Didelės rizikos nėštumas

Didelės rizikos nėštumas yra nėštumas, kai motinai, vaisiui ar naujagimiui gali būti padidėjusi komplikacijų rizika nėštumo metu arba padidėjęs mirtingumas prieš gimdymą ar po jo.

Jungtinėse Amerikos Valstijose motinų mirtingumas yra 6 iš 100 000 gimimų; tarp spalvotųjų moterų šis rodiklis yra 3–4 kartus didesnis. Pagrindinės mirties priežastys yra kraujavimas, su nėštumu susijusi hipertenzija,plaučių embolija ir infekcija. Perinatalinis palikuonių mirtingumas yra 11,5 iš 1000 gimimų: 6,7 iš 1000 vaisiaus ir 4,8 iš 1000 naujagimio (<28 dienų). Dažniausios mirties priežastys yra įgimti apsigimimai ir priešlaikinis gimdymas.

Rizikos veiksnių vertinimas yra įprastinė prenatalinės diagnostikos dalis. Rizikos veiksniai vertinami viso nėštumo metu arba netrukus po gimdymo, taip pat bet kuriuo metu, kai rizikos veiksniai pasikeičia. Rizikos veiksniai yra susisteminti; kiekvienas veiksnys didina bendrą riziką. Didelės rizikos nėščiosioms reikalingas atidus stebėjimas ir siuntimas pas specialistą perinataliniame centre. Siuntimas pas specialistą prieš gimdymą sumažina naujagimių komplikacijas ir mirtingumą.

Pagrindinės indikacijos, dėl kurių prieš gimdymą reikia kreiptis į specialistą, yra priešlaikinio gimdymo grėsmė (dažnai dėl priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo), su nėštumu susijusi hipertenzija ir kraujavimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Didelės rizikos nėštumo rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai yra motinos sveikatos būklė, fizinės ir socialinės savybės, amžius, ankstesnių nėštumų komplikacijos (pvz., savaiminiai abortai), dabartinio nėštumo, gimdymo ir gimdymo komplikacijos.

Arterinė hipertenzija. Nėščios moterys serga lėtine arterine hipertenzija (LAR), jei arterinė hipertenzija sirgo prieš nėštumą arba ji išsivystė iki 20-os nėštumo savaitės. LAR reikia diferencijuoti nuo nėštumo sukeltos arterinės hipertenzijos, kuri išsivystė po 20-os nėštumo savaitės. Arterinė hipertenzija apibrėžiama kaip sistolinis kraujospūdis, kai kraujospūdis didesnis nei 140 mm Hg, ir diastolinis kraujospūdis, kai kraujospūdis didesnis nei 90 mm Hg, ilgiau nei 24 valandas. Arterinė hipertenzija padidina intrauterininio augimo sulėtėjimo riziką ir sumažina gimdos ir placentos kraujotaką. LAR padidina preeklampsijos riziką iki 50 %. Blogai kontroliuojama arterinė hipertenzija padidina placentos atitrūkimo riziką nuo 2 iki 10 %.

Planuojant nėštumą, moterims, sergančioms hipertenzija, reikėtų kreiptis į gydytoją, atsižvelgiant į visus rizikos veiksnius. Nėščiosioms rekomenduojama kuo anksčiau pradėti prenatalinį pasiruošimą. Būtina ištirti inkstų funkciją (matuoti kreatinino ir šlapalo kiekį kraujo serume), atlikti oftalmoskopinį tyrimą, širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimus (auskultaciją, EKG, echokardiografiją). Kiekvieną nėštumo trimestrą nustatomas baltymų kiekis paros šlapime, šlapimo rūgšties kiekis, kreatinino kiekis kraujo serume ir hematokritas. Vaisiaus augimui stebėti 28 savaitę, o vėliau kas kelias savaites, atliekama ultragarsinė diagnostika. Vaisiaus augimo sulėtėjimą diagnozuoja prenatalinės diagnostikos specialistas, naudodamas doplerio ultragarsą (siekiant valdyti hipertenziją nėštumo metu).

