai;
• sunkus jodo trūkumas arba jodo perteklius;
• vaistinis ir toksinis poveikis (antitiroidiniai vaistai, ličio perchloratas ir kt.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika

Pirminės hipotirozės diagnozė apima hipotirozės diagnozės nustatymą, pažeidimo lygio nustatymą ir pirminės hipotirozės priežasčių išaiškinimą.

Hipotireozės diagnozė ir pažeidimo lygio nustatymas: TSH ir laisvojo T4 kiekio įvertinimas _naudojant labai jautrius metodus.

Pirminei hipotireozei būdingas padidėjęs TSH kiekis ir sumažėjęs laisvojo T4 kiekis _{. Bendrojo T4(} t. y. tiek su baltymais surišto, tiek laisvo biologiškai aktyvaus hormono) kiekio nustatymas turi mažesnę diagnostinę vertę, nes bendrojo T4 kiekis labai priklauso nuo jį jungiančių transportinių baltymų koncentracijos.

T3 lygio nustatymas _taip pat netinkamas, nes hipotireozės atveju, kartu su padidėjusiu TSH lygiu ir sumažėjusiu T4 kiekiu, galima nustatyti normalų arba net šiek tiek padidėjusį T3 lygį _{dėlkompensacinio} T4 periferinio virsmo aktyvesniu hormonu T3 _{pagreitėjimo.}

Pirminės hipotirozės priežasčių paaiškinimas:

• Skydliaukės ultragarsas;
• skydliaukės scintigrafija;
• skydliaukės punkcinė biopsija (kaip nurodyta);
• antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę nustatymas (įtarus autoimuninį tiroiditą).

Diferencinė diagnostika

Pirminė hipotirozė pirmiausia diferencijuojama nuo antrinės ir tretinės. Diferencinėje diagnostikoje pagrindinį vaidmenį atlieka TSH ir T4 lygio nustatymas _. Pacientams, kurių TSH lygis normalus arba šiek tiek padidėjęs, galima atlikti TRH tyrimą, kuris leidžia atskirti pirminę hipotirozę (padidėjusį TSH lygį reaguojant į TRH įvedimą) nuo antrinės ir tretinės (sumažėjusio arba uždelsto atsako į TRH).

KT ir MRT gali aptikti hipofizės ir pagumburio pokyčius (dažniausiai navikus) pacientams, sergantiems antrine arba tretine hipotiroze.

Sergant sunkiomis somatinėmis ligomis, pirminę hipotirozę reikia atskirti nuo eutirozės sindromo, kuriam būdingas sumažėjęs T3 _, o kartais ir T4 _bei TSH kiekis. Šie pokyčiai paprastai interpretuojami kaip adaptaciniai, skirti energijos išsaugojimui ir baltymų katabolizmo organizme prevencijai esant sunkiai bendrai paciento būklei. Nepaisant sumažėjusio TSH ir skydliaukės hormonų kiekio, pakaitinė terapija skydliaukės hormonais eutirozės sindromo atveju nerekomenduojama.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pirminės hipotirozės gydymas

Hipotireozės gydymo tikslas – visiškas būklės normalizavimas: ligos simptomų išnykimas ir TSH lygio palaikymas normos ribose (0,4–4 mIU/l). Daugumai pacientų, sergančių pirmine hipotireoze, tai pasiekiama skiriant T4 1,6–1,8 mcg/kg kūno svorio _doze. Naujagimiams ir vaikams tiroksino poreikis yra žymiai didesnis dėl padidėjusio skydliaukės hormonų metabolizmo.

Pirminės hipotirozės pakaitinė terapija paprastai atliekama visą gyvenimą.

Pacientams iki 55 metų, nesergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, T ₄ skiriamas 1,6–1,8 mcg/kg kūno svorio doze. Nutukimo atveju T ₄ dozė apskaičiuojama pagal paciento „idealų“ svorį. Gydymas pradedamas visa vaisto doze.

