Vaikščiojimo sutrikimo diagnozė

Ėjimo ir eisenos sutrikimų diagnostika atliekama dviem etapais. Sindrominės diagnostikos etape nustatomi ir analizuojami ėjimo sutrikimų požymiai ir lydintys klinikiniai požymiai, leidžiantys daryti išvadą apie pagrindinį neurologinį sindromą. Vėliau, ligos metu analizuojant papildomų tyrimo metodų duomenis, atliekama nozologinė diagnostika. Konkrečiai nervų sistemos ligai būdingi motoriniai ir sensoriniai sutrikimai ir bandymai juos kompensuoti dažnai suformuoja specifinę eiseną, kuri yra savotiška ligos vizitinė kortelė, leidžianti nustatyti diagnozę per atstumą. Gebėjimas diagnozuoti ligą pagal paciento eiseną yra vienas svarbiausių neurologo įgūdžių.

Stebint pacientą, būtina atkreipti dėmesį į tai, kaip jis žengia pirmąjį žingsnį, koks jo ėjimo greitis, žingsnių ilgis ir dažnumas, ar pacientas visiškai pakelia pėdas nuo grindų, ar šlubčioja, kaip keičiasi jo ėjimas sukant, einant pro siaurą angą, įveikiant kliūtį, ar jis geba valingai keisti greitį, kojų kėlimo aukštį ir kitus ėjimo parametrus. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kaip pacientas keliasi iš sėdimos ar gulimos padėties, kaip jis sėdi ant kėdės, kiek stabilus jis yra Rombergo pozoje atmerktomis ir užmerktomis akimis, nuleistomis ir ištiestomis į priekį rankomis, kada eina ant pirštų galų ir kulnų, tandemu, kada stumiamasi į priekį, atgal ar į šoną.

Laikysenos stabilumui patikrinti gydytojas paprastai atsistoja pacientui už nugaros, įspėja jį apie tolesnius veiksmus ir paprašo išlaikyti pusiausvyrą pasiliekant vietoje arba žengiant žingsnį atgal, po to greitai stumia jį už pečių tokia jėga, kad pacientas žengtų žingsnį atgal (Tevenardo testas). Paprastai pacientas greitai atkuria pusiausvyrą refleksyviai pakeldamas kojų pirštus, pasilenkdamas kūnu į priekį arba žengdamas vieną ar du greitus korekcinius žingsnius atgal. Sergant patologija, jam sunku išlaikyti pusiausvyrą, žengia kelis mažus neefektyvius (kontraproduktyvius) žingsnius atgal (retropulsija) arba krenta be jokių bandymų išlaikyti pusiausvyrą (kaip nupjautas medis). Laikysenos stabilumas paprastai vertinamas remiantis antrojo bandymo rezultatais (pirmasis laikomas testu), tačiau pirmojo bandymo rezultatas gali būti informatyvesnis, nes jis geriau koreliuoja su kritimų rizika. Norint nustatyti apraksinį defektą, paciento reikia paprašyti imituoti ritminius judėjimo judesius gulint arba sėdint, nupiešti skaičių ar figūrą pėdos pirštu arba atlikti kitą simbolinį veiksmą pėda (pavyzdžiui, spirti kamuolį).

Klinikinis pusiausvyros ir eisenos sutrikimų įvertinimas

Funkcijos	Būdingas
Pusiausvyros (statikos) įvertinimas	Atsikėlimas nuo kėdės ir lovos (vertikalaus atsistatymo sinergija). Stabilumas vertikalioje padėtyje atmerktomis ir užmerktomis akimis ant lygaus ir nelygaus paviršiaus, įprastoje arba specialioje pozoje, pavyzdžiui, ištiesus vieną ranką į priekį (atraminė sinergija). Stabilumas savaiminio arba sukelto disbalanso atveju, pavyzdžiui, laukiamo ar netikėto stūmimo atgal, į priekį, į šoną (reaktyvioji, gelbėjimo ir apsaugos sinergija).
Eisenos (judėjimo) įvertinimas	Ėjimo pradžia, pradžios uždelsimo buvimas, sustingimas. Ėjimo modelis (greitis, plotis, aukštis, reguliarumas, simetrija, žingsnių ritmas, pėdų atkėlimas nuo grindų, atramos plotas, koordinuoti kūno ir rankų judesiai). Gebėjimas atlikti posūkius einant (posūkiai su vienu kūnu, užšalimas, štampavimas ir kt.). Gebėjimas valingai keisti ėjimo tempą ir žingsnių parametrus. Ėjimas tandemoje ir kiti specialūs testai (ėjimas atbulomis, užmerktomis akimis, žemų kliūčių ar laiptelių įveikimas, kulno-kelio testas, kojų judesiai sėdint ir gulint, liemens judesiai).

