Gimdos kaklelio ektopija: kas tai yra ir kada ji gydoma

Gimdos kaklelio ektropionas yra endocervikso išvirtimas, kai liaukinės (stulpelinės) ląstelės iš gimdos kaklelio kanalo išsikiša į išorinį gimdos kaklelio paviršių. Vizualiai ši sritis atrodo rausvesnė ir „aksominė“, nes stulpelinis epitelis yra plonesnis nei normalus stratifikuotas plokščiasis epitelis. Tai gerybinis normos variantas, ypač būdingas paaugliams, nėščioms moterims ir pacientėms, vartojančioms estrogenų turinčius kombinuotus geriamuosius kontraceptikus. [1]

Dauguma moterų, sergančių ektopija, nesiskundžia; ši būklė atsitiktinai aptinkama atliekant įprastinius tyrimus ar patikras. Paprastai pasireiškiantys simptomai yra kontaktinis kraujavimas (pvz., po lytinių santykių), vidutinio stiprumo tepimas arba padidėjusios įprastos makšties išskyros dėl liaukų sekreto. Šie simptomai yra nemalonūs, bet savaime nėra pavojingi; svarbu atpažinti kitas po lytinio akto kraujavimo priežastis ir reguliariai tikrintis gimdos kaklelį. [2]

Terminai „erozija“ ir „ektropionas“ istoriškai buvo vartojami kaip sinonimai, tačiau „erozija“ yra klaidinanti: esant ektopijai, nėra opinio defekto. Dabartinėse gairėse pirmenybė teikiama terminui „ektopija/ektropionas“. Pats ektropionas nepadidina vėžio rizikos, nėra ikivėžinė būklė ir paprastai nereikalauja gydymo – pakanka stebėti ir koreguoti simptomus sunkinančius veiksnius (pvz., pereiti prie ne estrogenų pagrindu sukurtos kontracepcijos). [3]

Jei simptomai yra sunkūs ir veikia gyvenimo kokybę, kolposkopijos kabinete gali būti taikoma švelni kauterizacijos terapija (diatermokoaguliacija, sidabro nitratas arba, rečiau, krioterapija), kurios tikslas – pakeisti „gležnas“ liaukų ląsteles atsparesniu plokščiuoju epiteliu. Tokios procedūros atliekamos atmetus displaziją/cervicitą ir paprastai nėštumo metu nereikalingos. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

1 lentelė. Gimdos kaklelio ektopijos/ektropiono kodavimas

Klasifikacija	Kodas	Formuluotė
TLK-10	N86	„Gimdos kaklelio erozija ir ektropionas“ (įskaitant gimdos kaklelio „išvirtimą“)
TLK-11	GA15.1	„Gimdos kaklelio erozija arba ektropionas“ – skyrius apie įgytas gimdos kaklelio anomalijas
TLK-11 (superskyrius)	GA15	Įgytos gimdos kaklelio anomalijos
[5]

Klinikinėje praktikoje ektopija koduojama N86 (TLK-10) arba GA15.1 (TLK-11). Jei nustatomos susijusios būklės (cervicitas, displazija), jos koduojamos papildomai.

Epidemiologija

Ektopija yra labai dažnas reprodukcinio amžiaus moterų sutrikimas. Jos paplitimas priklauso nuo amžiaus, hormoninės būklės ir diagnostinių kriterijų, ir, remiantis klinikinėmis apžvalgomis, ji laikoma „dažnu variantu“, ypač jaunoms moterims, nėščioms moterims ir toms, kurios vartoja estrogenų turinčius kombinuotus kontraceptikus. [6]

Ektopijos sunkumas ir mastas laikui bėgant kinta: transformacijos zona „migruoja“ veikiant estrogenams, makšties pH ir gijimui. Po gimdymo ir su amžiumi ektopija paprastai mažėja automatiškai. Tai paaiškina, kodėl daugelis pacienčių praneša apie kontaktinių išskyrų išnykimą be jokio gydymo, kai hormonų lygis stabilizuojasi. [7]

Nėra jokio ryšio su vėžio baigtimis: ektopija nėra ikivėžinis procesas ir nereikalauja „deginimo vėžio prevencijai“. Atrankinė patikra (PAP/ŽPV tyrimas pagal amžių) atliekama pagal standartines populiacijos gaires, neatsižvelgiant į ektopijos buvimą. [8]

2 lentelė. Kam didesnė tikimybė susirgti ektopija?

