Deformuojantis rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartritas

Tarp daugelio sąnarių patologijų tipų, kurios galiausiai lemia visišką sąnario kremzlės audinio praradimą, viena iš labiausiai paplitusių yra deformuojanti rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartrito forma. Tokios ligos dažnis didėja su amžiumi, o jos apraiškos yra gana įvairios – nuo periodiško vidutinio skausmo ir sustingimo iki visiško rankos funkcijos praradimo. Ankstyvosiose stadijose liga nėra sunkiai gydoma vaistais. [ 1 ]

Epidemiologija

Iki šiol pagrindiniu pirštų sąnarių skausmo šaltiniu laikoma deformuojantis osteoartritas. Patologija daugiausia pasireiškia vyresniems nei 45 metų vyrams ir vyresnėms nei 55 metų moterims. Moterys serga dažniau (maždaug dvigubai dažniau).

Posovietinėse šalyse deformuojančia osteoartritu serga apie 17–18 % gyventojų.

Patologija pirmiausia pažeidžia sąnarius, laikančius apkrovą, todėl dažnai tampa pagrindine ankstyvos negalios priežastimi.

Daugumai pacientų pasireiškia daugybiniai tarpfalanginių sąnarių pažeidimai. Liga pirmiausia pasireiškia delnakaulio sąnaryje, o smiliaus osteoartritas dažniausiai pasireiškia delnakaulio ir tarpfalanginiuose sąnariuose. [ 2 ]

Viršutinės galūnės vidurinis pirštas paprastai pažeidžiamas tik ties tarpfalanginiu sąnariu, bevardis pirštas – ties delnakaulio ir riešo sąnariu bei pirmuoju tarpfalanginiu sąnariu, o mažasis pirštas – ties pirmuoju tarpfalanginiu sąnariu. [ 3 ]

Priežastys rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartritas

Deformuojantis plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritas laikomas su amžiumi susijusia patologija, nes jis dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 55–65 metų žmonėms. Todėl ligos išsivystymo tikimybė bėgant metams gerokai padidėja. Manoma, kad plaštakos tarpfalanginių sąnarių pažeidimas atsiranda dėl sulėtėjusių medžiagų apykaitos procesų dėl natūralių su amžiumi susijusių pokyčių organizme. [ 4 ]

Mažų tarpfalanginių sąnarių kremzlinės struktūros pradeda kentėti nuo maistinių medžiagų, drėgmės ir deguonies trūkumo. Sąnarių paviršiuose atsiranda erozijos židinių, mažėja kremzlės sluoksnio storis, siaurėja sąnarinis tarpas. Tačiau kremzlės irimas yra pagrindinis, bet ne vienintelis patologinis procesas. Irsta kaulų galvutės, deformuojasi sąnarys, prisijungia uždegiminė reakcija. Ligos vystymąsi skatina:

• Dažni trauminiai pirštų sužalojimai;
• Žaisti tam tikras sporto šakas;
• Įgimti sąnarių struktūros defektai;
• Infekcijos, endokrininės ir autoimuninės ligos, podagra;
• Rankų hipotermija;
• Hormoniniai pokyčiai (ypač dažnai moterims, prasidėjusioms menopauzei);
• Stiprus stresas.

Genetinių požymių vaidmuo kol kas nagrinėjamas tik kaip teorija. [ 5 ]

Rizikos veiksniai

Deformuojančio rankų sąnarių osteoartrito vystymosi veiksniai gali būti tokie:

• Vyresnis amžius (55 metai ar daugiau);
• Profesinis krūvis viršutinėms galūnėms, rankoms ir pirštams;
• Nepalankios darbo sąlygos, nuolatinis šalčio poveikis, vibracija ir kt.;
• Trauminiai pirštų sužalojimai, įskaitant lūžius, išnirimus ir sumušimus;
• Paveldimos sąnarių ir jungiamojo audinio ligos;
• Medžiagų apykaitos sutrikimai;
• Hormoninis disbalansas;
• Lėtinės organizmo patologijos, infekciniai ir uždegiminiai procesai ir kt. [ 6 ]

Pathogenesis

Viena vertingiausių kremzlės funkcijų yra sąnario prisitaikymas prie mechaninės trinties ir įtempimo. Sveiko žmogaus kremzlė turi du pagrindinius komponentus: jungiamojo audinio matricą ir chondrocitus, kurie palaiko pusiausvyrą tarp katabolinių ir anabolinių reakcijų. Išsivysčius deformuojančiajam osteoartritui, ši pusiausvyra sutrinka: pradeda dominuoti katabolinės reakcijos. Šiame procese svarbų vaidmenį atlieka uždegimą skatinantys citokinai, kurie daro įtaką chondrocitų proteolitinių fermentų gamybai ir sukelia proteoglikanų bei kolageno degeneraciją.