Norint kiekybiškai įvertinti eisenos sutrikimus, naudojami šie metodai:

• klinikinių vertinimo skalių, tokių kaip M. Thomas ir kt. (2004 m.) pasiūlyta GABS (eisenos ir pusiausvyros skalė) arba M. Tinetti (1986 m.) pasiūlyta pusiausvyros ir motorinio aktyvumo skalė;
• paprasti laiko testai, pavyzdžiui, 3 metrų testas, kurio metu matuojamas laikas, per kurį pacientas atsistoja nuo kėdės, nueina 3 m, apsisuka, grįžta į kėdę ir atsisėda; įrodyta, kad ilgesnis testo laikas (> 14 s) yra susijęs su padidėjusia kritimų rizika;
• instrumentiniai eisenos analizės metodai (pvz., podometrija, kuria vertinama žingsnio ciklo struktūra, eisenos kinematinė analizė, žingsnių judesių autonominio stebėjimo metodai); instrumentinių eisenos sutrikimų tyrimų duomenys visada turėtų būti analizuojami klinikinių duomenų kontekste.

Nozologinės diagnostikos etape pirmiausia reikia nustatyti potencialiai pašalinamas priežastis, tarp kurių yra intoksikacija ir medžiagų apykaitos sutrikimai (pvz., vitamino B trūkumas), normotenzinė hidrocefalija, infekcijos (pvz., neurosifilis). Svarbu ištirti ligos eigą. Pacientą ir jo artimuosius reikėtų išsamiai apklausti apie eisenos sutrikimų atsiradimo laiką, jų progresavimo greitį, mobilumo apribojimo laipsnį. Svarbu atsižvelgti į tai, kad daugelis pacientų, sergančių pirminiais eisenos sutrikimais, skundžiasi ne sunkumais ar netikrumu einant, o galvos svaigimu ar silpnumu. Pacientą ir jo artimuosius reikėtų paklausti apie kritimų buvimą ir aplinkybes, kuriomis jie atsiranda, kritimų baimę. Būtina išsiaiškinti narkotikų vartojimo istoriją: eisenos sutrikimus gali pabloginti benzodiazepinai ir kiti raminamieji vaistai, vaistai, sukeliantys ortostatinę arterinę hipotenziją, neuroleptikai.

Esant ūminiams eisenos ir pusiausvyros sutrikimams, būtina atmesti vidaus organų nepakankamumą, vandens ir elektrolitų disbalansą ir kt. Svarbu išanalizuoti gretutines apraiškas, kurios gali rodyti raumenų ir kaulų sistemos, širdies bei kraujagyslių sistemos, jutimo organų, periferinių nervų, nugaros smegenų ar galvos smegenų pažeidimus, psichikos sutrikimus. Norint atmesti ortostatinę arterinę hipotenziją, kraujospūdį reikia matuoti gulint ir stovint. Būtina ne tik nustatyti tam tikrus sutrikimus, bet ir įvertinti jų sunkumą, atsižvelgiant į sutrikimų pobūdį ir sunkumą. Pavyzdžiui, piramidinių požymių, gilaus jautrumo sutrikimų ar klubo sąnarių artrozės buvimas negali paaiškinti eisenos, kai sunku pradėti vaikščioti ir dažnai sustingsta.

Įtarus CNS pažeidimą, nurodomas neurovaizdinis tyrimas. Smegenų KT ir MRT tyrimais galima diagnozuoti kraujagyslinius smegenų pažeidimus, normotenzinę hidrocefaliją, trauminę smegenų traumą, navikus ir kai kurias neurodegeneracines ligas. Vidutinio sunkumo smegenų atrofija, plona periventrikulinė leukoaraiozės juostelė arba izoliuoti lakunariniai židiniai, kurie dažnai stebimi sveikiems vyresnio amžiaus asmenims, turėtų būti interpretuojami atsargiai. Įtarus normotenzinę hidrocefaliją, kartais atliekamas smegenų skysčio tyrimas: 40–50 ml smegenų skysčio pašalinimas gali pagerinti ėjimą, o tai prognozuoja teigiamą šuntavimo operacijos poveikį. Įtarus spondilogeninę mielopatiją, būtinas kaklo stuburo MRT tyrimas. Integratyvių ėjimo sutrikimų nustatymas yra kognityvinių funkcijų, ypač atspindinčių priekinių skilčių aktyvumą, taip pat afektinių funkcijų tyrimo pagrindas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]