Grupė	Kodėl dažniau?
Paaugliai / Jaunimas	Aukštas estrogenų lygis, aktyvi transformacijos zona
Nėščios moterys	Fiziologinis hiperestrogenizmas
SGK vartojimas su estrogenais	Estrogenas stimuliuoja stulpelinio epitelio „išėjimą“
Po gimdymo	Galimi laikini pokyčiai, o vėliau atvirkštinė dinamika
[9]

Priežastys

Pagrindinė ektopijos priežastis yra nuo estrogenų priklausoma endocervikso evoliucija. Esant dideliam estrogenų kiekiui, stulpelinis epitelis aktyviai „juda“ į išorinį gimdos kaklelio paviršių, kur vėliau gali patirti fiziologinę metaplaziją į plokščiąjį epitelį. Tai yra normalios transformacijos zonos vystymosi dalis. [10]

Ektropionas gali išsivystyti ir paūmėti vartojant kombinuotus kontraceptikus, nėštumo metu ir paauglystėje. Kartais prisideda gimdos kaklelio anatomija ir vietinė mikroaplinka (pH, mikrobiota). Šie veiksniai nėra patologiniai; jie tiesiog sukuria foną, kuriame ektopija yra ryškesnė. [11]

Rizikos veiksniai

Vizualiai pastebimos ektopijos tikimybę didina šie veiksniai: jaunas amžius, nėštumas ir estrogenų turinčių SGK vartojimas. Visiems šiems veiksniams būdingas bendras mechanizmas: estrogenų stimuliacija. [12]

Simptomai (tepimas, kraujavimas po lytinio akto, „padidėjusios išskyros“) dažniau pasireiškia esant didesnėms negimdinėms sritims ir padidėjusiam stulpelinio epitelio trapumui. Kartu esantis cervicitas (pvz., chlamidinis) gali padidinti kontaktinį kraujavimą, todėl esant nusiskundimams, reikia atmesti infekciją [13].

3 lentelė. Simptomus sustiprinantys veiksniai

faktorius	Kaip tai veikia
Estrogenas (nėštumas, SGK)	Padidina „subtilaus“ epitelio plotą
Lytiniai santykiai / intravaginaliniai prietaisai	Mikrotrauma → kontaktinis tepimas
Kartu vartojamas cervicitas	Padidina kraujavimą ir išskyras
Naujausios manipuliacijos gimdos kakleliu	Laikinas epitelio pažeidžiamumas
[14]

Patogenezė

Sergant ektopija, endocervikso stulpelinės ląstelės yra veikiamos rūgštinės makšties aplinkos. Dėl to jos yra „supresnesnės“ ir linkusios į mikrotraumas bei nedidelį kraujavimą, o tai paaiškina tepimą po lytinio akto. Laikui bėgant, ektopijos krašte išsivysto plokščialąstelinė metaplazija – ją pakeičia stabilesnis plokščiasis epitelis – ir sritis palaipsniui mažėja. [15]

Ši dinamika yra visiškai fiziologinė. Gydymas (koaguliacija/sidabro nitratas) veiksmingas, nes dirbtinai „pradeda“ metaplaziją ir pagreitina srities padengimą plokščiuoju epiteliu. Tačiau intervencija turėtų būti svarstoma tik esant varginantiems simptomams ir atmetus atipiją/infekciją. [16]

