Katarakta - chirurgija

Indikacijos kataraktos operacijai

1. Regėjimo gerinimas yra pagrindinis kataraktos operacijos tikslas, nors kiekvienu atveju metodai skiriasi. Operacija atliekama tik tada, kai katarakta progresuoja tiek, kad sumažėja paciento gebėjimas atlikti kasdienę veiklą. Jei pacientas nori vairuoti ar tęsti darbą, regėjimo funkcijos sumažėjimas žemiau reikiamo lygio reikalauja chirurginio gydymo.
2. Medicininės indikacijos operacijai atsiranda, kai katarakta pažeidžia akis, pavyzdžiui, fakolitinė arba fakomorfinė glaukoma. Chirurginis gydymas taip pat nurodomas, kai reikia vizualizuoti akies terpę esant patologijai akies dugne (pavyzdžiui, diabetinei retinopatijai), kurią reikia stebėti ir gydyti lazerine koaguliacija.
3. Kosmetinės indikacijos retesnės. Pavyzdžiui, subrendusios kataraktos pašalinimas aklojoje akyje, siekiant atkurti vyzdžio srities natūralumą.

Priešoperacinis tyrimas

Be bendrosios medicininės apžiūros, pacientui, nukreiptam į kataraktos operaciją, reikalingas atitinkamas oftalmologinis tyrimas ir ypatingas dėmesys.

1. Akių užmerkimo-atmerkimo testas. Heterotropija gali būti ambliopijos požymis, tokiu atveju regėjimo prognozė vertinama atsargiai. Jei regėjimas pagerėja, galima diplopija.
2. Vyzdžio refleksas. Kadangi katarakta niekada nesukelia aferentinio vyzdžio defekto, jo aptikimas rodo papildomą patologiją, kuri gali turėti įtakos operacijos rezultatams regėjimo požiūriu.
3. Akies priedai. Ašarų išskyrų uždegimas, blefaritas, lėtinis konjunktyvitas, lagoftalmas, ektrozija, entropija ir ašarų liaukos navikai gali sukelti endoftalmitą ir reikalauti veiksmingo gydymo prieš operaciją.
4. Ragena. Platus senovinis laukas arba stromos drumstys gali pakenkti teigiamam operacijos rezultatui. „Lašelio“ pavidalo ragena (cornea guttata) rodo endotelio disfunkciją su vėlesne antrine dekompensacija po operacijos.
5. Priekinis segmentas. Siauras priekinės kameros kampas apsunkina kataraktos ekstrakciją. Pseudoeksfoliacija rodo zoninio aparato silpnumą ir galimas problemas operacijos metu. Blogai išsiplėtęs vyzdys taip pat apsunkina operaciją, todėl intensyviai naudojami mieliatikai arba planuojamas vyzdžio išplėtimas prieš kapsuloreksiją. Esant silpnam akies dugno refleksui, kapsuloreksė yra pavojinga, todėl rekomenduojama kapsulę dažyti, pavyzdžiui, trinan mėlynuoju.
6. Kristalinis lęšiukas. Kataraktos tipas yra svarbus: branduolinė katarakta yra tankesnė ir joms reikia daugiau galios fakoemulsifikacijai, palyginti su kortikaline ir subkortikaline katarakta, kurioms reikia mažiau galios.
7. Akispūdis. Reikia atsižvelgti į bet kokio tipo glaukomą ar akių hipertezę.
8. Akių dugnas. Akių dugno patologijos, tokios kaip su amžiumi susijusi geltonosios dėmės degeneracija, gali turėti įtakos regėjimo atsigavimo laipsniui.

Biometriniai duomenys

Lęšiuko ištraukimas pakeičia akies refrakciją 20 dioptrijų. Afakinė akis pasižymi dideliu toliaregystės laipsniu, todėl šiuolaikinė kataraktos operacija apima akies lęšiuko implantavimą vietoj chirurginiu būdu pašalinto lęšiuko. Biometrija leidžia apskaičiuoti lęšiuko optinę galią, kad būtų gauta smetropija arba pageidaujama pooperacinė refrakcija. Supaprastinta versija, biometrija atsižvelgia į 2 parametrus: keratometrija – ragenos priekinio paviršiaus (stačiausių ir plokščiausių meridianų) kreivumas, išreikštas dioptrijomis arba kreivumo spindulio milimetrais; ašies ilgis – ultragarsinis (A-skenavimas) priekinio-užpakalinio akies segmento matavimas milimetrais.

