Lėtinis pankreatitas - Diagnozė

Lėtinio pankreatito diagnozė kelia didelių sunkumų dėl kasos anatominės padėties, glaudaus funkcinio ryšio su kitais virškinamojo trakto organais ir paprastų bei patikimų tyrimo metodų trūkumo.

Koprologinio tyrimo metodas neprarado savo reikšmės, ypač jei jis atliekamas pakartotinai (3-4-5 kartus ar daugiau su trumpais intervalais) – tokiu atveju tyrimo rezultatai tampa patikimesni. Remiantis koprologinio tyrimo rezultatais, galima spręsti apie virškinimo proceso būklę, kuri labai priklauso nuo kasos funkcijos. Esant pankreatogeniniams virškinimo sutrikimams, labiausiai sutrinka riebalų virškinimas (nes jis vyksta išimtinai dėl kasos lipazės), todėl šiais atvejais koprologinio tyrimo metu pirmiausia nustatoma steatorėja, o mažesniu mastu – kreato- ir amilorėja.

Kasos fermentų nustatymo kraujo serume ir šlapime metodai plačiai taikomi praktinėje medicinoje diagnozuojant kasos ligas.

Pagrindiniai šių metodų privalumai yra jų santykinis paprastumas ir darbo sąnaudos.

Kasos fermentai į kraują patenka keliais būdais: pirma, iš liaukos sekrecinių latakų ir latakų, antra, iš acinarinių ląstelių į intersticinį skystį, o iš ten – į limfą ir kraują (vadinamasis fermentų vengimo reiškinys), trečia, fermentų absorbcija vyksta proksimalinėse plonosios žarnos dalyse.

Fermentų kiekio kraujyje ir šlapime padidėjimas atsiranda, kai yra kliūtis kasos sekreto nutekėjimui ir padidėja slėgis kasos latakuose, dėl ko žūsta sekrecinės ląstelės. Lėtinio pankreatito paūmėjimo požymis gali būti tik reikšmingas amilazės aktyvumo padidėjimas šlapime – dešimtis kartų, nes nedidelis ar vidutinis šio rodiklio padidėjimas nustatomas ir sergant kitomis ūminėmis pilvo organų ligomis. Daugelis autorių teikia didesnę reikšmę fermentų nustatymui kraujo serume, dažniau atliekamas amilazės kiekio tyrimas, rečiau – tripsino, tripsino inhibitoriaus ir lipazės.

Reikėtų nepamiršti, kad amilazės kiekis šlapime priklauso nuo inkstų funkcijos būklės, todėl abejotinais atvejais, sutrikus inkstų funkcijai ir esant lėtinio pankreatito paūmėjimo požymiams, nustatomas vadinamasis amilazės-kreatino klirensas (arba koeficientas).

Didelę reikšmę vertinant kasos būklę sergant lėtiniu pankreatitu turi egzokrininės funkcijos tyrimas, kurio sutrikimo laipsnis ir pobūdis gali būti naudojami ligos sunkumui įvertinti.

Iki šiol labiausiai paplitęs metodas išlieka dvylikapirštės žarnos zondavimas, naudojant įvairius kasos sekrecijos stimuliatorius: sekretiną, pankreoziminą arba ceruleiną (takusą). Sergant lėtiniu pankreatitu, pastebimas bikarbonatų ir visų fermentų sumažėjimas, ypač sunkiomis formomis.

Norint ištirti kasos endokrininę funkciją esant normaliam gliukozės kiekiui kraujyje nevalgius, naudojamas gliukozės tolerancijos testas. Padidėjus gliukozės kiekiui kraujyje nevalgius, atliekamas vadinamojo cukraus profilio tyrimas.

Rentgeno metodai plačiai naudojami diagnozuojant pankreatitą. Kartais net ir paprastuose pilvo ertmės vaizduose galima aptikti paprastai nedidelius kasos kalcifikacijos plotus (buvusių nekrozės zonų kalcifikacijos vietas, akmenis liaukos latakuose).

Duodenografija dirbtinės dvylikapirštės žarnos hipotenzijos sąlygomis, leidžianti aptikti kasos galvos padidėjimą ir BSD pokyčius, iki šiol neprarado savo diagnostinės vertės.