Rizikos veiksnių įvertinimas nėštumo metu

Kategorija

Rizikos veiksniai

1 taškas

Anksčiau egzistavęs

Širdies ir kraujagyslių bei inkstų sutrikimai	Vidutinio ir sunki preeklampsija	10
	Lėtinė arterinė hipertenzija	10
	Vidutinio sunkumo arba sunkus inkstų funkcijos sutrikimas	10
	Sunkus širdies nepakankamumas (II–IV klasė pagal NYHA klasifikaciją)
	Eklampsijos istorija	5
	Pielito istorija	5
	Vidutinio sunkumo širdies nepakankamumas (I klasė pagal NYHA klasifikaciją)
	Vidutinio sunkumo preeklampsija	5
	Ūminis pielonefritas	5
	Cistito istorija	1
	Ūminis cistitas	1
	Preeklampsijos istorija	1
Medžiagų apykaitos sutrikimai	Nuo insulino priklausomas diabetas	10
	Ankstesnė endokrininė abliacija	10
	Skydliaukės sutrikimai	5
	Prediabetas (dieta kontroliuojamas gestacinis diabetas)	5
	Diabeto šeimos istorija	1
Akušerinė istorija	Vaisiaus mainų transfuzija Rh nesuderinamumo atveju	10
	Negyvagimystė	10
	Pogimdyvinis nėštumas (daugiau nei 42 savaitės)	10
	Priešlaikinis naujagimis	10
	Naujagimis, mažas pagal gestacinį amžių	10
	Patologinė vaisiaus padėtis	10
	Polihidramnionas	10
	Daugiavaisis nėštumas	10
	Negyvagimio	10
	Cezario pjūvis	5
	Įprastas abortas	5
	Naujagimis >4,5 kg	5
	Gimdymų paritetas >5	5
	Epilepsijos priepuolis arba cerebrinis paralyžius	5
	Vaisiaus apsigimimai	1
Kiti pažeidimai	Patologiniai gimdos kaklelio citologinio tyrimo rezultatai
	Pjautuvinė anemija	10
	Teigiami serologiniai lytiškai plintančių infekcijų (LPI) rezultatai	5
	Sunki anemija (hemoglobinas <9 g/dl)	5
	Tuberkuliozės istorija arba injekcijos vietos sukietėjimas su išgrynintu baltymų dariniu >10 mm
	Plaučių sutrikimai	5
	Vidutinio sunkumo anemija (hemoglobinas 9,0–10,9 g/dl)	1
Anatominiai sutrikimai	Gimdos malformacijos	10
	Isthminis-gimdos kaklelio nepakankamumas	10
	Siauras dubuo	5
Motinos charakteristikos	Amžius 35 arba <15 metų	5
	Kūno svoris <45,5 arba >91 kg	5
	Emocinės problemos	1

Prenataliniai veiksniai

Teratogeniniai veiksniai	Virusinės infekcijos	5
	Sunkus gripas	5
	Per didelis narkotikų vartojimas	5
	Rūkant 1 pakelį per dieną	1
	Vidutinis alkoholio vartojimas	1
Nėštumo komplikacijos	Tik Rh jautrinimas	5
	Makšties išskyros	5

Gimdymo metu

Motinos veiksniai	Vidutinio sunkumo, sunki preeklampsija	10
	Polihidramnionas (polihidramnionas) arba oligohidramnionas (oligohidramnionas)	10
	Amnionitas	10
	Gimdos plyšimas	10
	Nėštumo laikotarpis >42 savaitės	10
	Vidutinio sunkumo preeklampsija	5
	Priešlaikinis membranų plyšimas >12 val.	5
	Priešlaikinis gimdymas	5
	Pirminis gimdymo silpnumas	5
	Antrinis gimdymo silpnumas	5
	Meperidinas >300 mg	5
	Magnio sulfatas >25 g	5
	Darbas >20 val.	5
	Antrasis gimdymo etapas >2,5 val.	5
	Kliniškai siauras dubuo	5
	Medicininė gimdymo indukcija	5
	Skubus gimdymas (<3 valandos)	5
	Pirminis cezario pjūvis	5
	Pakartotinis cezario pjūvis	5
	Pasirenkamoji gimdymo indukcija	1
	Užsitęsusi latentinė fazė	1
	Gimdos stabligė	1
	Oksitocino perdozavimas	1
Placentiniai veiksniai	Centrinė placentos prieširdė	10
	Placentos atitrūkimas	10
	Marginalinė placentos prieširdė	1
Vaisiaus veiksniai	Patologinis vaizdas (sėdmeninė, priekinė, veido) arba skersinė padėtis
	Daugiavaisis nėštumas	10
	Vaisiaus bradikardija >30 min.	10
	Gimdymas sėdmeninėje padėtyje, vaisiaus ištraukimas dubens srityje
	Virkštelės prolapsas	10
	Vaisiaus svoris <2,5 kg	10
	Vaisiaus acidozė <7,25 (I stadija)	10
	Vaisiaus tachikardija >30 min.	10
	Mekonijumi nudažytas amniono skystis (tamsus)	10
	Mekonijumi nudažytas amniono skystis (šviesus)	5
	Chirurginis gimdymas naudojant žnyples arba vakuuminį ekstraktorių
	Gimdymas sėdmeninėje padėtyje, savaiminis arba pagalbinis
	Bendroji anestezija	5
	Išėjimo akušerijos žnyplės	1
	Peties distocija	1

