Visiška širdies blokada

Iš visų širdies laidžiosios sistemos, užtikrinančios širdies ritmą ir kontroliuojančios vainikinių arterijų kraujotaką, disfunkcijos tipų rimčiausia yra visiška širdies blokada – kai visiškai nutrūksta elektrinių impulsų perdavimas tarp prieširdžių ir skilvelių. [ 1 ]

Epidemiologija

Visiškos širdies blokados dažnis yra 0,02–0,04 % visos populiacijos. Trečiojo laipsnio AV blokada stebima 0,6 % pacientų, sergančių hipertenzija, apie 5–10 % pacientų, patyrusių apatinės sienelės miokardo infarktą, ir tokiam pačiam skaičiui vyresnių nei 70 metų žmonių, kuriems anksčiau buvo širdies patologijų.

Klinikiniai duomenys rodo, kad beveik pusę visiškos AV blokados atvejų sukelia idiopatinė laidžiosios sistemos fibrozė ir sklerozė.

Trečio laipsnio įgimta širdies blokada pasitaiko vienam vaikui iš 15 000–20 000 gimimų.

Priežastys visiška širdies blokada

Visišką širdies blokadą kardiologai vadina prieširdžių skilvelių arba trečio laipsnio atrioventrikuline blokada.

Tai pilna AV širdies blokada arba pilna skersinė širdies blokada, kai sinusinio (SA) mazgo generuojami veikimo potencialai nepraeina per AV mazgą (prieširdį-skilvelį arba prieširdžių-skilvelį) dėl širdies laidžiosios sistemos defekto bet kurioje vietoje nuo AV mazgo iki Guiso pluošto, jo šakų (kojų) ir Purkinje skaidulų. [ 2 ]

Pagrindinės širdies ritmo ir laidumo sutrikimų, sukeliančių visišką širdies blokadą, priežastys yra susijusios su:

• Ūminė išeminė širdies liga;
• Miokardo infarkto komplikacijos, pažeidžiančios apatinę širdies sienelę, ir postinfarktinė kardiosklerozė;
• Vainikinių kraujagyslių, tiekiančių kraują į laidžiosios sistemos struktūras, aterosklerozė;
• Kardiomiopatijos, įskaitant diabetinę hipertrofinę ir idiopatinę dilataciją;
• Įgimta širdies liga;
• Idiopatinė laidumo sistemos (dažniausiai proksimalinės Hisso pluošto kojos) degeneracija (fibrozė ir kalcifikacija), vadinama senatvine laidumo degeneracija arba Levos liga;
• Ilgalaikis visų klasių antiaritminių vaistų ir širdies glikozidų grupės kartioninių vaistų (digoksino, celanido, lanatosito ir kitų rusmenės preparatų) vartojimas;
• Elektrolitų disbalansas - kalio ir magnio santykio pažeidimas esant hipermagnezemijai ar hiperkalemijai.

Vaikams aukšto laipsnio AV blokada gali pasireikšti visiškai struktūriškai normalioje širdyje arba kartu su įgimta širdies liga. Įgimta AV blokada (su dideliu naujagimių mirtingumu) gali atsirasti dėl autoimuninio proceso, veikiančio besivystančią vaisiaus širdį, ypač dėl sąlyčio su antinukleariniais anti-Ro/SSA autoantikūnais, kurie yra susiję su daugeliu autoimuninių ligų.

Rizikos veiksniai

Be struktūrinio pobūdžio širdies patologijų, vainikinių arterijų aterosklerozės ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų, visiško širdies blokados rizikos veiksniai yra šie:

• Pažengęs amžius;
• Arterinė hipertenzija;
• Diabetas;
• Padidėjęs klajoklio nervo tonusas;
• Endokarditas, Laimo liga ir reumatinė karštinė;
• Širdies chirurgija ir transderminės koronarinės intervencijos;
• Sisteminės ligos, tokios kaip raudonoji vilkligė, sarkoidozė, amiloidozė.

Be to, rizikos veiksniai gali būti nulemti genetiškai, kaip Brugados sindromo atveju, kai tai įvyksta dėl SCN5A geno, kuris koduoja širdies miocitų integralinio membraninio baltymo alfa subvienetus, kurie širdies raumenyje formuoja potencialo priklausomus natrio kanalus (NaV1.5), mutacijos. Maždaug ketvirtadalis šiuo sindromu sergančių žmonių turi šeimos narį, turintį šią mutaciją.

