Priklausomybė nuo kokaino: simptomai ir gydymas

Kokainas ir kiti psichostimuliatoriai

Stimuliatorių vartojimo paplitimas svyruoja cikliškai, priešingai nei santykinai pastovus opioidų vartojimo paplitimas. Per pastarąjį šimtmetį kokainas Jungtinėse Valstijose patyrė du didelio populiarumo laikotarpius. Paskutinis pikas buvo 1985 m., kai retkarčiais kokainą vartojančių asmenų skaičius pasiekė 8,6 mln., o reguliariai vartojančių – 5,8 mln. Daugiau nei 23 mln. amerikiečių tam tikru savo gyvenimo momentu yra vartoję kokainą, tačiau nuolatinių vartotojų skaičius nuolat mažėjo iki 2,9 mln. 1988 m. ir 1,3 mln. 1992 m. Dešimtojo dešimtmečio vidurį galima laikyti vėlyvąja epidemijos faze. Nuo 1991 m. dažnai (bent kartą per savaitę) kokainą vartojančių asmenų skaičius išliko stabilus ir siekė 640 000. Apie 16 % kokaino vartotojų tam tikru momentu praranda kontrolę ir tampa priklausomi. Kai kurie veiksniai, darantys įtaką kokaino vartojimo perėjimui prie piktnaudžiavimo, o vėliau – prie priklausomybės, buvo aptarti šio skyriaus pradžioje. Tarp jų labai svarbūs yra prieinamumas ir kaina. Iki devintojo dešimtmečio kokaino hidrochloridas, tinkamas vartoti į nosį arba į veną, buvo vienintelė prieinama kokaino forma, ir jis buvo gana brangus. Pigesnių kokaino alkaloidų (laisvos bazės, kreko), kuriuos buvo galima įkvėpti ir kurie taip pat buvo lengvai prieinami daugumoje didžiųjų miestų už 2–5 USD už dozę, atsiradimas leido kokainą prieinamą vaikams ir paaugliams. Apskritai piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis yra dažnesnis tarp vyrų nei moterų, o kokaino santykis yra apie 2:1. Tačiau kreko vartojimas gana dažnas tarp jaunų moterų, artėjantis prie vyrų lygio. Todėl kokaino vartojimas gana dažnas tarp nėščiųjų.

Kokaino ir jo analogų sustiprinantis poveikis geriausiai koreliuoja su vaisto gebėjimu blokuoti dopamino transporterį, kuris užtikrina jo presinapsinį reabsorbciją. Transporteris yra specializuotas membraninis baltymas, kuris atgauna presinapsinio neurono išskiriamą dopaminą, taip papildydamas tarpląstelines neuromediatoriaus atsargas. Manoma, kad transporterio blokada sustiprina dopaminerginį aktyvumą svarbiausiose smegenų srityse, pailgindama mediatoriaus buvimą sinapsiniame plyšyje. Kokainas taip pat blokuoja transporterius, kurie užtikrina norepinefrino (NA) ir serotonino (5-HT) reabsorbciją, todėl ilgalaikis kokaino vartojimas sukelia pokyčius ir šiose sistemose. Taigi, fiziologiniai ir psichiniai pokyčiai, kuriuos sukelia kokaino vartojimas, gali priklausyti ne tik nuo dopaminerginės, bet ir nuo kitų neuromediatorių sistemų.

Farmakologinis kokaino poveikis žmonėms buvo gerai ištirtas laboratorijoje. Kokainas sukelia nuo dozės priklausomą širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio padidėjimą, kurį lydi padidėjęs aktyvumas, pagerėję dėmesio testų rezultatai, pasitenkinimo savimi ir gerovės jausmas. Didesnės dozės sukelia trumpalaikę euforiją, kuri sukelia norą vėl vartoti šį vaistą. Gali pasireikšti nevalingas motorinis aktyvumas, stereotipai ir paranojinės apraiškos. Žmonės, ilgą laiką vartoję dideles kokaino dozes, patiria dirglumą ir galimus agresijos protrūkius. Tyrimas, kurio metu buvo tirta dopamino D2 receptorių būklė hospitalizuotų asmenų, kurie ilgą laiką vartojo kokainą, organizme, atskleidė šių receptorių jautrumo sumažėjimą, kuris išliko daugelį mėnesių po paskutinio kokaino vartojimo. Receptorių jautrumo sumažėjimo mechanizmas ir pasekmės lieka neaiškūs, tačiau manoma, kad tai gali būti susiję su depresijos simptomais, kurie pastebimi asmenims, anksčiau vartojusiems kokainą, ir dažnai yra recidyvų priežastis.