Simptomai

Iki 80–90 % atvejų liga yra besimptomė ir aptinkama atsitiktinai. Dažniausiai pasireiškiantys simptomai yra šie: kontaktinis tepimas, lengvas kraujavimas po lytinių santykių / apžiūros ir padidėjusios skaidrios gleivinės išskyros. Stiprus skausmas yra nedažnas ir reikalauja ištirti kitą priežastį. [17]

Nėštumo metu simptomai gali sustiprėti dėl hormoninių ir kraujagyslių pokyčių; tačiau po gimdymo jie dažnai išnyksta be gydymo. Svarbu atskirti „saugius“ ektopijos simptomus nuo nerimą keliančių požymių (gausaus kraujavimo, nemalonaus kvapo išskyrų, dubens skausmo, karščiavimo) – šiais atvejais būtina atlikti išsamesnę kitų patologijų paiešką. [18]

4 lentelė. Simptomai ir pavojaus signalai

Kas nutinka su ektopija?	Kada būti atsargiems
Lengvas kontaktinis tepimas	Stiprus kraujavimas, silpnumas
Šiek tiek skaidresnių išskyrų	Nemalus kvapas, pūlingos išskyros, karščiavimas
Diskomfortas apžiūros metu	Nuolatinis skausmas apatinėje pilvo dalyje, skausmas šlapinantis.
Padidėję simptomai vartojant COC	Bet kokia „netipinė“ nuotrauka su pasibaigusiu patikros galiojimo laiku
[19]

Formos ir etapai

Formaliai nėra jokių ektopijos „stadijų“ – tai nėra nei navikas, nei ikivėžinė būklė. Aprašomas zonos plotas ir vieta (valandinis, ties išorine anga), kontaktinio kraujavimo buvimas ir susiję pokyčiai (Naboto cistos, uždegimas). Kartais gydymo strategijai nustatyti naudojami savavališki ploto gradacijos (maža/vidutinė/išplitusi ektopija). [20]

Atskirai nustatoma transformacijos zona – riba tarp stulpelinio ir plokščiojo epitelio, kur išsivysto fiziologinė metaplazija. Būtent čia kolposkopijos metu imamos tikslinės biopsijos įtartinoms sritims (pavyzdžiui, jei vaizdas neatitinka tipinės ektopijos). [21]

Komplikacijos ir pasekmės

Pats ektropionas nesukelia ilgalaikių komplikacijų. Pagrindinė problema yra nemalonūs simptomai ir paciento nerimas. Kartu su cervicitu galimas padidėjęs kontaktinis kraujavimas ir diskomfortas; gydant pagrindinę priežastį, problema paprastai išsprendžiama. [22]

Po prideginimo procedūrų kartais pastebimos trumpalaikės vandeningos išskyros, nedidelis tepimas ir labai retai išorinės angos stenozė arba simptomų pasikartojimas, apie kuriuos pranešama informuoto sutikimo formose. Gydymo veiksmingumas negarantuojamas: nedidelė dalis pacientų praneša apie nusiskundimų išlikimą arba pasikartojimą. [23]

Diagnostika

Pagrindas yra veidrodinis tyrimas: matoma ryškiai raudona, aksominė sritis aplink išorinę angą. Gydytojas įvertins kraujavimo dydį ir kontaktinį pobūdį bei paims tepinėlį pagal atrankos programą (PAP/ŽPV testas – pagal amžių ir nacionalinį protokolą). Ektropionas dažnai nustatomas profilaktinių vizitų metu. [24]

Jei yra kraujavimas po lytinio akto arba įtariama infekcija, atliekami lytiškai plintančių infekcijų (pvz., chlamidijos/gonorėjos) tyrimai, nes infekcijos dažniau yra „probleminio“ tepimo priežastis jaunoms moterims. Jei radiniai netipiški (tankios sritys, balkšvi kraštai, netipinės kraujagyslės), atliekama kolposkopija su tiksline biopsija, siekiant atmesti displaziją. [25]