SRK formulė Tai bene dažniausiai Sanderso pasiūlyta matematinė formulė LOP optinei galiai apskaičiuoti.

P = A⁻¹⁸K⁻²⁻¹⁸L⁻¹⁸|(R⁻²⁻)|-, kur

• P yra lęšio optinė galia, reikalinga pooperacinei emmetropijai pasiekti.
• A – A konstanta, kuri svyruoja nuo 114 iki 119, priklausomai nuo IOL.
• L - priekinis-užpakalinis segmentas milimetrais.
• K yra vidutinė keratometrijos vertė, apskaičiuota dioptrijomis.

Siekiant optimizuoti priešoperacinės prognozės tikslumą, buvo sukurta keletas kitų formulių, kurios apima papildomus parametrus, tokius kaip priekinės kameros gylis, taip pat individualias chirurgo charakteristikas.

Pooperacinė refrakcija. Emetropija yra idealiausia pooperacinė refrakcija: akiniai reikalingi tik artimo objekto fiksavimui (nes intraokulinis lęšis negali akomoduotis). Praktiškai dauguma chirurgų skaičiuoja refrakciją iki silpnos trumparegystės (apie 0,25 D), kad išvengtų galimų biometrinių klaidų. Taip yra todėl, kad daugumai pacientų silpna trumparegystė yra priimtinesnė ir netgi turi pranašumų, palyginti su pooperacine toliaregyste, kuriai reikalingi akiniai artimų ir tolimų objektų fiksavimui, o tai nėra visiškai patogu. Skaičiuojant pooperacinę refrakciją, būtina atsižvelgti į kitos akies savybes. Jei jai reikalinga korekcija esant didelei refrakcijai ir operacija jai neskirta, tai kitos akies pooperacinė refrakcija turėtų būti 2 D ribose, kad būtų išvengta binokulinio neatitikimo problemų.

Anestezija

Daugumai akies operacijų vietinė nejautra ne visada yra pranašesnė už bendrąją nejautrą. Pasirinkimą paprastai lemia paciento pageidavimai ir chirurgų komandos klinikinis sprendimas. Dienos stacionare atliekama kataraktos operacija taikant vietinę nejautrą yra mažiau rizikinga ir paprastai jai pirmenybę teikia pacientas ir chirurgas, ji yra ekonomiškai efektyvi ir yra pasirinkimo galimybė.

1. Retrobulbarinė anestezija atliekama į raumenų piltuvėlį už akies obuolio, šalia blakstieninio mazgo. Šio tipo anestezija sukelia akinesiją su visišku arba reikšmingu akių judesių apribojimu. Retrobulbarinei injekcijai reikalingos atitinkamos žinios ir patirtis. Retai ji gali būti susijusi su rimtomis komplikacijomis, tokiomis kaip akiduobės kraujavimas, akies obuolio perforacija, intravaskulinė injekcija, regos nervo pažeidimas ir smegenų kamieno anestezija. Laikinos komplikacijos yra ptozė ir diplopija. Retrobulbarinei injekcijai dažnai reikalinga atskira anestezija, kad būtų paralyžiuoti akies žiediniai raumenys.
2. Peribulbarinė anestezija atliekama per odą arba junginę. Palyginti su retrobulbarine anestezija, jai reikia daugiau nei vienos injekcijos ir didesnės anestetiko dozės. Smegenų kamieno anestezijos rizika sumažėja, nes adata yra trumpesnė, tačiau yra kraujavimo ir perforacijos rizika.
3. Parabulbarinė (subtenoninė) anestezija – tai buku galu nupjautos kaniulės įvedimas per junginės ir Tenono kapsulės angą 5 mm atstumu nuo limbus į subtenoninę erdvę. Anestetikas suleidžiamas už akies obuolio pusiaujo. Nepaisant gero poveikio ir minimalių komplikacijų, akinezija ne visada pasiekiama.
4. Vietinė intrakamerinė nejautra pasiekiama taikant pirminę paviršinę nejautrą lašais arba geliu (proksimetakainas 0,5 %, ligiokainas 4 %), po kurios į akies kamerą infuzuojama praskiesto anestetiko be konservantų.

