Danglinga ranka: priežastys, simptomai, diagnozė

Neurologinėje praktikoje kartais susiduriame su pacientais, sergančiais riešo nukarimo sindromu, kuriems sužadinami rankų sausgyslių refleksai (jie nėra sumažėję), o jų galimas padidėjimas atrodo abejotinas. Akivaizdžių sensorinių sutrikimų nebuvimas apsunkina tokio klinikinio vaizdo interpretavimą. Riešo nukarimas yra panašus simptomas į pėdos nukarimą. Pirmiausia tokiais atvejais reikėtų nustatyti, ar riešo tiesimo silpnumas yra periferinės, ar centrinės kilmės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Yra dvi riešo nukarimo sindromo priežastys:

1. Periferinė kilmė (stipininio nervo, n. radialis, pažeidimas).
2. Centrinė kilmė (lakunarinis infarktas arba vidurinės smegenų arterijos periferinės šakos (a. rolandica) užsikimšimas).

Periferinės kilmės nukaręs šepetys

Paprastas ir veiksmingas būdas atskirti šias dvi būkles – paprašyti paciento paimti lazdelę, kurią gydytojas laiko horizontaliai priešais pacientą (Wartenbergo testas). Paprastai šio judesio metu vienu metu susitraukia ne tik rankos raumenys, bet ir ilgieji dilbio tiesiamieji bei lenkiamieji raumenys .

Pažeidus stipininį nervą, rankos nusvirimas šio tyrimo metu tampa dar ryškesnis, t. y. tyrimas veda prie maksimalaus rankos nusvirimo ir atskleidžia šios užduoties atlikimo neįmanomumą. Centrinio pažeidimo atveju bus šiek tiek pakelta ranka ir atliekami tam tikri judesiai gretimose sąnariuose, pavyzdžiui, lenkiamasi per alkūnę.

Be to, dėl stipininio nervo pažeidimo nukaręs riešas yra lydimas pirštų tiesiamųjų raumenų silpnumo. Ilgasis pirštų tiesiamasis raumuo veikia kiekvieno iš 2–5 pirštų riešo-metakarpinį sąnarį. Kai gydytojas padeda smilių po šių paciento pirštų pagrindiniais falangais, jis juos palaiko, kompensuodamas stipininio nervo disfunkciją, ir tampa įmanoma ištiesti pirštus ties tarpfalanginiais sąnariais, nes šią funkciją atlieka alkūninis nervas.

Gali būti gana naudinga įvertinti du refleksus, kuriuose dalyvauja stipininis nervas. Esant aukštam stipininio nervo pažeidimui ant rankos, tricepso ir bicepso tempimo refleksai bus susilpnėję arba jų visai nebus. Jei pažeidimas yra tiesiai virš alkūnės, tricepso refleksas gali būti normalus, o susilpnėjęs bus tik bicepso tempimo refleksas.

Yra viena stipininio nervo pažeidimo vieta, kurioje abu refleksai išlieka nepažeisti. Tai yra ant dilbio, tiesiai po alkūnės sąnariu, supinatoriaus raumens viduje.

Kai riešas kaba centre, refleksai, žinoma, bus stipresni pažeistoje pusėje.

Galiausiai, odos sensorinės funkcijos tyrimas duoda būdingus rezultatus. Stipininio nervo inervacijos sritis yra nykščio ir smiliaus nugarinis paviršius bei tarp jų esantis plaštakos nugarinis paviršius. Tik ilgojo supinatoriaus sindromo atveju sensorinio deficito nebus, tačiau ši būklė atpažįstama pagal motorinius simptomus, kaip nurodyta aukščiau.

Esant centriniam riešo nukarimui, odos jautrumas nesutrinka arba yra visos rankos tirpimas.

Daugeliu atvejų nervo laidumo greičio matavimas leidžia mums atsakyti į klausimą, ar pažeidimas yra periferinis, ar centrinis, o jei periferinis, kur tiksliai jis yra. Tačiau EMG ne visada prieinama, ir klinikinė analizė gali išspręsti šį klausimą.

Nustačius periferinį pažeidimo pobūdį, kitas uždavinys – nustatyti, ar stipininio nervo pažeidimas yra izoliuotas, ar tik plačiai paplitusios periferinės nervų sistemos ligos, kitaip tariant, polineuropatijos, dalis. Išskyrus nedviprasmiškus atvejus, tokius kaip riešo nusvirimas dėl žastikaulio lūžio ar chirurginio gydymo, įskaitant gipso įtvarą, būtina patikrinti visų keturių galūnių kitų periferinių nervų funkciją. Faktas yra tas, kad kartais stipininio nervo pažeidimas gali būti polineuropatijos debiutas, kuri iš „tyliosios“ fazės pereina į riešo nusvirimą. Gerai žinomas pavyzdys yra švino polineuropatija. Stipininio nervo disfunkcija taip pat gali būti pirmasis periarterito nodosa simptomas, pažeidžiantis visų periferinių nervų vasa nervorum. Ir, žinoma, diabetiniai medžiagų apykaitos sutrikimai yra polinkis į kompresinę neuropatiją.

Kompresinė neuropatija yra dažniausia izoliuoto periferinio riešo nusvirimo priežastis. Geriausiai žinoma yra „šeštadienio nakties paralyžius“, kurį sukelia pakelta ranka, suspausta parko suoliuko atlošu, kai žmogus yra taip apsvaigęs, kad nejaučiami įspėjamieji dilgčiojimo pojūčiai, kurie būtinai lydi visus kompresinius paralyžius. Romantiškai vadinama „jaunikio paralyžiumi“ arba prancūziškai „paralysie des amants“, ji atsiranda dėl miegančiojo partnerio galvos spaudimo abdukuotai viršutinei galūnei. Stipininio nervo suspaudimas pačiame distaliniame lygmenyje (distalinis dilbis, riešas ir plaštaka) lengvai atpažįstamas iš lydinčio skausmo ir parestezijų („kalinio paralyžius“, Vartenbergo liga).

Centrinės kilmės nukaręs šepetys

Centrinis riešo sąnario išnirimas beveik išimtinai yra kraujagyslinės etiologijos, atsirandančios dėl mažo indo užsikimšimo, dažniausiai periferiniame arba požieviniame vidurinės smegenų arterijos šakų pasiskirstyme. Aptikti pažeidimai vadinami lakunomis, o insulto tipas – lakunariniu insultu. Tai hipertenzinės arteriopatijos pasekmė, o neurovaizdiniai tyrimai dažnai atskleidžia arteriopatinį modelį, pasireiškiantį kitomis lakunomis, kurios šiuo metu yra besimptomės, arba difuzinėmis sumažėjusio tankio sritimis smegenų pusrutulių baltojoje medžiagoje ir (arba) aplinkiniuose šoninių skilvelių priekiniuose ir užpakaliniuose raguose. Šis vaizdas būdingas Binswangerio požievinei arteriosklerozinei encefalopatijai. Tokiais atvejais MRT yra pagrindinė diagnostinė priemonė.

Aukščiau aprašytas Wartenbergo testas padeda diagnozuoti centrinės kilmės riešo nukarimą. Be to, kartais jis atskleidžia viso riešo silpnumo tendenciją, o ne tik vieno nervo inervuojamų raumenų.