Gonorėja moterims

Gonorėja moterims yra infekcinė liga, daugiausia perduodama lytinių santykių metu (tiek natūralių, tiek nenatūralių). Ši liga retai perduodama kasdieniame gyvenime. Gonorėjos sukėlėjas yra gonokokas, kuriam imunitetas praktiškai nėra išsivystęs. Gonorėja labiausiai paveikia žmogaus šlapimo sistemą – kiaušintakius, makšties gleivinę. Analinio kontakto metu pažeidžiama tiesioji žarna, tiksliau, jos gleivinė. Oralinio kontakto metu kenčia gerklos ir gerklė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pasak PSO, gonorėjos atvejų skaičius pasaulyje siekia apie 200 milijonų per metus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys moterų gonorėja

Gonorėjos priežastys moterims – Neisseria gonorrhoeae – gramneigiamas diplokokas, kurio forma primena kavos pupeles, o jų įgaubti paviršiai yra nukreipti vienas į kitą. Gonokokai išsidėstę ląstelės viduje leukocitų protoplazmoje, dažniausiai grupėmis, tačiau kartais galima pamatyti ir tarpląstelinių gonokokų.

Gonorėja priskiriama lytiškai plintančioms infekcijoms ir, jei nustatoma, privaloma registruoti. Gonorėjos sukėlėjas yra gramneigiamas diplokokas Neisseria gonorrhoeae, priklausantis Neisseriaceae šeimai, Neisseria genčiai. Tai pupelės formos kokosas, kurio ląstelės išsidėsčiusios poromis, o jų įgaubtos pusės yra nukreiptos viena į kitą. Kokiai yra 1,25–1,60 µm ilgio ir 0,7–0,8 µm skersmens.

Šiuo metu gonorėjos infekcijos eiga įgijo keletą savybių:

• sumažėja gonokoko jautrumas tradiciniams antibakteriniams vaistams;
• nekontroliuojamas antibiotikų vartojimas prisideda prie atsparių mikroorganizmų atsiradimo;
• didėja penicilinazę gaminančių gonokokų padermių išskyrimo dažnis;
• Padaugėjo mišrių infekcijų atvejų, dėl to liga pasunkėja.

Gonorėjos socialinė reikšmė atsiranda dėl didelio sergamumo lygio ir spartaus komplikacijų vystymosi, dėl kurio padidėja vyrų ir moterų nevaisingumo atvejų skaičius.

Gonorėja moterims dažniausiai pasireiškia uretritu, cervicitu, rečiau – proktitu. Dažnai pastebima ilgalaikė pasikartojanti gonokokinės infekcijos eiga. Dažna asimptominė infekcija – iki 10 % atvejų vyrams ir iki 50 % moterims. Pastaraisiais metais pastebėtas besimptomės infekcijos atvejų padaugėjimas. Asimptominis nešiojimas dažniausiai susijęs su ekstragenitaliniu proceso lokalizavimu, pavyzdžiui, tiesiojoje žarnoje ar ryklėje.

[ 10 ]

Rizikos veiksniai

• prostitucija;
• daugybiniai ir atsitiktiniai lytiniai santykiai;
• homoseksualumas;
• retas barjerinių kontracepcijos metodų ir spermicidų naudojimas.

[ 11 ], [ 12 ]

Simptomai moterų gonorėja

Paprastai gonorėja moterims pasireiškia skausmingu deginimo pojūčiu lytinių organų srityje, kuris laikui bėgant stiprėja. Priežastis – pūlingas uždegimas. Po tam tikro laiko pradeda išsiskirti pūliai. Kuo toliau, tuo intensyvesni skausmo pojūčiai lydi šį procesą. Ilgainiui pūliai sutirštėja ir iš geltono skysčio virsta gana tiršta rusva mase, kuri savo konsistencija primena želė.

Taip pat, pažeidus viršutinę pilvo dalį, gonorėją moterims gali lydėti diskomfortas apatinėje pilvo dalyje, taip pat pykinimas. Pasekmės: viduriavimas, vėmimas, reikšmingas kūno temperatūros padidėjimas (iki 39 laipsnių).