Be to, deformuojančio osteoartrito atveju per daug gaminama ciklooksigenazė-2. Tai fermentas, skatinantis prostaglandinų, dalyvaujančių uždegiminės reakcijos vystymesi, gamybą.

Šiuos procesus gali sukelti trauminiai ar uždegiminiai pažeidimai, displazija (įgimta patologija). Tam tikrą „prisidėjimą“ taip pat daro tokie veiksniai kaip nepalankus paveldimumas, nutukimas, senatvė, taip pat profesijos ir gyvenimo būdo ypatumai [ 7 ].

Simptomai rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartritas

Pagrindiniai pirmieji deformuojančio tarpfalanginių rankų sąnarių osteoartrito požymiai yra pirštų skausmas, iškrypimas ir sustingimas. Pacientai dažniausiai kreipiasi į gydytoją tik atsiradus stipriam ir nuolatiniam skausmui, nors gydymą būtina pradėti ir besimptomiu laikotarpiu, kai jaučiamas tik nedidelis diskomfortas ir rankos pirštų „neklusnumas“. Laikui bėgant, skausmo sindromas pradeda varginti ne tik po dienos fizinio krūvio, bet ir ramybės būsenoje – įskaitant naktį.

Pacientams, sergantiems deformuojančia tarpfalanginių sąnarių osteoartritu, skausmo sindromas pasižymi nevienalytiškumu ir gali turėti skirtingus atsiradimo mechanizmus. Taigi, diskomfortą gali sukelti uždegiminė reakcija, osteofitai, raiščių ar bursos tempimas, periartikulinių raumenų spazmas ir kt.

Deformuojančio osteoartrito atveju specialistai išskiria kelis skausmo sindromo tipus:

• Mechaninis skausmas atsiranda dėl dienos metu atliekamo fizinio aktyvumo ir išnyksta ramybės būsenoje. Šį reiškinį sukelia kremzlės ir kitų pažeistų struktūrų smūgius sugeriančių savybių sumažėjimas.
• Nuolatinis bukas naktinis skausmas atsiranda dėl veninės stazės subchondriniame kaulo segmente ir padidėjusio intraossealinio slėgio.
• Trumpalaikis „pradinis“ skausmas (10–20 minučių) atsiranda iškart pradėjus judesius po ilgo ramybės periodo (pvz., po miego) ir vėliau praeina. Šis reiškinys atsiranda dėl sąnarių paviršių trinties, ant kurių užsilaiko kaulų ir kremzlių ardančios dalelės.
• Nuolatinis skausmas yra susijęs su netoliese esančių raumenų struktūrų refleksiniu spazmiškumu ir reaktyvaus sinovito susidarymu.

Deformuojantis distalinių tarpfalanginių sąnarių osteoartritas (vadinamieji Heberdeno mazgeliai) pasižymi žirnio dydžio kaulinių kraštinių išaugų susidarymu. Osteofitai randami nuo pirmojo iki trečiojo rankos pirštų išoriniame-šoniniame sąnariniame paviršiuje. Patologinės apraiškos dažniausiai prasideda uždegimine reakcija, pacientai kalba apie skausmą, sustorėjimų atsiradimą, uzuracijas.

Deformuojantis proksimalinių tarpfalanginių sąnarių osteoartritas (vadinamieji Bouchardo mazgeliai) lydimas osteofitinių auglių, lokalizuotų šoninėse sąnarių dalyse, kurie suteikia pirštams būdingą verpstės formos konfigūraciją. Ši patologija dažnai painiojama su reumatoidiniu artritu.

Proksimalinių ir distalinių tarpfalanginių sąnarių osteoartrito erozinė forma vystosi kiek rečiau.

