Donoro atranka ir kepenų transplantacijos chirurgija

Donorų kepenų transplantacijai atrankos procesas yra standartizuotas. Tačiau „gerų“ arba „blogų“ kepenų kriterijai kiekvienoje klinikoje skiriasi. Dėl augančio kepenų transplantacijos poreikio naudojami donorų organai, kurie anksčiau galėjo būti laikomi netinkamais. Tačiau nesėkmių dėl prastos transplantato funkcijos reikšmingai nepadaugėjo.

Informuotą sutikimą duoda donoro artimieji. Donoro amžius gali būti nuo 2 mėnesių iki 55 metų. Kepenų donoras yra asmuo, patyręs trauminę smegenų traumą, dėl kurios ištiko smegenų mirtis.

Palaikyti tinkamą širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją ir atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją kvėpavimo funkcijai atlikti. Kepenų ir kitų gyvybiškai svarbių organų transplantacija iš donorų, kurių širdis susitraukia, sumažina išemiją, kuri atsiranda esant normaliai kūno temperatūrai ir reikšmingai veikia transplantacijos rezultatus.

Donoras neturėtų sirgti kitomis ligomis, įskaitant diabetą ir nutukimą. Histologinio tyrimo metu turėtų būti atmesti riebaliniai kepenų pokyčiai. Donorui neturėtų būti ilgalaikės arterinės hipotenzijos, hipoksijos ar širdies sustojimo periodų.

Kepenų transplantacija neatsižvelgiant į ABO kraujo grupę gali sukelti sunkią atmetimo reakciją. Tokios kepenys gali būti naudojamos esant kritinei būtinybei ir skubioms situacijoms.

Sunkiau yra parinkti donorą pagal HLA sistemą. Įrodyta, kad atskirų HLA II klasės antigenų nesuderinamumas suteikia pranašumų, ypač užkertant kelią nykstančio tulžies latako sindromo išsivystymui.

Donorui atliekami virusinio hepatito B ir C žymenų, antikūnų prieš CMV ir ŽIV tyrimai.

Donoro ir recipiento operacijos detalės aptariamos daugelyje straipsnių. Izoliavus kepenis, jos atvėsinamos suleidžiant Ringerio tirpalą per blužnies veną ir papildomai 1000 ml Viskonsino universiteto tirpalo per aortą ir vartų veną. Į apatinės tuščiosios venos distalinį galą įkišta kaniulė užtikrina veninį nutekėjimą. Po ekscizijos atvėsintos kepenys papildomai plaunamos per kepenų arteriją ir vartų veną 1000 ml Viskonsino universiteto tirpalo ir laikomos šiame tirpale plastikiniame maišelyje ant ledo nešiojamame šaldytuve. Ši standartinė procedūra padidino donoro kepenų laikymo laiką iki 11–20 valandų, recipiento operaciją padarė „pusiau suplanuotą“ ir įmanomą patogesniu laiku. Tas pats chirurgas gali atlikti operacijas donorui ir recipientui. Tolesni organų išsaugojimo patobulinimai apima automatinio perfuzijos prietaiso naudojimą po to, kai kepenys pristatomos į transplantacijos centrą. Transplantato gyvybingumą galima įvertinti naudojant branduolinį magnetinį rezonansą.

Renkantis donoro kepenis, būtina, kad jos, jei įmanoma, atitiktų recipiento anatomines ypatybes dydžiu ir forma. Donoro kepenys neturėtų būti didesnės ir, jei įmanoma, mažesnės už recipiento. Kartais mažos kepenys implantuojamos dideliam recipientui. Donoro kepenų tūris didėja maždaug 70 ml per dieną greičiu, kol pasiekia dydį, atitinkantį recipiento kūno svorį, amžių ir lytį.

Recipiento operacija

Vidutinė kepenų transplantacijos trukmė yra 7,6 valandos (4–15 valandų). Vidutiniškai perpilama 17 (2–220) vienetų raudonųjų kraujo kūnelių masės. Eritrocitams grąžinti naudojamas aparatas leidžia išsaugoti maždaug trečdalį į pilvo ertmę tekančio kraujo tūrio. Kraujas išsiurbiamas, o raudonieji kraujo kūneliai po pakartotinio plovimo ir resuspendavimo suleidžiami pacientui.

