Pasirenkamasis mutizmas

Daugelis tyrėjų pasirenkamąjį mutizmą vadina sindromu-liga. Nepakankamas šios raidos anomalijos tyrimas ir sudėtingumas dažnai lemia diagnostines klaidas (pavyzdžiui, diagnozuojant šizofreniją ar protinį atsilikimą) arba būklės vertinimą kaip užsispyrimą ir simuliaciją, ir dėl to netinkamą gydymą, psichologinius ir pedagoginius metodus. Daugeliu atvejų kalbos kontakto sutrikimas tam tikrose socialinėse situacijose vertinamas kaip laikinas ir savaime išnykstantis. Užsitęsusio ar lėtinio pasirenkamojo mutizmo atveju netinkamas gydymas ar jo nebuvimas dažnai sukelia sunkias mokyklinio ir socialinio neprisitaikymo formas, įskaitant ir tada, kai žmogus sulaukia pilnametystės. Šiuo atžvilgiu, norint paskirti visavertį gydymą, psichiatrui ypač svarbu laiku nustatyti tikslią diagnozę. Vaikų įstaigų psichologai, pedagogai ir mokytojai, kurie yra pirmasis sąlyčio taškas „tyliojo“ vaiko kelyje, turėtų žinoti apie šios patologijos klinikines apraiškas ir jos socialinės baigties pavojus.

Sinonimai

• Selektyvus mutizmas.
• Selektyvus mutizmas.
• Dalinis mutizmas.
• Savanoriškas mutizmas.
• Psichogeninis mutizmas.
• Situacijos nulemtas mutizmas.
• Charakteristinis mutizmas.
• Kalbos fobija.
• Kvailumas su sveika klausa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Pasirinktinis mutizmas laikomas gana retu reiškiniu, kurio paplitimas tarp vaikų ir paauglių, oficialiais duomenimis, yra 0,02–0,2 %. Yra informacijos, kad vaikams, pradėjusiems lankyti mokyklą, trumpalaikis pasirenkamasis mutizmas pasireiškia žymiai dažniau (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kas sukelia pasirenkamąjį mutizmą?

Pasirenkamasis mutizmas, kaip taisyklė, turi psichogeninę kilmę, yra susijęs su pervertintu požiūriu į tam tikrą situaciją ir pasireiškia regresyvia reakcija į atsiskyrimą nuo artimųjų, apmaudą, savo nesėkmės jausmą, kuris dažniausiai pasireiškia pasyviu protestu. Toks nukrypimas gali būti apibūdinamas isterišku mechanizmu, leidžiančiu išsivystyti tokiai reakcijai kaip „įsivaizduojama mirtis“. Pasirenkamasis mutizmas taip pat gali pasireikšti obsesine baime atskleisti savo kalbą ar intelektualiniu nepakankamumu.

Vystymosi mechanizmas

Selektyvaus nebylumo požymiai pasireiškia jau ikimokykliniame amžiuje, tačiau artimieji jų nelaiko skausmingu reiškiniu, nes vaikas didžiąją laiko dalį praleidžia šeimoje, o jo tylėjimas su nepažįstamais žmonėmis ir už namų ribų interpretuojamas kaip per didelis drovumas. Pasirinktinio mutizmo apraiškos išryškėja mokyklinio ugdymo pradžioje, kai tylėjimas tam tikrose situacijose greitai sukuria prielaidas dezadaptacijai. Pasirinktinis mutizmas paprastai būna ilgalaikis, trunkantis nuo kelių mėnesių iki kelerių metų. Spontaniškas pasirenkamojo mutizmo išnykimas yra itin retas reiškinys. Daugeliu atvejų, nesant tikslingo gydymo, skausmingos apraiškos tęsiasi per visus mokslo metus, jas lydi tarpasmeninių kontaktų baimė, logopedinė ir sociofobija ir jos išnyksta – visiškai arba iš dalies – pasikeitus socialinei situacijai, dažniausiai esant palankiam psichologiniam klimatui komandoje (darbe, profesinėje mokymo įstaigoje). Tuo tarpu dauguma autorių, stebint asmenis, linkusius į minėtą sindromą, pastebi socialinės adaptacijos sunkumus, susijusius su nesaugumu ir socialinėmis baimėmis. Ilgalaikio pasirenkamojo mutizmo atveju dažnai kyla antrinės psichogeninės reakcijos į savo būklę, kurios per daugelį metų veda prie patologinio asmenybės formavimosi, daugiausia slopinamo ir pseudošizoidinio tipo.