Pathogenesis

Specialistai visiškos AV širdies blokados patogenezę aiškina tuo, kad nėra elektrinio ryšio tarp prieširdžių ir skilvelių per atrioventrikulinį (AV) mazgą ir jie visiškai atsiskiria.

Kad prieširdžių susitraukimo ciklas būtų užbaigtas prieš prasidedant skilvelių susitraukimui, iš sinusinio (SA) mazgo gaunamas impulsas turi būti uždelstas AV mazge, tačiau esant trečiojo laipsnio blokadai, prieširdžių skilvelis negali perduoti signalų. Šio kelio sutrikimas sutrikdo prieširdžių ir skilvelių aktyvaciją per Gis-Purkinje sistemą, dėl ko prarandama jų koordinacija (sinchronizacija).

Šiuo atveju – kadangi CA mazgas negali kontroliuoti širdies ritmo be tinkamo laidumo per AV mazgą – prieširdžiai ir skilveliai pradeda susitraukinėti nepriklausomai vienas nuo kito. Kadangi impulsai į skilvelius nenukeliauja, jų susitraukimas įvyksta dėl pakaitinio arba vadinamojo ektopinio slydimo ritmo, kurį gali tarpininkauti AV mazgas, vienas iš Gis pluoštų (jei susidaro grįžtamojo laidumo kilpa) arba patys skilvelių kardiomiocitai (ir toks ritmas vadinamas idioventrikuliniu).

Dėl to skilvelių susitraukimų dažnis sumažėja iki 40–45 dūžių per minutę, todėl sumažėja širdies išstūmis ir atsiranda hemodinaminis nestabilumas [ 3 ].

Simptomai visiška širdies blokada

Esant visiškam AV blokadui, pirmieji požymiai gali pasireikšti silpnumo jausmu, bendru nuovargiu, nuovargiu, galvos svaigimu.

Be to, klinikiniai visiško širdies laidumo blokados simptomai gali būti šie: dusulys, krūtinės spaudimo ar skausmo pojūtis (jei blokada lydi ūminį miokardo infarktą), širdies ritmo pokyčiai (pauzės ir plazdėjimas), presinkopė arba staigus sąmonės praradimas (sinkopė).

Nors esant visiškai AV disociacijai, prieširdžių ritmas yra didesnis nei skilvelių ritmas ir yra supraventrikulinė tachikardija, fizinės apžiūros metu paprastai nustatoma bradikardija. Kai širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 40 dūžių per minutę, pacientams gali pasireikšti dekompensuoto širdies nepakankamumo, kvėpavimo nepakankamumo ir sisteminės hipoperfuzijos požymiai: prakaitavimas, sumažėjusi odos temperatūra, dažnas paviršutiniškas kvėpavimas, periferinė edema, psichikos pokyčiai (iki delyro).

Visiška širdies blokada gali skirtis lokalizacija, todėl specialistai išskiria proksimalinį ir distalinį blokados tipus. Proksimalinio tipo atveju AV mazgas nustato pakaitinį slydimo ritmą, o skilvelių kompleksas (QRS) elektrokardiogramoje nėra išsiplėtęs, o skilveliai susitraukia maždaug 50 kartų per minutę dažniu.

Distalinis blokados tipas apibrėžiamas, kai ektopinio slydimo ritmo šaltinis yra Hiso pluoštas (prieširdžio ir skilvelių laidžiųjų ląstelių pluoštas tarpskilvelinės pertvaros raumenyje) su kojelėmis. Šiuo atveju skilvelių susitraukimų dažnis per minutę sumažėja iki 3O, o QRS kompleksas EKG išsiplečia.

Trečio laipsnio AV blokados atveju yra visiška dešiniojo Hiso pluošto kojytės blokada – dešiniojo Hiso pluošto kojytės blokada, ir visiška kairiojo Hiso pluošto kojytės blokada – kairiojo Hiso pluošto kojytės blokada.