Etapai

Iki šiol jie kalba apie tris ligos eigos etapus.

• I laipsnio deformuojantis rankų osteoartritas nėra susijęs su jokiais reikšmingais sąnarinių struktūrų morfologiniais sutrikimais. Problema paveikia tik sinovijos membranos funkcionalumą ir sąnarinio skysčio, maitinančio kremzlę ir meniskus, biocheminę sudėtį. Pastebima, kad sąnariai pamažu pradeda prarasti gebėjimą atlaikyti jiems tenkančią apkrovą. Sutrinka sąnario adaptacija, atsiranda perkrovos, išsivysto uždegiminė reakcija ir atsiranda pirmieji skausmai.
• 2 laipsnio deformuojančiai rankų osteoartritui būdingos pradinės menisko ir kremzlės destrukcijos apraiškos. Kaulų struktūra „reaguoja“ į susidariusią perkrovą, formuodama kraštinius darinius – osteofitus, kurie dar labiau pablogina funkcijos sutrikimą ir skausmo sindromą.
• Deformuojantis 3 laipsnio rankų osteoartritas pasireiškia vis ryškesne sąnarinių paviršių deformacija, pirštų ašies pokyčiais. Raiščiai tampa nepilni, sutrumpėja, sąnariai įgyja patologinį judrumą, o padidėjus bursos tankiui, atsiranda kontraktūros – staigūs motorikos apribojimai.

Komplikacijos ir pasekmės

Deformuojantis tarpfalanginių plaštakos sąnarių osteoartritas progresuoja nuolat, bet gana lėtai. Laiku kreipiantis į gydytojus ir atliekant visus jų paskyrimus, ligos eiga dažnai gali būti gerokai sulėtinta, daugelį metų išsaugant pirštų judrumą. Ignoruojant gydymą, gali atsirasti negrįžtamų pokyčių:

• Ryškus pirštų išlinkimas;
• Motorinio pajėgumo sumažinimas iki visiško tarpfalanginių plaštakos sąnarių ankilozės;
• Rankos sutrumpėjimas, deformacijos.

Jei atsižvelgsime į tai, kad daugeliu atvejų pažeidžiamas ne vienas, o keli sąnariai, viršutinių galūnių funkcijos yra labai ribotos.

Diagnostika rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartritas

Deformuojančio tarpfalanginių plaštakos sąnarių osteoartrito diagnozę patvirtina būdingas rentgeno vaizdas:

• Asimetriškas sąnarinių erdvių susiaurėjimas;
• Ribinių kaulų išaugų ir subchondrinių cistų buvimas;
• Subchondrinė sklerozė;
• Kartais kaulinių epifizių išlinkimas.

Tačiau ne visa instrumentinė diagnostika yra indikacinė. Pavyzdžiui, rentgeno ir KT tyrimai nerodo pačios kremzlės, kurios pažeidimas sukelia patologiją. Kremzlės audinio būklė įvertinama tik MRT pagalba. Magnetinio rezonanso tomografija yra informatyvi bet kurioje ligos stadijoje, net ir ankstyvosiose stadijose, kai radiologinių požymių nėra, bet simptomai jau yra.

Tačiau neabejotinai informatyviausias diagnostikos metodas yra artroskopija. Naudodamas mikroskopą ir specialų zondą, chirurgas tiksliai nustato kremzlės pažeidimo mastą:

• 1 laipsnis - pastebimas kremzlės suminkštėjimas liečiant zondu;
• 2 laipsnis – vizualizuojami maži įtrūkimai ir pažeidimai kremzlės paviršiuje;
• 3 laipsnis - kremzlės audinio dalelės sulinkusios 2–3 mm;
• 4 laipsnis – kremzlės sluoksnio visiškai nėra, kaulinis paviršius neapsaugotas.

Laboratoriniai tyrimai neturi jokios reikšmingos informatyvios apkrovos nustatant deformuojantį tarpfalanginių sąnarių rankos osteoartritą, tačiau gali būti skiriami kaip diferencinės diagnostikos dalis.