¹⁰ ar daugiau balų rodo didelę riziką.

NYHA – Niujorko širdies asociacija; STI – lytiškai plintančios infekcijos.

Cukrinis diabetas. Cukrinis diabetas pasireiškia 3–5 % nėštumų, o jo poveikis nėštumui didėja didėjant svoriui. Nėščiosioms, sergančioms jau anksčiau nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu, yra padidėjusi pielonefrito, ketoacidozės, su nėštumu susijusios hipertenzijos, intrauterininės mirties, apsigimimų, vaisiaus makrosomijos (svoris >4,5 kg) ir, jei yra vaskulopatija, vaisiaus augimo sulėtėjimo rizika. Insulino poreikis paprastai padidėja nėštumo metu.

Moterims, sergančioms gestaciniu diabetu, yra padidėjusi hipertenzinių sutrikimų ir vaisiaus makrosomijos rizika. Gestacinio diabeto patikra paprastai atliekama 24–28 nėštumo savaitę arba, moterims, turinčioms rizikos veiksnių, per pirmąjį trimestrą. Rizikos veiksniai yra ankstesnis gestacinis diabetas, naujagimių makrosomija ankstesnio nėštumo metu, ne nuo insulino priklausomo diabeto šeimos anamnezė, nepaaiškinamas vaisiaus praradimas ir kūno masės indeksas (KMI) didesnis nei 30 kg/m² ^. Atliekamas gliukozės tolerancijos testas, naudojant 50 g cukraus. Jei rezultatas yra 140–200 mg/dl, gliukozė matuojama po 2 valandų; jei gliukozės kiekis yra didesnis nei 200 mg/dl arba rezultatai yra nenormalūs, moterys gydomos dieta ir, jei reikia, insulinu.

Gera gliukozės kiekio kraujyje kontrolė nėštumo metu sumažina nepageidaujamų su diabetu susijusių pasekmių riziką (diabeto gydymas nėštumo metu).

Lytiškai plintančios infekcijos. Intrauterinė sifilio infekcija gali sukelti vaisiaus mirtį, įgimtus apsigimimus ir negalią. ŽIV perdavimo iš motinos vaisiui gimdoje arba perinataliniu būdu rizika yra 30–50 % per 6 mėnesius.Bakterinė vaginozė, gonorėja, urogenitalinė chlamidiozė nėštumo metu padidina priešlaikinio gimdymo ir priešlaikinio vaisiaus dangalų plyšimo riziką. Įprastinė prenatalinė diagnostika apima atrankinius tyrimus, skirtus aptikti latentines šių ligų formas pirmojo prenatalinio vizito metu.

Sifilio tyrimas kartojamas nėštumo metu, jei yra infekcijos rizika gimdymo metu. Visos nėščios moterys, sergančios šiomis infekcijomis, gydomos antimikrobiniais vaistais.

Bakterinės vaginozės, gonorėjos ir chlamidiozės gydymas gali padėti išvengti priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo gimdymo metu ir sumažinti vaisiaus intrauterininės infekcijos riziką. ŽIV infekcijos gydymas zidovudinu arba nevirapinu sumažina perdavimo riziką dviem trečdaliais; rizika yra žymiai mažesnė (<2 %) vartojant dviejų ar trijų antivirusinių vaistų derinį.

Šie vaistai rekomenduojami vartoti nepaisant galimo toksinio poveikio vaisiui ir moteriai.

Pielonefritas. Pielonefritas padidina priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo, priešlaikinio gimdymo ir vaisiaus kvėpavimo distreso sindromo riziką. Nėščios moterys, sergančios pielonefritu, hospitalizuojamos diagnozei nustatyti ir gydymui. Pirmiausia atliekamas bakteriologinis šlapimo tyrimas su pasėliu, siekiant nustatyti jautrumą antibiotikams.

