Vidurinės ausies kataras: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ūminis vidurinės ausies kataras (sinonimai: eksudacinis vidurinės ausies uždegimas, salpingootitas, tubootitas, tubotimpanitas, tubotimpaninis kataras, sekrecinis otitas ir kt.).

Rusų literatūroje ūminis vidurinės ausies kataras suprantamas kaip nepūlingas vidurinės ausies uždegimas, atsirandantis dėl uždegiminio proceso perėjimo iš nosiaryklės į klausos vamzdelio ir ausies būgnelio gleivinę. Užsienio literatūroje (prancūzų, vokiečių ir kitų Europos šalių) vidurinės ausies kataras suprantamas kaip lengviausia ūminio neperforacinio vidurinės ausies uždegimo forma, tiek rinogeninės (tubarinės), tiek bet kokios kitos (peršalimo, hematogeninės, infekcinės ir kt.) kilmės. Iš esmės uždegiminiai reiškiniai, išsivystantys vidurinės ausies gleivinėje sergant ūminiu vidurinės ausies kataru, gali būti identiški tiems, kurie atsiranda pradinėje stadijoje esant banaliam ūminiam vidurinės ausies katarui. Tai ypač įrodo patomorfologiniai procesai, vykstantys bet kokios lokalizacijos gleivinės katariniame uždegime.

Kataras, arba katarinis uždegimas, yra eksudacinio uždegimo rūšis, kuri skiriasi nuo kitų savo atmainų ne eksudato pobūdžiu, kuris gali būti serozinis arba pūlingas, o tuo, kad jis vystosi išskirtinai gleivinėje ir yra lydimas gleivių hipersekrecijos, dėl kurios gleivės (gleivinės liaukų produktas) ir eksfoliuotos epitelio ląstelės sumaišomos su eksudatu, dėl ko eksudato ir gleivinės sekreto mišinys teka į uždegimo pažeistą tuščiavidurį organą, užpildydamas jo dalį ir suformuodamas jame savotišką sluoksnį. Priklausomai nuo pagrindinės eksudato sudėties, išskiriamas serozinis-katarinis ir pūlinis-katarinis uždegimas, būdingas banalioms ūminio katarinio ir pūlinio otito formoms. Kai eksudate gausu deskvamatyvinių ląstelių, uždegimas vadinamas katariniu-deskvamatyviniu; jis labiausiai būdingas katariniams procesams viršutiniuose kvėpavimo takuose, ryklėje ir stemplėje, taip pat aerotitui.

Priežastys ir patogenezė. Pagrindinė ūminio vidurinės ausies kataro priežastis yra klausos vamzdelio ventiliacijos funkcijos pažeidimas dėl katarinio jo gleivinės uždegimo, kuris, savo ruožtu, atsiranda dėl uždegiminio proceso išplitimo iš nosiaryklės (adenoiditas, nazofaringitas ir kt.). Nosiaryklės uždegiminio proceso etiologinis veiksnys gali būti streptokokai, stafilokokai, pneumokokai arba mišri mikrobiota. Dėl klausos vamzdelio ventiliacijos funkcijos sumažinimo arba visiško pašalinimo ir dėl jame esančio oro absorbcijos į ausies būgnelio gleivinę, ausies būgnelyje susidaro „neigiamas“ slėgis, palyginti su aplinkinių audinių dujų daliniu slėgiu. Dėl to iš jų ausies būgnelyje pradeda sunktis transudatas – skaidrus, bespalvis arba šiek tiek gelsvas skystis, savo sudėtimi panašus į limfą. Transudatas tampa drumstas dėl suslūgusio gleivinės epitelio, riebalų lašelių, limfocitų ir kt. Lydimas uždegiminis procesas stimuliuoja gleivinių liaukų sekreciją ir inicijuoja eksudacijos procesą – svarbiausią uždegiminės reakcijos komponentą, kuris susideda iš kraujo komponentų išsiskyrimo iš uždegimo židinį supančių kraujagyslių ir audinių: skysčio, baltymų, suformuotų elementų (eritrocitų, leukocitų, alerginių uždegimų atveju – eozinofilų ir kt.). Eksudato užkrėtimas banalia mikrobiota sukelia ūminį katarinį vidurinės ausies uždegimą, kuris tinkamomis sąlygomis gali išsivystyti į ūminį pūlingą perforacinį vidurinės ausies uždegimą. Tačiau esant tipiškam ūminiam vidurinės ausies katarui, mikrobiotos virulentiškumas yra minimalus.

