Hemodializė dėl ūmaus apsinuodijimo

Dializė – tai toksiškų medžiagų (elektrolitų ir neelektrolitų) pašalinimo iš koloidinių tirpalų ir didelės molekulinės masės medžiagų tirpalų metodas, pagrįstas kai kurių membranų savybėmis praleisti molekules ir jonus, bet išlaikyti koloidines daleles ir makromolekules. Fiziniu požiūriu hemodializė yra laisva difuzija, derinama su medžiagos filtravimu per pusiau laidžią membraną.

Dializei naudojamas membranas galima suskirstyti į dvi pagrindines rūšis: dirbtines (celofanas, kuprofanas ir kt.) ir natūralias (pilvaplėvė, glomerulų bazinė membrana, pleura ir kt.). Membranos porų dydis (5–10 nm) leidžia prasiskverbti pro jas tik laisvoms molekulėms, kurios nėra prisijungusios prie baltymų ir yra tinkamo dydžio membranos porų dydžiui. Tik su baltymais nesurištos toksiškos medžiagos dalies koncentracija yra pradinė kiekybiniam galimo bet kokios dializės poveikio įvertinimui, nes ji apibūdina cheminės medžiagos gebėjimą prasiskverbti pro dirbtines arba natūralias membranas arba jos „dializuojamumą“. Lemiamą reikšmę cheminės medžiagos dializuojamumui turi jos fizikocheminės ir toksikologinės savybės, kurių įtaka hemodializės efektyvumui suformuluota taip:

• Toksiška medžiaga turi būti santykinai mažos molekulinės masės (molekulės dydis neturėtų būti didesnis nei 8 nm), kad laisvai difunduotų per pusiau laidžią membraną.
• Jis turi tirpti vandenyje ir būti plazmoje laisvoje, nesujungtoje su baltymais būsenoje arba šis ryšys turi būti lengvai grįžtamas, t. y., kai dializės metu sumažėja laisvojo toksino koncentracija, jis turi būti nuolat papildomas, atpalaiduojant jį nuo ryšio su baltymais.
• Toksiška medžiaga kraujyje turi cirkuliuoti tam tikrą laiką, pakankamą „dirbtinio inksto“ aparatui prijungti ir per dializatorių praleisti kelias BCC, t. y. bent 6–8 valandas.
• Tarp toksino koncentracijos kraujyje ir klinikinių intoksikacijos apraiškų turi būti tiesioginis ryšys, kuris lemia hemodializės indikacijas ir jos trukmę.

Iki šiol, nepaisant daugybės „dirbtinio inksto“ prietaisų tipų, jų veikimo principas nepasikeitė ir susideda iš kraujo ir dializato srautų sukūrimo abiejose pusiau pralaidžios membranos pusėse – dializatorių-masės mainų prietaisų veikimo pagrindo.

Dializės skystis paruošiamas taip, kad jo osmosinės, elektrolitinės savybės ir pH iš esmės atitiktų šių rodiklių lygį kraujyje; hemodializės metu jis kaitinamas iki 38–38,5 °C, tokiu atveju jo vartojimas nesukelia homeostazės sutrikimų. Standartinių dializės skysčio parametrų keitimas atliekamas pagal specialias indikacijas. Toksiškos medžiagos perdavimas iš kraujo į dializės skystį vyksta dėl jos koncentracijų skirtumo (gradiento) abiejose membranos pusėse, todėl reikia didelio dializės skysčio tūrio, kuris nuolat pašalinamas praėjęs pro dializatorių.

Hemodializė laikoma labai veiksmingu detoksikacijos metodu ūmaus apsinuodijimo daugeliu vaistų ir chloruotų angliavandenilių (dichloretano, anglies tetrachlorido), sunkiųjų metalų ir arseno junginių, alkoholio pakaitalų (metanolio ir etilenglikolio) atvejais, kurie dėl savo fizikinių ir cheminių savybių yra pakankamai dializuojami.

Reikėtų nepamiršti, kad gydant hemodialize, būtina dinamiškai nustatyti ryšį tarp apsinuodijimo klinikinių apraiškų ir toksiškos medžiagos koncentracijos kraujyje, kuri labiausiai pastebima veikiant psichotropinėms medžiagoms ir gali keistis taip:

• Teigiamą klinikinių duomenų dinamiką hemodializės metu lydi reikšmingas toksino koncentracijos kraujyje sumažėjimas, o tai rodo palankią ligos eigą, kuri paprastai stebima pradėjus vartoti HD pirmąją gydymo dieną.
• Teigiama klinikinė dinamika nėra lydima lygiagretaus toksino koncentracijos kraujyje sumažėjimo. Šios pacientų grupės klinikinių duomenų pagerėjimą galima paaiškinti teigiamu „dirbtinio inksto“ aparato sukurtu poveikiu deguonies pernašai, kurį patvirtina atitinkami kraujo dujų sudėties tyrimai. Kai kuriems šios grupės pacientams praėjus 1–5 valandoms po hemodializės pastebimas tam tikras klinikinės būklės pablogėjimas ir lygiagretus nedidelis toksino koncentracijos padidėjimas. Akivaizdu, kad tai susiję su tolesniu jo patekimu iš virškinamojo trakto arba jo koncentracijos kraujyje susilyginimu su koncentracija kituose kūno audiniuose.
• Pastebimas toksino koncentracijos sumažėjimas kraujyje nėra lydimas teigiamos klinikinės dinamikos. Tai pasireiškia išsivysčius daugelio organų nepakankamumui.

