Hipotrofijos gydymas

Pirmojo laipsnio vaikų hipotrofijos gydymas paprastai atliekamas ambulatoriškai, o antrojo ir trečiojo laipsnio hipotrofija sergantiems vaikams – ligoninėje. Tokių vaikų hipotrofijos gydymas turi būti atliekamas kompleksiškai, tai yra, apima subalansuotą mitybos palaikymą ir dietos terapiją, farmakoterapiją, tinkamą sergančio vaiko priežiūrą ir reabilitaciją.

2003 m. PSO ekspertai parengė ir paskelbė rekomendacijas dėl vaikų, turinčių prastą mitybą, priežiūros, kuriose reglamentuotos visos vaikų, turinčių prastą mitybą, slaugos priemonės. Jie nustatė 10 pagrindinių žingsnių:

• hipoglikemijos prevencija / gydymas;
• hipotermijos prevencija / gydymas;
• dehidratacijos prevencija / gydymas;
• elektrolitų disbalanso korekcija;
• infekcijos prevencija / gydymas;
• mikroelementų trūkumo korekcija;
• atsargi maitinimo pradžia;
• užtikrinant svorio augimą ir augimą;
• sensorinės stimuliacijos ir emocinės paramos teikimas;
• tolesnė reabilitacija.

Veikla vykdoma etapais, atsižvelgiant į sergančio vaiko būklės sunkumą, pradedant nuo gyvybei pavojingų būklių korekcijos ir prevencijos.

Pirmasis žingsnis skirtas hipoglikemijos ir su ja susijusių galimų sąmonės sutrikimų gydymui ir prevencijai vaikams, sergantiems hipotrofija. Jei sąmonė nesutrikusi, bet gliukozės kiekis serume yra mažesnis nei 3 mmol/l, vaikui parodoma 50 ml 10% gliukozės arba sacharozės tirpalo (1 arbatinis šaukštelis cukraus 3,5 šaukštams vandens) boliusinė dozė per burną arba per nazogastrinį zondą. Tuomet tokie vaikai maitinami dažnai – kas 30 minučių 2 valandas tūriu, kuris sudaro 25% įprasto vienkartinio maitinimo tūrio, o vėliau pereinama prie maitinimo kas 2 valandas be nakties pertraukos. Jei vaikas yra be sąmonės, vangus arba jam pasireiškia hipoglikeminiai traukuliai, jam reikia į veną suleisti 10% gliukozės tirpalo 5 ml/kg greičiu. Tada glikemija koreguojama leidžiant gliukozės tirpalus (50 ml 10% tirpalo) arba sacharozę per nazogastrinį zondą ir pereinant prie dažno maitinimo kas 30 minučių 2 valandas, o vėliau kas 2 valandas be nakties pertraukos. Visiems vaikams, kurių gliukozės kiekis serume yra nenormalus, rekomenduojama atlikti antibakterinį gydymą plataus spektro vaistais.

Antras žingsnis – hipotermijos profilaktika ir gydymas vaikams, sergantiems BEM. Jei vaiko tiesioji žarna temperatūra yra žemesnė nei 35,5 °C, jį reikia nedelsiant sušildyti: aprengti šiltais drabužiais ir kepure, apvynioti šilta antklode, paguldyti į šildomą lovelę arba po šilumos šaltiniu. Tokį vaiką reikia nedelsiant pamaitinti, paskirti plataus spektro antibiotikus ir reguliariai stebėti serumo glikemiją.

Trečias žingsnis – dehidratacijos gydymas ir prevencija. Vaikams, sergantiems hipotrofija, yra ryškūs vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai, jų BCC gali būti mažas net ir esant edemai. Dėl greitos būklės dekompensacijos ir ūminio širdies nepakankamumo išsivystymo rizikos vaikams, sergantiems hipotrofija, intraveninis būdas neturėtų būti naudojamas rehidratacijai, išskyrus hipovoleminio šoko atvejus ir būkles, kurioms reikalinga intensyvi priežiūra. Standartiniai fiziologiniai tirpalai, naudojami rehidratacijos terapijai žarnyno infekcijoms ir, visų pirma, cholerai, vaikams, sergantiems hipotrofija, nenaudojami dėl per didelio natrio jonų kiekio (90 mmol / l Na ⁺ ) ir nepakankamo kalio jonų kiekio. Esant nepakankamai mitybai, reikia naudoti specialų vaikų, sergančių hipotrofija, rehidratacijos tirpalą – ReSoMal (rehidratacijos tirpalas netinkamai mitybai), kurio 1 litre yra 45 mmol natrio jonų, 40 mmol kalio jonų ir 3 mmol magnio jonų.