Diferencialinė diagnostika

Diagnostiniai kriterijai diagnozuojant deformuojantį tarpfalanginių sąnarių osteoartritą:

1. Užsitęsęs skausmas, motorinis sustingimas.
2. Kauliniai dariniai dviejuose ar daugiau sąnarių.
3. Mažiau nei du patinimai metakarpofalangealiniuose sąnariuose.
4. Kauliniai dariniai, įskaitant dviejuose ar daugiau distalinių tarpfalanginių sąnarių.
5. Vieno ar kelių sąnarių deformacija.

Įtarus deformuojantį plaštakos tarpfalanginių sąnarių osteoartritą, pacientams reikia atmesti psoriazinį artritą, reumatoidinį artritą, hemochromatozę ir podagrą. Išvada sudaroma pagal tipinį simptomų kompleksą.

Gydymas rankų tarpfalanginių sąnarių osteoartritas

Pagrindinės terapinio poveikio kryptys deformuojančio tarpfalanginių plaštakos sąnarių osteoartrito atveju:

• Skausmo malšinimas;
• Pažeistų sąnarių veiklos gerinimas, motorinių gebėjimų išsaugojimas;
• Patologinio proceso paūmėjimo slopinimas, komplikacijų vystymosi prevencija.
• Kompleksinis gydymas apima tokių metodų naudojimą:
• Vaistai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, paracetamolis, chondroprotektoriai);
• Nemedikamentinis gydymas (kineziterapija, balneoterapija, kineziterapija, masažas ir kt.);
• Chirurginiai metodai (artroplastika ir kt.).

Vaistai

Išoriniai preparatai tepalų ir kremų pavidalu turi analgezinį ir priešuždegiminį poveikį, padeda atsikratyti intensyvių klinikinių apraiškų ir pagerinti paciento būklę. Dauguma vietinių priemonių gerina kraujotaką, skatina regeneracinius procesus audiniuose. Sergant deformuojančiu tarpfalanginių sąnarių osteoartritu, dažniausiai naudojamos šios išorinės priemonės:

• „Voltaren Emulgel“ – diklofenako preparatas – malšina skausmą, šalina patinimą, padidina pažeisto sąnario judrumą. Gelis tepamas ant pažeistų rankos tarpfalanginių sąnarių iki 4 kartų per dieną, ne ilgiau kaip 14 dienų iš eilės. Analogas – išorinis preparatas „Diclac-gel“, „Diklofenako gelis“.
• Viprosal B yra skausmą malšinanti ir priešuždegiminė priemonė, kurios pagrindą sudaro angių nuodai. Tepalas tepamas ant išoriškai nepažeistos odos du kartus per dieną. Prieš tai būtina patikrinti, ar pacientas nėra alergiškas vaisto sudedamosioms dalims.
• „Naiz“ gelis yra išorinis nimesulido preparatas, mažinantis skausmą ir rytinį sustingimą. Vartojimo dažnis – iki 4 kartų per dieną, dvi savaites. Galimas šalutinis poveikis: niežulys, lupimasis, laikinas odos spalvos pakitimas (vaisto vartojimo nutraukti nereikia).
• Apizartronas – tepalas, pagamintas bičių nuodų pagrindu, naudojamas 2–3 kartus per dieną, kol simptomai palengvės. Kontraindikacijos: padidėjusio jautrumo reakcijos, alergija bičių produktams. Galimos alerginės reakcijos, odos dirginimas, kontaktinis dermatitas.
• Nikoflex - priemonė su kapsaicinu, turi šildantį, kraujagysles plečiantį, blaškantį poveikį. Jei nėra alergijos tepalo komponentams, jis tepamas ant pažeistų pirštų židinio taške vieną ar du kartus per dieną. Terapijos trukmė yra individuali.
• Butadionas – tepalas su fenilbutazonu, naudojamas įtrinti 2–3 kartus per dieną. Jis neturi sisteminio poveikio, gali sukelti paraudimą, bėrimą ant odos tepimo vietoje.