Gonorėjos inkubacinis laikotarpis moterims trunka nuo kelių dienų iki savaitės. Tačiau medicina žino atvejų, kai užsikrėtęs asmuo ilgesnį laiką nejautė jokių ligos simptomų. Tokie pavyzdžiai daugiausia susiję su silpnąja lytimi; vyrams tai beveik niekada nebūna. Dėl tokio ilgo inkubacinio laikotarpio vėlesnis ligos gydymas yra žymiai sudėtingesnis.

Oralinio lytinio akto metu gonorėja moterims gali sukelti uždegiminius procesus burnos ertmėje, taip pat ir gerklose. Jaučiamas niežtintis skausmas gerklėje, kurį lydi padidėjęs seilėtekis. Analinio lytinio akto metu infekcija pasireiškia kaip diskomfortas išangės srityje, kurį sukelia tiesiosios žarnos uždegimas. Jei moterų gonorėja pasiekia pažengusią stadiją, ji yra kupina reprodukcinės funkcijos praradimo.

[ 13 ], [ 14 ]

Srauto ypatybės

• vangus, besimptomis kursas (susijęs su sumažėjusia vasaros gyventojų funkcija; nepakankama sulfonamidų dozė, mažinanti gonokokų virulentiškumą; gonokokų L formų susidarymas);
• infekcija dažnai pasireiškia kaip mišri infekcija: gonorėja-trichomoniazė, gonorėja-chlamidiozė, gonorėja-mikoplazma, gonorėja-kandidozė);
• keli organai yra užkrėsti (daugiažidininis pažeidimas).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formos

• Pagal ligos trukmę – šviežia (iki 2 mėnesių) ir lėtinė gonorėja moterims (daugiau nei 2 mėnesius).
  • Priklausomai nuo klinikinių infekcijos apraiškų sunkumo, šviežia gonorėja moterims skirstoma į ūminę, poūmę ir lėtinę.
  • Lėtinė gonorėja moterims paprastai būna lėta, periodiškai paūmėja.
• Taip pat išskiriama latentinė gonorėja (gonokokinis nešiojimas), kuriai būdingas uždegiminės reakcijos nebuvimas, kai patogenas yra gleivinėje.
• Gonorėja moterims gali būti sudėtinga ir nesudėtinga.
• Priklausomai nuo patologinio proceso lokalizacijos, gonorėja skirstoma į genitalinę ir ekstragenitalinę.
• Jei infekcija patenka į kraują, gali išsivystyti išplitusi gonokokinė infekcija.

Yra apatinių lytinių organų gonorėja (uretritas, parauretritas, bartolinitas, vestibulitas, cervicitas, endocervicitas) ir viršutinių lytinių organų gonorėja arba kylančioji gonorėja (endometritas, salpingitas, salpingoooforitas, pelvioperitonitas). Salpingitas yra dažniausia kylančiosios gonokokinės infekcijos apraiška. Gonokokinis salpingitas yra poūmis, vangus, su nedideliais simptomais. Pacientai skundžiasi šiais gonorėjos simptomais: skausmu apatinėje pilvo dalyje, kartais spazminiu, sustiprėjančiu fizinio krūvio metu, menstruacijų metu ir tuštinantis. Moterims gonorėjos simptomai periodiškai pablogėja dėl alkoholio vartojimo ir po lytinių santykių.

Sergant gonokokiniu salpingooforitu, pacientai skundžiasi skausmu apatinėje pilvo dalyje ir kryžkaulio srityje, kuris sustiprėja įtempus pilvo sienelę. Kartais kūno temperatūra pakyla iki 38–39 °C, jaučiamas šaltkrėtis. Sutrinka menstruacijų ritmas, intensyvumas ir trukmė. Dėl gonokokinio salpingooforito gali išsivystyti kiaušintakių obstrukcija.