Būklės, kai užblokuota ir dešinioji Hiso pluošto šaka, ir kairysis priekinis arba kairysis užpakalinis pluoštas, vadinamos bifascikulinėmis blokadomis. O kai užblokuota dešinioji Gis pluošto šaka, kairysis priekinis arba kairysis užpakalinis pluoštas, blokada vadinama trifascikuline (trijų spindulių). Tai yra visiška Gis pluošto blokada arba visiška trifascikulinė skersinė distalinio tipo blokada. [ 4 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Koks visiškos širdies blokados pavojus? Ji pati savaime pavojinga, nes gali sukelti staigų visišką širdies sustojimą – asistolę. [ 5 ]

Taip pat rizikuojate visiško AV širdies bloko komplikacijomis, įskaitant:

• Visų sistemų ir organų kraujo tiekimo pablogėjimas, įskaitant smegenų išemiją su Morgagni-Adams-Stokes sindromu;
• Išsiplėtusios kardiopatijos vystymasis;
• Skilvelių virpėjimas;
• Skilvelinė tachikardija;
• Širdies nepakankamumo pablogėjimas ir krūtinės anginos paūmėjimas;
• Širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsas.
• Aritminis kardiogeninis šokas.

Diagnostika visiška širdies blokada

Pradinę visiško širdies blokados diagnozę dažnai nustato skubios pagalbos gydytojas arba skubios pagalbos gydytojas.

Pradinę diagnozę gali patvirtinti arba paneigti tik instrumentinė diagnostika: EKG (elektrokardiografija) 12 laidų arba Holterio monitoravimas.

Stabilizavus būklę, krūtinės ląstos rentgenograma ir ultragarsas, taip pat kraujo tyrimai (bendrieji ir biocheminiai, elektrolitų, C reaktyviojo baltymo ir kreatinkinazės, mioglobino ir troponinų lygiui nustatyti) leidžia išsiaiškinti šios būklės priežastį ir nustatyti susijusias ligas.

Daugiau skaitykite leidinyje – širdies tyrimai

Ir diferencinė diagnozė yra būtina norint atskirti kitų tipų širdies laidumo sutrikimus ir patologijas, turinčias panašią simptomatologiją.

Gydymas visiška širdies blokada

Pacientams, sergantiems trečio laipsnio AV blokada, reikalinga skubi hospitalizacija. Pagal gydymo protokolą, kaip pirmos eilės terapija (esant siauram QRS kompleksui, t. y. mazgų slydimo ritmui) skiriamas intraveninis atropinas. Taip pat vartojami beta adrenomimetikai (adrenalinas, dopaminas, orciprenalino sulfatas, izoproterenolis, izoprenalino hidrochloridas), kurie, turėdami teigiamą chronotropinį poveikį, gali padidinti širdies susitraukimų dažnį.

Skubiais atvejais – esant ūminiam pacientų hemodinaminiam nestabilumui – reikia laikinai atlikti perkutaninį širdies stimuliatorių, o jei jis neveiksmingas, gali prireikti transveninio širdies stimuliatoriaus.

Laikinas perkutaninis arba transveninis širdies stimuliavimas reikalingas, jei reikia koreguoti AV blokados sukeltą širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimą (arba asistolę), o nuolatinis širdies stimuliavimas nėra iš karto indikuotinas arba jo nėra.

Nuolatinė elektrokardiostimuliacija, t. y. širdies stimuliatoriaus implantavimas, yra pasirinkimo terapija pacientams, kuriems pasireiškia simptominė visiška AV blokada, lydima bradikardijos.

Prevencija

Galimybė užkirsti kelią visiško širdies blokados išsivystymui gali būti realizuota gydant ligas, kurios ją sukelia.

Prognozė

Kardiologai visiško širdies blokados prognozę sieja su pagrindinėmis ligomis, kurios sukėlė ritmo ir laidumo sutrikimų sunkumą bei klinikinių apraiškų sunkumą pacientams.

Atkūrus vainikinių arterijų perfuziją ūminio miokardo infarkto atveju, visiška skersinė širdies blokada gali būti grįžtama, tačiau staigios širdies mirties rizika išlieka didelė.

Naudota literatūra

1. „Širdies blokada: priežastys, simptomai ir gydymas“ – Charlesas M. McFaddenas (2018).
2. „Visiška širdies blokada: valdymas ir atvejų aprašymas“ – Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. „Širdies blokada: medicininis žodynas, bibliografija ir anotuotas interneto nuorodų tyrimų vadovas“ – „Icon Health Publications“ (2004).
4. „Visiška širdies blokada ir įgimta širdies liga“ – Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).