5 lentelė. Diagnostinis maršrutas

Žingsnis	Ką mes darome?	Už ką
Apžiūra ant kėdės	Ektopinės zonos įvertinimas, kontaktinis kraujavimas	Patvirtinkite gerybinį vaizdą
Gimdos kaklelio patikra (PAP/ŽPV)	Pagal amžių/protokolą	Nepraleiskite ikivėžinių būklių (nesusijusių su ektopija)
LPI testai	Atleidimo / PKK atveju	Atmeskite cervicitą kaip simptomų šaltinį
Kolposkopija ± biopsija	Jei apžiūros metu aptinkama „atipija“	Pašalinkite SIL / neįprastus procesus
[26]

Diferencinė diagnozė

Pagrindinis uždavinys yra atskirti ektopiją nuo patologijų, sukeliančių panašius nusiskundimus / požymius: cervicito (dažnai chlamidinio), gimdos kaklelio polipų, ikivėžinių pokyčių (HSIL) ir, rečiau, ankstyvųjų navikų. Nėštumo metu ji atskiriama nuo decidualinių pokyčių ir nėštumo polipų. [27]

Kolposkopija su tiksline biopsija yra „taškas ant i“, jei kažkas vizualiai kelia susirūpinimą. Jei ektopija yra tipinė ir atrankos rezultatas neigiamas, tolesnių tyrimų nereikia. [28]

6 lentelė. Su kuo painiojama ektopija?

"Kaukė"	Patarimai	Ką veikia gydytojas?
Cervicitas	Pūlingos/bjauraus kvapo išskyros, skausmas	LPI tyrimai ir gydymas
Gimdos kaklelio polipas	Lobulinis darinys iš kanalo	Pašalinimas / histologija pagal indikacijas
HSIL / ankstyvos stadijos vėžys	Tankios vietos, netipiniai indai	Kolposkopija + biopsija
Deciduozė (nėštumas)	Nėštumas, minkšti „karpoti“ dariniai	Stebėjimas, biopsija pagal indikacijas
[29]

Gydymas

Daugumai moterų gydymo nereikia. Jei nėra reikšmingų nusiskundimų, rekomenduojama stebėti pacientę ir paaiškinti gerybinį būklės pobūdį bei įprastinės patikros svarbą. Dažnai naudinga modifikuoti kontracepciją: perėjimas nuo sudėtinių geriamųjų kontraceptikų prie metodo, kuriame yra tik progestinas, arba spiralės be estrogeno, gali sumažinti negimdinio gimdymo dydį ir simptomus. [30]

Gydymo indikacijos apima nuolatinius, varginančius simptomus (pasikartojantį kraujavimą po lytinio akto, gausias vandeningas išskyras), atmetus lytiškai plintančias infekcijas ir ikivėžines ligas. Kolposkopijos patalpoje atliekama diatermokoaguliacija (prideginimas) rutuliniu elektrodu, cheminė koaguliacija sidabro nitratu ir, rečiau, kriodestrukcija. Tikslas – paskatinti plokščiojo epitelio gijimą. Procedūros trunka 5–10 minučių ir atliekamos su vietine nejautra arba be jos. [31]

Svarbūs niuansai. Gydymas nėštumo metu paprastai neatliekamas, nebent yra specifinių indikacijų (kraujavimas, dideli dariniai) – simptomai dažnai išnyksta po gimdymo. Bet koks displazijos pašalinimas atliekamas po atrankinės patikros / kolposkopijos įvertinimo, siekiant „užmaskuoti“ galimą displaziją. Poveikis nėra absoliutus: kai kuriems pacientams simptomai išlieka arba pasikartoja, ir tai aiškiai parodoma. [32]