Gonorėjinis pelvioperitonitas atsiranda dėl pilvaplėvės infekcijos gonokokais iš kiaušintakio pilvo angos, iš atidaryto piosalpinkso, piovariumo, taip pat dėl jų prasiskverbimo iš kiaušintakio subserozinės bazės per limfinius indus.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Viena iš gonokokinės infekcijos pasekmių yra pirminis arba antrinis nevaisingumas.

Moterys:

• VZOMT;
• negimdinis nėštumas;
• Bartolino liaukos abscesas;
• pelvioperitonitas;
• nevaisingumas.

Vyrai:

• orchioepididimitas;
• balanopostitas;
• fimozė;
• parafimozė;
• prostatitas;
• vezikulitas;
• šlaplės susiaurėjimas;
• limfadenitas;
• nevaisingumas.

Vyrai ir moterys:

• išplitusi gonokokinė infekcija: artritas, endokarditas, miokarditas, perikarditas, meningitas, Reiterio sindromas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika moterų gonorėja

Gonorėjos tyrimo indikacijos

Vyrai:

• skundų dėl pūlingų ar pūlingų išskyrų iš šlaplės buvimas, šlaplės niežėjimas, dizurijos simptomai;
• skausmo buvimas epididimyje;
• skausmo ir išskyrų iš tiesiosios žarnos buvimas, proktito požymiai;
• uždegiminių pokyčių buvimas šlaplės išorinės angos, parauretrinių kanalų ir varpos galvutės odos srityje;
• prostatos uždegimo požymių buvimas. Moterys:
• uždegiminių urogenitalinės sistemos ligų buvimas, gleivinės išskyros iš gimdos kaklelio kanalo, uretrito, adnexito, proktito, vulvovaginito, cervicito, PID simptomai;
• skundų dėl subjektyvių sutrikimų atsiradimo lytinių organų srityje buvimas (niežulys, deginimas šlapinimosi metu, skausmas apatinėje pilvo dalyje, leukorėja, kruvinos išskyros ir kt.);
• gimdos kaklelio erozijų buvimas;
• kenčia nuo nevaisingumo, įprastų persileidimų, priešlaikinio gimdymo atvejų;
• nukreiptas į nėštumo nutraukimą.
• Nėščios moterys apžiūrimos tris kartus:
  • pirmasis egzaminas atliekamas registracijos metu;
  • antrasis - 27–30 savaičių;
  • trečiasis - 36–40 savaičių.
• Po gimimo, 4–5 dieną.

Ne nurodytais laikotarpiais nėščiųjų tyrimas atliekamas pagal indikacijas (išskyrų atsiradimą, subjektyvius nusiskundimus ir kt.):

• ginekologinėse ligoninėse visos moterys, kurios nebuvo apžiūrėtos prieš hospitalizavimą, prieš paskiriant antibakterinį gydymą;
• motinystės ligoninėse visos gimdančios moterys be mainų kortelių;
• gimdančioms moterims, kurioms yra sudėtingas pogimdyminis laikotarpis, geriausia 5–6 dieną po gimdymo.

Naujagimiai – sergantys pūlingu konjunktyvitu ir (arba) vulvovaginitu. Jei patvirtinama gonokokinė konjunktyvito ir (arba) vulvovaginito etiologija, apžiūrimi tėvai.

Vaikai (mergaitės) - su vulvovaginito, vaginito simptomais.

Asmenys:

• tie, kurie turėjo lytinių santykių su asmeniu, sergančiu gonorėja;
• atliekami kitų lytiškai plintančių infekcijų tyrimai;
• su diagnozuota trichomonioze, prieš ir po pastarosios gydymo;
• nustatytos profesijos atliekant privalomus išankstinius medicininius patikrinimus priimant į darbą ir periodinius medicininius patikrinimus pagal patvirtintus norminius dokumentus;
• seksualiai išnaudotas.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Gonorėjos laboratorinė diagnostika moterims

Laboratoriniai diagnostikos metodai skirti:

• Neisseria gonorrhoeae išskyrimas iš klinikinės medžiagos;
• patogeno antigenų arba nukleorūgščių nustatymas;
• gramneigiamų tarpląstelinių diplokokų nustatymas tepinėlyje iš vyrų šlaplės.