Vyresniems nei 55 metų pacientams ir sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis yra padidėjusi T4 šalutinio poveikio rizika _. Todėl jiems skiriama 12,5–25 mcg/d. T4 _dozė, kuri lėtai didinama, kol TSH lygis normalizuojasi (vidutiniškai reikalinga dozė yra 0,9 mcg/kg kūno svorio). Jei vyresnio amžiaus paciento hipotirozės nepavyksta visiškai kompensuoti, TSH lygis gali išlikti 10 mIU/l ribose.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas hipotirozės kompensavimui nėštumo metu. Šiuo laikotarpiu T4 poreikis _padidėja vidutiniškai 45–50 %, todėl reikia tinkamai koreguoti vaisto dozę. Iškart po gimdymo dozė sumažinama iki standartinės.

Atsižvelgiant į didelį naujagimio smegenų jautrumą skydliaukės hormonų trūkumui, kuris vėliau sukelia negrįžtamą intelekto sumažėjimą, būtina dėti visas pastangas, kad įgimto hipotirozės T4 gydymas būtų pradėtas _nuo pirmųjų gyvenimo dienų.

Daugeliu atvejų veiksminga monoterapija levotiroksino natrio druska.

Sintetinis levorotacinis tiroksino izomeras Bagotirox stimuliuoja audinių augimą ir vystymąsi, didina audinių deguonies poreikį, stimuliuoja baltymų, riebalų ir angliavandenių apykaitą, didina širdies ir kraujagyslių bei centrinės nervų sistemos funkcinį aktyvumą. Terapinis poveikis pastebimas po 7–12 dienų, per tą patį laiką poveikis išlieka ir nutraukus vaisto vartojimą. Difuzinis struma sumažėja arba išnyksta per 3–6 mėnesius. Bagotirox tabletės 50, 100 ir 150 mcg gaminamos naudojant patentuotą „Flexidose“ technologiją, kuri leidžia „dozuoti“ po 12,5 mcg.

Pacientams iki 55 metų, kurie neserga širdies ir kraujagyslių ligomis, skiriama:

• Levotiroksino natrio druska geriama per burną po 1,6–1,8 mg/kg 1 kartą per dieną ryte tuščiu skrandžiu, ilgą laiką (daugeliu atvejų – visą gyvenimą).

Apytikslė pradinė dozė moterims yra 75–100 mcg/d., vyrams – 100–150 mcg/d.

Skiriama vyresniems nei 55 metų pacientams ir (arba) sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.

• Levotiroksano natrio druska geriama per burną po 12,5–25 mcg vieną kartą per dieną ryte nevalgius, ilgalaikiam vartojimui (kas 2 mėnesius dozę reikia didinti po 25 mcg/per parą, kol TSH kiekis kraujyje normalizuosis arba bus pasiekta tikslinė 0,9 mcg/kg/per parą dozė).

Jei atsiranda arba pablogėja širdies ir kraujagyslių ligų simptomai, gydymą būtina koreguoti kartu su kardiologu.

Jei vyresnio amžiaus paciento hipotirozės nepavyksta visiškai kompensuoti, TTT lygis gali išlikti 10 mIU/l ribose.

Iškart po pirminio hipotirozės nustatymo naujagimiams skiriami:

• Levotiroksino natrio druska geriama per burną po 10–15 mcg/kg vieną kartą per dieną ryte ant tuščio skrandžio ilgą laiką.

Vaikams skiriama:

• Levotiroksino natrio druska geriama per burną po 2 mcg/kg (arba daugiau, jei reikia) vieną kartą per dieną ryte ant tuščio skrandžio, visą gyvenimą.

Su amžiumi levotiroksino dozė 1 kg kūno svorio mažėja.

Amžius	Paros dozė, T4, mcg	Tiroksino dozė, pagrįsta svoriu, mcg/kg
1–6 mėnesiai	25–50	10–15
6–12 mėnesių	50–75	6-8
1–5 metai	75–100	5-6
6–12 metų	100–150	4-5
Daugiau nei 12 metų	100–200	2-3

Hipotiroidinė koma

Hipotiroidinės komos gydymo sėkmė pirmiausia priklauso nuo jo savalaikiškumo. Pacientas turi būti nedelsiant hospitalizuotas.

