Didinančioji mamoplastika: kapsulinė kontraktūra

Jungiamojo audinio kapsulės susidarymas aplink bet kokį į kūno audinius patekusį svetimkūnį yra biologiškai nulemtas procesas, trunkantis kelis mėnesius po operacijos.

Fibrozinė kapsulės kontraktūra suprantama kaip kapsulės skaidulinio audinio susitraukimas, sutankinimas ir sustorėjimas, dėl kurio suspaudžiamas endoprotezas, sutankėja ir deformuojasi pieno liauka. Tai objektyviai pablogina pieno liaukų endoprotezavimo rezultatus, todėl kapsulės kontraktūros išsivystymas laikomas vėlyva šio tipo operacijos komplikacija. Jos pasireiškimo dažnis, anot įvairių autorių, gali siekti 74 %.

Makroskopiškai protezo kapsulė yra skaidulinis, lygus, blizgus, pilkas audinys, supantis protezą. Morfologiškai kapsulė turi tris sluoksnius. Vidinis sluoksnis yra tankus skaidulinis audinys su nedideliu skaičiumi fibroblastų ir makrofagų. Vidurinį sluoksnį sudaro kolageno skaidulos ir miofibroblastai – pailgos ląstelės, turinčios bendrų savybių tiek su fibroblastais, tiek su lygiųjų raumenų ląstelėmis. [ 1 ]

Išorinis sluoksnis yra storesnis ir susideda iš skaidulinio audinio, daugiausia fibroblastų.

Sukaupta patirtis leido mums nustatyti keturias priežasčių grupes, turinčias įtakos kapsulės kontraktūros atsiradimui:

• priežastys, tiesiogiai susijusios su chirurgine intervencija (hematomos susidarymas, nepakankamas kišenės dydis, grubus chirurgo elgesys su audiniais, susidariusios ertmės infekcija);
• su implantu susijusios priežastys (nepakankamas medžiagos, iš kurios pagamintas endoprotezas, inertiškumas, jo paviršiaus pobūdis, užpildo tipas ir jo gebėjimas prasiskverbti pro protezo sienelę);
• Su pacientu susijusios priežastys apima individualų polinkį susidaryti šiurkštesniems randams;
• egzogeniniai veiksniai (makro ir mikrotraumos, lėtinė intoksikacija, pvz., rūkymas).

Tačiau, remiantis daugybe tyrimų, nė viena iš aukščiau paminėtų priežasčių neturi statistiškai reikšmingo ryšio su tankios skaidulinės kapsulės susidarymu. Todėl visuotinai pripažįstama, kad kapsulės kontraktūra išsivysto veikiant daugeliui veiksnių.

Šiuo metu populiariausia kapsulės kontraktūros patogenezės teorija yra fibroblastinė teorija. Pagal ją, pagrindiniu kapsulės kontraktūros vystymosi momentu laikomas miofibroblastų susitraukimas ir viena kryptimi orientuotų skaidulinių struktūrų hiperprodukcija. Būtent dėl šios priežasties endoprotezų su tekstūruotu paviršiumi naudojimas sumažino šios komplikacijos dažnį.

Vystantis kapsulės kontraktūrai, pieno liauka pamažu vis labiau tankėja. Pažengusiais atvejais ji įgauna nenatūralią sferinę formą. Kai kuriais atvejais pacientus vargina nemalonūs pojūčiai ir net skausmas. Protezo kapsulės fibrozinė kompresija gali prasidėti praėjus kelioms savaitėms ar metams po operacijos, tačiau dažniausiai kapsulės kontraktūra išsivysto per pirmuosius metus po intervencijos. Procesas gali būti dvišalis, tačiau dažniau jis vystosi tik vienoje pusėje.

Šiuo metu visuotinai priimta klinikinė schema, skirta įvertinti protezą supančios kapsulės sunkumą pagal Bakerio duomenis, yra tokia:

1. laipsnis - pieno liaukos yra tokios pat minkštos kaip ir prieš operaciją;
2. laipsnis - liauka yra tankesnė, implantą galima pajusti;
3. laipsnis - liauka yra žymiai sutankinta, implantas gali būti jaučiamas kaip tankus darinys;
4. laipsnis – dažnai pastebima matoma liaukų deformacija. Liauka kieta, įsitempusi, skausminga, šalta liečiant.

Apskritai, naudojant Bakerio subjektyvią skalę, tik III ir IV laipsnio kontraktūros apibrėžiamos kaip kliniškai reikšmingos.

Kapsulinės kontraktūros prevencija

Nustatomos šios kapsulės kontraktūros vystymosi prevencijos sritys.

Implanto pasirinkimas

Dabar nustatyta, kad tekstūruotų mamoprotezų naudojimas, daugelio autorių teigimu, sumažino implanto kapsulės skaidulinio suspaudimo dažnį iki priimtino minimumo (nuo 30 % iki 2 %). Protezai, užpildyti netekančiu geliu, taip pat implantai, užpildyti izotoniniu natrio chlorido tirpalu, taip pat sumažina šios komplikacijos tikimybę.

Protezų lokalizacija audiniuose

Dauguma chirurgų pastebi mažesnį kapsulės kontraktūros išsivystymo procentą, kai protezai dedami po didžiaisiais krūtinės raumenimis, palyginti su implantų lokalizacija tiesiai po liaukiniu audiniu. Šį skirtumą galima paaiškinti, viena vertus, geresniu protezo kapsulės, esančios po raumeniu, aprūpinimu krauju, taip pat nuolatiniu kapsulės tempimu veikiant raumenų susitraukimui. Kita vertus, tarpraumeninė erdvė gali būti laikoma „švaresne“, nes praktiškai neįmanoma, kad mikroflora iš liaukinio audinio patektų į protezui suformuotą kišenę. Šios floros įtaką kapsulės kontraktūros vystymuisi pripažįsta daugelis chirurgų.