Pasirinktinio mutizmo klasifikacija

Priklausomai nuo etiologinio veiksnio, išskiriami šie pasirenkamojo mutizmo variantai.

• Pervertinto elgesio pasirenkamasis mutizmas, susijęs su vaiko neigiamu požiūriu į tam tikrą reikšmingą asmenį (pavyzdžiui, mokytoją, globėją, patėvį, pamotę, gydytoją) arba nemalonią vietą (darželį, mokyklą, kliniką).
• Sociofobinis pasirenkamasis mutizmas, kurį sukelia vaiko baimė atrasti savo intelekto ir kalbos nepakankamumą arba susijęs su konstituciniu padidėjusiu jautrumu, įskaitant netoleranciją naujoms situacijoms ir nepažįstamai aplinkai.
• Isteriškas pasirenkamasis mutizmas, pagrįstas vaiko nesąmoningu noru atkreipti į save dėmesį, pasiekti savo norų išsipildymą ir išsivaduoti iš per didelio psichinio streso.
• Depresinis pasirenkamasis mutizmas, pasireiškiantis gyvybinio tonuso sumažėjimu, slopinimu idėjų ir motorinėje sferose.
• Pasirinktinis mutizmas su mišriais mechanizmais.

Remiantis įvairiomis savybėmis, pasirenkamasis mutizmas skirstomas į situacinį, nuolatinį, pasirenkamąjį ir visišką, o pagal trukmę – trumpalaikį ir nuolatinį.

Taip pat verta atkreipti dėmesį į šiuos pasirenkamojo mutizmo variantus.

• Simbiozinis pasirenkamasis mutizmas, kai vaikui būdingi simbiotiniai santykiai su tam tikru asmeniu ir pavaldiniai-manipuliaciniai santykiai su kitais socialinės aplinkos dalyviais.
• Kalbos fobiją sukeliantis pasirenkamasis mutizmas su baime išgirsti savo balsą ir ritualiniu elgesiu.
• Reaktyvusis pasirenkamasis mutizmas su abstinencija dėl reaktyviosios depresijos.
• Pasyvus-agresyvus pasirenkamasis mutizmas, kurį galima apibūdinti kaip priešišką tylėjimo naudojimą kaip psichologinį ginklą.

Klinikinis pasirenkamojo mutizmo vaizdas pasižymi kalbos kontakto nebuvimu tam tikroje situacijoje, dažniausiai švietimo įstaigų (mokyklos, darželio, internato) sąlygomis. Visiškas nebylumas stebimas visoje mokykloje arba apsiriboja klase, kai vaikas nekalba nei su mokytojais, nei su klasės draugais. Kartais vaikas tyli tik esant keliems mokytojams arba vienam mokytojui/auklėtojui, laisvai ir garsiai kalbėdamas su vaikais. Tokiais atvejais žinių kokybė tikrinama raštu per namų darbus, atsakymus į klausimus, rašinius. Dažnai pasirenkamojo mutizmo vaikai, vengdami žodinio kontakto, bendravimui noriai naudoja veido išraiškas ir pantomimą. Kitais atvejais vaikai sustingsta tam tikrų žmonių ar visų nepažįstamų žmonių akivaizdoje, neleidžia savęs liesti, nežiūri pašnekovui į akis, įsitempę laiko save, sėdi nuleidę galvą ir prisitraukę prie pečių. Pasitaiko atvejų, kai vaikas atsisako kalbėti nepažįstamų žmonių akivaizdoje, nes mano, kad jo paties balsas yra „juokingas“, „keistas“, „nemalonus“. Daug rečiau pasirenkamasis mutizmas apima ne švietimo įstaigas, o, priešingai, šeimą: lengvai bendraudami tarpusavyje, taip pat su suaugusiaisiais gatvėje ir mokykloje, vaikai namuose visiškai nekalba su jokiu šeimos nariu (su patėviu, pamote, tėvu, seneliu).

