Histeroskopija dėl gimdos anomalijų

Endometriumo patologijos histeroskopinis vaizdas

Endometriumo hiperplazija

Endoskopiniai ir histologiniai tyrimai parodė, kad endometriumo hiperplazija (žiedinė ir polipoidinė) dažniau pasireiškia reprodukcinio amžiaus moterims ir priešmenopauzės laikotarpiu. Šiose amžiaus grupėse endometriumo hiperplazija užima pirmaujančią vietą endometriumo patologinių procesų struktūroje. Kas trečiam pacientui endometriumo hiperplazija derinama su adenomioze. Endometriumo hiperplazijos klinikiniai požymiai gali būti ir menoragija, ir metroragija. Menstruacijų vėlavimas ir dažnas užsitęsęs kraujavimas gali būti vienodai dažni. Pacientams, sergantiems polipoidine endometriumo hiperplazijos forma, pastebimas gausus kraujavimas, sukeliantis anemiją.

Histeroskopinis vaizdas gali būti skirtingas ir priklauso nuo hiperplazijos pobūdžio (normalios ar polipoidinės), jos paplitimo (žiedinio ar difuzinio), kraujavimo buvimo ir trukmės.

Esant normaliai hiperplazijai ir nesant kraujingų išskyrų, endometriumas yra sustorėjęs, sudaro įvairaus aukščio raukšles, yra šviesiai rausvos spalvos, tinstantis, matomas daug liaukų latakų (skaidrūs taškeliai). Kai keičiasi skysčio tekėjimo į gimdos ertmę greitis, pastebimas banguotas endometriumo judėjimas. Jei histeroskopija atliekama esant ilgalaikėms kraujingoms išskyroms, dažniausiai gimdos dugne ir kiaušintakių angų srityje nustatomi šviesiai rausvos spalvos endometriumo kutais pabraižyti atraižos. Likusi endometriumo dalis yra plona ir blyški. Aprašytą histeroskopinį vaizdą sunku atskirti nuo ankstyvos proliferacijos fazės endometriumo. Galutinė diagnozė nustatoma histologiškai ištyrus gimdos ertmės gleivinės įbrėžimą.

Esant polipoidinei hiperplazijos formai, gimdos ertmė prisipildo šviesiai rausvos spalvos endometriumo polipoidinių auglių, kartais su pūslelėmis paviršiuje. Aptinkamos daugybinės endometriumo sinekijos. Endometriumo paviršius atrodo nelygus, susidaro polipoidinės formos duobutės, cistos, grioveliai. Jų dydis svyruoja nuo 0,1x0,3 iki 0,5x1,5 cm. Paprastai aprašyti pokyčiai ryškesni gimdos dugne.

Polipoidinę endometriumo hiperplaziją, ypač atliekant histeroskopiją menstruacijų išvakarėse, sunku atskirti nuo vėlyvosios sekrecijos fazės endometriumo.

Kaip matyti, histeroskopinis vaizdas esant įvairioms endometriumo hiperplazijos formoms gali priminti normalią gleivinę vienoje iš menstruacinio ciklo fazių. Tokiais atvejais diagnozei nustatyti būtina palyginti histeroskopinio vaizdo pobūdį su klinikiniu ligos vaizdu ir menstruacinio ciklo diena.

Lygindami histeroskopijos duomenis su histologinio išgrandų tyrimo rezultatais, knygos autoriai nustatė, kad, nepaisant histeroskopinio vaizdo įvairovės endometriumo hiperplazijos atveju, šios patologijos formos diagnostinis tikslumas yra 97,1%.

Adenomatoziniai endometriumo pokyčiai (atipinė hiperplazija ir židininė adenomatozė) nustatomi visose moterų amžiaus grupėse (dažniau reprodukciniame amžiuje, rečiau pomenopauziniu laikotarpiu). Dažniausiai ši endometriumo patologija diagnozuojama pacientėms, sergančioms policistinių kiaušidžių pokyčiais ir diencefaliniu sindromu. Histologinio kiaušidžių tyrimo metu moterims prieš ir po menopauzės, operuotoms dėl adenomatozinių endometriumo pokyčių, kiaušidžių audinyje dažnai aptinkama hormoniškai aktyvių struktūrų (tekomos, stromos hiperplazijos, tekomatozių).

Židininės adenomatozės ir netipinės hiperplazijos klinikiniai požymiai paprastai yra metroragija ir kraujavimas po menopauzės.

Atipinė endometriumo hiperplazija ir židininė adenomatozė neturi būdingų endoskopinių kriterijų, o jų histeroskopinis vaizdas primena įprastą liaukų cistinę hiperplaziją. Esant sunkioms atipinės hiperplazijos formoms, galima pamatyti liaukų polipoidinius, blankius gelsvos arba pilkšvos spalvos darinius. Dažniau jie yra margi – gelsvai pilki su balkšvu apnašu. Paprastai galutinė diagnozė nustatoma atlikus histologinį tyrimą.

Endometriumo polipai yra dažniausia endometriumo patologija (53,6 %), nustatoma moterims po menopauzės. 70 % pacienčių anamnezėje užfiksuota 2–7 diagnostinės gimdos ertmės kiuretažos, o histologiškai ištyrus kiuretažo metu gautą medžiagą, aptikti polipai arba atrofinio endometriumo fragmentai. Šie duomenys rodo, kad kiuretažos, atliktos be histeroskopijos, metu polipai nebuvo visiškai pašalinti, o hormonų terapija buvo neveiksminga.