Infekcijos išsivystymo prevencija naudojant antibiotikus žymiai sumažina kapsulės kontraktūros dažnį. Todėl B. Burkhardt ir kt. (1986) užpildė protezus izotoniniu natrio chlorido tirpalu su antibiotikais ir susidariusią ertmę praplovė antiseptiniu tirpalu, kurio sudėtyje yra steroidų. Tada, naudojant polietileno „rankovę“, drėkinamą providono jodido tirpalu, protezas buvo įdėtas į susidariusią kišenę. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad kapsulės kontraktūra išsivystė 37 % atvejų kontrolinės grupės pacientams (be antibiotikų terapijos) ir tik 3 % pacientų, operuotų aukščiau aprašytu metodu.

Steroidų terapija

Vietinis ir bendras steroidų vartojimas grindžiamas gerai žinomu jų gebėjimu slopinti randėjimo procesus žaizdų gijimo metu. Iš tiesų, steroidų įvedimas tiek į protezus kartu su užpildu, tiek į protezą supančius audinius sumažina kapsulės kontraktūros dažnį arba jos sunkumą. Tačiau taikant šį metodą gali atsirasti ir rimtų komplikacijų – implantą supančių audinių atrofija ir plonėjimas, protezo poslinkis ir net kontraktūros padidėjimas.

Kraujavimo kontrolės kokybė

Ilgą laiką hematomos buvimas aplink protezą buvo laikomas pagrindine priežastimi, turinčia įtakos kapsulės kontraktūros susidarymo dažniui ir sunkumui. Šią nuomonę patvirtina daugelis eksperimentinių ir klinikinių tyrimų, skirtų šiai problemai. Nors aiški koreliacija tarp kapsulės storio ir hematomos buvimo nebuvo nustatyta, kokybiškas kraujavimo kontrolė ir žaizdos drenažas yra esminiai pieno liaukų endoprotezavimo technikos reikalavimai.

Kapsulinės kontraktūros gydymas

Kapsulinės kontraktūros dažnis buvo žymiai sumažintas naudojant sanglaudos gelį ir storo apvalkalo implantus. Šiuo atžvilgiu svarbus veiksnys taip pat yra implanto įdėjimas po raumeniu. Jei kapsulė susiformuoja ir implantas įdedamas po liauka, jį galima pakeisti tekstūruotu implantu po raumeniu. [ 2 ]

Pluoštinės kapsulės kontraktūros gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis.

Dažniausias konservatyvaus gydymo metodas yra uždara kapsulotomija, kuri dabar randa vis mažiau šalininkų. Šios procedūros technika susiveda į įvairius chirurgo rankų spaudimo liaukos variantus, kol plyšta protezo skaidulinė kapsulė. Dėl to krūtis tampa minkšta. Didelė manipuliacijų trauma dažnai sukelia implanto plyšimą, hematomos susidarymą ir gelio migraciją į minkštuosius audinius. Galimas nepilnas kapsulės plyšimas ir net protezo išnirimas. Kapsulinės kontraktūros recidyvų dažnis po uždaros kapsulotomijos, pasak skirtingų autorių, svyruoja nuo 30% iki 50%. [ 3 ]

Chirurginis gydymas apima atvirą kapsulotomiją ir kapsulektomiją, taip pat endoskopinę kapsulės disekciją.

Atvira kapsulotomija leidžia vizualiai nustatyti protezo būklę, kapsulės storį, koreguoti protezo padėtį ir, jei reikia, pakeisti kišenės dydį.

Atvira kapsulotomija atliekama taikant bendrąją nejautrą, priėjus išilgai seno rando. Nuėmus protezą, kapsulė iš vidaus išpjaunama elektriniu peiliu per visą jos pagrindo perimetrą, o tada daromi papildomi radialiniai pjūviai nuo periferijos iki centro. Galima naudoti ankstesnį protezą. Prireikus jis pakeičiamas modernesniu modeliu. Vėlesni operacijos etapai nesiskiria nuo pirminio protezavimo. [ 4 ]

Jei įmanoma, patartina pakeisti protezo lokalizaciją audiniuose. Pavyzdžiui, jei pirmosios operacijos metu implantas buvo įdėtas tiesiai po krūties audiniu, tai pakartotinio endoprotezavimo metu geriau jį įmontuoti tarpraumeninėje erdvėje. Tokiu atveju būtina drenuoti tiek „senas“, tiek naujai susidariusias kišenes.

Endoskopinė kapsulotomija yra įmanoma, tačiau ši technika atmeta galimybę pakeisti protezą ir koreguoti jo padėtį. [ 5 ]

Kapsulektomija gali būti dalinė arba pilna ir yra gana traumuojanti intervencija. Kapsulės pašalinimo indikacijos gali būti didelis jos sustorėjimas arba kalcifikacija. Vienu metu pašalinant kapsulę ir atliekant pakartotinį endoprotezavimą, implantas dedamas akivaizdžiai nepalankiomis sąlygomis, todėl, jei įmanoma, patartina atlikti atidėtą protezavimą, pasikeitus implanto lokalizacijai audiniuose. Pasak daugelio chirurgų, kapsulės kontraktūros recidyvai po kapsulektomijos siekia 33 %.