Kokaino pusinės eliminacijos laikas yra maždaug 50 min., tačiau kreko vartotojams noras gauti daugiau kokaino paprastai pasireiškia per 10–30 min. Vartojimas į nosį ir į veną taip pat sukelia trumpalaikę euforiją, kuri koreliuoja su kokaino kiekiu kraujyje. Tai rodo, kad mažėjant koncentracijai, euforija silpnėja ir atsiranda noras gauti daugiau kokaino. Šią teoriją patvirtina pozitronų emisijos tomografijos (PET) duomenys, gauti naudojant radioaktyvų kokaino preparatą, kuriame yra izotopo „14C“, kurie rodo, kad euforijos metu narkotikas yra absorbuojamas ir pernešamas į dryžuotąjį kūną (Volkow ir kt., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokaino toksiškumas

Kokainas turi tiesioginį toksinį poveikį organų sistemoms. Jis sukelia širdies aritmiją, miokardo išemiją, miokarditą, aortos atsisluoksniavimą, smegenų kraujagyslių spazmus ir epilepsijos priepuolius. Kokaino vartojimas nėščioms moterims gali sukelti priešlaikinį gimdymą ir placentos atitrūkimą. Buvo pranešimų apie vystymosi sutrikimus vaikams, gimusiems kokainą vartojančioms motinoms, tačiau jie gali būti susiję su kitais veiksniais, tokiais kaip priešlaikinis gimdymas, kitų medžiagų poveikis ir prasta prenatalinė bei pogimdyminė priežiūra. Į veną leidžiamas kokainas padidina įvairių hematogeninių infekcijų riziką, tačiau lytiškai plintančių infekcijų (įskaitant ŽIV) rizika padidėja net rūkant kreką ar vartojant kokainą į nosį.

Pranešama, kad kokainas, vartojamas prieš lytinį aktą, sukelia ilgalaikius ir intensyvius orgazmus. Todėl jo vartojimas siejamas su seksualine veikla, kuri dažnai būna kompulsyvi ir sutrikusi. Tačiau ilgalaikio vartojimo metu tarp kokaino vartotojų, kurie kreipiasi dėl gydymo, dažnai sumažėja lytinis potraukis, o seksualinė disfunkcija – dažna. Be to, tarp kokaino vartotojų, kurie kreipiasi dėl gydymo, dažnai pasireiškia psichikos sutrikimai, įskaitant nerimą, depresiją ir psichozę. Nors kai kurie iš šių sutrikimų neabejotinai egzistuoja dar prieš pradedant vartoti stimuliatorius, daugelis jų išsivysto dėl piktnaudžiavimo kokainu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kokaino vartojimo farmakologiniai aspektai

Pakartotinis vaisto vartojimas paprastai sukelia adaptacijos procesus nervų sistemoje, o vėlesnis tos pačios dozės vartojimas sukelia mažiau reikšmingą poveikį. Šis reiškinys vadinamas tolerancija. Ūminė tolerancija arba tachifilaksija yra poveikio susilpnėjimas greitai pakartotinai vartojant vaistą. Ūminė tolerancija išsivysto eksperimentiškai tiek žmonėms, tiek gyvūnams. Vartojant vaistą su pertraukomis, pavyzdžiui, skiriant vieną dozę kas kelias dienas, galima pastebėti priešingus pokyčius. Psichostimuliatorių (pvz., kokaino ar amfetamino) tyrimuose su eksperimentiniais gyvūnais (pavyzdžiui, žiurkėmis, kurioms buvo vertinama elgesio aktyvacija), pakartotinai skiriant vaistą, jo poveikis sustiprėjo, o ne susilpnėjo. Tai vadinama sensibilizacija – terminas, reiškiantis poveikio padidėjimą pakartotinai skiriant tą pačią psichostimuliatoriaus dozę. Kokaino vartotojai ir besikreipiantys dėl gydymo nepranešė apie sensibilizacijos galimybę, susijusią su euforogeniniu vaisto poveikiu. Laboratorinių tyrimų metu žmonėms sensibilizacijos nepastebėta, nors nebuvo atlikta jokių specialių eksperimentų šiam poveikiui nustatyti. Priešingai, kai kurie patyrę kokaino vartotojai teigia, kad jiems laikui bėgant reikia vis didesnių narkotiko dozių, kad pasiektų euforiją. Tai rodo tolerancijos vystymąsi. Laboratorijoje pastebėta tachifilaksija (greitai besivystanti tolerancija) su silpnėjančiu poveikiu, kai vieno eksperimento metu buvo skiriama ta pati dozė. Jautrinimas gali būti sąlyginis refleksinis. Šiuo atžvilgiu įdomu tai, kad kokaino vartotojai dažnai praneša apie stiprų poveikį, susijusį su vizualiniu dozės suvokimu ir pasireiškiantį dar prieš narkotikui patenkant į organizmą. Ši reakcija buvo tirta laboratorijoje: abstinencijos būsenoje esantiems kokaino vartotojams buvo rodomi vaizdo įrašai su scenomis, susijusiomis su kokaino vartojimu. Sąlyginė refleksinė reakcija susideda iš fiziologinio aktyvavimo ir padidėjusio potraukio narkotikui.