Taigi, ūminis vidurinės ausies uždegimas patogeneziniu aspektu yra sisteminės vidurinės ausies ligos pavyzdys, kuriame dalyvauja tokie heteromodiniai elementai kaip uždegiminis procesas nosiaryklėje ir klausos vamzdelyje, aerodinaminiai „klausos vamzdelio – būgnelio“ sistemos sutrikimai, nenormalus barometrinis slėgis vidurinės ausies ertmėse, uždegiminis procesas būgnelio gleivinėje bei transudacijos ir eksudacijos procesai. Kadangi minėta patologinė sistema susidaro organe, atsakingame už garso perdavimą į vidinės ausies receptorių darinius, atsiranda ir klausos funkcijos sutrikimų.

Simptomai ir klinikinis vaizdas. Dažniausiai ūminio vidurinės ausies kataro požymiai atsiranda po peršalimo, pasireiškiančio sloga arba katariniu nazofaringitu. Pirmasis ligos simptomas yra periodiškas vienos ar abiejų ausų užgulimas, praeinantis įlašinus į nosį vazokonstrikcinių lašų, šniukštinėjant nosį ar čiaudint. Vėliau ausies užgulimas tampa nuolatinis ir prie jo prisijungia žemo dažnio spengimas ausyse, autofonija „priežastinėje“ ausyje, kurią sukelia oro laidumo funkcijos sutrikimas, ir dėl to – įvairaus laipsnio klausos praradimas. Esant išsiliejimui ausies būgnelyje, klausos praradimą gali sukelti transudato-eksudato klampumas, padidėjęs ausies būgnelio ir klausos kauliukų grandinės impedansas, o esant dideliam išsiliejimo kiekiui, prisijungia ir beveik visiško garso bangų atspindžio nuo skystos terpės faktorius. Esant mažai išsiliejimo arba jo visai nėra, klausos praradimas gali būti dėl ausies būgnelio atsitraukimo ir dėl to padidėjusio kauliukų grandinės standumo. Šioje ligos stadijoje gali pasireikšti nedidelis ausies skausmas, kuris vaikams yra ryškesnis ir plinta į apatinį žandikaulį. Skausmas daugiausia atsiranda dėl staigaus ausies būgnelio atsitraukimo ir per didelio refleksinio ausies būgnelio vidinių raumenų susitraukimo.

Otoskopiniai ūminio vidurinės ausies kataro požymiai atitinka uždegiminio proceso vystymosi stadijas. Hiperemijos stadijai būdinga kraujagyslių injekcija palei plaktuko rankeną ir nedidelis ausies būgnelio paraudimas bei atsitraukimas. Tuomet atsiranda radialinė kraujagyslių injekcija, padidėjusi kraujagyslių injekcija palei plaktuko rankeną ir atsipalaidavusią ausies būgnelio dalį, šviesos kūgio sutrumpėjimas.

Katarinio uždegimo stadijoje ausies būgnelyje padaugėja permatomo eksudato, kurio spalva lemia ausies būgnelio spalvą. Jis gali būti matinės pilkos, gelsvos spalvos, o esant hemoraginiam ausies būgnelio eksudato pobūdžiui, jis įgauna melsvą arba violetinę spalvą. Hemolizė paryškina ausies būgnelio spalvą ir leidžia aiškiau nustatyti eksudato lygį ausies būgnelyje, o tai yra patognominis ūminio vidurinės ausies kataro požymis. Esant skystai eksudato būsenai ir geram judrumui, jo lygis išlieka horizontalus, nepriklausomai nuo galvos padėties.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo atveju ausies būgnelis nejuda dėl skysčio susikaupimo būgnelyje ir ausies būgnelio atsitraukimo. Šis požymis nustatomas naudojant pneumatinį piltuvėlį ir Siegle didinamąjį stiklą, nes pučiant orą į išorinę klausos kanalą nepakinta šviesos reflekso forma.

Kai kuriais atvejais, pučiant per klausos vamzdelį balionu arba kateteriu, galima nustatyti klausos vamzdelio praeinamumą. Jei rezultatas teigiamas, laikinai pagerėja klausa ir sumažėja ausies būgnelio atsitraukimas.

Paprastai, naudojant Lutze otoskopą Valsalvos manevro arba Politzerio pūtimo metu, girdimas būdingas pūtimo garsas be toninių harmonikų. Susiaurėjus klausos vamzdeliui, garsas įgauna švilpiantį aukšto dažnio charakterį. Visiškai jį užblokavus, jokių garso reiškinių neaptinkama.

Jei klausos vamzdelis praeinamas ir ausies būgnelyje yra judrus išsiliejimas su apibrėžiamu lygiu, tai pučiant klausos vamzdelį pagal Politzerį, šis išsiliejimas gali būti išteptas palei ausies būgnelio sieneles, o paskui jo lygis kuriam laikui išnyksta, bet po kurio laiko vėl atsiranda. Kartais po šio tyrimo ant ausies būgnelio vidinio paviršiaus gali atsirasti oro burbuliukų.

