Kraujavimas iš nosies

Kraujavimas iš nosies (epistaksė) yra kraujavimas, atsirandantis pažeidus nosies ertmėje, prienosiniuose ančių, nosiaryklės kraujagyslių vientisumą, taip pat kraujavimas iš kaukolės ertmės kraujagyslių, kai pažeidžiamas nosies ertmės viršutinės sienelės vientisumas.

[ 1 ], [ 2 ]

Nosies kraujavimo priežastys

Dažnai kraujavimas iš nosies yra idiopatinis. Vyresnio amžiaus žmonėms kraujavimą iš nosies dažniausiai sukelia degeneraciniai arterijų pokyčiai ir hipertenzija. Vietinės nosies užgulimo priežastys gali būti atrofinis rinitas, paveldima telangiektazija, nosies ir sinusų navikai. Žinoma, nereikėtų pamiršti, kad kraujavimas iš nosies gali būti hemoraginės diatezės pasireiškimas.

Vietinį kraujavimą iš nosies dažniausiai sukelia arterinio rezginio (plexus Kisselbachii), esančio priekinėje nosies pertvaros dalyje, kurią sudaro sfenopalatino, nosies palatino ir kylančiųjų gomurio arterijų galinės šakos, anatominės ypatybės.

Minėti anatominiai ypatumai apima gleivinės plonumą Kiesselbacho rezginio srityje, vietinį arterinio slėgio padidėjimą, kurį sukelia tai, kad šioje srityje anastomozuojasi keli arterijų kamienai. Prisidedantys veiksniai yra nosies pertvaros gleivinės mikrotraumos, atsirandančios dėl įkvėptame ore esančių dulkių dalelių, agresyvių dujų poveikio, taip pat gleivinės atrofija ir su amžiumi susiję jos pokyčiai. Dažnai savaiminis vietinis kraujavimas atsiranda po fizinio krūvio, bendro kūno perkaitimo ir menstruacijų metu. Pakartotinis kraujavimas gali sukelti nosies pertvaros gleivinės išopėjimą, dėl kurio atsiranda vadinamoji šliaužianti nosies pertvaros opa (ulcus serpens septi nasi). Kartais priekinės nosies pertvaros srityje susidaro vadinamasis kraujavimo nosies pertvaros polipas, susidedantis iš arterioveninių anastomozių ir angiomatozinio audinio (histologiškai - angioma arba angiofibroma), iš kurio kraujavimas atsiranda su sloga, čiaudėjimu, taip pat savaime. Dėlės ar kitų kraujasiurbių parazitų, esančių nosies ertmėje arba ryklės gale, kurie gali patekti į viršutinius kvėpavimo takus plaukiant ar geriant vandenį iš atvirų vandens telkinių, buvimas kartais painiojamas su kraujuojančiu naviku.

Vietinį kraujavimą reikia atskirti nuo kraujavimo, atsirandančio sergant piktybiniais navikais, jaunatvinėmis nosiaryklės angiofibromomis ir kai kuriomis bendromis ligomis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bendros kilmės kraujavimas iš nosies

Dažnai kraujavimas iš nosies, kurį sukelia bendros priežastys, yra labai rimta komplikacija, kurios baigtis ne visada būna palanki. Tarp bendrų priežasčių dažniausiai pasitaiko hipertenzinis sindromas (50 %), kai kraujavimas iš nosies atlieka savotišką terapinį vaidmenį, „iškraudamas“ smegenų kraujagysles ir užkirsdamas kelią hemoraginėms komplikacijoms jose. Hipertenzinės kilmės kraujavimas iš nosies yra gausus ir dažnai, jei laiku nesiimama intervencijos, gali sukelti didelį kraujo netekimą ir hipoksinį kolapsą.