Be to, paskirti ir geriamieji vaistai, turintys priešuždegiminį, priešuždegiminį ir analgezinį poveikį:

• Indometacinas - vartojamas per burną valgio metu, nekramtant, po 25 mg 2-3 kartus per dieną (ūminiu laikotarpiu - iki 50 mg tris kartus per dieną). Galimas šalutinis poveikis iš virškinimo sistemos, kuris būdingesnis ilgalaikiam vartojimui.
• Ibuprofenas – tinka trumpalaikiam vartojimui. Geriama po 20–30 mg/kg kūno svorio per parą (1–2 tabletes kas 6 valandas), bet ne daugiau kaip 6 tabletes per 24 valandas. Viršijus dozę, gali pasireikšti pilvo skausmas, dispepsija, gastritas, opinis stomatitas, pankreatitas, perforacija.
• Ketorolakas – vartojamas per burną, vieną kartą arba pakartotinai (trumpalaikiai) po 10 mg ne daugiau kaip 4 kartus per dieną. Galimas šalutinis poveikis: galvos skausmas, mieguistumas, hiperaktyvumas, psichozė, galvos svaigimas.
• Nimesulidas - skiriamas pagal rekomenduojamą 100 mg dozę du kartus per dieną po valgio. Ilgai vartojant, gali išsivystyti hepatotoksinės apraiškos - intrahepatinė cholestazė, ūminis kepenų nepakankamumas (pasireiškimų dažnis - 1 atvejis 10 tūkst. pacientų).
• Etoricoxib – vartojamas per burną, dozę gydytojas nustato individualiai. Labiausiai tikėtinas šalutinis poveikis: edema, gastroenteritas, nerimas, apetito pokyčiai.

Kaip pagalbinės medžiagos, skatinančios pažeistų tarpfalanginių sąnarių struktūrų atkūrimą, skiriami multivitaminų kompleksai ir chondroprotektoriai:

• „Structum“ yra natrio chondroitino sulfato preparatas. Jis vartojamas po 1 kapsulę (500 mg) du kartus per dieną ilgą laiką (pasireiškia kaupiamasis poveikis). Tikėtini šalutiniai poveikiai: galvos svaigimas, viduriavimas, odos bėrimas, edema.
• Teraflex yra sudėtingas vaistas, kurio sudėtyje yra gliukozamino sulfato, natrio chondroitino sulfato, ibuprofeno. Jį skiria gydytojas pagal individualiai sudarytą schemą.
• Dona yra gliukozamino sulfato preparatas, ilgai vartojant skatina kremzlės audinio atsistatymą ir intraartikuliarinio skysčio tūrį. Dozavimas yra individualus.

Esant intensyviems intraartikuliniams pokyčiams ir ryškiems klinikiniams simptomams, galima vartoti antispazminius ir miorelaksantus, taip pat gliukokortikosteroidus. [ 8 ]

Kineziterapijos gydymas

Kineziterapijos procedūros padeda sustabdyti uždegimo vystymąsi, sumažinti patinimą ir pagerinti paciento savijautą. Kai kurių procedūrų dėka taip pat galima suaktyvinti pažeistos kremzlės atstatymo reakcijas ir sulėtinti tolesnę osteoartrito progresavimą.

Dažnai pacientams, sergantiems deformuojančia tarpfalanginių sąnarių osteoartritu, skiriama UHF terapija. Procedūros metu pirštai veikiami dirbtiniu elektriniu lauku, impulsiniu arba nuolatiniu. Terapinio seanso metu audiniai kaitinami, pagerėja kraujotaka, normalizuojasi trofika. Kursas yra nuo 12 iki 15 seansų, o tai prisideda prie ilgalaikės osteoartrito remisijos.

Kitas įprastas metodas – lazerio terapija, kuri mažina patinimą, šalina skausmą ir neleidžia susidaryti kauliniams dariniams. Vidutinė vieno seanso trukmė – iki 30 minučių. Terapinis kursas apima iki 15 procedūrų.

Elektroforezė sėkmingai naudojama vaistams tiesiogiai pernešti į sąnarių audinius. Pirmiausia specialūs pagalvėlės sudrėkinamos atitinkamu vaistų tirpalu, kurie vėliau uždedami ant pažeistų sąnarių. Toliau elektrodų pagalba sukuriamas elektrinis laukas, reguliuojantis srovės stiprumą. Gydymo kursui prireiks iki 15–20 seansų.