Gonorėjos laboratorinės diagnostikos metodai

• Mikroskopinis metodas skirtas tepinėlių, nudažytų metileno mėlynuoju ir Gramo dažais – pagrindiniu gonorėjos diagnostikos metodu, mikroskopijai. Jautrumas ir specifiškumas simptominiams vyrams yra atitinkamai 95–99 % ir 97–98 %, besimptomiams asmenims – atitinkamai 69 % ir 86 %. Šis metodas laikomas pagrindiniu ir etaloniniu gonorėjos diagnostikos vyrams metodu. Diagnozuojant gonorėją moterims, metodo jautrumas endocervikaliniams mėginiams yra 45–64 %, o šlaplės mėginiams – 16 %.
• Bakteriologinis metodas naudojamas Neisseria išskyrimui ir identifikavimui. Vyrams – diagnozei patvirtinti. Jautrumas simptominiams vyrams yra 94–98 %, o besimptomiams – 84 %; specifiškumas siekia iki 100 %, priklausomai nuo patvirtinamųjų metodų. Moterims šis metodas laikomas pagrindiniu diagnostiniu metodu. Metodo jautrumas endocervikaliniams mėginiams yra 86–96 %, šlaplės – 60–86 %; specifiškumas siekia iki 100 %, priklausomai nuo patvirtinamųjų metodų. Jis visada naudojamas vaikams ir moterims menopauzės metu tirti. Pagrindinis diagnostinis metodas tiriant ekstragenitalines medžiagas, o mėginių iš gerklės jautrumas yra 50–70 %, junginės – 70–80 %, tiesiosios žarnos – 70–85 %; specifiškumas siekia iki 100 %. Jis naudojamas jautrumui antibiotikams nustatyti.
• Molekulinės biologijos metodas (polimerazės grandininė reakcija – PGR, NASBA realiuoju laiku) apima patogeno DNR arba RNR aptikimą. Jis naudojamas tik kaip atrankos metodas, vėliau patvirtinamas kultūros metodu.
• Imunologinis metodas (tiesioginė imunofluorescencija – DIF) apima patogeno antigenų nustatymą. Jis naudojamas tik kaip atrankos metodas, vėliau patvirtinamas kultūros metodu. Jis gali būti naudojamas Neisseria identifikavimui kultūroje.
• Serologiniai metodai (komplemento fiksacijos reakcija, latekso agliutinacija, imunofluorescencija, imunoblotavimas ir kiti) neleidžia atskirti dabartinės infekcijos nuo anksčiau patirtos. Todėl serologinės reakcijos gonorėjai diagnozuoti nenaudojamos.

Pagrindinės medžiagos paėmimo sritys:

• šlaplė paaugliams ir suaugusiems vyrams su išskyromis arba be jų;
• gimdos kaklelio ir šlaplės kanalas moterims;
• tiesiosios žarnos moterims ir homoseksualiems vyrams;
• burnos ir ryklės, jei įvyko orogenitalinis kontaktas.
• Kitos sritys:
  • tiesiosios žarnos ir šlaplės moterims, jei pašalinta gimdos kaklelis;
  • medžiaga iš dubens organų laparoskopijos metu moterims, sergančioms PID;
  • kraujas ir kiti skysčiai infekcijos plitimo metu (pvz., pūliai);
  • sinovinis skystis;
  • epididiminis aspiratas sergant epididimitu;
  • konjunktyva;
  • pirmoji laisvai išsiskiriančio šlapimo dalis (10–15 ml) vyrams PGR metodui.