Izoliuojamos kepenų vartų anatominės struktūros, tuščiosios venos virš ir po kepenimis. Izoliuoti indai užspaudžiami, sukryžiuojami, o tada kepenys pašalinamos.

Donoro kepenų implantavimo metu turi būti nutraukta kraujotaka blužnies ir tuščiosios venos sistemose. Neinvaziniu laikotarpiu venoveninis šuntavimas pompa apsaugo nuo kraujo nusėdimo apatinėje kūno dalyje ir pilvo organų edemos. Kaniulės įkišamos į apatinę tuščiąją veną (per šlaunikaulio veną) ir vartų veną, o kraujas išteka į poraktinę veną.

Venoveninis šuntavimas sumažina kraujavimą, padidina leistiną veikimo laiką ir palengvina jo atlikimą.

Visos kraujagyslių anastomozės atliekamos prieš atkuriant kraujotaką implantuotose kepenyse. Būtina atmesti vartų venos trombozę. Kepenų arterijos anomalijos yra dažnos, todėl jų rekonstrukcijai turėtų būti naudojami donorų kraujagyslių transplantatai.

Anastomozės paprastai atliekamos tokia tvarka: suprahepatinė tuščioji vena, infrahepatinė tuščioji vena, vartų vena, kepenų arterija, tulžies latakai. Tulžies latakų rekonstrukcija paprastai atliekama atliekant choledochocholedochoastomozę ant T formos dreno. Jei recipientas turi pažeistą tulžies lataką arba jo nėra, atliekama šoninė choledochojejunostomija su tuščiosios žarnos Roux-en-Y kilpa. Prieš susiūdamas pilvo ertmę, chirurgas paprastai palaukia maždaug 1 valandą, kad nustatytų ir pašalintų visus likusius kraujavimo šaltinius.

Kepenų transplantacija (sumažinta arba padalinta kepenų dalis)

Dėl sunkumų gaunant mažus donorinius organus, vaikų transplantacijai pradėta naudoti dalinę suaugusio donoro kepenis. Šiuo metodu iš vieno donoro organo gaunami du gyvybingi transplantatai, nors paprastai naudojama tik kairioji skiltis arba kairysis šoninis segmentas. Recipiento ir donoro kūno svorio santykis turėtų būti maždaug 3:4. 75 % vaikų kepenų transplantacijų naudojamas sumažintas suaugusio donoro organas.

Rezultatai nėra tokie patenkinami kaip po viso organo transplantacijos (vienerių metų išgyvenamumas yra atitinkamai 75 % ir 85 %). Yra daug komplikacijų, įskaitant padidėjusį kraujo netekimą operacijos metu ir nepakankamą kraujo tiekimą transplantatui dėl vartų venos hipoplazijos. Transplantato atmetimas ir tulžies takų komplikacijos dažniau pasitaiko vaikams nei suaugusiesiems.

Kepenų transplantacija iš gyvo giminingo donoro

Ypatingomis aplinkybėmis, dažniausiai vaikams, transplantacijai gali būti naudojamas kairysis šoninis kepenų segmentas iš gyvo giminingo donoro. Gyvi donorai yra paciento kraujo giminaičiai, kurie turi duoti savanorišką informuotą sutikimą operacijai. Tai leidžia gauti transplantaciją be lavoninio donoro organo. Ši operacija atliekama recipientams, sergantiems mirtina kepenų liga, arba šalyse, kuriose draudžiama lavoninių organų transplantacija. Taikant aukštą chirurginės technikos ir anestezijos lygį, taip pat intensyviosios terapijos metu, rizika donorui yra mažesnė nei 1 %. Hospitalizacijos laikotarpis vidutiniškai trunka 11 dienų, o kraujo netekimas siekia tik 200–300 ml. Retai donorui operacijos metu ir po jos gali išsivystyti komplikacijų, tokių kaip tulžies latakų ir blužnies pažeidimas ar absceso susidarymas.

