Vitaminas D sergant širdies nepakankamumu: kur jo nauda ir kur painiava?

Žurnalas „Nutrients“ paskelbė apžvalgą iškalbingu pavadinimu „Vitamino D papildai sergant širdies nepakankamumu – sumišimas be priežasties?“. Joje autoriai analizuoja, kodėl vitamino D trūkumas toks dažnas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu (ŠN), kokiais mechanizmais jis teoriškai gali pabloginti ligos eigą (RAAS aktyvacija, uždegimas, oksidacinis stresas, kalcio homeostazės sutrikimas) ir ką iš tikrųjų parodė atsitiktinių imčių tyrimai ir metaanalizės. Pagrindinė išvada yra aiški: žmonėms, sergantiems sunkiu D trūkumu ir (arba) sumažėjusia išstūmimo frakcija, papildai gali pagerinti individualius surogatinius rodiklius, tačiau įprastas vartojimas visiems pacientams, sergantiems ŠN, dar nėra pagrįstas tvirtais įrodymais apie „sunkiuosius“ rezultatus (mirtingumą, hospitalizacijas).

Tyrimo kontekstas

Širdies nepakankamumas (ŠN) išlieka pagrindine hospitalizavimo ir mirtingumo priežastimi, o šiems pacientams dažnai pasireiškia vitamino D trūkumas – nuo fizinio neveiklumo ir reto buvimo saulėje iki gretutinių ligų ir vaistų vartojimo. Biologiškai tai atrodo tikėtina: vitaminas D dalyvauja renino-angiotenzino-alerginės sistemos (RAAS) reguliavime, uždegime, oksidaciniame stresoriuje ir miokardo kalcio homeostazėje. Todėl tikimasi, kad trūkumo korekcija gali pagerinti ŠN eigą, tačiau klinikinis vaizdas pasirodė esąs nevienalytis – šis „mazgas“ nagrinėjamas apžvalgoje, publikuotoje žurnale „ Nutrients“.

Dideli atsitiktinių imčių duomenys nepatvirtina universalaus profilaktinio papildymo idėjos: VITAL-HF papildomo tyrimo metu vitamino D papildai nesumažino hospitalizacijų dėl ŠN, o 21 atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo (> 83 000 dalyvių) metaanalizė neparodė, kad vartojant papildus sumažėtų MACE, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų ar mirtingumo nuo visų priežasčių skaičius. Tai reiškia, kad plačiai, daugiausia vitamino D turinčiai populiacijai, nėra jokios „kardio sistemos naudos“.

Tuo pačiu metu yra „signalų“ atskirose grupėse: VINDICATE RCT tyrime pacientams, sergantiems HFrEF, vieneri metai cholekalciferolio (100 mcg/d.) pagerino kairiojo skilvelio remodeliavimo parametrus (išstūmimo frakciją ir dydį, nors tai nevirto „sunkiais“ rezultatais. Tokie rezultatai rodo, kad galima nauda, jei tokia yra, labiau tikėtina pacientams, kuriems yra sumažėjusi EF ir sunkus D trūkumas, o ne „visiems“.

Todėl ir kyla „painiava“: tyrimai skiriasi doze, trukme, pradiniu 25(OH)D lygiu ir ŠN fenotipais (ŠNfrezivinė išstūmimo frakcija, ŠNfrezivinė išstūmimo frakcija), o stebėjimo sąsajos nėra lygios priežastiniam ryšiui. Konservatyvi apžvalgos išvada yra ta, kad pagrįsta matuoti 25(OH)D ir specialiai koreguoti trūkumą pacientams, sergantiems ŠN; kol kas nėra įrodymų, kad vitaminas D turėtų būti įprastai skiriamas visiems, siekiant pagerinti paties širdies nepakankamumo prognozę.

Kodėl tai svarbu?

Nepaisant įspūdingos pagrindinės terapijos pažangos (RAAS/ARNI inhibitoriai, beta adrenoblokatoriai, mineralokortikoidų receptorių antagonistai, SGLT2 inhibitoriai), ŠN išlieka viena pagrindinių hospitalizavimo ir mirtingumo priežasčių. Dėl didelio vitamino D trūkumo paplitimo tarp pacientų, sergančių ŠN, kyla didelė pagunda „užkamšyti skylę“ papildais, tačiau tai prasminga tik tuo atveju, jei papildai iš tikrųjų pagerina prognozę. Apžvalgoje susisteminami prieštaringi rezultatai ir padedama atskirti biologinį tikimybę nuo klinikinės naudos.