Naudojami intraveniniai antibiotikai (pvz., trečios kartos cefalosporinai su aminoglikozidais arba be jų), karščiavimą mažinantys vaistai ir hidratacijos korekcija. Pielonefritas yra dažniausia neakušerinė hospitalizacijos priežastis nėštumo metu.

Specifiniai geriamieji antibiotikai, atsižvelgiant į sukėlėją, skiriami 24–48 valandas po karščiavimo nutraukimo, o visas antibiotikų terapijos kursas atliekamas 7–10 dienų. Profilaktiniai antibiotikai (pvz., nitrofurantoinas, trimetoprimas-sulfametoksazolas) skiriami visam nėštumo laikotarpiui, periodiškai atliekant bakteriologinį šlapimo tyrimą.

Ūminės chirurginės ligos. Didelės chirurginės intervencijos, ypač intraabdominalinės, padidina priešlaikinio gimdymo ir vaisiaus mirties riziką. Nėštumo metu atsiranda fiziologinių pokyčių, kurie apsunkina ūminių chirurginių ligų, kurioms reikalinga skubi chirurginė intervencija (pvz., apendicitas, cholecistitas, žarnyno nepraeinamumas ), diagnostiką ir taip pablogina gydymo rezultatus. Po operacijos 12–24 valandoms skiriami antibiotikai ir tokolitikai. Jei nėštumo metu būtinas planinis chirurginis gydymas, geriau jį atlikti antrąjį trimestrą.

Reprodukcinės sistemos patologija. Gimdos ir gimdos kaklelio apsigimimai (pvz., gimdos pertvara, dviragė gimda ) sukelia vaisiaus vystymosi sutrikimus, nenormalų gimdymą ir padidina cezario pjūvių dažnumą. Gimdos fibromos navikai gali sukelti placentos patologiją, o nėštumo metu gali padidėti augimas arba degeneruoti limfmazgiai; limfmazgių degeneracija sukelia stiprų skausmą ir pilvaplėvės simptomus. Gimdos kaklelio nepakankamumas dažnai sukelia priešlaikinį gimdymą. Moterims, kurioms atlikta miomektomija,gimdos plyšimas gali įvykti savaiminiu gimdos plyšimu gimdant per vidų. Gimdos apsigimimai, kuriems reikalinga chirurginė korekcija, kurios negalima atlikti nėštumo metu, pablogina nėštumo ir gimdymo eigos prognozę.

Motinos amžius. Paauglės, kurios sudaro 13 % visų nėštumų, apleidžia prenatalinę priežiūrą. Dėl to padidėja preeklampsijos, priešlaikinio gimdymo ir anemijos, dažnai sukeliančios intrauterininį augimo sulėtėjimą, atvejų skaičius.

Moterims, vyresnėms nei 35 metų, padidėja preeklampsijos dažnis, ypač sergant gestaciniu diabetu, padaugėja gimdos susitraukimo sutrikimų gimdymo metu, placentos atitrūkimo, negyvagimio ir placentos prieširdžių. Šioms moterims taip pat dažniausiai pasireiškia jau esami sutrikimai (pvz., lėtinė hipertenzija, diabetas). Genetiniai tyrimai būtini, nes chromosomų anomalijų rizika vaisiui didėja didėjant motinos amžiui.

Motinos kūno svoris. Nėščios moterys, kurių KMI prieš nėštumą yra mažesnis nei 19,8 (kg/m2), laikomos nepakankamo svorio, o tai lemia, kad joms gims mažo svorio kūdikis (<2,5 kg). Šioms moterims nėštumo metu reikia priaugti maždaug 12,5–18 kg svorio.

Nėščios moterys, kurių KMI prieš nėštumą buvo didesnis nei 29,0 (kg/m2), laikomos antsvorio turinčiomis pacientėmis, o tai sukelia hipertenziją, diabetą, pogimdyvinį nėštumą, vaisiaus makrosomiją ir padidinacezario pjūvio riziką. Tokioms moterims rekomenduojama nėštumo metu apriboti svorio augimą iki 7 kg.