Kompleksinis gydymas apima:

• skiriant pakankamą skydliaukės hormonų dozę,
• gliukokortikosteroidų vartojimas
• kova su hipoventiliacija ir hiperkapnija;
• ligų, dėl kurių išsivystė koma, gydymas

Komos gydymas pradedamas gliukokortikosteroidų įvedimu; pacientui, esančiam komoje, sunku atmesti Schmidto sindromo buvimą, taip pat atlikti diferencinę diagnostiką tarp pirminės ir antrinės hipotirozės. Kai hipotirozė derinama su antinksčių nepakankamumu, vien tik skydliaukės hormonų vartojimas gali išprovokuoti antinksčių nepakankamumo krizę.

Hidrokortizonas į veną srovės būdu 50–100 mg 1–3 kartus per dieną (iki didžiausios 200 mg per parą dozės), kol stabilizuosis.

Levotiroksino natrio druska 100–500 mcg (per 1 valandą), vėliau 100 mcg/parą, kol būklė pagerėja ir pacientui galima pereiti prie ilgalaikio/visą gyvenimą trunkančio geriamojo vaisto vartojimo įprasta doze (jei nėra injekcinių vaistų, levotiroksino natrio tabletes galima vartoti susmulkintas per skrandžio vamzdelį).

+

• 5 % dekstrozės tirpalas, lašinamas į veną po 1000 ml per dieną, kol būklė stabilizuojasi arba
• Natrio chlorido 0,9 % tirpalas lašinamas į veną iki 1000 ml per parą, kol būklė stabilizuosis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Pirminio hipotirozės gydymo veiksmingumo įvertinimas

Gydymo veiksmingumas vertinamas stebint TSH lygį, kuris turėtų būti normos ribose (0,4–4). Pastaruoju metu pasirodė pranešimų, kad optimalus TSH lygis yra 0,5–1,5 mIU/l, ir tai stebima daugumai sveikų žmonių. Paskyrus visą pakeičiamąją levotiroksino natrio druskos dozę, gydymo tinkamumas įvertinamas po 2–3 mėnesių. Esant normaliam TSH lygiui, rekomenduojama pakartotinį patikrinimą atlikti po 4–6 mėnesių, nes pasiekus eutiroidinę būseną gali padidėti levotiroksino natrio druskos klirensas, todėl reikės didinti vaisto dozę. Vėliau TIT lygis nustatomas kasmet.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Pirminės hipotirozės gydymo komplikacijos ir šalutinis poveikis

Natrio levotiroksino perdozavimas, dėl kurio išsivysto subklinikinė tirotoksikozė, yra pavojingas daugiausia dėl dviejų komplikacijų – miokardo distrofijos su prieširdžių virpėjimo ir osteopenijos sindromo išsivystymu.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

Vėlyva hipotirozės diagnozė ir nepakankamas gydymas yra kupini rimtų komplikacijų; nepakankama levotiroksino natrio dozė padidina koronarinės širdies ligos išsivystymo ir progresavimo riziką dėl dislipidemijos, taip pat jaunų moterų reprodukcinės funkcijos sutrikimą ir depresiją.

Natrio levotiroksino vartojimas sergant Vilsono sindromu (klinikinių hipotirozės požymių buvimas esant normaliems skydliaukės funkcijos laboratoriniams rodikliams) yra nepagrįstas. Hipotirozės simptomai yra nespecifiniai ir dažnai gali būti kitų priežasčių pasekmė, ypač sumažėjęs lytinių liaukų aktyvumas moterims menopauzės metu. Didžiajai daugumai pacienčių šiuo atveju natrio levotiroksino terapija yra neefektyvi, o kartais pastebimas būklės pagerėjimas yra trumpalaikis ir paaiškinamas „placebo efektu“.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognozė

Didžiojoje daugumoje hipotirozės atvejų prognozė yra palanki. Ji priklauso nuo hipotirozės trukmės (esant ilgalaikei hipotireozei, širdies ir kraujagyslių ligos tampa svarbios pacientų prognozei dėl pagreitėjusio aterosklerozės vystymosi), gydymo tinkamumo ir komplikacijų (pirmiausia hipotiroidinės komos) išsivystymo. Net ir pradėjus gydymą anksti, mirtingumas nuo hipotiroidinės komos siekia 50 %.