Nukrypstančio vaiko elgesys, palyginti su normalių bendraamžių elgesiu, yra toks neįprastas ir absurdiškas, kad aplinkiniai pradeda įtarti psichikos sutrikimą ar intelekto negalią. Tačiau psichologinių, defektologinių ir medicininių tyrimų rezultatai rodo normalų intelektą ir psichikos ligų nebuvimą vaikui, linkusiam į kalbos fobiją. Tuo pačiu metu daugelio vaikų, turinčių tokį nukrypimą, anamnezė atskleidžia kalbos raidos atsilikimą, artikuliacijos sutrikimą ar dizartriją. Vaikams gali pasireikšti drovumas, nerimas, pasyvumas, per didelis užsispyrimas ir noras manipuliuoti kitais. Paprastai jie yra pernelyg prisirišę prie savo motinos ir jaučiasi nelaimingi, kai yra atskirti nuo jos. Šeimos aplinkoje ir vaikų grupėje kai kurie iš šių vaikų yra drovūs ir tylūs, o kiti, priešingai, yra labai bendraujantys, kalbūs ir triukšmingi.

Pasirinktinai mutizmą dažnai lydi skirtingi neuroziniai sutrikimai (enurezė, enkoprezė, fobijos, tikai), taip pat depresijos požymiai, daugiausia astenoadinaminio tipo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kaip atpažinti pasirenkamąjį mutizmą?

Pasirinktinio mutizmo diagnozė gali būti nustatyta šiomis sąlygomis:

• normalus adresuotos kalbos supratimas;
• išraiškingos kalbos lygis, pakankamas socialinei komunikacijai:
• vaiko gebėjimas normaliai kalbėti kai kuriose situacijose ir šio gebėjimo panaudojimas.

Pasirinktinai pasireiškiantį mutizmą reikėtų skirti nuo ankstyvosios vaikystės autizmo, ankstyvosios vaikystės šizofrenijos su regresyviais-katatoniniais sutrikimais ir vėlyvos pradžios šizofrenijos (priešpuberte ir paauglystėje), kai vyrauja katatoniniai, manijos ir haliucinaciniai-kliedesiniai simptomai, psichozinio lygio depresinės būsenos, organinės smegenų ligos, reaktyvusis ir isterinis mutizmas.

Skirtingai nuo ankstyvosios vaikystės autizmo, kuriam būdingas kalbos kontakto su kitais nebuvimas, pasirenkamajam mutizmui būdingas kalbos komunikacijos pažeidimas po normalios kalbos komunikacijos laikotarpio, selektyvaus pobūdžio, susijusio su tam tikra situacija, kambariu ar asmeniu. Pasirenkamojo mutizmo atveju nėra gilaus intravertiškumo ir psichinės raidos disharmonijos, taip pat neįtraukiami tokie tipiški autizmo simptomai kaip stereotipai, absurdiški pervertinti pomėgiai ir žaidimai, išgalvotos baimės, visiški elgesio sutrikimai, veido išraiškos ir motoriniai įgūdžiai.

Reikėtų pažymėti, kad kai kuriais atvejais, kai vaikui anksti pasireiškia šizofrenijos procesas, kalba išnyksta regresyvių arba katatoniškai-regresyvių triukšmų fone po normalios psichofizinės raidos laikotarpio. Šiuo atveju, skirtingai nei pasirenkamojo mutizmo atveju, yra ryški polimorfinė produktyvi psichopatologinė simptomatika, o regresyvinius sutrikimus apibūdina ne tik visiškas ar dalinis kalbos praradimas, lėtas ir neįprastas jos vystymasis po priepuolio pabaigos, bet ir kiti regresyvūs sutrikimai: savitarnos įgūdžių praradimas, tvarkingumas, ekstremalus žaidimo supaprastinimas ir stereotipizavimas, archajiškų simptomų atsiradimas.

Vėlyvos stadijos šizofrenijos ir sunkių depresijos priepuolių atveju kalbos nebuvimas arba dalinis praradimas nėra privalomas simptomas, o lydi tik ryškius produktyvius psichopatologinius simptomus, kurie daugeliu atvejų neleidžia supainioti endogeninės ligos su neurotiniu nebylumu.

Kalbos praradimas sergant neurologinėmis ligomis atsiranda dėl organinių pažeidimų baziniuose ganglijuose, priekinėse skiltyse ar limbinėje smegenų sistemoje, palaipsniui didėja, lydimas organiniam procesui būdingų simptomų ir nesukelia sunkumų atliekant diferencinę diagnozę.