Endometriumo polipai gali būti lydimi kraujingų išskyrų iš lytinių takų. Besimptomiais atvejais jie gali būti diagnostinis radinys, aptinkamas ultragarsu. Autorių duomenimis, 35 % pacienčių, sergančių gimdos kaklelio polipais, gimdos ertmėje turi endometriumo polipų. Pacientėms po menopauzės gimdos kaklelio kanale dažnai aptinkamas iš gimdos dugno kilęs polipas. Todėl, esant gimdos kaklelio polipams, rekomenduojama atlikti polipektomiją histeroskopijos būdu.

Pagal histologinę struktūrą išskiriami fibroziniai, liaukiniai-cistiniai, liaukiniai-fibroziniai ir adenomatoziniai endometriumo polipai.

Histeroskopijos metu fibroziniai endometriumo polipai nustatomi kaip pavieniai šviesios spalvos, apvalios arba ovalios formos dariniai, dažnai mažo dydžio (nuo 0,5x1 iki 0,5x1,5 cm). Šie polipai paprastai turi kotelį, tankią struktūrą, lygų paviršių, yra šiek tiek vaskuliarizuoti. Kartais fibroziniai endometriumo polipai pasiekia didelius dydžius, tada histeroskopijos metu gali būti padaryta diagnostinė klaida: polipo paviršius, glaudžiai prigludęs prie gimdos sienelės, gali būti supainiotas su atrofine gimdos gleivine. Atsižvelgiant į tai, tiriant gimdos ertmę, būtina nuosekliai apžiūrėti visas ertmės sieneles ir vidines darinio angas, pasiekiant gimdos kaklelio kanalą iki kiaušintakių angos, palaipsniui šalinant teleskopą iki vidinės angos, atlikti gimdos ertmės panoraminį vaizdą ir tik tada galutinai išimti histeroskopą.

Aptikus polipą, būtina jį apžiūrėti iš visų pusių, įvertinti dydį, vietą, prisitvirtinimo vietą ir kotelio ilgį. Pluoštiniai polipai primena submukozinius miomatozinius mazgus, todėl juos dažnai sunku diferencijuoti.

Endometriumo liaukiniai-cistiniai polipai, skirtingai nei skaiduliniai, dažnai būna didesnio dydžio (nuo 0,5x1 iki 5x6 cm). Jie apibrėžiami kaip pavieniai dariniai, tačiau vienu metu gali būti aptinkami keli polipai. Polipų forma gali būti pailga, kūginė, netaisyklinga (su tilteliais). Paviršius lygus, lygus, kai kuriais atvejais virš jo išsikiša cistinės formacijos su plona sienele ir skaidriu turiniu. Polipų spalva yra šviesiai rausva, šviesiai geltona, pilkšvai rausva. Dažnai polipo viršus yra tamsiai violetinis arba melsvai violetinis. Polipo paviršiuje matomi kapiliarų tinklo formos indai.

Endometriumo adenomatoziniai polipai dažniausiai lokalizuojasi arčiau kiaušintakių angų ir yra mažo dydžio (nuo 0,5x1 iki 0,5x1,5 cm). Jie atrodo blankesni, pilki ir purūs.

Adenomatiniai pokyčiai taip pat gali būti nustatyti liaukų cistinių polipų audinyje; šiuo atveju polipo pobūdžio negalima nustatyti endoskopinio tyrimo metu.

Būdingas endometriumo polipų bruožas yra jų formos kintamumas, kai keičiasi skysčių ar dujų tiekimo į gimdos ertmę greitis. Polipai suplokštėja, padidėja skersmuo, o mažėjant slėgiui, jie išsitempia ir atlieka svyruojančius judesius.

Tyrimų (daugiau nei 3000 pacienčių) rezultatai parodė, kad endometriumo polipai po menopauzės dažniau būna pavieniai, aptinkami 2 ir labai retai – 3 polipai. Endometriumo polipai po menopauzės visada nustatomi esant atrofinei gleivinei. Reprodukciniame amžiuje ir prieš menopauzę endometriumo polipai gali būti vizualizuojami tiek esant endometriumo hiperplazijai, tiek esant normaliai gleivinei įvairiose menstruacinio ciklo fazėse.

Knygos autoriai pastebėjo, kad histeroskopijos duomenys ir histologinės diagnozės rezultatai pacientams, sergantiems endometriumo polipais, praktiškai neatitikimų nerado.

Terminas „endometriumo polipozė“ apima ir polipoidinę endometriumo hiperplaziją, ir pavienius daugybinius endometriumo polipus. Histeroskopinis vaizdas yra labai panašus. Diagnozę paprastai nustato histologas.