Hemodializės filtravimo modifikacijos toksikogeninėje stadijoje paprastai naudojamos tais atvejais, kai pacientai priimami vėlai, kai kartu su toksinų pašalinimu iš kraujo reikia koreguoti homeostazės parametrų pokyčius, atsirandančius dėl ilgalaikių hipoksinių ir medžiagų apykaitos sutrikimų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodializės technika ūminiam apsinuodijimui

Įranga	Dirbtinio inksto aparatas
Masės perdavimo įtaisas	Dializatorius
Greitkelių sistema	Vienkartiniai specialūs
Kraujagyslių prieiga	Pagrindinės venos kateterizavimas dvigubo liumeno kateteriu, naudojant raktikaulinę veną, po to atliekamas krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimas
Preliminarus pasiruošimas
Hemodilucija	12–15 ml skysčio 1 kg paciento kūno svorio, kol hematokritas sumažėja 35–40%, o centrinis veninis slėgis pasiekia apie 80–120 mm Hg.
Heparinizacija	500–1000 TV/val. natrio heparino 1 kg paciento kūno svorio. Esant kraujavimo rizikai – dozuota heparinizacija, 1,5–2 kartus sumažinant natrio heparino dozę ir nuolat lašinant į veną izotoniniuose gliukozės ar elektrolitų tirpaluose, arba regioninė heparinizacija, inaktyvuojant natrio hepariną protamino sulfatu dializatoriaus išleidimo angoje.
Kraujo perfuzijos greitis	150–200 ml/min. (neviršijant dvigubo toksinės medžiagos klirenso), palaipsniui didinant perfuzijos greitį iki reikiamo lygio per 10–15 minučių
Kraujo perfuzijos tūris	Nuo 36 iki 100 l per hemodializės seansą (5–15 BCC)
Naudojimo indikacijos	Klinikinis apsinuodijimas dializuojamais nuodais, vaistais, chlorintais angliavandeniliais, metanoliu, etilenglikoliu, sunkiaisiais metalais, arsenu. Laboratoriškai nustatyta kritinė dializuojamais nuodais koncentracija kraujyje, ryškus apsinuodijimo kraujyje ilgą laiką cirkuliuojančiais nuodais klinikinis vaizdas.
Kontraindikacijos	Hipotenzija, atspari gydymui ir vazopresorių vartojimui. Virškinimo trakto ir vidaus organų kraujavimas.
Rekomenduojami režimai	Vienos hemodializės trukmė yra ne trumpesnė kaip 6–8 valandos. Apsinuodijus barbitūratais, ją galima padidinti (iki 12–14 valandų), remiantis laboratoriniais duomenimis arba teigiama neurologine dinamika iki paviršinio stuporo pradžios. Sunkaus apsinuodijimo sunkiųjų metalų junginiais ir arsenu atveju hemodializė tęsiama 10–12 valandų, kad kraujas būtų visiškai išvalytas. Unitiolio suvartojimas esant vidutinio sunkumo apsinuodijimui sunkiųjų metalų junginiais ir arsenu yra 20–30 ml/val., sunkaus apsinuodijimo atveju – 30–40 ml/val. 5 % tirpalo, etanolio apsinuodijimo etilenglikoliu ir metanoliu atveju – 2–3 ml 96 % tirpalo 1 kg paciento kūno svorio (dešimt kartų praskiesto 5 arba 10 % gliukozės tirpale). Apsinuodijus lapijos organinėmis medžiagomis, priešnuodžių (atropino, cholinesterazės reaktyvatorių) dozės padidinamos 2–3 kartus. Jei įmanoma atlikti laboratorinę kontrolę, priešnuodis dozuojamas taip, kad jo kiekis kraujyje viršytų jame esančio nuodo kiekį. Jei toksiškos medžiagos koncentracija kraujyje padidėja arba apsinuodijimo klinikinis vaizdas išlieka ir po hemodializės pabaigos, jos seansai kartojami. Apsinuodijus FOI, hemodializės seansų skaičius siekia 4–10 – kol kraujas išsivalo nuo toksiškų metabolitų ir prasideda stabilus AChE atsistatymas. Esant sunkiam apsinuodijimui, pasirinkimo metodas yra ilgalaikė hemodializė (kelias dienas – savaitę).