Pasak V. B. Trušino ir kt. (1999, 2000), V. B. Trušino (2001, 2004), vadinamoji autonominė disfunkcija vaidina svarbų vaidmenį išsivystant bendram kraujavimui iš nosies, kuriam būdingi širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijų autonominės reguliacijos sutrikimai, nustatyti tiriant Kerdo autonominį indeksą ortostatiniame teste. Pastarasis leidžia numatyti kraujavimo iš nosies pasikartojimą. Siekiant išvengti kraujavimo iš nosies esant autonominei disfunkcijai, V. B. Trušinas (2004) rekomenduoja transkranijinį poveikį daryti kombinuota impulsine ir nuolatine srove santykiu 1:2, 77 Hz dažniu, o impulso trukmė – 3,75 ms. Esant pakankamam arba per dideliam simpatiniam palaikymui, ortostatiniame teste naudojama 0,1–0,2 mA srovė; esant pakankamam – 5 minutes, esant per dideliam – 10 minučių. Esant nepakankamam simpatiniam tiekimui, srovės stiprumas padidinamas iki 0,5 mA, o poveikio trukmė – iki 30 minučių.

Kitos bendro pobūdžio kraujavimo iš nosies priežastys yra mitralinio vožtuvo stenozė, plaučių emfizema, kepenų cirozė, inkstų ir kraujo ligos, profesinė intoksikacija, vitamino C trūkumas, Oslerio liga (daugybinės paveldimos odos ir gleivinių telangiektazijos, lokalizuotos daugiausia ant lūpų ir nosies gleivinės; dažnas kraujavimas iš nosies, dažnai hemoptizė, kruvinas vėmimas; dažniausiai išsivysto antrinė postterminė anemija; dažnai hepatomegalija, po kurios seka kepenų cirozė), agranulocitozė (visiško arba dalinio granuliuotų leukocitų išnykimo iš kraujo sindromas; genezė – mielotoksinė ir imuninė) ir kt. Dažnai bendrų priežasčių sukeltas kraujavimas iš nosies lydimas kraujavimų vidaus organuose, poodiniuose riebaluose ir kitose vietose.

Trauminės kilmės kraujavimas iš nosies

Šis kraujavimo tipas 90 % atvejų lydi nosies traumą ir gali būti įvairaus intensyvumo – nuo nedidelio iki gausaus, todėl reikalinga skubi intervencija. Tačiau, skirtingai nei „bendrasis“ kraujavimas iš nosies, kurio beveik neįmanoma radikaliai gydyti, šis kraujavimo iš nosies tipas dažnai sustabdomas paprasčiausiais metodais. Kraujavimas iš nosies gali pasireikšti lūžus kaukolės pamatui, ypač pažeidus kribriforminę plokštelę. Tokiais atvejais kraujavimą iš nosies dažnai lydi nosies skystis.

Gydytojo taktika trauminio kraujavimo iš nosies atveju yra tokia. Pirmiausia reikia įvertinti sužalojimo pobūdį (mėlynė, žaizda, smegenų pažeidimo buvimas ar nebuvimas, bendra nukentėjusiojo būklė), kraujavimo intensyvumą (silpnas, vidutinio stiprumo, gausus). Tada imamasi tinkamų priemonių suteikti nukentėjusiajam skubią pagalbą, kuri pirmiausia apima kraujavimo sustabdymą ir, jei reikia, trauminio šoko gydymą. Nosies pažeidimo atveju atliekamas chirurginis žaizdos gydymas pirminės rinoplastikos ir nosies tamponado būdu. Tokiu atveju skiriami plataus spektro antibiotikai ir atitinkami hemostatiniai vaistai, siekiant išvengti pūlingų komplikacijų.

Nosies kraujavimo epidemiologija

Kraujavimas iš nosies yra dažniausias savaiminis kraujavimas. Kraujavimas iš nosies sudaro nuo 3 iki 14,3 % visų pacientų, hospitalizuotų LOR ligoninėse, ir 20,5 % visų pacientų, hospitalizuotų dėl skubios pagalbos.