Endometriumo vėžys dažniausiai nustatomas pomenopauzės pacientėms, kurioms pasireiškia patologinės išskyros iš lytinių takų (kraujingos, vandeningos, pūlingos). Šiame amžiuje histeroskopija endometriumo vėžį diagnozuoja beveik 100 % atvejų. Šiuo atveju nustatomi įvairių formų pilkšvos arba purvinai pilkos spalvos papilomatiniai dariniai su kraujavimo ir nekrozės sritimis. Keičiantis skysčių patekimo į gimdos ertmę greičiui, audinys lengvai suyra, yra atmetamas, trupa ir kraujuoja. Histeroskopija leidžia ne tik diagnozuoti ligą, bet ir atlikti tikslinę biopsiją, nustatyti proceso lokalizaciją ir paplitimą, o kai kuriais atvejais aptikti dygimą miometriume. Pažeidimo vietoje (krateryje) sienelė paprastai būna surūdijusi, raumeninis audinys yra suiręs, skaidulos išsidėsčiusios skirtingomis kryptimis. Tokiais atvejais reikia būti atsargiems, nes standžiu histeroskopu galima perforuoti ploną gimdos sienelę.

Histeroskopiniai kriterijai, lemiantys prognozę ir gydymo taktiką, yra tikslus gimdos dydis, gimdos kaklelio kanalo gleivinės ar jos stromos komponento pažeidimas, įaugimas į miometriją, naviko dydis ir lokalizacija. Esant išplitusiam endometriumo vėžiui, netikslinga bandyti pašalinti naviką; pakanka paimti audinį histologiniam tyrimui.

Histeroskopinis gimdos miomos, adenomiozės ir kitų intrauterininės patologijos formų vaizdas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukozinė gimdos mioma

Submukoziniai miomatoziniai mazgai dažnai būna pavieniai, rečiau – keli. Jie dažniausiai aptinkami reprodukcinio amžiaus pacientėms ir priešmenopauzės laikotarpiu. Submukoziniai miomatoziniai mazgai retai diagnozuojami pomenopauzės laikotarpiu ir jaunesnėms nei 18 metų mergaitėms. Pagrindinis nusiskundimas yra gimdos kraujavimas, dažniausiai gausus ir skausmingas, sukeliantis anemiją. Submukozinė mioma dažnai sukelia persileidimą, nevaisingumą, priešlaikinį gimdymą.

Histeroskopija leidžia labai tiksliai diagnozuoti submukozinius mazgus, net jei jie yra maži. Gimdos ertmės užpildymo defektas dažniausiai nustatomas ultragarsu arba metrografija, tačiau norint nustatyti šio defekto pobūdį, būtina atlikti histeroskopiją. Submukoziniai mazgai dažnai būna sferinės formos, turi aiškius kontūrus, yra balkšvos spalvos, tankios konsistencijos (nustatoma liečiant histeroskopo galiuku) ir deformuoja gimdos ertmę. Mazgo paviršiuje gali matytis maži taškiniai arba dideli kraujavimai, o kartais matomas ištemptų ir išsiplėtusių kraujagyslių tinklas, padengtas suplonėjusiu endometriumu. Keičiantis skysčių patekimo į gimdos ertmę greičiui, submukoziniai miomatoziniai mazgai nekeičia formos ir dydžio, o tai yra pagrindinis skiriamasis bruožas nuo endometriumo polipo.

Intersticiniai-submukoziniai miomatiniai mazgai histeroskopijos metu vizualizuojami kaip vienos iš gimdos sienelių iškilimas. Išsipūtimo laipsnis priklauso nuo miomatinio mazgo išaugos dydžio ir pobūdžio. Endometriumas virš mazgo paviršiaus yra plonas, blyškus, darinio kontūrai aiškūs.

Pasak knygos autorių, kas trečiam pacientui submukoziniai mazgai yra derinami su endometriumo hiperplazija arba adenomioze. Dviguba patologija visada turėtų būti atidžiai stebima dėl sunkumų nustatant gydymo taktiką.

Submukozinius miomatozinius mazgus paprastai lengva atpažinti. Tačiau esant dideliam mazgui, užpildančiam beveik visą gimdos ertmę, taip pat esant dideliam endometriumo polipui, gali pasitaikyti diagnostinių klaidų. Teleskopas patenka tarp gimdos sienelės ir mazgo, todėl gimdos ertmė atrodo kaip plyšys.

Aptikus submukozinį mazgą, nustatomas jo dydis, vieta ir pagrindo plotis. Svarbu jį apžiūrėti iš visų pusių, kad būtų nustatytas intramuralinių ir submukozinių komponentų dydžių santykis. Visi šie rodikliai yra svarbūs renkantis mazgo šalinimo metodą ir vertinant hormoninio priešoperacinio paruošimo poreikį.

Yra kelios submukozinių mazgų klasifikacijos. Remdamiesi metrografijos duomenimis, Donnez ir kt. (1993) pasiūlė tokią klasifikaciją:

1. Submukoziniai mazgai, daugiausia esantys gimdos ertmėje.
2. Submukoziniai mazgai, daugiausia esantys gimdos sienelėje.
3. Keli submukoziniai mazgai (daugiau nei 2).

1995 m. Europos histeroskopistų asociacija (EAH) priėmė Wamsteker ir de Blok pasiūlytą histeroskopinę submukozinių mazgų klasifikaciją, kuri nustato mazgų tipą priklausomai nuo intramuralinio komponento:

• 0. Submukoziniai mazgai ant stiebo be intramuralinio komponento.
• I. Submukoziniai mazgai plačiu pagrindu, kurių intramuralinė komponentė yra mažesnė nei 50%.
• II. Miominiai mazgai, kurių intramuralinis komponentas yra 50% ar daugiau.