Būdingi kasos galvos pažeidimo rentgeno nuotraukos požymiai duodenografijos metu:

• dvylikapirštės žarnos kilpos išplėtimo padidėjimas,
• įdubimas ant vidinės jo besileidžiančios dalies sienelės,
• Frostbergo ženklas - dvylikapirštės žarnos mažėjančios dalies vidinio kontūro deformacija skaičiaus 3 veidrodinio atspindžio pavidalu,
• dvigubas vidinės sienelės kontūras („culio simptomas“) ir dvylikapirštės žarnos vidinio kontūro nelygumas.

Skirtingai nuo pankreatito, kasos galvos navikas atskleidžia įdubimą ribotoje dvylikapirštės žarnos vidinio kontūro srityje, jos sienelės standumą ir išopėjimą.

Išsamesniam BSD srities, bendrojo tulžies latako galinės dalies ir kasos latakų būklės tyrimui naudojama ERCP. Šis metodas yra techniškai sudėtingas ir nesaugus: 1–2 % atvejų jis sukelia sunkių komplikacijų, todėl turėtų būti taikomas tik esant rimtoms indikacijoms (diferencinei diagnostikai tarp naviko ir kt.), tačiau jis yra labai svarbus, ypač kai reikalinga lėtinio pankreatito ir kasos vėžio diferencinė diagnostika. Literatūroje yra informacijos, kad ERCP suteikia patikimą informaciją apie lėtinį pankreatitą 94 % atvejų, BSD stenozės atveju – 75–88,8 %, piktybinių pažeidimų atveju – 90 % atvejų.

Remiantis pankreatograma, lėtinio pankreatito požymiai yra pagrindinio latako kontūrų deformacija, jo spindžio nelygumas su stenozės ir išsiplėtimo sritimis (karoliuko formos), šoninių latakų pokyčiai, mažų latakų (pirmos ir antros eilės) užsikimšimas su cistinių išsiplėtimų susidarymu, liaukų segmentų kontrastingumo nevienalytiškumas ir sutrikęs pagrindinio latako ištuštinimas (pagreitintas – mažiau nei 2 minutes, lėtas – daugiau nei 5 minutes).

Kontrastinė medžiaga į kasos latakus suleidžiama duodenofibroskopu per kaniulę 3–6 ml. Reikėtų vengti didesnio tūrio injekcijos, nes tai padidina spaudimą latakuose, o tai savo ruožtu gali paūminti pankreatitą iki nekrozės išsivystymo.

Diagnostiškai sudėtingais atvejais nurodoma selektyvi angiografija. Nepaisant didelės informacijos apimties, šis metodas yra labai ribotai taikomas klinikinėje praktikoje dėl tyrimo sudėtingumo, daugiausia diferencinei diagnostikai esant navikiniam procesui ir sunkioms, skausmingoms lėtinio pankreatito formoms. Šiuo metu nustatyta keletas pagrindinių angiografinių lėtinio pankreatito požymių: netolygus arterijų ir venų spindžio susiaurėjimas, arterijų plyšimas; arterijų ir venų išnirimas, atsirandantis dėl liaukos dydžio padidėjimo ir aplinkiniuose audiniuose vykstančio adhezinio proceso; kasos kraujagyslių struktūros sustiprėjimas arba susilpnėjimas; kontrastinės medžiagos kaupimasis kasoje; dalies arba viso organo padidėjimas. Kasos cistų atveju angiogramos atskleidžia visiškai be kraujagyslių sritį.

KT yra labai svarbi diagnozuojant ir diferencijuojant pankreatitą. Jos pagalba navikiniai ir uždegiminiai procesai kasoje atpažįstami iki 85 % tikslumu. Sergant lėtiniu pankreatitu, KT jautrumas yra 74 %.

Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje plačiai taikomas kasos ultragarsinis tyrimas. Reikėtų pabrėžti, kad tai vienas iš nedaugelio metodų, kuris nėra daug darbo reikalaujantis ir neapsunkinantis pacientui. Lėtinio pankreatito diagnozė, nustatyta ultragarso tyrimo pagrindu, 60–85 % atvejų sutampa su galutine klinikine diagnoze.

Pagrindiniai kasos patologijos ultragarsinio tyrimo požymiai yra struktūros pokyčiai, kai echoskopijos signalai yra silpni (dėl parenchimos edemos) arba padidėję (dėl parenchimos skaidulinės pertvarkos); dydžio pokyčiai (riboti arba difuziniai); kontūro pokyčiai, kurie gali būti neryškūs (dėl uždegimo, edemos), nelygūs, nelygūs (esant lėtiniam uždegimui, navikui) arba su kontūrais (esant cistai, abscesui, navikui).