Teratogeninių veiksnių įtaka. Teratogeniniai veiksniai (veiksniai, sukeliantys vaisiaus apsigimimus) yra infekcijos, vaistai ir fiziniai veiksniai. Dažniausiai apsigimimai susidaro 2–8 savaitę po pastojimo (4–10 savaitę po paskutinių menstruacijų), kai paguldomi organai. Galimi ir kiti nepalankūs veiksniai. Nėščios moterys, kurios buvo paveiktos teratogeninių veiksnių, taip pat tos, kurioms yra padidėjusios rizikos veiksniai, turėtų būti atidžiai ištirtos ultragarsu, kad būtų galima nustatyti apsigimimus.

Teratogeninės infekcijos yra šios: herpes simplex virusas, virusinis hepatitas, raudonukė, vėjaraupiai, sifilis, toksoplazmozė, citomegalovirusas ir Coxsackie virusas. Teratogeninės medžiagos yra alkoholis, tabakas, kai kurie vaistai nuo traukulių, antibiotikai ir vaistai nuo hipertenzijos.

Rūkymas yra labiausiai paplitusi priklausomybė tarp nėščiųjų. Didėja moterų, kurios rūko vidutiniškai ir daug, procentas. Tik 20 % rūkančių moterų meta rūkyti nėštumo metu. Anglies monoksidas ir nikotinas cigaretėse sukelia hipoksiją ir kraujagyslių susiaurėjimą, padidindami savaiminio aborto (persileidimo ar gimdymo iki 20 savaitės), intrauterininio augimo sulėtėjimo (gimimo svoris vidutiniškai 170 g mažesnis nei naujagimių, kurių motinos nerūko), placentos atitrūkimo, placentos priešlaikos, priešlaikinio vaisiaus dangalų plyšimo, priešlaikinio gimdymo, chorionamnionito ir negyvagimio riziką. Naujagimiams, kurių motinos rūko, yra didesnė anencefalijos, įgimtų širdies ydų, lūpos nesuaugimo, fizinio ir intelekto vystymosi sulėtėjimo bei elgesio sutrikimų tikimybė. Taip pat buvo pranešta apie staigią kūdikio mirtį miego metu. Rūkymo apribojimas arba metimas sumažina teratogeninio poveikio riziką.

Alkoholis yra labiausiai paplitęs teratogenas. Alkoholio vartojimas nėštumo metu padidina savaiminio persileidimo riziką. Rizika priklauso nuo suvartojamo alkoholio kiekio; bet koks kiekis yra pavojingas. Reguliarus alkoholio vartojimas sumažina vaiko gimimo svorį maždaug 1–1,3 kg. Net 45 ml alkoholio išgėrimas per dieną (atitinka maždaug 3 gėrimus) gali sukelti vaisiaus alkoholio sindromą. Šis sindromas pasireiškia 2,2 iš 1000 gyvų gimusiųjų ir apima intrauterininį augimo sulėtėjimą, veido ir širdies bei kraujagyslių defektus bei neurologinę disfunkciją. Vaisiaus alkoholio sindromas yra pagrindinė protinio atsilikimo priežastis ir gali sukelti naujagimio mirtį.

Kokaino vartojimas taip pat kelia netiesioginę riziką (pvz., motinos insultas ar mirtis nėštumo metu). Kokaino vartojimas taip pat gali sukelti kraujagyslių susiaurėjimą ir vaisiaus hipoksiją. Kokaino vartojimas padidina savaiminio aborto, intrauterininio augimo sulėtėjimo, placentos atsiskyrimo, priešlaikinio gimdymo, negyvagimio ir įgimtų apsigimimų (pvz., CNS, šlapimo takų, skeleto apsigimimų ir izoliuotos atrezijos) riziką.

Nors pagrindinis marihuanos metabolitas prasiskverbia pro placentą, retkarčiais vartojant marihuaną nepadidėja apsigimimų, intrauterininio augimo sulėtėjimo ar postnatalinio neurologinio vystymosi sutrikimų rizika.

Ankstesnis negyvagimis. Negyvagimį (vaisiaus žūtį gimdoje >20 savaičių) gali sukelti motinos, placentos ar embriono veiksniai. Negyvagimio istorija padidina vaisiaus žūties gimdoje riziką vėlesnių nėštumų metu. Rekomenduojama stebėti vaisiaus vystymąsi ir įvertinti vaisiaus gyvybingumą (naudojant ne streso testus ir vaisiaus biofizinį profilį). Motinos sutrikimų (pvz., lėtinės hipertenzijos, diabeto, infekcijos) gydymas gali sumažinti negyvagimio riziką dabartinio nėštumo metu.