Abi klasifikacijos yra patogios renkantis gydymo metodą.

Adenomiozė

Sunkiausiai diagnozuojamas patologijos tipas, gaunantis daug klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų. Ginekologinių ligų struktūroje adenomiozė yra trečia pagal dažnumą po lytinių organų uždegiminių ligų ir gimdos miomos. Klinikinės adenomiozės apraiškos priklauso nuo proceso sunkumo ir jo lokalizacijos. Dažniausias nusiskundimas – gausios ir skausmingos (per pirmąsias 1–2 dienas) menstruacijos. Sergant gimdos kaklelio adenomiozės forma, gali būti kontaktinių kraujingų išskyrų kartu su labai gausiu menstruaciniu kraujavimu.

Adenomiozės nustatymas histeroskopijos metodu reikalauja didelės patirties. Kartais histeroskopijos duomenų nepakanka tiksliai diagnozei nustatyti; tokiais atvejais juos turi pagrįsti dinaminio ultragarso ir metrografijos duomenys. Šiuo metu informatyviausias adenomiozės diagnozavimo metodas yra magnetinio rezonanso tomografija (MRT), tačiau dėl didelės kainos ir mažo prieinamumo šis metodas naudojamas retai.

Histeroskopiniai adenomiozės požymiai yra įvairūs ir priklauso nuo jos formos bei sunkumo. Geriausias laikas nustatyti šią patologiją yra 5–6 menstruacinio ciklo diena. Adenomiozė gali atrodyti kaip tamsiai violetinės arba juodos akys, taškuotos arba plyšio formos (iš akių gali išsiskirti kraujas); galimi gimdos sienelės pokyčiai keterų ar mazginių iškilimų pavidalu.

Pasak knygos autorių, 30 % pacientų serga adenomiozės ir endometriumo hiperplazijos deriniu. Šiuo atveju adenomiozę galima nustatyti tik atlikus kontrolinę histeroskopiją, pašalinus hiperplazinį endometriumą.

Taip pat sukurta histeroskopinė adenomiozės klasifikacija. Pagal sunkumo laipsnį knygos autoriai išskiria tris adenomiozės stadijas.

• I etapas. Sienelių reljefas nepakitęs, endometrioidiniai kanalai nustatomi tamsiai mėlynų akių pavidalu arba atviri, kraujavimas (kraujas išsiskiria srovele). Gimdos sienelės kiuretažo metu yra normalaus tankio.
• II etapas. Gimdos sienelių (dažniausiai užpakalinių) reljefas yra nelygus, turi išilginių arba skersinių keterų arba nutrintų raumenų skaidulų išvaizdą, matomi endometrioidiniai kanalai. Gimdos sienelės yra standžios, gimdos ertmė sunkiai ištempiama. Grandant gimdos sienelės yra tankesnės nei įprastai.
• III etapas. Gimdos vidiniame paviršiuje nustatomi įvairaus dydžio iškilimai be aiškių kontūrų. Šių iškilimų paviršiuje kartais matomi atviri arba uždari endometrioidiniai kanalai. Grandant jaučiamas nelygus sienelės paviršius, briaunotumas, tankios gimdos sienelės, girdimas būdingas girgždėjimas.

Svarbu žinoti būdingus gimdos kaklelio adenomiozės požymius – netolygų gimdos sienelės reljefą vidinių gimdos angų ir endometrioidinių latakų lygyje, iš kurių kraujas teka srovele („pūgos“ simptomas).

Ši klasifikacija padeda nustatyti gydymo taktiką. I adenomiozės stadijoje knygos autoriai mano, kad tinkama yra hormonų terapija. II stadijoje hormonų terapija indikuotina pirmoje stadijoje, tačiau gydymo poveikio nebuvimas per pirmuosius 3 mėnesius yra chirurginio gydymo indikacija. III adenomiozės stadija, pirmą kartą aptikus ligą, yra chirurginio gydymo indikacija. Gimdos kaklelio adenomiozė yra gimdos pašalinimo indikacija. B. Intrauterininės sąaugos. Intrauterinines sąaugas arba sinechijas, atsiradusias po gimdos ertmės kiuretažo, pirmą kartą aprašė Fritschas 1854 m., tačiau jų klinikinę reikšmę 1948 m. įrodė Ashermanas, pateikdamas pacientės, sergančios antrine amenorėja po trauminio gimdymo, pavyzdį. Nuo tada Ashermano sindromas tapo visuotinai priimtu intrauterininių sąaugų terminu. Sąaugos, kurios iš dalies arba visiškai užkemša gimdos ertmę, sukelia menstruacijų ciklo sutrikimus iki amenorėjos, nevaisingumo ar persileidimo, priklausomai nuo proceso paplitimo. Įrodyta, kad moterims, turinčioms intrauterininius sąaugas, didesnė placentos priešlaikinės ir akretinės būklės atsiradimo tikimybė.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterininės sąaugos

Normalus endometriumas susideda iš trijų sluoksnių: bazinio (funkcionuojančio, 25 % viso endometriumo storio), vidurinio (25 %) ir funkcinio (50 %). Menstruacijų metu paskutiniai du sluoksniai atmetami.