Būdingas ūminio vidurinės ausies kataro požymis yra ausies būgnelio atsitraukimas, kai plaktuko rankena įgauna beveik horizontalią padėtį, o jos trumpoji atauga išsikiša į klausos kanalo spindį (smiliaus simptomas); atsipalaidavusi ausies būgnelio dalis, jei ji nėra išpūsta transudato, yra atsitraukusi ir beveik tiesiai priglunda prie epitimpaninės ertmės medialinės sienelės, šviesos kūgelis smarkiai sutrumpėja arba visai išnyksta. Kartais galima pamatyti besileidžiančią inkaus šaką, ant kurios remiasi ausies būgnelis.

Retais atvejais, kai pasireiškia ūminis vidurinės ausies kataras, pasireiškiantis staigiu ausies būgnelio atsitraukimu, kurio metu padidėja slėgis prieangyje, pacientas gali jausti nedidelį galvos svaigimą, dažniausiai nesisteminio pobūdžio.

Tiriant klausą, nustatomas laidinis klausos praradimo tipas, daugiausia žemų dažnių. Ūminio pūlingo vidurinės ausies uždegimo komplikacijos atveju taip pat pasireiškia preceptinis klausos praradimas, kurį sukelia vidinės ausies intoksikacija. Tiriant klausą gyva kalba, nustatomas žemos oktavos žodžių klausos sumažėjimas, o šnabždamą kalbą galima suvokti prie ausies arba ne daugiau kaip 1-2 m atstumu, o pokalbio kalbą - nuo 3-6 m atstumu.

Ūminio vidurinės ausies kataro klinikiniai požymiai gali pasireikšti įvairiomis kryptimis: savaiminiu gijimu, greitu gijimu taikant minimalų, bet tikslingą gydymą, gijimu su liekamųjų reiškinių požymiais, eksudato organizavimusi susidarant intratimpaniniams randams ir proceso perėjimui į timpanosklerozę, eksudato infekcija patogeniniais mikroorganizmais ir ūminio bei lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo išsivystymu. Dažniausiai, taikant etiotropinį ir patogenetinį gydymą, liga išnyksta be pėdsakų per 1-2 savaites.

Diagnostika. Tiesioginė diagnostika nėra sudėtinga ir pagrįsta paciento skundais, otoskopiniu vaizdu ir lėtinių viršutinių kvėpavimo takų bei klausos vamzdelio uždegiminių ligų buvimu, taip pat pastarojo praeinamumo tyrimu, impedanso ir timpanometrijos duomenimis. Ūminį vidurinės ausies katarą reikia diferencijuoti nuo ūminio pūlingo vidurinės ausies uždegimo priešperforacinėje fazėje, kuriam būdingas stiprus ausies skausmas ir daugybė kitų bendrų klinikinių bei otoskopinių simptomų, aprašytų toliau. Sunkiau atskirti šią ligą nuo latentinių otito formų kūdikiams ir pagyvenusiems žmonėms.

Ūminio vidurinės ausies kataro prognozė priklauso nuo nosiaryklės ir klausos vamzdelio patologinės būklės pobūdžio, bendro alerginio fono, nuo kurio vystosi vidurinės ausies liga, patogeno virulentiškumo ir gydymo priemonių kokybės.

Gydymas. Efektyviausi rezultatai, susiję tiek su dabartine liga, tiek su recidyvais ir proceso lėtinimu, pasiekiami etiotropiniu ir patogenetiniu gydymu, kurį sudaro šios priemonės: lėtinių infekcijos židinių pašalinimas nosiaryklėje ir ryklėje (lėtinis adenoiditas, lėtinis tonzilitas, lėtinis tubootitas ir kt.); terapinių priemonių įgyvendinimas esant alerginiam fonui ir lėtiniams uždegiminiams procesams prienosiniuose ančių; nosies kvėpavimo normalizavimas esant polipams, nosies pertvaros deformacijoms; vietinis gydymas, o jei jis neefektyvus – „nedidelės“ chirurginės intervencijos (paracentezė, miringotomija, timpanotomija, ausies būgnelio šuntavimas teflono įdėklu, įkištu į ausies būgnelio pjūvį ilgam laikui (nuo 2–3 savaičių iki 2–3 mėnesių).