Afektinio šoko reakcijos kontekste mutizmo specifiniai bruožai yra ūminis jo atsiradimas iškart po psichologinės traumos, visiškumas, santykinė trumpa trukmė, taip pat selektyvumo nebuvimas, panikos baimės sunkumas, motorinis slopinimas ir somatovegetaciniai sutrikimai.

Didžiausias sunkumas yra atskirti elektyvinį ir isterinį mutizmą. Bendri šių dviejų variantų bruožai yra atsiradimo mechanizmai, pagrįsti „sąlyginio pageidautinumo“ principu, protinis infantilizmas, demonstratyvus elgesys ir pernelyg globėjiškas auklėjimas. Skirtumai slypi asmenybės bruožuose. Vaikas, turintis elektyvinį mutizmą, stengiasi būti nematomas, jam būdingas neryžtingumas, sunkumai tarpasmeniniuose ryšiuose, drovumas, žema savivertė ir primityvi vaizduotė. Vaikai, turintys isterinį mutizmą, priešingai, stengiasi būti dėmesio centre, yra linkę į vešlias fantazijas, turi nepakankamai aukštą savivertę ir stengiasi manipuliuoti kitais. Sergant isterine neuroze, mutizmas paprastai būna visiškas, tačiau greitai sumažėja, jei taikomas teisingas psichoterapinis metodas.

Diferencinė diagnostika

Diagnozė daugiausia grindžiama klinikiniais būklės požymiais ir paprastai nereikalauja papildomo fizinio tyrimo, laboratorinių ar instrumentinių tyrimų, išskyrus įtariamą organinę smegenų ligą ir klausos praradimą. Tokiais atvejais būtina atlikti išsamų tyrimą:

• pediatras;
• neurologas; 
• psichologas;
• logopedas;
• psichoterapeutas;
• oftalmologas;
• otolaringologas;
• neuropsichologas;
• audiologas;
• neurochirurgas.

Taip pat atliekami šie tyrimai:

• kraniografija;
• EKG;
• Krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimas (kopija);
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MRT.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Selektyvaus mutizmo gydymas

Gydymas ambulatorinis. Išimtys yra atvejai, kai reikalingas stebėjimas ir laboratoriniai bei instrumentiniai tyrimai psichiatrijos ligoninėje, siekiant nustatyti konkrečius skirtumus tarp planinio mutizmo ir endogeninės ar besitęsiančios organinės ligos. Taip pat svarbu atskirti vaikus, turinčius didelį mokyklos neprisitaikymo sutrikimą, kuriems reikalingas švelnus ugdymas pusiau stacionare psichiatrijos ligoninės skyriuje.

Selektyvaus mutizmo gydymo metodai

Psichoterapija: šeimos, individuali, bendravimo mokymai, žaidimų terapija, meno terapija, integratyvi (kognityvinė-analitinė, sugestyvioji-elgesio) psichoterapija.

Narkotikų gydymas (jei reikia, jis nėra privalomas ir skiriamas atsižvelgiant į klinikinio vaizdo sunkumą ir mokyklinės bei socialinės adaptacijos gilumą):

• raminamieji vaistai - chlordiazepoksidas, diazepamas, oksazepamas ir mažomis dozėmis fenazepamas;
• nootropikai: piracetamas, hopanteno rūgštis, acetilaminogintaro rūgštis, aminofenilsviesto rūgštis, piritinolis, galvijų smegenų žievės polipeptidai ir kt.;
• timoanaleptikai: sulpiridas iki 100 mg per parą, alimemazinas iki 10 mg per parą;
• lengvo poveikio nerimą mažinantys neuroleptikai: tioridazinas iki 20 mg/d.;
• antidepresantai: pipofezinas iki 50 mg/d., amitriptilinas iki 37,5 mg/d., pirlindolis iki 37,5 mg/d., maprotilinas iki 50 mg/d., klomipraminas iki 30 mg/d., imipraminas iki 50 mg/d.

Gydymo tikslai

Neurotinių ir depresinių sutrikimų palengvinimas, tarpasmeninių kontaktų gerinimas.

Išskirta

• Visapusiški raidos sutrikimai (B84).
• Šizofrenija (P20).
• Specifiniai raidos kalbos sutrikimai (P80).
• Praeinantis plintantis mutizmas kaip mažų vaikų išsiskyrimo nerimo sutrikimo dalis (P93.0).