Uždari kapšelio ir sėklidės sužalojimai ir traumos

Taikos metu vyrauja uždari kapšelio ir sėklidės sužalojimai ir traumos, kurios sudaro 9–13 % visų šlapimo ir šlapimo organų sužalojimų. Uždari kapšelio ir sėklidės sužalojimai taikos metu yra dažnesni (iki 80 %) nei atviri (19,4 %), savaiminiai (0,5 %) ir išnirimo sužalojimai (sėklidės išnirimas – 0,1 %). Uždari kapšelio ir sėklidės sužalojimai ir traumos dėl terminių, radiacinių, cheminių, elektrinių sužalojimų yra gana reti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia uždarus kapšelio ir sėklidės sužalojimus ir traumas?

Skrotalinės traumos atveju jos organai pažeidžiami rečiau nei pats kapšelis (25–50 % atvejų), nes manoma, kad traumos metu įvyksta refleksinis sėklides keliančių raumenų susitraukimas, ir pastarosios dažniausiai migruoja iš trauminės jėgos poveikio zonos. Uždara trauma sukelia sėklidės plyšimą tais atvejais, kai stiprus smūgis tenka sėklidei, esančiai tiesiai prie gaktikaulio. Kai kuriais atvejais staigiai veikianti jėga gali stumti sėklidę aukštyn link kirkšnies kanalo arba net per jį į pilvo ertmę. Tokie sužalojimai dažniau pasitaiko eismo įvykių metu tarp motociklų vairuotojų dėl staigaus ir stipraus smūgio plačiu degalų baku. Toks išnirimo sužalojimas, vadinamas sėklidės išnirimu, yra labai retas. Išnirimas gali būti vienpusis arba dvipusis, o išnirusi sėklidė dažniausiai nepažeidžiama.

A. Ya. Pytel (1941) uždarus sėklidės išnirimus suskirstė į dvi grupes: išorinius (poodinius) ir vidinius. Pirmiesiems priskiriami kirkšnies, gaktos, šlaunikaulio, tarpvietės ir poodiniai varpos išnirimai, antriesiems – išnirimai į kirkšnies ir šlaunikaulio kanalus, intraabdominalinius ir gūžduobės kanalus. Dažniausiai išsivysto kirkšnies ir gaktos sėklidės išnirimai.

Kapšelio ir sėklidės traumos registruojamos visose amžiaus grupėse, tačiau dažniausiai jos pasitaiko paaugliams ir 15–40 metų vyrams. 5 % pacientų, patyrusių kapšelio ir sėklidės traumas, yra vaikai iki 10 metų. Literatūroje taip pat aprašomi naujagimių sėklidžių sužalojimai su sėdmenine eiga. Uždaryta kapšelio ir sėklidės trauma dažniausiai yra pavienis sužalojimas, tačiau jei ją sukelia prasiskverbęs objektas, gali būti pažeista priešinga sėklidė, varpa ir (arba) šlaplė. Traumuojant išorinius vyro lytinius organus, dažniausiai pažeidžiami ir kapšelis, ir sėklidės iš abiejų pusių. Vienpusis sužalojimas pasitaiko daug rečiau (1–5 % atvejų).

Sėklidžių ir kapšelių pažeidimo simptomai

Uždarų kapšelio sužalojimų (mėlynių, smaugimų) atveju dėl gausios vaskuliarizacijos ir laisvo jungiamojo audinio labai dažnai susidaro paviršiniai kraujavimai masyvių mėlynių ir hemoraginės infiltracijos pavidalu, dažnai plintantys į varpą, tarpvietę, vidines šlaunis ir priekinę pilvo sienelę.

Šiuo atveju išsiliejęs kraujas kaupiasi kapšelio sienelėje, neprasiskverbdamas giliau nei išorinė sėklinė fascija. Skausmas uždaroje traumoje paprastai nebūna intensyvus ir greitai pereina į sunkumo ir įtampos pojūtį kapšelyje. Dėl kraujavimo kapšelio oda įgauna violetiškai melsvą, kartais beveik juodą spalvą. Palpuojant kapšelį, nustatomas vidutinio stiprumo skausmas, krauju infiltruoti audiniai yra tešlos konsistencijos. Tačiau per kapšelio sienelę dažnai galima apčiuopti sėklidę, jos ataugą ir sėklinį virželį.