Jei vaikui, sergančiam hipotrofija, pasireiškia kliniškai išreikšti dehidratacijos ar vandeningo viduriavimo požymiai, jam skiriama rehidratacijos terapija per burną arba per nazogastrinį vamzdelį su ReSoMal tirpalu, 5 ml/kg greičiu kas 30 minučių 2 valandas. Per kitas 4–10 valandų tirpalas skiriamas 5–10 ml/kg per valandą greičiu, o rehidratacijos tirpalo skyrimą pakeičiant maitinimu mišiniu arba motinos pienu 4, 6, 8 ir 10 val. Tokius vaikus taip pat reikia maitinti kas 2 valandas be nakties pertraukos. Jų būklę reikia nuolat stebėti. Kas 30 minučių 2 valandas, o vėliau kas valandą 12 valandų, reikia įvertinti pulsą ir kvėpavimo dažnį, šlapinimosi, išmatų ir vėmimo dažnį ir kiekį.

Ketvirtasis žingsnis skirtas elektrolitų disbalanso korekcijai vaikams, sergantiems hipotrofija. Kaip minėta aukščiau, vaikams, sergantiems sunkia hipotrofija, būdingas natrio perteklius organizme, net jei natrio kiekis serume yra sumažėjęs. Kalio ir magnio jonų trūkumas reikalauja korekcijos per pirmąsias 2 savaites. Edema sergant hipotrofija taip pat susijusi su elektrolitų disbalansu. Hipotrofijos gydymui negalima vartoti diuretikų, nes tai gali tik pabloginti esamus sutrikimus ir sukelti hipovoleminį šoką. Būtina užtikrinti reguliarų būtinų mineralų patekimą į vaiko organizmą pakankamu kiekiu. Rekomenduojama vartoti kalį 3–4 mmol/kg per parą, magnio – 0,4–0,6 mmol/kg per parą. Vaikų, sergančių hipotrofija, maistas turėtų būti ruošiamas be druskos, rehidratacijai naudojamas tik ReSoMal tirpalas. Elektrolitų sutrikimams koreguoti naudojamas specialus elektrolitų-mineralų tirpalas, kurio (2,5 l) sudėtyje yra 224 g kalio chlorido, 81 g kalio citrato, 76 g magnio chlorido, 8,2 g cinko acetato, 1,4 g vario sulfato, 0,028 g natrio selenato, 0,012 g kalio jodido, 20 ml šio tirpalo 1 litrui maisto.

Penktas žingsnis – laiku gydyti ir užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms vaikams, sergantiems nepakankama mityba ir antriniu kombinuotu imunodeficitu.

Šeštasis žingsnis naudojamas mikroelementų trūkumui, būdingam bet kokiai hipotrofijos formai, koreguoti. Šiam žingsniui reikalingas labai subalansuotas požiūris. Nepaisant gana didelio anemijos atvejų skaičiaus, hipotrofijos gydymui ankstyvosiose slaugos stadijose nereikia vartoti geležies preparatų. Sideropenija koreguojama tik stabilizavusis būklei, nesant infekcinio proceso požymių, atkūrus pagrindines virškinamojo trakto funkcijas, apetitą ir stabiliai padidėjus svorio augimui, tai yra, ne anksčiau kaip po 2 savaičių nuo gydymo pradžios. Priešingu atveju, ši terapija gali žymiai padidinti būklės sunkumą ir pabloginti prognozę, kai atsiranda infekcija. Norint ištaisyti mikroelementų trūkumą, būtina užtikrinti geležies suvartojimą 3 mg/kg per parą, cinko - 2 mg/kg per parą, vario - 0,3 mg/kg per parą, folio rūgšties (pirmą dieną - 5 mg, o vėliau - 1 mg per parą), vėliau skiriant multivitaminų preparatus, atsižvelgiant į individualų toleravimą. Galima skirti individualius vitaminų preparatus:

• askorbo rūgštis 5% tirpalo pavidalu į veną arba į raumenis 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 kartus per dieną adaptacijos fazėje II-III laipsnio hipotrofijai arba per burną 50-100 mg 1-2 kartus per dieną 3-4 savaites reparacijos fazėje;
• vitaminas E – per burną po 5 mg/kg per dieną 2 dozėmis po pietų 3–4 savaites adaptacijos ir reparacijos fazėje;
• kalcio pantotenatas - per burną 0,05–0,1 g 2 kartus per dieną 3–4 savaites reparacijos ir sustiprintos mitybos fazėje;
• piridoksinas - gerti po 10-20 mg vieną kartą per dieną iki 8 val. ryto 3-4 savaites adaptacijos ir reparacijos fazėje;
• retinolis – per burną po 1000–5000 TV 2 dozėmis po pietų 3–4 savaites reparacijos ir sustiprintos mitybos fazėje.

Septintasis ir aštuntasis etapai apima subalansuotą dietos terapiją, atsižvelgiant į būklės sunkumą, sutrikusią virškinimo trakto funkciją ir maisto toleravimą. Sunkios hipotrofijos gydymui dažnai reikia intensyvios terapijos, jų medžiagų apykaitos procesų ir virškinimo sistemos funkcijų sutrikimo laipsnis yra toks didelis, kad įprastinė dietos terapija negali reikšmingai pagerinti jų būklės. Štai kodėl esant sunkioms hipotrofijos formoms, nurodoma kompleksinė mityba, naudojant tiek enterinį, tiek parenterinį maitinimą.

Pradinio laikotarpio parenterinė mityba turėtų būti atliekama palaipsniui, naudojant tik aminorūgščių preparatus ir koncentruotus gliukozės tirpalus. Riebalų emulsijos esant nepakankamai mitybai į parenterinės mitybos programas įtraukiamos tik po 5–7 dienų nuo gydymo pradžios dėl nepakankamo jų įsisavinimo ir didelės šalutinio poveikio bei komplikacijų rizikos. Siekiant išvengti sunkių metabolinių komplikacijų, tokių kaip hiperalimentacijos sindromas ir „permaitinimo sindromas“ , rizikos, esant PEM, būtina subalansuota ir minimali parenterinė mityba. „Permaitinimo sindromas“ – tai patofiziologinių ir metabolinių sutrikimų kompleksas, kurį sukelia nuoseklus fosforo, kalio, magnio, vandens ir natrio bei angliavandenių apykaitos išeikvojimas, persotinimas, poslinkis ir sutrikusi sąveika, taip pat polihipovitaminozė. Šio sindromo pasekmės kartais būna mirtinos.