Intraokuliniai lęšiai

Pagrindiniai aspektai

1. Pozicionavimas. Intraokulinis lęšis susideda iš optinės medžiagos (centrinio refrakcijos elemento) ir haptinės dalies, kuri liečiasi su akies struktūromis, tokiomis kaip kapsulės maišelis, blakstieninė vagelė arba priekinės kameros kampas, taip užtikrindama optimalią ir stabilią optinės dalies padėtį (centravimą). Šiuolaikinė kapsulės maišelį išsauganti kataraktos operacija leidžia idealiai išdėstyti intraokulinį lęšį kapsulės maišelyje. Tačiau dėl tokių komplikacijų kaip užpakalinės kapsulės plyšimas, gali prireikti alternatyvaus intraokulinių lęšių įdėjimo. Jei intraokulinis lęšis yra užpakalinėje kameroje (haptinė dalis yra blakstieninėje vagelėje), jis vadinamas CC IOL; jei intraokulinis lęšis yra priekinėje kameroje (haptinė dalis yra priekinės kameros kampe), jis vadinamas PC IOL.
2. Yra daug intraokulinių lęšių modelių ir nuolat kuriami nauji. Lęšiai gali būti standūs arba lankstūs. Implantuojant standžius intraokulinius lęšius, pjūvio ilgis yra didesnis nei optinės dalies skersmuo (apie 5–6,6 mm). Lankstūs intraokuliniai lęšiai gali būti sulenkti pincetu arba įdėti į injektorių ir implantuoti per mažesnį pjūvį (apie 2,5–3 mm). Haptinė dalis pagaminta iš polimetilmetakrilato, polipropileno (prolino) arba poliamido ir gali būti kilpos arba plokštelės formos. Monolitiniuose intraokuliniuose lęšiuose haptinė ir optinė dalys pagamintos iš tų pačių medžiagų ir neturi jungčių. Intraokuliniuose lęšiuose, sudarytuose iš trijų dalių, optinė ir haptinė dalys pagamintos iš skirtingų medžiagų ir būtinai yra sujungtos viena su kita. Optinė dalis gali būti skirtingų dydžių ir formų. Įprasti monofokaliniai, tačiau pastaruoju metu sukurti ir multifokaliniai intraokuliniai lęšiai, užtikrinantys geresnį regėjimą.
3. Standūs intraokuliniai lęšiai yra pagaminti vien iš PMMA. PMMA sudėtis priklauso nuo technologinio proceso. Intraokuliniai lęšiai, pagaminti įpurškiant medžiagą į formas ir tekinant, susideda iš didelės molekulinės masės PMMA, o liejant formų pagalba – iš mažos molekulinės masės. Šiuolaikiniai standūs intraokuliniai lęšiai yra monolitiniai, o tai lemia jų maksimalų stabilumą ir fiksaciją.
4. Lankstūs intraokuliniai lęšiai gaminami iš šių medžiagų:
   • silikonas - haptinis nepilnos kilpos (susidedantis iš 3 dalių) arba plokštelės (monolitinio) pavidalo; sukelia minimalų užpakalinės kapsulės neskaidrumą, palyginti su akies lęšiais, pagamintais iš PMMA;
   • akrilas – sudarytas iš 1 arba 3 dalių, gali būti hidrofobinis (vandens kiekis <1 %) arba hidrofilinis (vandens kiekis 18–35 %), kai kurie akriliniai intraokuliniai lęšiai nesukelia užpakalinės kapsulės drumstumo;
   • hidrogelis – panašus į hidrofilinius akrilinius akies lęšius, turintis didelį vandens kiekį (38%) ir gali būti sudarytas tik iš 3 dalių;
   • Kolameras – pagamintas iš kolageno ir hidrogelio mišinio, sukurtas neseniai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]