Kartu su kapšeliu, jo organai gali būti pažeisti iš vienos pusės, rečiau – iš abiejų pusių. Tokiu atveju galimi uždari (poodiniai) sėklidės, jos ataugos, sėklinio virželio ir šių organų membranų sumušimai ir plyšimai. Tokius sužalojimus lydi gilių kraujavimų (hematomų) susidarymas, kurie skirstomi į ekstravaginalinius ir intravaginalinius.

Esant ekstravaginaliniam kraujavimui, išsiliejęs kraujas neprasiskverbia giliau nei sėklidės makšties membrana. Hematomos dydis gali būti įvairus ir ji paprastai neturi aiškių ribų. Kai kuriais atvejais kraujavimas yra nedidelis ir gali būti apčiuopiamas ribotoje sėklinio virželio srityje, kitais atvejais hemoraginė infiltracija tęsiasi nuo sėklidės iki išorinės kirkšnies kanalo angos. Toks kraujavimas atsiranda, kai pažeidžiami sėklinio virželio elementai ir sėklidės membranos, esančios už makšties membranos ribų. Šių kraujavimų metu galima apčiuopti sėklidę.

Intravaginalinės kraujavimai (hematomos) vadinami traumine hematocele. Šis kraujavimo tipas atsiranda, kai pažeidžiama sėklidė arba jos makšties membrana. Apžiūros ir palpacijos metu toks kraujavimas gali būti supainiotas su sėklidės membranų hidrocele. Tipiška hematocelė atsiranda dėl sėklidės membranų plyšimo hidrocelės metu. Diagnozei lemiama yra teisinga traumos anamnezė, skausmas palpacijos metu ir neigiamas transiliuminacijos simptomas.

Tačiau ne visada įmanoma aiškiai atskirti ekstravaginalinį ir intravaginalinį kraujavimą. Sunkūs sužalojimai sukelia kraujo kaupimąsi įvairiuose kapšelio sluoksniuose ir įvairių kraujavimų derinį.

Uždari arba poodiniai kapšelio organų, ypač sėklidės ir prielipo, sužalojimai, sukeliantys stiprų skausmą, dažnai lydimi vėmimo, traukulių, alpimo, šoko. Dažnai padidėja kapšelio tūris, jaučiamas įsitempimas, neapčiuopiama sėklidė. Ryški hematocelė gali išsivystyti net ir nepažeidžiant sėklidės.

Sėklidės išnirimas dažnai nustatomas pacientams, patyrusiems daugybinius sužalojimus (remiantis pilvo ertmės KT). Išnirimo (išnirimo) atveju sėklidė dažniausiai nepažeidžiama, tačiau kartais susisuka sėklinio virželio srityje, ką palengvina platus kirkšnies kanalas ir netikras kriptorchidizmas. Dėl to sutrinka organo kraujotaka. Išnirusios sėklidės susisukimą lydi jos baltyminio apvalkalo plyšimas. Sėklidės išnirimo diagnozė iškart po sužalojimo nėra sudėtinga, nors sunkių nelaimingų atsitikimų atveju aukoms gali būti pažeisti keli organai, o „dingusi“ sėklidė gali likti nepastebėta. Jei pacientas sąmoningas, jis gali skųstis stipriu skausmu kirkšnyje. Apžiūros metu nustatoma tuščia kapšelio pusė, sėklidę dažnai galima apčiuopti kirkšnies srityje. Išnirusios sėklidės palpacija yra labai skausminga.

Uždari sėklinio virželio sužalojimai yra gana reti, nes sėklinis virželis yra gana gerai apsaugotas. Paprastai sužalojimų atveju nustatomas tik sėklinio virželio sumušimas, kuriam nereikia chirurginės intervencijos. Pastaroji įmanoma esant didelėms hematomoms.

Kapšelio ir sėklidžių traumos komplikacijos

Sėklidžių pažeidimo ir vėlesnio trauminio orchito bei periorchito pasekmė yra skleroziniai ir atrofiniai sėklidžių parenchimos pokyčiai. Hematomų susidarymas ir pūliavimas atsiranda nepagrįstai atsisakius operacijos ir žaizdos drenažo. Šių komplikacijų prevencija apima savalaikę ir kruopščią operaciją bei antibakterinio gydymo taikymą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sėklidės ir kapšelio traumos diagnozė

Nepaisant ryškaus klinikinio vaizdo, uždarų kapšelio organų sužalojimų diagnozė dažnai yra sunki dėl kartu esančių kapšelio sužalojimų.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentinė kapšelio ir sėklidės traumų diagnostika

Esant bukiems sėklidžių sužalojimams, ultragarso naudojimas yra prieštaringų diskusijų objektas, nes šio metodo jautrumo ir specifiškumo duomenys skiriasi. Tačiau kaip pirminio tyrimo priemonė, ultragarsas užima svarbią vietą, nes leidžia diagnozuoti sėklidės vidinę ir (arba) išorinę hematomą, sėklidės plyšimą, kartais net sėklidės sukrėtimą ar svetimkūnį.