Gonorėjos patikra moterims

Gonorėjos tyrimui atliekami šie asmenys:

• vyrams, kuriems iš šlaplės teka pūlingos arba gleivinės pūlingos išskyros, pasireiškia dizurijos simptomai, epididimio, prostatos uždegimo požymiai;
• moterys, kurioms iš gimdos kaklelio kanalo išskiriamos gleivinės gleivinės, yra adnexito simptomų;
• asmenys, turėję lytinių santykių su sergančiu gonorėja;
• asmenys, kuriems atliekami kitų lytiškai plintančių infekcijų tyrimai;
• naujagimiams, sergantiems pūlingu konjunktyvitu, jei nustatoma gonorėjos sukelta konjunktyvito etiologija, tiriami tėvai.

Indikacijos konsultacijai su specialistu dėl gonorėjos – gonorėjos diagnostika ir gydymas moterims, gonorėja nėščioms moterims, vaikams ir paaugliams atliekama specializuotose dermatovenerologijos įstaigose.

Gydytojo procedūra diagnozavus gonorėją

1. Paciento informavimas apie diagnozę.
2. Pateikti informaciją apie elgesį gydymo metu.
3. Seksualinės anamnezės rinkimas.
4. Lytinių kontaktų nustatymas ir tyrimas atliekamas priklausomai nuo klinikinių ligos apraiškų ir numatomo infekcijos laikotarpio:
   • ūminėse ligos apraiškose - nuo 3 dienų iki 3 mėnesių;
   • esant lėtam ir mažai simptomų turinčiam procesui - 6 mėnesiai.
5. Atliekamas paciento namų ūkio kontaktų identifikavimas:
   • tarp mergaičių, gyvenančių kartu toje pačioje gyvenamojoje erdvėje;
   • Jei ikimokyklinio ugdymo įstaigą lankančiam vaikui (mergaitei) nustatoma gonorėja, apžiūrimi vaikai (mergaitės) ir grupės darbuotojai.
6. Jei gonorėja nustatoma motinai ar vaikui, naujagimis apžiūrimas, paimant mėginį mikroskopijai ir pasėliui iš abiejų akių vulvos ir junginės. Jei gonorėja nustatoma naujagimiui, apžiūrimi jo tėvai.
7. Esant vaikams pogimdyminiu laikotarpiu gonokokinei lytinių organų, tiesiosios žarnos ir ryklės infekcijai, būtina įtarti seksualinę prievartą. Taip pat reikia ištirti užsikrėtusio vaiko brolius ir seseris. Apie seksualinės prievartos faktą būtina pranešti teisėsaugos institucijoms.
8. Epidemiologinės priemonės tarp kontaktinių asmenų (epidemijos židinio sanitarija) vykdomos kartu su rajono epidemiologu:
   • kontaktinių asmenų apžiūra ir atranka;
   • laboratorinių duomenų ataskaita;
   • sprendžiant dėl gydymo poreikio, jo apimties ir stebėjimo laikotarpio.
9. Jei kontaktiniai asmenys gyvena kitose teritorijose, darbo užsakymas siunčiamas teritoriniam KVU.
10. Jei gydymas neduoda rezultatų, rekomenduojama atsižvelgti į šias galimas priežastis:
    • klaidingai teigiamas testo rezultatas;
    • gydymo režimo nesilaikymas, nepakankamas gydymas;
    • pakartotinis kontaktas su negydomu partneriu;
    • infekcija iš naujo partnerio;
    • infekcija kitais mikroorganizmais.

Gydymas moterų gonorėja

Gonorėja moterims, nėščioms moterims, vaikams ir paaugliams gydoma specializuotose dermatovenerologijos įstaigose.

Pacientas turi būti nuolat stebimas ir kontroliuojamas. Gonorėja moterims turi būti gydoma sistemingai, taip pat kartu su griežčiausiu lovos režimu. Antibakterinis gydymas turi būti skiriamas atsižvelgiant į ligos stadiją ir sudėtingumą.

Nesant minėtų antibiotikų, gonorėja moterims gydoma alternatyviais režimais: 2 g spektinomicino į raumenis vieną kartą arba vienkartiniai gydymo režimai su cefalosporinais (500 mg ceftizoksimo į raumenis vieną kartą arba 2 g cefoksitino į raumenis vieną kartą su 1 g probenecido per burną).

