Zigomikozė

Zigomikozė yra invazinė mikozė, kurią sukelia apatiniai zigomicetų grybeliai, priklausantys Zygomycetes klasei. Zigomikozė pasižymi itin sunkia eiga. Be ankstyvo chirurginio gydymo ir aktyvaus priešgrybelinio gydymo ji dažniausiai baigiasi mirtimi.

Dažniausias zigomikozės sukėlėjas yra Rhizopus oryzae; rečiau pasitaiko R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera ir kt.

Zigomikozės sukėlėjai yra atsparūs kliniškai naudojamiems azolams ir echinokandinams, tačiau in vitro paprastai yra jautrūs amfotericinui B. Kai kurie zigomicetai, pavyzdžiui, C. bertholletiae, gali būti atsparūs amfotericinui B.

Zigomikozės rizikos veiksniai

Dekompensuotas cukrinis diabetas, ilgalaikis didelių gliukokortikoidų ir imunosupresantų dozių vartojimas, ilgalaikė agranulocitozė, organų ir audinių transplantacija, priešlaikinis gimdymas, AIDS, odos traumos ir invazinės procedūros, išplitę gilūs nudegimai, ilgalaikis intraveninių vaistų vartojimas, gydymas deferoksaminu. Dažniausias zigomikozės išsivystymo rizikos veiksnys yra diabetinė ketoacidozė, kuri nustatoma 40–50 % pacientų. Zigomikozė gali pasireikšti profilaktiškai arba empiriškai vartojant flukonazolą, itrakonazolą, vorikonazolą ir amfotericiną B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zigomikozės simptomai

Zigomikozė pasižymi itin agresyvia eiga, kai labai greitai sunaikinami visi audinių barjerai, pažeidžiamos kraujagyslės, atsiranda hematogeninis išplitimas, dėl kurio išsivysto trombozė, infarktai ir audinių nekrozė. Infekcija dažniausiai įvyksta, kai patogenas įkvepiamas arba implantuojamas per pažeistą odą, rečiau – per virškinamąjį traktą valgant užterštą maistą. Sergant zigomikozėmis, gali būti pažeisti bet kurie organai, tačiau dažniausiai procese dalyvauja prienosiniai sinusai, plaučiai, oda ir poodiniai riebalai, virškinamasis traktas.

Zigomikozės diagnozė

Zigomikozės diagnozė yra sudėtinga, ir liga dažnai aptinkama autopsijos metu. Zigomikozė turėtų būti atmesta pacientams, sergantiems netipiniu sinusitu, pneumonija ar nežinomos kilmės karščiavimu, esant dekompensuotam cukriniam diabetui, sunkiai neutropenijai ir imunosupresijai. Diagnozė pagrįsta patogeno nustatymu pažeidimų medžiagoje; serologiniai diagnostikos metodai dar nėra sukurti. Zigomicetai dažniau nustatomi tirtų substratų mikroskopu nei sėjant. Šiuo atveju aptinkamas būdingas platus, be pertvarų arba retai pertvaromis grybiena, išsišakojanti stačiu kampu. Grybienos dydis yra 10-50 μm. Dėl mažo nosies aspirato, skreplių ir BAL mikroskopijos ir sėjimo diagnostinio jautrumo dažnai reikia pakartotinio tyrimo. Net ir išplitusios zigomikozės atveju patogenas labai retai išskiriamas kraujo sėjimu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zigomikozės gydymas

Gydymą reikia pradėti kuo anksčiau. Priešgrybelinį gydymą riboja zigomicetų polirezistencija. Pasirinktas vaistas yra lipidinis amfotericinas B [3,0–5,0 mg/(kg x parą) į veną], standartinio amfotericino B [1,0–1,5 mg/(kg x parą) į veną] vartojimas paprastai yra nepakankamai veiksmingas ir pasireiškia sunkiu toksiškumu. Vartojamos maksimalios toleruojamos vaisto dozės.

Be priešgrybelinio gydymo, svarbiausia sėkmės sąlyga yra aktyvus visų pažeistų audinių chirurginis pašalinimas, tačiau tai gali būti sunku dėl sunkios paciento būklės, sunkios trombocitopenijos ir proceso paplitimo. Efektyvi terapija paprastai neįmanoma nepašalinus ar nesumažinus rizikos veiksnių sunkumo (cukrinio diabeto kompensacija, gliukokortikoidų vartojimo nutraukimas ar dozės sumažinimas ir kt.).

Empirinis priešgrybelinis gydymas

Empirinis priešgrybelinis gydymas skiriamas pacientams, kuriems įtariami klinikiniai invazinės mikozės požymiai, kol laboratorinis patvirtinimas yra nepatvirtintas. Empirinio priešgrybelinių vaistų vartojimo pagrindas yra labai didelis mirtingumas, santykinai mažas veiksmingumas ir ilgas diagnostikos laikas.

Šiuo metu empirinis priešgrybelinis gydymas skiriamas pacientams, sergantiems antibiotikams atsparia neutropenine karštine, o kai kurioms pacientų kategorijoms be neutropenijos yra didelė invazinės kandidozės išsivystymo rizika.

Nepagrįstas empirinis priešgrybelinių vaistų vartojimas grupėse, kuriose invazinės kandidozės rizika yra maža, lydimas nepageidaujamų reiškinių ir vaistų sąveikos, prisideda prie patogenų, atsparių priešgrybeliniams vaistams, atrankos ir padidina gydymo išlaidas.

Empirinio priešgrybelinio gydymo veiksmingumas intensyviosios terapijos skyriuose pacientams be neutropenijos kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose nebuvo nustatytas. Tačiau priešgrybeliniai vaistai dažnai skiriami pacientams, turintiems rizikos veiksnių ir įtariamiems invazinės kandidozės klinikiniams požymiams. Vaisto pasirinkimas priklauso nuo sukėlėjo tipo ir paciento būklės. Terapijos trukmė yra mažiausiai 5 dienos po kūno temperatūros normalizavimo ir kitų galimų invazinės kandidozės požymių išnykimo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Terapijos indikacijos

Šių simptomų derinys:

• nežinomos etiologijos karščiavimas, trunkantis ilgiau nei 4–6 dienas, atsparus tinkamam gydymui plačiu spektru antibakteriniais vaistais,
• plačiai paplitusi (iš 2 lokalizacijų) Candida spp. kolonizacija,
• dviejų ar daugiau invazinės kandidozės išsivystymo rizikos veiksnių buvimas (intraveninis kateteris, pilvo operacija, sunkus mukozitas, visiškas parenterinis maitinimas, gliukokortikoidų ar imunosupresantų vartojimas).

Priešgrybelinio vaisto pasirinkimas:

• flukonazolo 6,0 mg/(kg x parą) į veną,
• kaspofungino į veną po 70 mg per parą 1 dieną, vėlesnėmis dienomis po 50 mg per parą į veną,
• amfotericinas B 0,6–0,7 m/(kg x parą) į veną.