Šiuo metu yra kelios gimdos sąaugų išsivystymo teorijos: infekcinė, trauminė, neuroisceralinė. Tačiau pagrindiniu veiksniu laikoma mechaninė endometriumo bazinio sluoksnio trauma žaizdos fazėje po gimdymo ar aborto, infekcija yra antrinis veiksnys. Pirmosios 4 savaitės po gimdymo ar nėštumo nutraukimo laikomos pavojingiausiomis dėl galimos gimdos gleivinės traumos. Intrauterininių sąaugų išsivystymo rizika yra didelė pacientėms, kurioms yra „užšaldytas“ nėštumas. Po gimdos ertmės kiuretažo joms gimdos sąaugos išsivysto dažniau nei pacientėms, kurioms buvo nepilni abortai. Tai susiję su tuo, kad reaguojant į likusį placentos audinį, fibroblastai yra aktyvuojami ir kolagenas susidaro prieš endometriumo regeneraciją. Kartais gimdos sąaugos išsivysto po chirurginių intervencijų gimdoje, tokių kaip gimdos kaklelio konizacija, miomektomija, metroplastika ar diagnostinė gimdos ertmės kiuretažas. Po endometrito, ypač tuberkuliozinės etiologijos, taip pat gali atsirasti gimdos sąaugos, lydimos amenorėjos. Taip pat vienas iš veiksnių, provokuojančių sukibimų atsiradimą, gali būti gimdos membrana.

Tačiau patyrus tas pačias traumas, vienoms moterims susidaro sąaugos, o kitoms – ne. Todėl manoma, kad viskas priklauso nuo individualių organizmo savybių.

Priklausomai nuo gimdos ertmės suaugimo laipsnio, išskiriami šie intrauterininių sąaugų simptomai: hipomenstruacinis sindromas arba amenorėja ir nevaisingumas. Suaugus apatinei gimdos ertmės daliai su normaliai funkcionuojančiu endometriumu, viršutinėje jo dalyje gali išsivystyti hematometras. Reikšmingas gimdos ertmės suaugimas ir normaliai funkcionuojančio endometriumo nebuvimas apsunkina apvaisinto kiaušinėlio implantaciją.

Kai nėštumas įvyksta dėl gimdos sąaugų, 1/3 moterų įvyksta savaiminis persileidimas, 1/3 – priešlaikinis gimdymas, o 1/3 – placentos patologija (placentos prisitvirtinimas, placentos priešlaika). Taigi, moterys, kurios pastoja dėl gimdos sąaugų, priskiriamos didelės rizikos grupei, kuriai būdinga didelė komplikacijų tikimybė nėštumo, gimdymo ir po jų. Jei nustatomos gimdos sąaugos, būtinas chirurginis gydymas.

Įtarus gimdos sąaugas, pirmiausia reikia atlikti histeroskopiją. Histerosalpingografija gali turėti daug klaidingai teigiamų rezultatų dėl endometriumo fragmentų, gleivių ir gimdos ertmės išlinkimo. Po diagnostinės histeroskopijos prireikus galima atlikti histerosalpingografiją. Ultragarsas taip pat nesuteikia pakankamai informacijos gimdos sąaugų atveju. Tikslesnius rezultatus galima gauti atliekant gimdos ertmės ultragarsinį tyrimą su kontrastine medžiaga, tačiau jis negali pakeisti histeroskopijos.

Buvo bandoma naudoti MRT, siekiant pagerinti intrauterininių sąaugų diagnostikos tikslumą, tačiau nebuvo nustatyta jokių pranašumų, palyginti su kitais metodais.

Taigi, pagrindinis gimdos sąaugų diagnostikos metodas yra histeroskopija. Histeroskopijos metu sąaugos nustatomos kaip balkšvos, įvairaus ilgio, tankio ir apimties avaskuliarinės siūlės, esančios tarp gimdos sienelių, dažnai sumažinančios jos ertmės tūrį, o kartais ją visiškai uždengiančios.

Sinechijos taip pat gali būti gimdos kaklelio kanale, dėl ko jis perauga. Subtilios sinechijos atrodo kaip šviesiai rausvos sruogos (panašios į voratinklį), kartais matomos per jas einančios kraujagyslės.

Tankesnės sąaugos apibrėžiamos kaip balkšvos sruogos, paprastai esančios palei šonines sieneles ir retai gimdos ertmės centre.

Esant kelioms skersinėms sinekijoms, gimdos ertmė dalinai užsidaro, susidarant kelioms įvairaus dydžio ertmėms įdubimų (angų) pavidalu. Kartais jos painiojamos su kiaušintakių burnomis.