Instrumentiniai tyrimo metodai yra labai svarbūs nustatant kasos pažeidimo pobūdį ir mastą. Kiekvienas iš jų turi savo diagnostines galimybes ir teikia tam tikrą informaciją. Todėl paciento tyrimas turėtų būti grindžiamas kompleksiniu šių metodų taikymu.

Diagnostika turėtų prasidėti paprastais ir pacientui nesunkiais tyrimais, tokiais kaip ultragarsas, duodenografija dirbtinės hipotenzijos metu. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad ultragarsas ir KT suteikia beveik identišką informaciją. Esant aiškiam kasos ultragarsiniam vizualizavimui, KT netinka. Neaiškiais atvejais, įtariant BSD ir bendrojo tulžies latako galinės dalies tūrinį pažeidimą, į tyrimo planą turi būti įtraukta ERCP ir selektyvi angiografija.

Laboratorinis tyrimas

Privalomi egzamino metodai

• Pilnas kraujo tyrimas: padidėjęs ESR, leukocitozė su poslinkiu į kairę paūmėjimo metu.
• Bendras šlapimo tyrimas: bilirubino buvimas, urobilino nebuvimas pseudotumoro (ikterinio) varianto atveju; α-amilazės padidėjimas paūmėjimo metu, sumažėjimas sklerozuojančios formos atveju, sutrikus egzokrininei funkcijai (norma 28–160 mg/dl).
• Biocheminis kraujo tyrimas: paūmėjimo atveju – padidėjęs α-amilazės (norma 16–30 g/hcl), lipazės (norma 22–193 U/l), tripsino (norma 10–60 μg/l), γ-globulinų, sialo rūgščių, seromukoido, bilirubino kiekis dėl konjuguotos frakcijos ikterinėje formoje; gliukozė, esant endokrininės funkcijos sutrikimui (sklerozinė forma); sumažėjęs albumino kiekis, kai sklerozinė forma užsitęsia.
• Kasos egzokrininės funkcijos tyrimas:

Fermentų (lipazės, α-amilazės, tripsino), bikarbonato šarmingumo nustatymas dvylikapirštės žarnos turinyje prieš ir po 30 ml 0,5% druskos rūgšties tirpalo įvedimo į dvylikapirštę žarną: surinkite 6 porcijas kas 10 minučių, paprastai įvedus druskos rūgštį į pirmąsias dvi sulčių porcijas, fermento koncentracija sumažėja, nuo 3–4 porcijų ji padidėja, 6-oje pasiekia pradinį lygį arba net jį viršija. Sergant lėtiniu pankreatitu su egzokrininiu nepakankamumu, visose porcijose pastebimas ryškus fermentų ir bikarbonato šarmingumo sumažėjimas. Tyrimas atliekamas naudojant dviejų kanalų gastroduodeninį vamzdelį, atskirai išsiurbiant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinį;

Lasus testas: šlapimo tyrimas hiperaminoacidurijai nustatyti. Esant egzokrininiam kasos nepakankamumui, sutrinka plonojoje žarnoje absorbuojamų aminorūgščių fiziologinis santykis, būtinas joms panaudoti kepenyse; dėl to aminorūgštys neabsorbuojamos ir padidėjusiais kiekiais išsiskiria su šlapimu. Testas atliekamas taip: į 30 ml šlapimo įpilama 30 ml 2 % cinko sulfato tirpalo ir po 24 valandų atlikus šlapimo mikroskopiją, šlapimo nuosėdose matomi juodai pilkai violetinės arba gelsvos spalvos polimorfiniai kristalai;

Glikoamilazės tyrimas: alfa-amilazės kiekio kraujyje nustatymas prieš ir 3 valandas po 50 g gliukozės apkrovos. Alfa-amilazės koncentracijos padidėjimas kraujyje daugiau nei 25 % rodo kasos patologiją;

Prozerino testas: alfa amilazės kiekio šlapime nustatymas (norma yra 28–160 g / hl) prieš įvedant 1 ml 0,06% prozerino tirpalo ir kas 0,5 valandos dvi valandas po įvedimo. Alfa amilazės kiekis šlapime po prozerino įvedimo padidėja 1,6–1,8 karto ir po 2 valandų grįžta į pradinę vertę. Lengvo ir vidutinio sunkumo lėtinio pankreatito atveju pradinis alfa amilazės kiekis yra normalus, po prozerino įvedimo jis padidėja daugiau nei 2 kartus ir po 2 valandų negrįžta į normalią vertę. Recidyvuojančios formos paūmėjimo atveju pradinė alfa amilazės koncentracija yra didesnė už normalią, po prozerino įvedimo ji dar labiau padidėja ir po 2 valandų negrįžta į normalią vertę. Sklerozuojančios formos atveju pradinis alfa amilazės kiekis yra mažesnis už normalią ir po stimuliacijos nedidėja.