Ką sako klinikiniai duomenys

• Dėl „sunkiųjų“ rezultatų bendrojoje populiacijoje – neutralus. Didelė 21 atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo (> 83 tūkst. dalyvių) metaanalizė neparodė, kad vartojant vitaminą D sumažėtų MACE (širdies priepuolio, insulto, mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų) ar bendro mirtingumo rizika. VITAL-HF komponente (VITAL tyrimo subtyrime) vitamino D papildai nesumažino hospitalizacijų dėl ŠN.
• Yra kairiojo skilvelio remodeliacijos požymių. VINDICATE atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas (100 mcg D3/d., 1 metai, HFrEF) pagerino išstūmimo frakciją ir sumažino kairiojo skilvelio matmenis, nors toleravimas ir išgyvenamumas nepakito; remodeliacijos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizė parodė panašų „echoskopiškai naudingą“ poveikį, bet neįtikinamo poveikio klinikiniams reiškiniams.
• Stebėjimo tyrimai – sąsajos, o ne priežastinis ryšys. Žemas 25(OH)D kiekis yra susijęs su blogesne kairiojo skilvelio struktūra / funkcija ir širdies nepakankamumo (įskaitant aukšto skilvelio pEF) rizika, tačiau genetiniai ir kiti veiksniai neleidžia to laikyti universalių papildų naudos įrodymu.
• Apžvalgos išvada. Sergant CH, vitaminas D turėtų būti vartojamas selektyviai – esant dokumentuotam trūkumui – bet ne kaip universalus papildas „tik tuo atveju“.

Mechanizmai: Kodėl širdžiai apskritai reikia vitamino D?

Autoriai primena, kad vitaminas D dalyvauja reguliuojant:

• RAAS ir kraujagyslių tonusas (teorinis hiperaktyvacijos sumažėjimas),
• uždegimas ir oksidacinis stresas (uždegiminių takų susilpnėjimas),
• miokardo kalcio homeostazė (susitraukiamumas, jaudrumas),
• raumenų ir skeleto sistemos funkciją (sarkopenija yra dažnas širdies nepakankamumo palydovas).
  Biologija yra įtikinama, tačiau norint pakeisti praktiką, reikia nuoseklaus poveikio pacientų rezultatams, o ne tik laboratorinių ir echokardiografinių žymenų.

Kam tai gali padėti (ir kaip tiksliai)

• Pacientams, kuriems yra akivaizdus D trūkumas: logiškai tikėtina, kad pagerės kiti rodikliai ir savijauta (raumenų silpnumas, nuovargis), ypač esant HFrEF, tačiau poveikis mirtingumui / hospitalizacijoms neįrodytas.
• HFrEF taikant intensyvią modernią terapiją: galimas kairiojo skilvelio remodeliacijos parametrų pagerėjimas (remiantis RCT), be patvirtinto poveikio „sunkiems“ rezultatams.
• HFpEF/HFmrEF: duomenų yra nedaug ir jie nevienalyčiai; nėra universalių rekomendacijų dėl papildų vartojimo.

Kur mokslas vis dar „stovi“

• Neatitikimai atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose (RCT) yra nenuoseklūs: dozės, formuluotės, trukmė, pradinis 25(OH)D lygis ir širdies nepakankamumo fenotipai skiriasi – nenuostabu, kad rezultatai yra kintami.
• Ryšiai ≠ priežastinis ryšys: mažas D kiekis gali būti ligos sunkumo / sėslaus gyvenimo būdo žymuo, o ne jos priežastis. Reikalingi kruopščiai stratifikuoti tyrimai pagal ŠN fenotipus ir vitamino D būklę.
• „Sunkūs“ vertinamieji taškai: nei dideli atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, nei metaanalizės dar neįrodė įtikinamo mirtingumo ir hospitalizacijų skaičiaus sumažėjimo.

Praktinės gairės pacientams ir gydytojams

• Ne visiems. Apžvalga ir dideli atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) nepatvirtina idėjos „kiekvienam širdies nepakankamumu sergančiam pacientui skirti vitamino D dėl širdies gerovės“. Pirma – išmatuoti 25(OH)D ir koreguoti trūkumą pagal standartines širdies ir endokrininės sistemos gaires.
• Tikslas yra panaikinti trūkumą, o ne „gydyti ŠN vitaminais“. Trūkumą (ypač sunkų) tikslinga pašalinti dėl raumenų ir kaulų sistemos sveikatos bei galimos naudos medžiagų apykaitai; tikėtis, kad sumažės mirtingumas / hospitalizacijos būtent dėl vitamino D, yra per anksti.
• Pažvelkime į kontekstą. D yra tik viena dėlionės dalis: pirmenybė teikiama patikrintai pagrindinei širdies nepakankamumo terapijai (ir natrio, svorio, aktyvumo kontrolei), o papildai aptariami atskirai.

Ką toliau patikrinti

• Stratifikuoti atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) pagal ŠN fenotipus (HFrEF ir HFpEF), amžių, gretutines ligas ir pradinį 25(OH)D lygį.
• Optimalios dozės / formuluotės ir trukmė, ypatingą dėmesį skiriant saugumui (kalcio / inkstų funkcijos rodikliams) ir klinikiniams kriterijams.
• Kombinuotos strategijos, kai D trūkumo korekcija papildo reabilitaciją, sarkopenijos gydymą ir mitybos palaikymą.

Apžvalgos šaltinis: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Vitamino D papildai širdies nepakankamumo atveju – sumišimas be priežasties? Nutrients 17(11):1839, 2025 m. gegužės 28 d. https://doi.org/10.3390/nu17111839