Dažniausiai kraujavimas iš nosies kyla iš kraujagyslių, esančių nosies pertvaroje. Santykinai jauniems žmonėms (iki 35 metų) kraujavimas iš nosies gali kilti iš venos, esančios už nosies prieangio pertvaros. Vyresnio amžiaus žmonėms kraujavimas iš nosies dažnai būna arterinis iš Litl'o srities, kur susijungia priekinė akytkaulio arterija, sfenopalatinės arterijos pertvaros šakos, viršutinė lūpų arterija ir didžioji gomurio arterija.

[ 7 ]

Nosies kraujavimo gydymas

Visų pirma, turi būti įvykdytos trys sąlygos: laiku atpažinti šoką ir, jei reikia, atlikti pakaitinį kraujo perpylimą, nustatyti kraujavimo šaltinį ir pats kraujavimas sustabdytas. Vyresnio amžiaus žmonėms kraujavimas iš nosies dažnai sukelia šoką, kuris gali būti mirtinas. Jei pacientui pasireiškia šoko požymiai, jį būtina hospitalizuoti ir pradėti kraujo perpylimą. Paprastai žmonės, kuriems kraujuoja iš nosies, pasodinami ant kėdės (tai sumažina veninį spaudimą) ir šioje padėtyje suteikiama pagalba. Jei pacientui šokas, jį reikia paguldyti, kad būtų maksimaliai padidinta smegenų perfuzija. Jei šoko nėra arba jis sustabdytas, pagrindinė medicininė pagalba turėtų būti nukreipta į kraujavimo stabdymą. Pirmiausia nykščiu ir smiliumi užspauskite šnervę ir palaikykite bent 10 minučių; patartina ant nosies tiltelio uždėti ledo maišelį ir paprašyti paciento dantimis užspausti, pavyzdžiui, butelio kamštį (vyno) – to gali pakakti, kad kraujavimas iš nosies sustotų. Jei aukščiau aprašytas metodas nesustabdo kraujavimo iš nosies, kraujo krešulį iš nosies reikia pašalinti Luke pincetu arba siurbimu. Nosies gleivinę reikia apdoroti 2,5–10 % kokaino tirpalo aerozoliu – tai ją nuskausmins ir sumažins kraujo tekėjimą į ją, sutraukdamas kraujagysles. Bet kurią kraujavimo vietą reikia prideginti.

Jei kraujavimo vietos nerandama ir kraujavimas iš nosies tęsiasi, nosį tamponuokite 1 arba 2,5 cm pločio marlės juostele, suvilgyta parafino ir jodoformo pasta. Tamponas įdedamas specialiomis žnyplėmis (Tilley). Atlikus priekinę nosies tamponadą, kraujavimas sustoja ir pacientas gali būti išleistas namo. Tamponada neturėtų būti pašalinta 3 dienas. Jei kraujavimas iš nosies tęsiasi nepaisant priekinės tamponados, būtina užpakalinė nosies tamponada. Ji atliekama taip: pašalinus priekinę tamponadą iš nosies, per šnervę įkišamas Foley kateteris, kurio 30 mililitrų balionas įstatomas į nosiaryklės ertmę, tada balionas pripučiamas ir kateteris patraukiamas į priekį. Po to tamponuojama priekinė nosies dalis. Užpakalinė nosies tamponada atliekama 24 valandas, per kurias pacientas turi likti ligoninėje. Jei kraujavimas iš nosies tęsiasi, būtina pakartotinai užkimšti nosį, tačiau tai labai skausminga procedūra, paprastai demoralizuojanti pacientą. Retais atvejais būtina griebtis arterijų perrišimo [prieiga prie viršutinio žandikaulio arterijos kraujavimo iš didžiosios gomurio arterijos ir kiaurai gomurio arterijų atliekama per viršutinio žandikaulio sinusą; prie priekinės akytkaulio arterijos – per orbitą]. Norint sustabdyti nuolatinį kraujavimą iš nosies, kartais reikia perrišti išorinę miego arteriją.

TLK-10 kodas

R04.0 Kraujavimas iš nosies

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]