Kaip gydoma neuroblastoma?

Šiuo metu neuroblastomos programa gydoma pagal rizikos grupę. Nepriklausomi rizikos veiksniai yra paciento amžius, vyresnis nei vieneri metai, ir N-MYC geno amplifikacijos buvimas. Daugelis tyrimų grupių įveda įvairių papildomų rizikos veiksnių.

Gydymo veiksmingumas vertinamas pagal atsako į gydymą kriterijus:

• visiška remisija (CR) - navikas neaptiktas;
• labai gera dalinė remisija (VGPR) – naviko tūrio sumažėjimas 90–99 %;
• dalinė remisija (PR) – naviko tūrio sumažėjimas daugiau nei 50%;
• mišri remisija (MR) – naujų pažeidimų nėra, senų pažeidimų sumažėjo daugiau nei 50 %, kai kurių pažeidimų padidėjimas ne daugiau kaip 25 %;
• nėra remisijos (NR) – židinių sumažėjimas mažiau nei 50 %, kai kurių židinių padidėjimas ne daugiau kaip 25 %;
• progresavimas (PROG) – atsiranda naujų pažeidimų arba padidėja senų daugiau nei 25 %, arba atsiranda de novo kaulų čiulpų pažeidimas.

Neuroblastomos gydymas turi būti išsamus. Chirurginis naviko pašalinimas grindžiamas kuo pilnesnio įmanomo pašalinimo sveikuose audiniuose principu. Naviko vieta sunkiai pasiekiamose vietose gali būti kliūtis laikytis šio principo. Daugelio tyrimų rezultatai rodo, kad visiškas pirminio naviko pašalinimas pagerina išgyvenamumą.

Gydymo taktika priklauso nuo proceso etapo ir rizikos grupės.

I-II stadijose išskiriama „stebėjimo“ grupė, kuriai chemoterapija neskiriama. Šiai grupei priklauso pacientai iki vienerių metų amžiaus, kuriems nenustatyta N MYC geno amplifikacija ir nėra gyvybei pavojingų simptomų (sunki bendra būklė, sunkus kvėpavimo ir inkstų nepakankamumas ir kt.). Kai kurie tyrėjai į šią grupę įtraukia ir vyresnius nei vienerių metų vaikus, sergančius I-IIa stadijos neuroblastoma beN MYC geno amplifikacijos ir be gyvybei pavojingų simptomų.

Mažos rizikos pacientų išgydymo rodiklis viršija 90 %. Dauguma tyrėjų prie šios grupės priskiria I–II ligos stadiją, kai nėra N MYC amplifikacijos, ir IVS stadiją, kai yra palankūs biologiniai veiksniai (palankus histologinis tipas, hiperploidija ir N MYC geno amplifikacijos nebuvimas). I stadijoje gydymas apsiriboja chirurginiu naviko pašalinimu ir stebėjimu. Jei lieka liekamasis navikas, skiriama chemoterapija. Sunkių, gyvybei pavojingų komplikacijų buvimas yra chemoterapijos indikacija. Dažniausiai vartojami vaistai yra karboplatina, ciklofosfamidas, doksorubicinas ir etopozidas. Jei nėra poveikio, galima taikyti spindulinę terapiją. Kai kuriais atvejais (nesant sunkių komplikacijų ir naviko tipo) IVS stadijos gydymas apsiriboja tik stebėjimu. Tyrime, kuriame dalyvavo 80 vaikų, sergančių IVS stadijos neuroblastoma, išgyvenamumas taikant šią taktiką buvo 100 %; pasireiškus simptomams, mažų dozių chemoterapija lėmė 81 % išgyvenamumą. Remiantis daugelio tyrimų duomenimis, naviko rezekcija šiais atvejais nepadidina išgyvenamumo.

Vidutinės rizikos grupei priklauso pacientai iki vienerių metų, sergantys III–IV stadijos neuroblastoma ir be NMYC amplifikacijos, taip pat pacientai, vyresni nei vienerių metų, sergantys III stadijos neuroblastoma, be NMYC amplifikacijos ir turintys palankų histologinį naviko variantą. Vidutinės rizikos grupės pacientų išgydymas įmanomas 70 % atvejų. Be to, didžiausias išgydymo rodiklis stebimas vaikams iki vienerių metų. Chemoterapija apima tuos pačius vaistus kaip ir mažos rizikos grupei, tačiau jos trukmė ir kaupiamosios citostatikų dozės yra padidintos.