Ankstesnis priešlaikinis gimdymas. Priešlaikinio gimdymo istorija padidina priešlaikinio gimdymo riziką vėlesnių nėštumų metu; jei ankstesnio priešlaikinio gimdymo metu kūdikio gimimo svoris buvo mažesnis nei 1,5 kg, priešlaikinio gimdymo rizika kito nėštumo metu yra 50 %. Priešlaikinio gimdymo priežastys yra daugiavaisis nėštumas, preeklampsija arba eklampsija, placentos sutrikimai, priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas (dėl kylančios gimdos infekcijos), pielonefritas, kai kurios lytiškai plintančios ligos ir savaiminė gimdos veikla. Moterims, kurioms anksčiau buvo priešlaikinio gimdymo, reikalingas ultragarsinis tyrimas su gimdos kaklelio ilgio matavimu, 16–18 savaičių stebėjimas dėl nėštumo sukeltos hipertenzijos. Jei gresiančio priešlaikinio gimdymo simptomai progresuoja, būtina stebėti gimdos susitraukimus, atlikti bakterinės vaginozės tyrimą; vaisiaus fibronektino nustatymas gali padėti nustatyti moteris, kurioms reikalingas atidesnis gydytojo stebėjimas.

Ankstesnis naujagimio gimimas su genetiniu ar įgimtu sutrikimu. Vaisiaus su chromosomų sutrikimu rizika yra didesnė daugumai porų, kurių ankstesnio nėštumo metu vaisius ar naujagimis turėjo chromosomų sutrikimą (diagnozuotą ar nediagnozuotą). Daugelio genetinių sutrikimų pasikartojimo rizika nežinoma.

Dauguma įgimtų apsigimimų yra daugiafaktoriniai; rizika, kad vėlesnis vaisius turės genetinį sutrikimą, yra 1% ar mažiau. Poroms, kurių ankstesnių nėštumų metu gimė naujagimis su genetiniu ar chromosomų sutrikimu, gali būti naudingas genetinis patikrinimas. Poroms, kurių naujagimis turėjo įgimtą apsigimimą, gali būti naudingas didelės raiškos ultragarsinis tyrimas ir prenatalinės priežiūros specialisto įvertinimas.

Polihidramnionas ir oligohidramnionas. Polihidramnionas (vaisininio skysčio perteklius) gali sukelti sunkų motinos dusulį ir priešlaikinį gimdymą. Rizikos veiksniai yra nekontroliuojamas motinos diabetas, daugiavaisis nėštumas, izoimunizacija ir vaisiaus apsigimimai (pvz., stemplės atrezija, anencefalija, spina bifida ). Oligohidramnionas (vaisinio skysčio trūkumas) dažnai lydi įgimtus vaisiaus šlapimo takų apsigimimus ir sunkų intrauterininį augimo sulėtėjimą.

Nėštumas pacientams, sergantiems Potterio sindromu, kai vaisius turi plaučių hipoplaziją ar paviršinius suspaudimo sutrikimus, gali būti nutrauktas (dažniausiai antrąjį nėštumo trimestrą) arba baigtis intrauterine vaisiaus mirtimi.

Polihidramnionas arba oligohidramnionas gali būti įtariamas tais atvejais, kai gimdos dydis neatitinka nėštumo datos arba atsitiktinai aptinkamas diagnostinio ultragarso tyrimo metu.

Daugiavaisis nėštumas. Daugiavaisis nėštumas padidina intrauterininio augimo sulėtėjimo, priešlaikinio gimdymo, placentos atsiskyrimo, įgimtų apsigimimų, perinatalinio sergamumo ir mirtingumo, gimdos atonijos ir pogimdyminio kraujavimo riziką. Daugiavaisis nėštumas nustatomas įprastiniu ultragarsu 18–20 nėštumo savaitę.

Ankstesnė gimdymo trauma. Naujagimio trauma gimdymo metu (pvz., cerebrinis paralyžius, vystymosi sutrikimas arba trauma dėl gimdymo žnyplėmis ar vakuuminiu ekstraktoriumi, peties distocija su Erbe-Duchenne paralyžiumi) nepadidina rizikos vėlesnių nėštumų metu. Tačiau šiuos veiksnius reikėtų įvertinti ir vengti vėlesnių gimdymų metu.