Miokardo plyšimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Kairiojo skilvelio laisvosios sienelės plyšimų dažnis miokardo infarkto metu yra nuo 1% iki 4%, tai yra antra pagal dažnumą pacientų, gydomų ligoninėje, mirties priežastis (po kardiogeninio šoko), o autopsijos metu laisvosios širdies sienelės plyšimai nustatomi 10–20% mirusiųjų. Kliniškai galima išskirti tris laisvosios sienelės plyšimo eigos variantus:

1. Staigus centrinio veninio slėgio (CVP) padidėjimas ir kraujospūdžio sumažėjimas kartu su sąmonės netekimu – ūminė hemotamponada. Mirtis ištinka per kelias minutes. Šis variantas yra labiausiai paplitęs. Dažnai stebima klaidinga elektromechaninė disociacija: EKG registracija be pulso, nes kraujas sistolės metu patenka ne į aortą, o į perikardo ertmę.
2. Poūmis kursas – per kelias valandas pasireiškia klinikinis širdies tamponados vaizdas („lėtas miokardo plyšimas“).
3. Rečiausiai pasitaiko laisvos sienelės plyšimas, susidarant vadinamajai pseudoaneurizmai (be hemoperikardo). Šiuo atveju subperikardinė kraujavimas atsiranda tik miokardo plyšimo vietoje.

Laisvos sienelės plyšimas paprastai įvyksta intervale nuo pirmos dienos iki 3 savaičių, dažniau moterims, vyresnio amžiaus žmonėms, esant arterinei hipertenzijai.

Poūmio eigos atveju galima atlikti echokardiografiją, perikardiocentezę ir chirurginę intervenciją. Laikiną santykinę hemodinamikos stabilizaciją (apie 30 minučių) galima pasiekti infuzuojant skysčius kartu su dobutaminu ir (arba) dopaminu. Bradikardijos atveju skiriamas atropinas.

Laikinas santykinis hemodinamikos stabilizavimas ūminio mitralinio nepakankamumo atveju kartais gali būti pasiektas kraujagysles plečiančiais vaistais: nitroglicerino arba natrio nitroprusido infuzija, kaptoprilio vartojimas kartu su dopamino arba dobutamino infuzija. Veiksmingesnis yra intraaortinio baliono kontrapulsacijos taikymas.

Tarpskilvelinės pertvaros plyšimas pasitaiko 1–2 % pacientų, dažniau sergant priekiniu miokardo infarktu. Daugeliu atvejų ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas (jungo venų patinimas, sunkus dusulys) išsivysto staiga, rečiau – plaučių edema ar kardiogeninis šokas. Atsiranda šiurkštus pansistolinis ūžesys, kurio maksimumas yra netoli apatinės krūtinkaulio dalies kairėje, dažnai apčiuopiamas tremoras. Maždaug 1/3 pacientų EKG matoma AV blokada arba Hiso pluošto šakų blokada (dažniau – dešinės kojos blokada).

Skilvelių pertvaros plyšimo diagnozę patvirtina echokardiografija. Kateterizacijos metu dešiniajame širdies skilvelyje pastebimas kraujo deguonies įsotinimo skirtumas tarp dešiniojo skilvelio ir dešiniojo prieširdžio (deguonies kiekis dešiniajame skilvelyje ir plaučių arterijoje yra 5% ar daugiau didesnis nei dešiniajame prieširdyje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Miokardo plyšimo gydymas

Miokardo plyšimo gydymas yra chirurginis. Būtina nedelsiant operuoti, nes net ir esant santykinai stabiliai hemodinaminei būklei, dažnai stebimas pertvaros plyšimo dydžio padidėjimas. Mirtingumas siekia 25% pirmąją dieną, 50% – pirmąją savaitę ir 80% – per mėnesį. Laikinai santykinei hemodinamikos stabilizacijai, kaip ir spenelio raumenų plyšimo atveju, skiriami kraujagysles plečiantys vaistai, dažnai kartu su dopaminu arba dobutaminu, ir intraaortinė kontrapulsacija. Aprašytas intrakardinio „skėčio“ įvedimas naudojant širdies kateterizaciją laikinai uždaryti defektą.