Kaip kurortinio gydymo dalis, galima naudoti radono, vandenilio sulfido, purvo vonias. Integruotas požiūris leidžia pasiekti stabilią ir ilgalaikę remisiją. [ 9 ]

Žolelių gydymas

Fitoterapija yra geras tradicinio tarpfalanginių sąnarių deformuojančio osteoartrito gydymo papildymas. Vaistiniai augalai turi unikalų gydomąjį poveikį ir sustiprina daugelio vaistų veiksmingumą. Prieš tai būtina pasikonsultuoti su gydančiu gydytoju.

Gero poveikio tikimasi iš kompresų, pagamintų iš kopūsto lapo. Lapą galima dėti žalią arba pašildyti garuose ir aptepti medumi. Kopūstas sutvirtinamas celofanu arba folija, viršuje pritvirtinamas skarele arba audiniu ir laikomas per naktį. Gydymo trukmė – kasdien kelias savaites (kol sveikatos būklė nuolat pagerės).

Ne mažiau veiksmingas tepalas, pagrįstas kopūstų sultimis, medumi, garstyčiomis ir alkoholiu. Visi komponentai sumaišomi lygiomis dalimis. Paruoštu tepalu kruopščiai apdorojami paveikti sąnariai, izoliuojami ir laikomi kelias valandas (nakčiai galite pasidaryti tvarsčius).

Šviežius krienų lapus galite užtepti, apvyniodami jais kiekvieną pažeistą pirštą.

Chirurginis gydymas

Pacientams, sergantiems sunkia deformuojančia osteoartrito forma, skiriamas plaštakos tarpfalanginių sąnarių endoprotezavimas.

Kontraindikacijos chirurgijai apima:

• Sisteminės arba vietinės patologijos ūminėje fazėje;
• Osteoporozė, kaulų irimas, trukdantis patikimai pritvirtinti protezą;
• Raumenų atrofija numatytos intervencijos srityje;
• Sunkūs kraujo sutrikimai rankoje.

Chirurginė intervencija apima du etapus:

1. Chirurgas atkuria normalų piršto ilgį, pašalina išnirimą ar subluksaciją (jei yra), randinį audinį ir kt.
2. Specialistas atlieka endoprotezavimą atlikdamas lanko formos arba banguotą pjūvį išoriniame šoniniame sąnariniame paviršiuje, išilgai atverdamas kapsulę ir atskirdamas sąnarinių falangų galinius segmentus. Toliau jis pašalina proksimalinio kaulo galvą ir vidurinio falangos pagrindą (endoprotezuojant proksimalinius tarpfalanginius sąnarius). Protezas įstatomas į išsiplėtusius smegenų kanalus.

Operacijos kokybę lemia chirurgo kvalifikacija ir lygis. Reabilitacijos laikotarpis trunka kelis mėnesius. [ 10 ]

Prevencija

Prevencinės priemonės apima sąlygų, kurios padėtų išvengti rankų raumenų ir skeleto mechanizmo traumavimo ir perkrovos, sukūrimą.

Rekomenduojama laikytis sveikos mitybos taisyklių, į kasdienę mitybą įtraukti žalumynų, uogų, vaisių ir daržovių, jūros gėrybių, grūdų.

Nepageidautina, kad maiste būtų daug subproduktų, raudonos mėsos, alkoholinių gėrimų.

Jei esate linkęs į sąnarių patologijas, turite reguliariai atlikti specialius pratimus pirštams, vengti hipotermijos, sistemingai lankytis pas gydytojus įprastiems tyrimams, laiku gydyti visus esamus patologinius procesus, kurie gali neigiamai paveikti raumenų ir kaulų sistemą.

Prognozė

Deformuojantis tarpfalanginių sąnarių osteoartritas yra ilgas, palaipsniui ir negrįžtamai pablogėja klinikinis vaizdas. Tačiau lėta ligos dinamika leidžia pacientui ilgą laiką išlaikyti darbingumą. Sunkiais patologijos atvejais sąnarių pažeidimai visiškai išnyksta ir prarandamos jų motorinės galimybės: daugeliu atvejų susidaro ankilozė arba neoartrozė su nenatūraliu judrumu.

Deformuojantis tarpfalanginių plaštakos sąnarių osteoartritas ilgainiui gali sukelti negalią. Ankstyva medicininė pagalba gali žymiai pagerinti pažeistų sąnarių būklę ir sumažinti ligos proceso progresavimo greitį.