Ši operacija daugiausia atliekama vaikams. Ji buvo taikoma pirminės tulžies cirozės, taip pat ir FPN atveju, kai nebuvo galimybės skubiai gauti lavoninių kepenų. Kitas operacijos trūkumas yra laiko stoka donoro pasiruošimui prieš operaciją, įskaitant psichologinį pasiruošimą, ir autologinio kraujo surinkimui.

Heterotopinė pagalbinė kepenų transplantacija

Heterotopinės transplantacijos metu sveiki donoro kepenų audiniai persodinami recipientui, paliekant jo paties kepenis. Ši operacija gali būti atliekama FPN atvejais, kai yra vilties regeneruoti recipiento kepenis, taip pat gydant tam tikrus medžiagų apykaitos defektus.

Paprastai naudojamas redukuotas transplantatas. Pašalinama kairioji donoro kepenų skiltis, o dešiniosios skilties kraujagyslės anastomozuojamos su recipiento vartų vena ir aorta. Donoro kepenys hipertrofuojasi, o recipiento kepenys atrofuojasi.

Kai paciento kepenų funkcija atsistato, imunosupresinis gydymas nutraukiamas. Iki to laiko papildomas kepenys būna atrofavęsis ir gali būti pašalintas.

Ksenotransplantacija

HBV ir ŽIV infekuotam pacientui, sergančiam galutine ciroze, buvo atlikta babuino kepenų transplantacija. Pirminiai rezultatai buvo geri, tačiau pacientas po 70 dienų mirė nuo bakterinių, virusinių ir grybelinių infekcijų derinio. Panašios operacijos ateityje nebuvo atliekamos dėl daugybės neišspręstų klausimų, įskaitant susijusius su etine problemos puse ir gyvūnų teisių apsauga.

Kepenų transplantacija vaikų praktikoje

Vidutinis sergančių vaikų amžius yra maždaug 3 metai; transplantacija sėkmingai atlikta jaunesniam nei 1 metų vaikui. Pagrindinis sunkumas yra donoro parinkimas vaikams, todėl reikia naudoti transplantacijos fragmentus, gautus redukuojant arba dalijant suaugusio donoro kepenis.

Vaikų augimas ir gyvenimo kokybė po kepenų transplantacijos nepakinta.

Mažas kraujagyslių ir tulžies latakų dydis sukelia techninių sunkumų. Prieš operaciją būtina ištirti paciento anatomines ypatybes naudojant KT arba, pageidautina, magnetinio rezonanso tomografiją. Kepenų arterijos trombozė pasitaiko mažiausiai 17 % atvejų. Dažnai reikalingos retransplantacijos. Tulžies takų komplikacijų dažnis taip pat yra didelis.

Vaikams iki 3 metų vienerių metų išgyvenamumas yra 75,5 %. Po transplantacijos gali pablogėti inkstų funkcija, o tai lemia ne tik ciklosporino vartojimas. Dažnai išsivysto infekcinės komplikacijos, ypač vėjaraupiai, taip pat ligos, kurias sukelia EBV virusas, mikobakterijos, Candida grybeliai ir CMV.

Imunosupresija

Paprastai taikoma daugiakomponentė terapija, kurios protokolą nustato konkretus transplantacijos centras. Daugumoje klinikų naudojamas ciklosporino ir kortikosteroidų derinys.

Ciklosporinas gali būti skiriamas per burną priešoperaciniu laikotarpiu. Jei vaisto negalima vartoti per burną, jis leidžiamas į veną. Ciklosporino vartojimas derinamas su metilprednizolono intraveniniu vartojimu.

Po transplantacijos, jei peroralinio vartojimo nepakanka, ciklosporinas į veną leidžiamas padalomis dozėmis. Tuo pačiu metu į veną leidžiamas metilprednizolonas, kurio dozė mažinama iki 0,3 mg/kg per parą iki pirmos savaitės pabaigos. Jei įmanoma, terapija tęsiama per burną. Kituose transplantacijos centruose prieš transplantaciją ciklosporinas nenaudojamas, bet vartojamas azatioprinas kartu su metilprednizolonu; ciklosporino pradedama vartoti, kai inkstų funkcija tampa pakankama. Ilgalaikiam palaikomajam gydymui paprastai skiriama 5–10 mg/kg per parą ciklosporino dozė.