Kai kurie autoriai mano, kad ultragarso naudojimas nurodomas tik tais atvejais, kai nėra hematocelės (hidrocelė laikoma operacijos indikacija), o fizinės apžiūros duomenys nėra informatyvūs.

Apibendrinant, galime daryti išvadą, kad ultragarsas yra indikuotinas, jei reikia atlikti konservatyvų gydymą, ir normalūs ultragarso duomenys gali būti šio tyrimo pagrindas. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad epididimio pažeidimai sunkiai gydomi ultragarsiniu vaizdavimu.

Informaciją, gautą naudojant ultragarsą, galima papildyti Doplerio duplekso tomografija, kuri suteikia informacijos apie sėklidžių perfuzijos būklę, taip pat leidžia nustatyti kraujagyslių pažeidimus ir klaidingas aneurizmas.

Ultragarsas ir MRT yra informatyvūs nustatant poodinius sėklidžių plyšimus. KT arba MRT gali suteikti papildomos informacijos apie kapšelio pažeidimus. Tačiau kartais net ir naudojant šiuos tyrimus neįmanoma visiškai tiksliai nustatyti kapšelio ir jo organų pažeidimo pobūdžio ir atmesti sėklidės pažeidimo. Tokiose situacijose nurodoma chirurginė operacija – kapšelio revizija.

Kapšelio ir sėklidžių traumų diferencinė diagnostika

Atpažinti sėklidės išnirimą iš karto po traumos nėra sunku. Išnirimas pasireiškia skausmu išstumtos sėklidės vietoje, jos nebuvimu kapšelyje, kur ji buvo prieš traumą. Išstumtos sėklidės palpacija yra smarkiai skausminga. Kruopščiai surinkta anamnezė padeda atskirti seną sėklidės išnirimą nuo jos užsilaikymo ar ektopijos.

Jei pažeistas kapšelis, gali išsivystyti sėklinio virželio ir sėklidės susisukimas, kurį palengvina platus kirkšnies kanalas, klaidingas kriptorchidizmas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kapšelio ir sėklidės traumos gydymas

Uždarų kapšelio sužalojimų gydymas priklauso nuo sužalojimo pobūdžio ir sunkumo.

Nemedikamentinis kapšelio ir sėklidžių traumų gydymas

Sumušimai, dėl kurių susidaro paviršiniai kraujavimai ir nedidelė hemoraginė kapšelio sienelės infiltracija, gydomi konservatyviai. Per pirmąsias valandas po traumos kapšelis imobilizuojamas, jam suteikiama pakelta padėtis uždedant suspensiją arba spaudžiamąjį tvarstį. Vietiniam pažeisto kapšelio aušinimui naudojamas rankšluosčiu apvyniotas ledo paketas. Nuo 2–3 dienos po traumos taikomos vis intensyvesnės terminės procedūros: šildantys kompresai, šildymo pagalvėlės, soliuksas, sėdimosios vonios, parafino aplikacijos. Gausus kraujo tiekimas į kapšelį skatina greitą kraujavimų rezorbciją.

Jei yra tik hematocelė be sėklidės plyšimo, konservatyvus gydymas yra įmanomas, jei hematocelės tūris neviršija kontralateralinės sėklidės tūrio 3 kartus. Tačiau toks metodas negali būti laikomas standartu, nes esant didelei hematocelei, net ir nesant sėklidės plyšimo, uždelstos (daugiau nei 3 dienos) chirurginės intervencijos ir orchiektomijos poreikis yra gana didelis. Vėlyva intervencija 45–55 % atvejų lemia orchiektomijos poreikį, o prie to prisidedantys veiksniai yra skausmas ir infekcija. Priešinga nuomonė nei aukščiau pateikta: ankstyva chirurginė intervencija leidžia išsaugoti sėklidę daugiau nei 90 % atvejų ir sutrumpinti hospitalizacijos trukmę.