Sunkiausia gydyti didelės rizikos grupės pacientus, kuriems nustatyta NM ultragarsinė amplifikacija ir (arba) nepalankus naviko histologinis variantas bei IV stadija vyresniems nei vienerių metų vaikams. Šios grupės išgyvenamumas yra mažas ir siekia 10–40 %. Net ir taikant agresyvią gydymo taktiką, dažnai stebimi recidyvai.

Standartinis metodas yra naudoti dideles chemoterapijos dozes, įskaitant ciklofosfamidą, ifosfamidą, cisplatiną, karboplatiną, vinkristiną, doksorubiciną, dakarbaziną ir etopozidą. Tada apšvitinama pirminė naviko vieta.

Autologinė kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija atlieka tam tikrą vaidmenį gerinant gydymo rezultatus. Dideliame atsitiktinių imčių tyrime, kuriame dalyvavo vaikai, gavę didelės dozės chemoterapiją su autologine išgrynintų kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija, 3 metų išgyvenamumas be komplikacijų buvo 34 % (vaikų grupėje, gavusioje tik konsolidacinę chemoterapiją – tik 18 %). Tame pačiame tyrime nustatytas izotretinoino (13-cis-retinoinės rūgšties) vartojimo 6 mėnesius po chemoterapijos pabaigos pranašumas. 3 metų išgyvenamumas be komplikacijų, taikant diferencijuotą terapiją šiuo vaistu, buvo žymiai didesnis.

Šiuo metu tiriami nauji terapiniai metodai didelės rizikos neuroblastomos gydymui. Tam tikra sėkmė pasiekta naudojant monokloninius antikūnus prieš neuroblastomos ląstelių antigenus. Sukaupta patirties naudojant chimerinius imunoglobulinus prieš gangliozidą 2, ekspresuojamą neuroblastomos ląstelėse. Antikūnui prisijungus prie naviko ląstelės, dėl komplemento aktyvacijos arba nuo antikūnų priklausomo citotoksiškumo įvyksta jo lizė. Šis metodas naudojamas didelės rizikos pacientams kaip adjuvantinė terapija, esant minimalaus tūrio navikui. Tikslinė radioterapija jobenguanu (I131 ^{) pasirodė esanti sėkminga daugeliui pacientų, turinčių liekamąjį naviką. Nauji kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos metodai (mieloabliaciniai režimai su jobenguanu-1131,} tandeminė transplantacija ir kt.) yra klinikinių tyrimų stadijoje.

Radiacinė terapija

Atliktų tyrimų rezultatai neparodė jokios išgyvenamumo naudos pacientams, sergantiems neuroblastoma, kurie buvo gydyti radioterapija. Šiuo metu radioterapija taikoma esant likusiam navikui po chemoterapijos arba paliatyviais tikslais. Spinduliuotės dozė yra 36–40 Gy. Mažiems vaikams reikia atidžiai apskaičiuoti didžiausią leistiną radiacijos apkrovą įvairiems organams ir audiniams bei galimą neigiamą poveikį augančiam organizmui.

Neuroblastoma yra vienas unikaliausių žmogaus navikų, galintis tiek savaime regresuoti, tiek sparčiai augti. Šios ligos prognozė priklauso nuo paciento amžiaus ir daugelio biologinių savybių. Šiuo metu aktualiausios yra šios problemos, susijusios su neuroblastoma:

• masinio patikrinimo atlikimo galimybė;
• vaikų, kuriems nereikia terapijos, grupės nustatymas (stebėjimo grupė);
• recidyvų ir refrakterinių navikų formų gydymas;
• ieškoti vaistų, turinčių tikslinį poveikį neuroblastomos ląstelėms;
• priešvėžinės vakcinacijos galimybė.

Šių problemų sprendimas galėtų radikaliai pakeisti vienos iš labiausiai paplitusių piktybinių ligų vaikams prognozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]