Atliekant histeroskopiją, įtariant intrauterininius sąaugius, gimdos ertmės zonduoti negalima. Geriau naudoti histeroskopą su diagnostiniu korpusu. Prieš plečiant gimdos kaklelio kanalą, būtina atidžiai apžiūrėti įėjimą į gimdos kaklelio kanalą ir nustatyti jo kryptį. Gimdos kaklelio kanalą reikia plėsti atsargiai, be jėgos, kad būtų išvengta klaidingo praėjimo ar gimdos perforacijos. Tai ypač svarbu esant antrinei amenorėjai ir įtarus visišką gimdos ertmės uždarymą. Histeroskopas įvedamas per gimdos kaklelio kanalą vizualiai kontroliuojant, nuolat tiekiant skystį slėgiu, kad išsiplėstų gimdos ertmė. Jei gimdos kaklelio kanale aptinkami sąaugiai, jie palaipsniui sunaikinami naudojant hidraulinę disekciją, žirkles arba žnyples. Vėliau, atliekant diagnostinę histeroskopiją, nustatomas sąaugų tipas ir mastas, gimdos ertmės obstrukcijos laipsnis, apžiūrimas kiaušintakių angų plotas. Jei didelę gimdos ertmės dalį užima sąaugos, histeroskopijos metu jos nuodugniai ištirti neįmanoma. Tokiais atvejais būtina atlikti histerosalpingografiją.

Yra kelios intrauterininių sukibimų klasifikacijos.

Remdamasis histologine struktūra, Sugimoto (1978) išskiria tris intrauterininių sąaugų tipus:

1. Lengvos – plėvelę primenančios sinekijos, dažniausiai susidedančios iš bazinio endometriumo; lengvai išpreparuojamos histeroskopo galiuku.
2. Viduriniai yra fibromuskuliniai, padengti endometriumu ir kraujuoja perpjovus.
3. Sunkus – jungiamasis audinys, tankūs sąaugos, dažniausiai nekraujuoja pjaunant, sunku pjauti.

Pagal gimdos ertmės pažeidimo paplitimą ir laipsnį March ir Izrael (1981) pasiūlė tokią klasifikaciją:

• I laipsnis. Pažeista mažiau nei 1/4 gimdos ertmės, ploni sukibimai, kiaušintakių dugnas ir žiotys laisvos.
• II laipsnis. Pažeista nuo 1/4 iki 3/4 gimdos ertmės, sienelių sukibimo nėra, tik sukibimai, kiaušintakių dugnas ir burnos yra iš dalies uždarytos.
• III laipsnis. Pažeista daugiau nei 3/4 gimdos ertmės.

Nuo 1995 metų Europoje taikoma Europos ginekologų ir endoskopuotojų draugijos (ESH) priimta klasifikacija, kurią pasiūlė Wamsteker ir de Block (1993). Šioje klasifikacijoje, remiantis histerografijos ir histeroskopijos duomenimis, išskiriami 5 intrauterininių sąaugų laipsniai, priklausomai nuo sąaugų būklės ir masto, kiaušintakių angų užsikimšimo ir endometriumo pažeidimo laipsnio.

• I. Ploni, subtilūs sukibimai lengvai sunaikinami histeroskopo korpuso, kiaušintakių burnos sritys yra laisvos.
• II. Vienas tankus sąaugis, jungiantis atskiras izoliuotas gimdos ertmės sritis, abiejų kiaušintakių angos paprastai matomos ir negali būti sunaikintos vien histeroskopo korpusu.
• IIa. Sąaugos tik vidinės angos srityje, viršutinės gimdos ertmės dalys normalios.
• III. Daugybiniai tankūs sąaugos, jungiantys atskiras izoliuotas gimdos ertmės sritis, vienpusis kiaušintakių angų srities užakimas.
• IV. Platūs tankūs sąaugos su daline gimdos ertmės okliuzija, abiejų kiaušintakių angos yra iš dalies uždarytos.
• Va. Didelis endometriumo randėjimas ir fibrozė kartu su I arba II laipsnio amenorėja arba akivaizdžia hipomenorėja.
• Vb. Didelis endometriumo randėjimas ir fibrozė kartu su III arba IV laipsnio amenorėja.

JAV 1988 m. buvo priimta Amerikos nevaisingumo asociacijos (AIA) klasifikacija. Ši klasifikacija yra šiek tiek sudėtinga, nes balai skaičiuojami trijose dalyse: gimdos ertmės pažeidimo laipsnis, sąaugos tipas ir menstruacijų disfunkcija (priklausomai nuo šių rodiklių sunkumo). Tada apskaičiuojami balai. Skiriami trys etapai: silpnas (I), vidutinio sunkumo (II) ir sunkus (III).

Intrauterininių sukibimų klasifikacija AAB

Gimdos ertmės pažeidimo laipsnis	<1/3 - 1 taškas	1/3 - 2/3 - 2 taškai	2/3 - 4 taškai
Sinekijos tipas	Tenderis - 1 taškas	Švelnus ir tankus - 2 taškai	Tankus - 4 taškai
Menstruacijų sutrikimai	Norma - 0 taškų	Hipomenorėja - 2 taškai	Amenorėja - 4 taškai

Įvertinimas atliekamas atskirai, remiantis histeroskopijos ir histerosalpingografijos duomenimis.

• I etapas – 1–4 taškai.
• II etapas - 5–8 taškai.
• III etapas – 9–12 balų.

I ir II laipsniai pagal EAG atitinka I stadiją pagal AAB, III laipsnis pagal EAG atitinka II stadiją pagal AAB, IV ir V laipsniai pagal EAG atitinka III stadiją pagal AAB.