Sekretino-pankreozimino testas: bikarbonato šarmingumo ir fermentų alfa-amilazės, lipazės ir tripsino koncentracijos nustatymas baziniame dvylikapirštės žarnos turinyje, o vėliau, į veną suleidus sekretino 1,5 V/kg kūno svorio doze (stimuliuoja skystosios kasos sulčių dalies, kurioje gausu bikarbonatų, sekreciją; po suleidimo dvylikapirštės žarnos turinys pašalinamas per 30 min.); ir pankreozimino 1,5 V/kg kūno svorio doze (stimuliuoja kasos fermentų sekreciją), ir dvylikapirštės žarnos turinys gaunamas per 20 min. Suleidus sekretino, bikarbonatų kiekis, palyginti su baziniu, padidėja 10–11 kartų, fermentų kiekis per 20 min. (srauto greitis) po pankreozimino suleidimo padidėja taip: alfa-amilazės – 6–9 kartus, lipazės – 4–5 kartus, tripsino – 7–8 kartus. Pradinėje lėtinio pankreatito fazėje padidėja rodikliai (hipersekrecinis tipas), o vėliau, kaip taisyklė, sumažėja (hiposekrecinis tipas).

• Kasos endokrininės funkcijos tyrimas – gliukozės tolerancijos testas: ilgalaikėje ligos eigoje, ypač sklerozuojančio varianto atveju, tolerancija sumažėja.
• Koprocitotrama: tepalo konsistencija, nesuvirškintos skaidulos, kreatorėja, steatorėja, amilorėja su sunkiu egzokrininiu nepakankamumu.

Kai kurie gydytojai siūlo naudoti jodolipolio testą kaip lėtinio pankreatito atrankos testą . Jis pagrįstas lipazės gebėjimu skaidyti jodolipolio, dėl kurio išsiskiria jodidas, kuris išsiskiria su šlapimu. Testas atliekamas taip. Pacientas šlapinasi 6 val. ryto, tada per burną išgeria 5 ml 30% jodolipolio tirpalo, užgerdamas 100 ml vandens. Tada surinkite 4 porcijas šlapimo: po 1, 1,5, 2 ir 2,5 valandos. Iš kiekvienos porcijos paimkite 5 ml šlapimo, oksiduokite jį 1 ml 10% sieros rūgšties tirpalo, įpilkite 1 ml 2% natrio nitrato tirpalo ir chloroformo, gerai suplakite. Raudonos spalvos (laisvo jodo) atsiradimo chloroforme intensyvumas ir greitis yra lipazės aktyvumo rodikliai, pusiau kiekybiškai žymimi 1-4 pliusais. Esant normaliam kasos lipazės aktyvumui, stebimi šie rezultatai: 1 porcija + arba ±; 2 porcijos ++ arba +; 3 porcijos +++ arba ++; 4 porcijos ++++ arba +++.

Nepakankamas lipazės aktyvumas ir dėl to nepakankama kasos funkcija pasireiškia reikšmingu dažymo intensyvumo sumažėjimu.

• Pankreozimino testas.Sveikiems žmonėms, stimuliuojant kasos egzokrininę funkciją, kasos fermentų kiekis kraujo serume neviršija viršutinės normos ribos. Esant kasos patologijai, susidaro sąlygos per dideliam fermentų prasiskverbimui į kraują, todėl padidėjęs aktyvumas ir didelio kiekio fermentų susidarymas sukelia fermentemijos lygio padidėjimą. Tai yra serumo pankreozimino tyrimo pagrindas. Ryte nevalgius iš paciento venos paimama 10 ml kraujo, pankreoziminas suleidžiamas per tą pačią adatą 2 V 1 kg kūno svorio greičiu, esant 5 V koncentracijai 1 ml. Vaisto vartojimo greitis yra 20 ml per 5 minutes. Po pankreozimino nedelsiant suleidžiamas sekretinas 2 V 1 kg kūno svorio greičiu tuo pačiu greičiu. Praėjus 1 ir 2 valandoms po stimuliacijos, iš paciento venos paimama 10 ml kraujo. Trijuose paimtuose kraujo mėginiuose nustatomi tripsinas, jo inhibitorius, lipazė ir amilazė.