Pacientų švietimas

Bendraudami su pacientais, gydytojai turėtų būti kantrūs, pagarbūs, užjaučiantys ir neteisiantys. Veiksmingi bendravimo metodai apima pacientui suprantamų terminų vartojimą ir paciento patikinimą, kad gonorėjos gydymas moterims bus teikiamas neatsižvelgiant į paciento mokumą, pilietybę, imigracijos statusą, vartojamą kalbą ar gyvenimo būdą. Pacientų švietimas turėtų būti sutelktas į priemonių, skirtų lytinių partnerių užsikrėtimui užkirsti, įgyvendinimą.

Prevencija

Vienintelis patikimas būdas išvengti gonorėjos yra partneriui naudoti prezervatyvą. Tinkamiausias yra latekso prezervatyvas, tačiau netoleruojant latekso, galima naudoti poliuretano membraną.

Ypač nerekomenduojama taikyti antibakterinės profilaktikos po lytinių santykių, nes toks metodas gali padaryti didelę žalą organizmui. Toks prevencinis metodas turėtų būti taikomas tik kraštutiniais atvejais, kai partnerio užsikrėtimo tikimybė yra gana didelė. Taip pat gydytojai nerekomenduoja po kiekvienų abejotinų lytinių santykių vartoti daug antibiotikų, nes toks metodas yra kupinas rimtų vidinės mikrofloros sutrikimų ir vėlesnių sunkių komplikacijų.

Gonorėja moterims yra labai sudėtinga ligos rūšis. Šiuo metu vienintelis vaistas tabletėmis, vartojamas gonorėjai gydyti, yra cefiksimas.

Gonorėjos prevencija apima keletą priemonių, bendrų visoms lytiškai plintančioms infekcijoms.

Šiuolaikinės prevencinės priemonės apima tiek švietimą, tiek motyvacijos ir elgesio pokyčius. Paprastai prevencinis darbas skirstomas į pirminį ir antrinį.

• Pirminė gonorėjos prevencija apima teoriškai pagrįstų intervencijų, skirtų pakeisti didelės rizikos gyventojų elgesio modelius, siekiant užkirsti kelią infekcijai, įgyvendinimą. Šiuo metu visuomenėje vykdomos prevencinės priemonės daugiausia apima medicininę ir sanitarinę seksualinės sveikatos propagandą ir gyventojų informavimą periodinių leidinių puslapiuose, žiniasklaidoje, mokyklose ir kitose švietimo įstaigose, taip pat medicinos įstaigose. Gyventojai turėtų žinoti ankstyvųjų ir vėlyvųjų infekcijų klinikinių apraiškų ypatybes, užsikrėtimo kelius ir jų prevencijos metodus. Taip pat svarbu informuoti apie vietas, kur galima įsigyti asmeninių prevencinių priemonių. Be to, prevencinės programos turėtų numatyti savarankiško vaistų vartojimo ir neprofesionalaus gydymo atsisakymą įtariamos infekcijos atvejais.
• Antrinė gonorėjos profilaktika skirta asmenims, kuriems diagnozuotos lytiškai plintančios infekcijos, siekiant sumažinti infekcijos perdavimo partneriams tikimybę „infekciniu“ laikotarpiu lytinio kontakto metu. Antrinė profilaktika turėtų būti skirta sumažinti pakartotinės infekcijos riziką tarp pacientų ir jau pasveikusių asmenų.

Individualią gonorėjos profilaktiką gali savarankiškai atlikti asmuo, kuriam dėl atsitiktinių lytinių santykių grėsė užsikrėsti lytiškai plintančia liga. Tai atliekama naudojant individualias nešiojamas (kišenines) profilaktines priemones, laikantis prie jų pridėtų instrukcijų. Tokios priemonės yra chlorheksidino bigliukonatas, cidipolis, benzildimetil-miristoilamino-propilamonis ir kt. Svarbiausios individualios prevencijos priemonės yra prezervatyvų naudojimas.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Prognozė

Jei gonorėjos gydymas moterims yra nepakankamas, gali išsivystyti komplikacijos.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]