Pertvara gimdos ertmėje

Embriogenezės metu gimda formuojasi iš Miulerio latakų. Dėl vidurinės pertvaros kanalizacijos ir atvirkštinės absorbcijos (paprastai iki 19–20 nėštumo savaitės) susidaro viena gimdos ertmė. Šiuo laikotarpiu, veikiant nepalankiems veiksniams, visiškas vidurinės pertvaros įsisavinimas nevyksta, todėl susidaro gimdos anomalija. Gimdos malformacijos dažnai derinamos su šlapimo takų anomalijomis.

Gimdos pertvara randama maždaug 2–3 % moterų bendrojoje populiacijoje.

Moterys, turinčios gimdos pertvarą, dažniausiai kenčia nuo persileidimo, rečiau – nevaisingumo. Galimi pertvaros įtakos nėštumo eigai mechanizmai:

1. Nepakankamas gimdos ertmės tūris; pertvara negali atlaikyti gimdos dydžio padidėjimo nėštumo metu.
2. Isthminis-gimdos kaklelio nepakankamumas, dažnai derinamas su gimdos pertvara.
3. Embriono implantavimas į pertvarą be kraujagyslių.

Pertvaros ilgis taip pat yra labai svarbus. Dažniau nėštumo patologija pasireiškia esant pilnai pertvarai gimdoje.

Esant gimdos pertvarai, dažni simptomai yra dismenorėja ir nenormalus gimdos kraujavimas.

Paprastai gimdos pertvara aptinkama atliekant išsamų persileidimo pacientės tyrimą (histerosalpingografija) arba atsitiktinai atliekant gimdos ertmės kiuretažą arba rankiniu būdu ją tiriant po gimdymo (kyla įtarimas dėl vystymosi anomalijos).

Pirmajame etape atliekama histerosalpingografija. Šis metodas leidžia nustatyti tik vidinius gimdos ertmės kontūrus, o išorinių kontūrų nematyti, todėl galima klaida nustatant gimdos defekto tipą. Atliekant histerosalpingografiją, sunku atskirti gimdos pertvarą nuo dviragės gimdos. Siegler (1967) pasiūlė histerografinius diagnostinius kriterijus įvairiems gimdos apsigimimams:

1. Dviguboje ir dviguboje gimdoje ertmių pusės turi išgaubtą vidurinę sienelę, o kampas tarp jų paprastai yra didesnis nei 90°.
2. Esant gimdos pertvarai, vidurinės sienelės yra tiesios, o kampas tarp jų paprastai yra mažesnis nei 90°.

Praktiškai, net ir atsižvelgiant į šiuos kriterijus, galimos įvairių gimdos apsigimimų diferencinės diagnostikos klaidos. Svarbiausia šiuo atveju yra gimdos paviršiaus tyrimas iš pilvo ertmės. Dėl šios priežasties histeroskopija neleidžia tiksliai nustatyti gimdos apsigimimo tipo.

Ultragarsas taip pat naudojamas diagnostikai, tačiau jo informacijos kiekis taip pat mažas.

Defekto pobūdį galima nustatyti maksimaliu tikslumu naudojant MRT, tačiau šis metodas nerado plataus taikymo dėl didelės kainos. Išsamiausią informaciją apie gimdos malformacijos pobūdį suteikia histeroskopija, papildyta laparoskopija. Histeroskopijos metu būtina nustatyti pertvaros storį ir ilgį.

Pertvara gali būti pilna, siekianti gimdos kaklelio kanalą, arba nepilna. Kai histeroskopas yra vidinės gimdos kaklelio dalies lygyje, gimdos kaklelio kanale matyti dvi tamsios angos, atskirtos balkšva juostele. Jei pertvara stora, kyla sunkumų diferencijuojant patologiją su dviragėmis gimdomis. Jei histeroskopas su pilna pertvara iš karto patenka į vieną iš ertmių, diagnozė gali būti klaidinga. Todėl visada reikia atsiminti orientyrus – kiaušintakių angas. Jei matoma tik viena kiaušintakių anga, būtina atmesti gimdos deformaciją. Dažniausiai pertvara yra išilginė ir yra 1–6 cm ilgio, tačiau pasitaiko ir skersinių pertvarų. Išilginę pertvarą galima apibrėžti kaip trikampį, kurio pagrindas yra sustorėjęs ir yra gimdos apačioje. Pertvaros gimdos kaklelio kanale yra retos. Tiksliau nustatyti gimdos deformacijos tipą, ypač esant storai ir pilnai gimdos pertvarai, galima papildant histeroskopiją histerosalpingografija ir laparoskopija.

Jei nustatoma gimdos malformacija, būtina atlikti išsamų urologinį tyrimą dėl dažno šios patologijos derinio su šlapimo sistemos malformacijomis.

Svetimkūniai gimdos ertmėje

Intrauterinė kontracepcija. Histeroskopijos indikacijos: nesėkmingi bandymai pašalinti spiralę kitais metodais, kontraceptiko fragmentai, likę gimdos ertmėje po nesėkmingo jo pašalinimo, ir įtariama gimdos perforacija spirale. Ilgalaikis kontraceptiko buvimas gimdos ertmėje kartais lemia jo tvirtą prisitvirtinimą ir net įaugimą į miometriumo storį. Bandymai jį pašalinti tokiose situacijose nesėkmingi. Histeroskopija leidžia nustatyti spiralės ar jos fragmentų vietą ir juos specialiai pašalinti.