Sunkios hipotrofijos gydymas atliekamas naudojant nuolatinį enterinį maitinimą per zondą: nuolatinis lėtas maistinių medžiagų tiekimas į virškinamąjį traktą (skrandį, dvylikapirštę žarną, tuščiąją žarną), optimaliai jas panaudojant, nepaisant patologinio proceso. Maistinių medžiagų mišinio tekėjimo į virškinamąjį traktą greitis neturi viršyti 3 ml/min., kalorijų kiekis – ne daugiau kaip 1 kcal/ml, o osmoliariškumas – ne daugiau kaip 350 mosmol/l. Būtina naudoti specializuotus produktus. Labiausiai pagrįsta yra naudoti mišinius, kurių pagrindą sudaro gilus pieno baltymų hidrolizatas, kurie užtikrina maksimalią maistinių medžiagų absorbciją esant dideliam virškinamojo trakto virškinimo ir absorbcijos pajėgumo slopinimui. Kitas reikalavimas mišiniams vaikams, sergantiems sunkia hipotrofija, yra laktozės nebuvimas arba mažas jos kiekis, nes šiems vaikams yra sunkus disacharidazės trūkumas. Atliekant nuolatinį enterinį maitinimą per zondą, būtina laikytis visų aseptikos taisyklių ir, jei reikia, užtikrinti maistinio mišinio sterilumą, o tai įmanoma tik naudojant paruoštus skystus maistinius mišinius. Kadangi energijos sąnaudos virškinimui ir maistinių medžiagų įsisavinimui yra daug mažesnės nei vartojant maistinį mišinį vienkartine doze, šis mitybos būdas yra labiausiai pagrįstas. Šis dietos terapijos būdas pagerina virškinimą ir palaipsniui didina žarnyno absorbcijos pajėgumą. Nuolatinis enterinis maitinimas per zondą normalizuoja viršutinės virškinamojo trakto dalies motoriką. Baltymų komponentas (nepriklausomai nuo pusiau elementinės ar polimerinės dietos) tokioje mityboje moduliuoja skrandžio sekrecinę ir rūgštingumą formuojančią funkciją, palaiko tinkamą kasos egzokrininę funkciją ir cholecistokinino sekreciją, užtikrina normalų tulžies sistemos motoriką ir apsaugo nuo tokių komplikacijų kaip tulžies nuosėdos ir tulžies akmenligė. Į tuščiąją žarną patenkantis baltymas moduliuoja chimotripsino ir lipazės sekreciją. Nuolatinio enterinio maitinimo per zondą trukmė svyruoja nuo kelių dienų iki kelių savaičių, priklausomai nuo sutrikusio maisto toleravimo (anoreksijos ir vėmimo) sunkumo. Palaipsniui didinant maisto kalorijų kiekį ir keičiant jo sudėtį, pereinama prie maistinio mišinio vienkartinės dozės, maitinant 5–7 kartus per dieną, o naktį – nuolatiniu maitinimu per zondą. Kai dienos maitinimo tūris pasiekia 50–70 %, nuolatinis maitinimas per zondą visiškai nutraukiamas.

Vidutinio ir lengvo hipotrofijos gydymas atliekamas naudojant tradicinę dietos terapiją, pagrįstą maisto atjauninimo principu ir laipsnišku mitybos keitimu, skiriant:

• adaptacijos etapas, atsargus, minimali mityba;
• reparatyviosios (tarpinės) mitybos etapas;
• Optimalios arba patobulintos mitybos etapas.

Maisto tolerancijos nustatymo laikotarpiu vaikas pritaikomas prie reikiamo maisto kiekio, koreguojama vandens-mineralų ir baltymų apykaita. Reabilitacijos laikotarpiu koreguojama baltymų, riebalų ir angliavandenių apykaita, o sustiprintos mitybos laikotarpiu didinamas energijos kiekis. Jei yra hipotrofija, pradiniais gydymo laikotarpiais sumažinamas tūris ir didinamas maitinimo dažnis. Vaikui, sergančiam hipotrofija, reikalingas paros maisto kiekis yra 200 ml/kg arba 1/5 jo tikrojo kūno svorio. Skysčio tūris ribojamas iki 130 ml/kg per parą, o esant sunkiai edemai – 100 ml/kg per parą.

Rekomenduojamas maitinimo režimas esant nepakankamai mitybai „atsargaus maitinimo“ etape (PSO, 2003)

Diena	Dažnis	Vienkartinis tūris, ml/kg	Dienos tūris, ml/kg per dieną
1-2	Per 2 valandas	11	130
3–5	Per 3 valandas	16	130
6–7+	Per 4 valandas	22	130

Esant pirmajam hipotrofijos laipsniui, adaptacijos laikotarpis paprastai trunka 2–3 dienas. Pirmąją dieną skiriama 2/3 reikiamo paros maisto kiekio. Maisto tolerancijos nustatymo laikotarpiu jo kiekis palaipsniui didinamas. Pasiekus reikiamą paros maisto kiekį, skiriamas sustiprintas maitinimas. Tokiu atveju baltymų, riebalų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal reikiamą kūno svorį (tarkime, kad riebalų kiekis apskaičiuojamas pagal vidutinį kūno svorį tarp tikrojo ir reikiamo svorio). Esant antrajam hipotrofijos laipsniui, pirmąją dieną skiriama 1/2–2/3 reikiamo paros maisto kiekio. Trūkstamas maisto kiekis papildomas per burną vartojant rehidratacijos tirpalus. Adaptacijos laikotarpis baigiasi, kai pasiekiamas reikiamas paros maisto kiekis.