Po procedūros 2–4 savaites galimos vandeningos išskyros ir nedidelis tepimas. Rekomenduojama laikinai susilaikyti nuo vaginalinių lytinių santykių / tamponų naudojimo, vengti baseinų ir griežtai laikytis klinikos nurodymų. Tolesnis vizitas derinamas individualiai; pakartotinės procedūros atliekamos pagal poreikį. [33]

7 lentelė. Kada gydyti ektopiją

Situacija	Taktika
Jokių simptomų	Paaiškinimas + stebėjimas, įprastinė patikra
Nedidelis tepimas, išskyrus lytiškai plintančias infekcijas	Stebėjimas, apsvarstykite galimybę pakeisti kontracepciją
Nuolatinis kraujavimas po lytinio akto	Kolposkopija → diatermija / sidabro nitratas / krioterapija
Nėštumas, vidutinio sunkumo simptomai	Stebėjimas; intervencija tik esant specialioms indikacijoms
[34]

Prevencija

Specifinės ektopijos prevencijos priemonės nėra – tai fiziologinis variantas. Svarbu reguliariai atlikti gimdos kaklelio patikrą (PAP/ŽPV testą) pagal amžių, kad būtų išvengta ikivėžinių pokyčių, nesusijusių su ektopija. Jei jaučiate simptomus, aptarkite alternatyvias kontracepcijos galimybes su gydytoju. [35]

Dirgiklių (intensyvių makšties lytinių santykių iškart po procedūrų, agresyvių makšties produktų) mažinimas padeda sumažinti kontaktinį tepimą. Jei atsiranda uždegimo simptomų, rekomenduojama nedelsiant diagnozuoti ir gydyti lytiškai plintančias infekcijas. [36]

Prognozė

Ektopijos prognozė yra puiki: ši būklė neturi įtakos vaisingumui, nėštumui ar gyvenimo trukmei. Dauguma moterų nejaučia jokių simptomų arba jie išnyksta laikui bėgant be intervencijos. [37]

Tinkamai parinkta prideginimo/krioterapija gerai palengvina simptomus, tačiau galimi atkryčiai – tai normalu ir nerodo „rimtos ligos“. Svarbiausia yra reguliarus patikrinimas ir atviras pokalbis su gydytoju apie simptomų sukėlėjus ir gydymo lūkesčius. [38]

DUK

1) Ar ektopija yra „erozija“ ir ikivėžinė būklė?

Ne. Tai fiziologinis liaukų ląstelių „išėjimas“. Ektropionas nėra ikivėžinis ir nedidina vėžio rizikos. Amžiumi pagrįsta patikra vis dar svarbi. [39]

2) Ar būtina gydyti ektopiją, kad būtų išvengta vėžio?

Ne. Gydomi simptomai, o ne „vaizdas“. Jei nėra nusiskundimų, rekomenduojama stebėti. Jei vargina kraujavimas po lytinio akto, atmetus kitas priežastis, galima apsvarstyti prideginimo terapiją. [40]

3) Ką pasirinkti: diatermiją, sidabro nitratą ar kriogeninį gydymą?

Visų metodų tikslas – pradėti gijimą nuo plokščiojo epitelio. Pasirinkimo būdas priklauso nuo pažeisto ploto dydžio, klinikos patirties ir jūsų pageidavimų; „vėžio prevencijos“ požiūriu tarp jų nėra jokių skirtumų, nes ektopija nėra ikivėžinė liga. [41]

4) Ar galima gydytis nėštumo metu?

Paprastai nereikia – simptomai dažniausiai yra nekenksmingi ir išnyksta po gimdymo. Intervencija svarstoma tik esant specifinėms indikacijoms. [42]

5) Po lytinių santykių dažnai atsiranda dėmių. Ar tai dėl ektopijos?

Tai įmanoma, bet pirmiausia reikia atmesti infekcijas ir kitas po lytinio akto kraujavimo priežastis. Jei viskas aišku ir tai tikrai simptominė ektopija, galima atlikti švelnias kabinetines procedūras [43].