Ciklosporino šalutinis poveikis yra nefrotoksinis poveikis, tačiau glomerulų filtracija paprastai stabilizuojasi po kelių mėnesių. Nefrotoksinį poveikį didina tokie vaistai kaip aminoglikozidai. Elektrolitų sutrikimai yra hiperkalemija, hiperurikemija ir sumažėjęs magnio kiekis serume. Taip pat gali pasireikšti hipertenzija, svorio kritimas, hirsutizmas, dantenų hipertrofija ir cukrinis diabetas. Ilgainiui gali pasireikšti limfomaproliferaciniai sutrikimai. Gali išsivystyti cholestazė. Neurotoksinis poveikis pasireiškia psichikos sutrikimais, traukuliais, drebuliu ir galvos skausmu.

Ciklosporino ir takrolimuzo koncentracija kraujyje gali pasikeisti vartojant kartu su kitais vaistais.

Ciklosporinas yra brangus vaistas; dėl siauro terapinio diapazono gydymą reikia atidžiai stebėti. Tikroji jo koncentracija kraujyje turėtų būti nustatoma dažnai iš pradžių, o vėliau reguliariai tam tikrais intervalais. Dozė parenkama atsižvelgiant į vaisto nefrotoksiškumą. Dėl šalutinio poveikio gali prireikti sumažinti dozę, netgi pakeisti ciklosporiną azatioprinu.

Takrolimuzas (FK506) yra makrolidų grupės antibiotikas, savo struktūra šiek tiek panašus į eritromiciną. Šis vaistas sukelia stipresnį interleukino-2 (IL-2) sintezės ir IL-2 receptorių ekspresijos slopinimą nei ciklosporinas. Šis vaistas buvo vartojamas pacientams, kuriems pasireiškė pasikartojančios persodintų kepenų atmetimo krizės, gelbėti. Savo poveikiu recipientų išgyvenamumui ir transplantatų gyvybingumui jis yra panašus į ciklosporiną. Takrolimuzas rečiau sukelia ūminio ir atsparaus kepenų atmetimo epizodus bei kortikosteroidų terapijos poreikį. Tačiau šalutinių poveikių, dėl kurių reikia nutraukti gydymą, skaičius yra didesnis nei vartojant ciklosporiną. Tai nefrotoksiškumas, cukrinis diabetas, viduriavimas, pykinimas ir vėmimas. Neurologinės komplikacijos (trebulys ir galvos skausmas) dažniau pasireiškia gydant takrolimuzu nei ciklosporinu. Atsparus kepenų atmetimas išlieka pagrindine takrolimuzo skyrimo indikacija.

Ciklosporino (ir takrolimuzo) sąveika su kitais vaistais

Padidina ciklosporino koncentraciją

• Eritromicinas
• Ketokonazolas
• Kortikosteroidai
• Metoklopramidas
• Verapamilis
• Diltiazemas
• Takrolimusas

Sumažina ciklosporino koncentraciją

• Oktreotidas
• Fenobarbitalis
• Fenitoinas
• Rifampicinas
• Septrinas (baktrimas)
• Omeprazolas

Azatioprino šalutinis poveikis yra kaulų čiulpų slopinimas, cholestazė, peliozė, perisinusoidinė fibrozė ir venų okliuzinė liga.

Ląstelių migracija ir chimerizmas

Donorinių kepenų recipientų organizme buvo aptiktos donorinės ląstelės. Šis chimerizmas gali paveikti šeimininko imuninę sistemą, sukeldamas toleranciją donoro audiniams. Po 5 metų imunosupresantų terapiją galima nutraukti nebijant transplantato atmetimo. Deja, visiškai nutraukti gydymą įmanoma tik maždaug 20 % atvejų, o reikšmingai sumažinti vaisto dozę galima 55 % recipientų. Pacientams, kuriems buvo atlikta kepenų transplantacija dėl autoimuninio hepatito, sumažinus imunosupresantų dozę, liga gali atsinaujinti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]