Pirmąją pereinamojo laikotarpio savaitę baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal svorį, atitinkantį paciento faktinį kūno svorį plius 5 % jo, o riebalų – pagal faktinį svorį. Antrąją savaitę baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal faktinį svorį plius 10 % jo, o riebalų – pagal faktinį svorį. Trečiąją savaitę maitinimo dažnumas atitinka amžių, baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal faktinį svorį plius 15 % jo, o riebalų – pagal faktinį svorį. Ketvirtąją savaitę baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas apytiksliai pagal numatomą kūno svorį, o riebalų – pagal faktinį svorį.

Sustiprintos mitybos laikotarpiu baltymų ir angliavandenių kiekis palaipsniui didinamas, jų kiekis apskaičiuojamas pagal numatomą svorį, riebalų kiekis – pagal vidutinį svorį tarp faktinio ir numatomo. Šiuo atveju energijos ir baltymų apkrova faktiniam kūno svoriui viršija sveikų vaikų apkrovą. Taip yra dėl žymiai padidėjusių energijos sąnaudų vaikams sveikimo laikotarpiu su hipotrofija. Ateityje vaiko mityba priartinama prie normalių parametrų, plečiant produktų asortimentą, didinant suvartojamo maisto kiekį per parą ir mažinant maitinimų skaičių. Keičiama naudojamų mišinių sudėtis, didinamas kalorijų kiekis ir būtinų maistinių medžiagų kiekis. Sustiprintos mitybos laikotarpiu naudojami hiperkaloriniai mitybos mišiniai. Baltymų vartojimas koreguojamas varške, baltymų moduliais; riebalų vartojimas – riebalų modulių mišiniais, grietinėle, daržovėmis arba sviestu; angliavandenių vartojimas – cukraus sirupu, košėmis (pagal amžių).

Apytikslė kūdikių mišinių sudėtis* (PSO, 2003 m.)

	F-75 (paleidimas)	F-100 (vėlesnis)	F-135 (tęsinys)
Energinė vertė, kcal/100 ml	75	100	135
Baltymai, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktozė, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Baltymų energinė vertė, %	5	12	10
Energijos dalis iš riebalų, %	36	53	57
Osmoliariškumas, mosmol/l	413	419	508

* Skurdžioms besivystančioms šalims.

Maitinimo tūris turėtų būti didinamas palaipsniui, atidžiai stebint vaiko būklę (pulsą ir kvėpavimo dažnį). Jei per kitus 2 4 valandų maitinimus kvėpavimo dažnis padidėja 5 kartus per minutę, o pulsas padidėja 25 ar daugiau kartų per minutę, maitinimo tūris sumažinamas, o vėlesnis vienkartinio maitinimo tūrio didinimas sulėtinamas (16 ml/kg per maitinimą – 24 val., po to 19 ml/kg per maitinimą – 24 val., po to 22 ml/kg per maitinimą – 48 val., tada kiekvieną kitą maitinimą didinant 10 ml). Jei gerai toleruojamas, sustiprintos mitybos etape teikiamas kaloringas maistas (150–220 kcal/kg per parą) su padidintu maistinių medžiagų kiekiu, tačiau baltymų kiekis neviršija 5 g/kg per parą, riebalų – 6,5 g/kg per parą, angliavandenių – 14–16 g/kg per parą. Vidutinė sustiprintos mitybos etapo trukmė yra 1,5–2 mėnesiai.