Jautrumo sužadinimas žmonėms taip pat gali būti paranojinių psichozinių apraiškų, atsirandančių vartojant kokainą, pagrindas. Šį teiginį patvirtina faktas, kad su besaikiu alkoholio vartojimu susijusios paranojinės apraiškos pasireiškia tik po ilgalaikio kokaino vartojimo (vidutiniškai 35 mėnesius) ir tik jautriems asmenims. Taigi, norint išsivystyti jautrumui ir atsirasti paranojinių simptomų, gali prireikti pakartotinio kokaino vartojimo. Užsidegimo reiškinys taip pat buvo pasitelktas siekiant paaiškinti kokaino jautrumą. Pakartotinis subkonvulsinių kokaino dozių vartojimas galiausiai sukelia epilepsijos priepuolius žiurkėms. Šį stebėjimą galima palyginti su užsidegimo procesu, kuris sukelia epilepsijos priepuolius, kai smegenys stimuliuojamos žemiau slenksčio. Gali būti, kad panašus procesas paaiškina laipsnišką paranojinių simptomų vystymąsi.

Kadangi kokainas paprastai vartojamas epizodiškai, net ir dažnai jį vartojantys asmenys patiria dažnus abstinencijos epizodus arba „avarijas“. Abstinencijos simptomai, pastebėti tarp kokaino priklausomybę turinčių asmenų. Kruopštus kokaino abstinencijos simptomų tyrimas parodė, kad simptomai palaipsniui silpnėja per 1–3 savaites. Pasibaigus abstinencijos laikotarpiui, gali pasireikšti liekamoji depresija, kuriai gydyti, jei ji išlieka, reikia skirti antidepresantų.

Kokaino vartojimas ir priklausomybė

Priklausomybė yra dažniausia kokaino vartojimo komplikacija. Tačiau kai kurie asmenys, ypač tie, kurie uosto kokainą, gali vartoti šį narkotiką sporadiškai daugelį metų. Kitiems vartojimas tampa kompulsyvus, nepaisant kruopščių priemonių vartojimui riboti. Pavyzdžiui, medicinos studentas gali prisiekti vartoti kokainą tik savaitgaliais arba teisininkas gali nuspręsti neišleisti kokainui daugiau pinigų, nei gali pasiūlyti bankomatas. Galiausiai šie apribojimai nebeveikia ir žmogus pradeda vartoti kokainą dažniau arba išleisti jam daugiau pinigų, nei anksčiau ketino. Psichostimuliantai paprastai vartojami rečiau nei opioidai, nikotinas ar alkoholis. Kokaino perteklius yra dažnas, trunkantis nuo kelių valandų iki kelių dienų ir pasibaigiantis tik tada, kai baigiasi narkotikų atsargos.

Pagrindinis kokaino metabolizmo būdas yra kiekvienos iš jo dviejų esterių grupių hidrolizė, dėl kurios prarandamas farmakologinis aktyvumas. Benzoilekgonino demetilinta forma yra pagrindinis kokaino metabolitas, randamas šlapime. Standartiniai laboratoriniai kokaino vartojimo diagnozės tyrimai remiasi benzoilekgonino nustatymu, kuris šlapime aptinkamas praėjus 2–5 dienoms po persivalgymo. Vartojantiems dideles dozes šis metabolitas šlapime aptinkamas iki 10 dienų. Taigi, šlapimo tyrimas gali parodyti, kad asmuo vartojo kokainą per pastarąsias kelias dienas, bet nebūtinai šiuo metu.