Fermento lygio padidėjimas 40%, palyginti su pradiniu lygiu, laikomas teigiamu testo rezultatu.

Instrumentiniai duomenys

Kasos ultragarsinis tyrimas. Būdingi lėtinio pankreatito požymiai:

• kasos struktūros heterogeniškumas su padidėjusio echogeniškumo sritimis;
• liaukos ir kasos latakų akmenų kalcifikacija;
• netolygiai išsiplėtęs Wirzungo latakas;
• kasos galvos padidėjimas ir sutankinimas ligos pseudotumorinėje formoje;
• netolygus kasos kontūras;
• kasos dydžio padidėjimas / sumažėjimas;
• difuzinis kasos echogeniškumo padidėjimas;
• ribotas liaukos poslinkis kvėpavimo metu, jos standumas palpacijos metu;
• skausmas echoskopiškai kontroliuojamos palpacijos metu liaukos projekcijos srityje;
• Kasos ultragarso pokyčių nebuvimas ankstyvosiose lėtinio pankreatito stadijose.

Rentgeno tyrimas(duodenografija hipotenzijos sąlygomis) leidžia aptikti šiuos būdingus požymius:

• kasos kalcifikacija paprastoje rentgenogramoje (lėtinio kalcifikuojančio pankreatito požymis);
• dvylikapirštės žarnos arkos išsiskleidimas arba jos stenozė (dėl kasos galvos padidėjimo);
• įdubimas ant dvylikapirštės žarnos nusileidžiančios dalies vidinės sienelės; Frostbergo ženklas - dvylikapirštės žarnos nusileidžiančios dalies vidinio kontūro deformacija skaičiaus 3 veidrodinio atspindžio pavidalu; dvigubas užpakalinės sienelės kontūras („ūsų simptomas“), dvylikapirštės žarnos vidinio kontūro nelygumas;
• retrogastrinės erdvės padidėjimas (rodo kasos kūno dydžio padidėjimą);
• kontrastinės medžiagos patekimas į kasos lataką (duodenografija suspaudžiant).

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografijaatskleidžia šiuos lėtinio pankreatito požymius:

• netolygus Wirsungo ortakio išsiplėtimas, jo sulaužytas pobūdis, kontūro deformacija;
• kasos latakų akmenys;
• liaukų segmentų kontrastingumo nevienalytiškumas;
• pagrindinio kasos latako ištuštinimo sutrikimas.

Kasos kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografijaatskleisti dydžio sumažėjimą arba padidėjimą, liaukos tankio pokyčius, kalcifikacijas, pseudocistas.

Kasos radioizotopinis skenavimasnaudojant metioniną, žymėtą selenu-75 – pasižymintis jo dydžio padidėjimu arba sumažėjimu, difuziniu netolygiu izotopo kaupimu.

Lėtinio pankreatito diferencinė diagnozė

Pepsinė opa: būdinga anamnezė, skausmas, susijęs su maisto vartojimu, paūmėjimų sezoniškumas, viduriavimo nebuvimas.

Tulžies akmenligė ir cholecistitas: būdingas skausmas dešiniajame hipochondriume, plintantis į dešinę ir aukštyn, į nugarą, po dešiniuoju mentės ašmenimis, jautrumas palpuojant dešiniajame hipochondriume, Kerro, Ortnerio, Murphy simptomai. Akmenims aptikti atliekamas ultragarsinis tyrimas ir cholecistografija.

Uždegiminės plonosios ir storosios žarnos ligos: joms būdingas ryškių kasos egzo- ir endokrininių funkcijų sutrikimų nebuvimas. Diferencinei diagnostikai naudojamas rentgeno, endoskopinis storosios ir, jei nurodyta, plonosios žarnos tyrimas, bakteriologinis išmatų tyrimas.

Pilvo išeminis sindromas: sistolinis ūžesys epigastriniame regione ir celiakijos kamieno arba viršutinės mezenterinės arterijos pokyčiai arba obstrukcija pagal aortogramas.

Kasos vėžys: būdingi pokyčiai stebimi atliekant ultragarsą, selektyvią angiografiją, KT, laparoskopiją su biopsija.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Chirurgas: jei būtinas chirurginis gydymas.
• Onkologas: kai nustatomas kasos vėžys.
• Endokrinologas: vystant endokrininį nepakankamumą ir cukrinį diabetą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]