Pagrindinis dietos terapijos tinkamumo rodiklis yra svorio prieaugis. Geras priaugimas yra didesnis nei 10 g/kg per dieną, vidutinis priaugimas yra 5–10 g/kg per dieną, o mažas – mažesnis nei 5 g/kg per dieną. Galimos prasto svorio augimo priežastys:

• nepakankama mityba (naktinio maitinimo trūkumas, neteisingas mitybos apskaičiavimas arba neatsižvelgiant į svorio augimą, maitinimo dažnumo ar kiekio ribojimas, maistinių mišinių ruošimo taisyklių nesilaikymas, korekcijos trūkumas maitinant krūtimi ar reguliariai maitinant, nepakankama vaiko priežiūra);
• tam tikrų maistinių medžiagų, vitaminų trūkumas;
• dabartinis infekcinis procesas;
• psichinės problemos (atrajojimai, vėmimas, motyvacijos stoka, psichinės ligos).

Devintas žingsnis apima sensorinę stimuliaciją ir emocinę paramą. Vaikams, sergantiems hipotrofija, reikalinga švelni, mylinti priežiūra, meilus bendravimas tarp tėvų ir vaiko, masažas, gydomieji pratimai, reguliarios vandens procedūros ir pasivaikščiojimai gryname ore. Su vaikais reikia žaisti bent 15–30 minučių per dieną. Optimaliausia oro temperatūra vaikams, sergantiems hipotrofija, yra 24–26 °C, o santykinė oro drėgmė – 60–70 %.

Dešimtas žingsnis apima ilgalaikę reabilitaciją, įskaitant:

• pakankamo dažnumo ir kiekio mityba, pakankamas kalorijų ir būtinų maistinių medžiagų kiekis;
• gera priežiūra, sensorinė ir emocinė parama;
• reguliarūs medicininiai patikrinimai;
• tinkama imunoprofilaktika;
• vitaminų ir mineralų korekcija.

Farmakoterapija yra glaudžiai susijusi su mitybos korekcija. Visiems vaikams, sergantiems hipotrofija, skiriama pakaitinė terapija. Ši terapija apima fermentus, optimaliausios yra mikrosferinės ir mikrokapsuliuotos pankreatino formos. Fermentų preparatai skiriami ilgą laiką, 1000 V/kg lipazės per parą, 3 dozėmis valgio metu arba pagrindinių valgymų metu. Privaloma hipotrofijos gydymo sąlyga yra vitaminų ir mikroelementų preparatų skyrimas (6 žingsnis). Adaptacijos fazėje, taip pat kitose fazėse, kai maisto toleravimas yra mažas arba nesant svorio augimo, pagrįsta skirti insuliną 1 V / 5 g doze kartu su koncentruotų gliukozės tirpalų į veną vartojimu. Metabolizmo atkūrimo fazėje, nuolat didėjant kūno svoriui, jo konsolidavimui ir tam tikrai stimuliacijai, nurodomas kitų anabolinio poveikio vaistų skyrimas:

• inozinas – per burną prieš valgį, 10 mg/kg per dieną 2 dozėmis po pietų 3–5 savaites;
• oroto rūgštis, kalio druska – gerti prieš valgį, 10 mg/kg per dieną 2 dozėmis po pietų 3–5 savaites sustiprintos mitybos fazės metu, kai maistas toleruojamas patenkinamai (arba vartojant fermentų preparatus), kai svorio augimas yra prastas;
• levokarnitinas - 20% tirpalas per burną 30 minučių prieš valgį, 5 lašai (neišnešiotiems kūdikiams), 10 lašų (vaikams iki vienerių metų), 14 lašų (vaikams nuo 1 iki 6 metų) 3 kartus per dieną 4 savaites;
• arba ciproheptadino per burną po 0,4 mg/kg vieną kartą per dieną 20–21 val. 2 savaites.

Hipotrofijos, kai yra ryškus kūno svorio ir ūgio deficitas, gydymas pakaitinės (bazinės) terapijos vitaminais ir fermentais fone (jei kaulų amžius atsilieka nuo paso amžiaus) turėtų būti atliekamas kartu su nandrolono įvedimu į raumenis po 0,5 mg/kg kartą per mėnesį 3–6 mėnesius.