Kokainas dažnai vartojamas kartu su kitomis medžiagomis. Alkoholis yra dar vienas narkotikas, kurį kokaino vartotojai vartoja norėdami sumažinti dirglumą, patiriamą vartojant dideles kokaino dozes. Kai kuriems žmonėms, be priklausomybės nuo kokaino, išsivysto ir priklausomybė nuo alkoholio. Vartojami kartu, kokainas ir alkoholis gali sąveikauti. Dalis kokaino yra transesterifikuojama į kokaetileną – metabolitą, kuris taip pat veiksmingai kaip ir kokainas blokuoja dopamino atpirkimą. Kaip ir kokainas, kokaetilenas padidina žiurkių lokomotorinį aktyvumą ir yra labai priklausomybę sukeliantis (savaiminis) primatams.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kokaino abstinencijos sindromo simptomai

• Disforija, depresija
• Mieguistumas
• Nuovargis
• Padidėjęs potraukis kokainui
• Bradikardija.

Antikonvulsantas karbamazepinas buvo pasiūlytas gydymui dėl jo gebėjimo blokuoti užsidegimo procesą – hipotetinį kokaino priklausomybės vystymosi mechanizmą. Tačiau keli kontroliuojami tyrimai neparodė karbamazepino poveikio. Naujausi tyrimai parodė, kad disulfiramas (tikriausiai dėl jo gebėjimo slopinti dopamino beta-hidroksilazę) gali būti naudingas gydant kokaino priklausomybę pacientams, sergantiems alkoholizmu ir piktnaudžiavimu opioidais. Pranešama, kad fluoksetinas, selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius, statistiškai reikšmingai sumažina kokaino vartojimą, vertinant pagal kokaino metabolito benzoilekgonino kiekį šlapime, palyginti su placebu. Įrodyta, kad buprenorfinas, dalinis opioidų agonistas, slopina savaiminį kokaino vartojimą primatams, tačiau kontroliuojamame tyrime su pacientais, kurie yra priklausomi nuo opioidų ir kokaino, kokaino vartojimo sumažėjimo nepastebėta. Taigi, visi vaistai, tirti siekiant padėti išvengti kokaino priklausomybės atkryčio, geriausiu atveju turėjo vidutinį poveikį. Net ir nedidelius patobulinimus sunku pakartoti, ir dabar visuotinai pripažįstama, kad nėra vaisto, kuris veiksmingai gydytų kokaino priklausomybę.

Narkotikų vartojimas kokaino priklausomybės gydymui

Kadangi kokaino abstinencijos simptomai paprastai būna lengvi, dažnai jiems nereikia specifinio gydymo. Pagrindinis kokaino priklausomybės gydymo tikslas yra ne tiek nutraukti narkotiko vartojimą, kiek padėti pacientui atsispirti norui grįžti prie kompulsyvaus kokaino vartojimo. Kai kurie duomenys rodo, kad reabilitacijos programos, apimančios individualią ir grupinę psichoterapiją ir pagrįstos Anoniminių alkoholikų principais bei elgesio terapijos metodais (naudojant šlapimo kokaino metabolitų tyrimą kaip pastiprinimą), gali žymiai padidinti gydymo veiksmingumą. Tačiau labai domimasi vaisto, kuris galėtų padėti reabilituotis nuo kokaino priklausomiems asmenims, paieška.

Desipraminas yra triciklinis antidepresantas, kuris buvo išbandytas keliuose dvigubai akluose tyrimuose su kokaino priklausomybe. Kaip ir kokainas, desipraminas slopina monoamino reabsorbciją, bet daugiausia veikia noradrenerginę transmisiją. Kai kurie teigia, kad desipraminas gali palengvinti kai kuriuos kokaino vartojimo nutraukimo ir potraukio simptomus per pirmąjį mėnesį po kokaino vartojimo nutraukimo, tuo laikotarpiu, kai dažniausiai pasitaiko atkrytis. Desipraminas turėjo kliniškai reikšmingą poveikį epidemijos pradžioje populiacijoje, kurią daugiausia sudarė baltosios apykaklės ir kuri vartojo kokainą į nosį. Vėlesni desipramino tyrimai su intraveniniais kokaino injekcijų vartotojais ir kreko rūkaliais davė prieštaringų rezultatų. Kai kurie duomenys rodo, kad beta blokatorius propranololis gali palengvinti kokaino priklausomybės nutraukimo simptomus.

Kiti vaistai, kurių veiksmingumas įrodytas, yra amantadinas – dopaminerginis agentas, galintis turėti trumpalaikį detoksikacijos poveikį.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]