Vietinis gydymas susideda iš nuoseklių priemonių, kuriomis siekiama atkurti klausos vamzdelio praeinamumą, pašalinti transudatą iš ausies būgnelio, normalizuoti garsą laidžios sistemos būklę ir atkurti klausą. Patartina pradėti gydymą į nosį įšvirkščiant vazokonstrikcinių tirpalų ir aerozolių (naftizino, sanorino, galazolino ir kt.). Poliklinikoje ar ligoninėje klausos vamzdelis išpučiamas, iš anksto anemizuojant jo ryklės angą, o po to kateterizuojamas į ausies būgnelį įšvirkščiant po 10–15 lašų hidrokortizono suspensijos per parą 3–5 dienas, o jei ausies būgnelyje yra klampaus turinio – ir šviežiai paruošto proteolitinio fermento, pvz., chimotripsino (10 mg 5 ml sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo). Paprastai naudojamas 1 ml fermento tirpalo. Tuo pačiu metu skiriami antihistamininiai vaistai ir dekongestantai (difenhidraminas, diazolinas, pipolfenas ir kt. kartu su askorbo rūgštimi ir kalcio gliukonatu per os). Įtarus pūlingą komplikaciją (pulsuojančio skausmo atsiradimą ausyje, padidėjusią ausies būgnelio hiperemiją ir jo išsikišimą), per os skiriami plataus spektro antibiotikai.

Norint greitai ištirpinti ausies ertmės turinį, naudojamos įvairios fizioterapinės procedūros (šildantis kompresas, sollux, UHF, lazerio terapija ir kt.).

Lėtinis vidurinės ausies kataras. Lėtinis vidurinės ausies kataras suprantamas kaip pirminis arba antrinis lėtinis vidurinės ausies gleivinės katarinis uždegimas, komplikuotas eksudato organizacijos ir sklerozės, dėl kurio vidurinės ausies ertmėje atsiranda sąaugos ir randai, ribojantys garsą laidžios sistemos elementų judrumą ir sukeliantys klausos praradimą dėl garso laidumo sutrikimo tipo. Antrinis lėtinis vidurinės ausies kataras yra ūminio katarinio vidurinės ausies uždegimo lėtinimo pasekmė, pasireiškianti asmenims, kurių audiniai turi netikrų keloidinių randų susidarymo savybę. Lėtinio vidurinės ausies kataro atsiradimui įtakos turi tie patys veiksniai kaip ir ūminio vidurinės ausies kataro atsiradimui.

Simptomai ir klinikinis vaizdas. Paprastai anamnezėje dažnai būna pasikartojantis tubootitas ir ūminis vidurinės ausies kataras, kurių gydymas davė tik laikiną ir nepilną poveikį. Pagrindinis nusiskundimas – lėtai progresuojantis vienpusis, dažniau dvipusis klausos praradimas. Otoskopijos metu nustatomi lipnaus otito požymiai, staigus ausies būgnelio atsitraukimas ir deformacija, jo nejudrumas pučiant pneumatiniu Zieglio piltuvu. Pučiant per klausos vamzdelį pagal Politzerio metodą arba kaniule, nustatoma jo obstrukcija. Organizuojantis transudatui ir jo randėjimui, atsiranda klausos kauliukų sąnarių ankilozė ir ausies būgnelio vidinių raumenų kontraktūros, dėl kurių atsiranda ryškus laidinis klausos praradimas. Palaipsniui lipnus procesas vidurinėje ausyje pereina į timpanosklerozės stadiją, kai imobilizuojamas laikiklių pagrindas, o kai kuriais pažengusiais atvejais – į sraigės prieangio sklerozę. Tokiems pacientams gresia III–IV laipsnio klausos praradimas arba net visiškas kurtumas.

Gydymas. Lėtinio vidurinės ausies kataro gydymo priemonių arsenale yra tos pačios priemonės, kaip ir ūminio vidurinės ausies kataro gydymui. Tai bandymai išpūsti klausos vamzdelį, jį kateterizuoti ir užblokuoti, įvesti proteolitinius fermentus, hidrokortizono suspensiją, lidazės arba kalio jodido elektroforezę, pneumatinį ausies būgnelio masažą ir kt. V. T. Palchun (1978) rekomenduoja į ausies būgnelį įleisti lidazės per kateterį arba injekcija per ausies būgnelį (0,1 g ištirpintos 1 ml 0,5% novokaino tirpalo), siekiant padidinti randų elastingumą ir atkurti klausos kauliukų judrumą. Gydymo kursas – 4 injekcijos su 4 dienų pertrauka.

Jei nechirurginis gydymas neefektyvus, atliekama timpanotomija ir, mikroskopu, randų skrodimas bei šalinimas, kai klausos vamzdelis praeinamas. Tačiau net ir toks invazinis gydymas retai duoda teigiamą rezultatą, nes randai vėl atsiranda būgninėje ertmėje ir dažnai būna ryškesni. Daugelis pacientų nesutinka su chirurginiu gydymu, tada jiems siūlomi klausos aparatai.

[ 1 ], [ 2 ]