Endoskopinis vaizdas priklauso nuo spiralės tipo ir tyrimo laiko. Jei spiralė gimdos ertmėje būna ilgą laiką, ji iš dalies uždengta sąaugomis ir endometriumo atvartais. Jei histeroskopija atliekama įtarus spiralės fragmentų likučius, tyrimą reikia atlikti ankstyvoje proliferacijos fazėje, atidžiai apžiūrint visas gimdos sieneles. Jei diagnozuojama gimdos perforacija spirale, histeroskopija papildoma laparoskopija.

Kaulų fragmentų liekanos dažniausiai randamos atsitiktinai moterims, turinčioms menstruacijų sutrikimų, ilgalaikį endometritą ar antrinį nevaisingumą. Kruopščiai surinkus anamnezę, galima nustatyti ankstesnius vėlyvus nėštumo nutraukimus (13–14 savaičių ar ilgiau), dažniausiai komplikuotus užsitęsusiu kraujavimu. Histeroskopinis vaizdas priklauso nuo kaulų fragmentų buvimo gimdos ertmėje trukmės. Jei laikotarpis yra santykinai trumpas, matomi tankūs, plokšteliniai balkšvi dariniai, įstrigę gimdos sienelėje ir turintys aštrius kraštus. Bandant juos pašalinti, gimdos sienelė pradeda kraujuoti.

Jei kaulų fragmentai gimdos ertmėje buvo ilgą laiką (daugiau nei 5 metus), jie turi būdingą kristalinę struktūrą (koralų formą) ir bandant juos išimti žnyplėmis, jie subyra kaip smėlis. Dažniausiai kaulų fragmentai yra kiaušintakių angų srityje ir gimdos dugne.

Ligatūros, dažniausiai šilko arba lavsano, aptinkamos pacientams, sergantiems lėtiniu endometritu ir piometra, kuriems atliktas cezario pjūvis arba konservatyvi miomektomija. Šios moterys skundžiasi nuolatinėmis pūlingomis išskyromis iš lytinių takų, kurioms nepadeda masinis antibakterinis gydymas, ir antriniu nevaisingumu. Histeroskopijos metu, esant bendrai gimdos gleivinės hiperemijai apatiniame trečdalyje išilgai priekinės sienelės (po cezario pjūvio) arba įvairiose gimdos sienelės vietose (po konservatyvios miomektomijos), aptinkamos balkšvos ligatūros, iš dalies išeinančios į gimdos ertmę.

Apvaisinto kiaušinėlio arba placentos liekanos nustatomos kaip beformis tamsiai violetinės arba gelsvai balkšvos spalvos audinys su įvairaus dydžio kraujavimais, dažniausiai esančiais gimdos dugne. Dažnai gimdos ertmėje randama kraujo krešulių ir gleivių, kurie lengvai pašalinami skalavimo skysčiu. Tikslios patologinio audinio lokalizacijos žinios leidžia jį tikslingai pašalinti nepažeidžiant aplinkinio endometriumo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lėtinis endometritas

Histeroskopijos metu ji turi specifinių požymių, jie nustatomi ankstyvoje proliferacijos fazėje (pageidautina 1 dieną). Gimdos sienelės paviršius hiperemiškas, ryškiai raudonas, sienelė lengvai pažeidžiama, kraujuoja vos palietus, gimdos sienelės suglebusios. Galima nustatyti balkšvas arba gelsvas saleles – hipertrofuotos, edematinės gimdos gleivinės sritis.

Makrohisteroskopijos metu, esant bendrai hiperemijai, matomi balkšvi liaukų latakai („braškių laukas“).

Lėtinis endometritas diagnozuojamas tik histeroskopiškai; būtina atlikti histologinį tyrimą.

Ankstyvas gimdos nėštumas. Histeroskopiniam vaizdui būdinga sultinga, šviesiai rausvos spalvos gleivinė, kurios vienoje iš sričių matomas baltas sustorėjimas. Kai keičiasi gimdos ertmės užpildymo laipsnis įvestu skysčiu, galima nustatyti chorioninių gaurelių svyravimus. Atlikus išsamų tyrimą, galima nustatyti vaisiaus šlapimo pūslės membranas su kraujagyslių modeliu.

Žinoma, histeroskopija neatliekama siekiant nustatyti intrauterininį nėštumą. Duomenys apie histeroskopinį vaizdą gaunami atliekant diferencinę diagnostiką tarp negimdinio ir intrauterininio nėštumo. Pageidaujamas nėštumas yra histeroskopijos kontraindikacija dėl didelės jos nutraukimo rizikos.

Taigi, šiandien histeroskopija yra saugus ir labai informatyvus endometriumo patologinių procesų ir intrauterininės patologijos diagnostikos metodas. Šis metodas leidžia nustatyti ne tik patologijos pobūdį, bet ir tikslią jos lokalizaciją, paplitimą, taip pat pasirinkti tinkamą gydymo metodą. Kai kuriais atvejais diagnostinė histeroskopija gali būti pertvarkyta į chirurginę.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]