Chirurginis kapšelio ir sėklidės traumų gydymas

Uždaros kapšelio ir jo organų traumos atveju pastaruoju metu vyrauja konservatyvūs gydymo metodai. Tuo pačiu metu aktyvi chirurginė taktika šiuo metu pripažįstama labiau pageidautina nei laukimo taktika. Kaip rodo klinikinė patirtis, ankstesnė (pirmosiomis valandomis ir dienomis po traumos) chirurginė intervencija yra veiksmingiausias būdas išsaugoti sėklidžių audinių gyvybingumą ir funkciją bei prisideda prie greitesnio paciento pasveikimo, palyginti su laukimo taktika.

Indikacijos ankstyvam, t. y. per pirmąsias valandas ir dienas po traumos, chirurginiam gydymui yra šios: sėklidės plyšimas, platus paviršinis kraujavimas į kapšelio hemoraginės infiltracijos kūną; gilus kraujavimas, ypač kai jis sparčiai didėja ir derinamas su stipriu skausmu, pykinimu, vėmimu, šoku; uždaras sėklidės išnirimas po nesėkmingo bandymo be kraujo susitraukimo, sėklinio virželio sukimasis. Chirurginio gydymo naudai patariama, jei abejojama, ar kapšelio ir jo organų pažeidimas yra rimtesnis nei paprasta mėlynė.

Vėlesnių stadijų operacijos indikacijos yra ilgalaikės, neišnykstančios kapšelio hematomos. Esant izoliuotiems uždariems kapšelio ir jo organų sužalojimams, operacijai praktiškai nėra kontraindikacijų.

Esant sunkiai kombinuotai traumai, kapšelio operacija gali būti atliekama kaip antros eilės procedūra. Priešoperacinis pasiruošimas yra standartinis. Esant stipriam skausmui ir šokui, kurį sukelia sėklidės ir jos ataugos pažeidimas, skiriama sėklinio virželio blokada trimekainu, prokainu (novokainu). Kartu imamasi standartinių antišoko priemonių. Esant dideliam kapšelio kraujavimui, blokada atliekama infiltruojant sėklinį virželį kirkšnies kanale trimekaino, prokaino (novokaino) tirpalu. Esant izoliuotiems uždariems kapšelio ir jo organų sužalojimams, chirurginės intervencijos gali būti atliekamos taikant vietinę infiltracinę nejautrą kartu su laidumo nejautra.

Priklausomai nuo esamos žalos, atliekami šie darbai:

• paviršinių ir gilių hematomų pašalinimas ir galutinis kraujavimo sustabdymas;
• kapšelio organų revizija, aiškiai negyvybingų sėklidės, jos ataugos ir plėvių audinių pašalinimas;
• katguto siūlų uždėjimas ant sėklidės tunica albuginea, sėklidės rezekcija, jos pašalinimas, ependimektomija;
• sėklidės nuleidimas į kapšelį ir jos fiksavimas išnirimo atveju, sėklinio virželio išvyniojimas ir sėklidės fiksavimas normalioje padėtyje sėklinio virželio susisukimo atveju:
• sėklinio latako susiuvimas arba perrišimas.

Plyšus sėklidės apvalkalui (tunica albuginea), nuo sveiko audinio nupjaunamas išsipūtęs parenchimos audinys, o apvalkalas susiuvamas tirpstančiais siūlais. Ant sėklidės susiuvama makšties plėvelė, o joje įrengiamas mažas drenažo vamzdelis (0,5–0,6 cm skersmens), kuris ištraukiamas per apatinę kapšelio dalį. Esant kapšelio galvos odos žaizdoms, sėklidės laikinai dedamos po šlaunies arba gaktos srities oda. Atvirų sužalojimų atveju būtina skirti plataus spektro antibiotikų.

Daugeliu atvejų, pažeidus sėklinį virželį arba atplyšus sėklidei, rekonstrukcinės chirurgijos atlikti neįmanoma. Todėl galima taikyti laukimo metodą, ypač kai pažeistos abi sėklidės, nes kapšelio ir jo organų aprūpinimo krauju ypatumai, šoninių kraujagyslių išsivystymas kai kuriais atvejais gali užtikrinti pažeistos sėklidės ir jos ataugos gyvybingumą, kai nutrūksta sėklinis virželis. Paprastai kapšelis ir jo organai atplyšta dėl neatsargaus darbo su veikiančiais besisukančiais mechanizmais. Daugeliu atvejų sėklidžių pažeidimas tokio sužalojimo metu yra visiškas ir neleidžia atlikti rekonstrukcinės chirurgijos. Atvejai, kuriems gali prireikti mikrochirurgijos, yra tyčinė kapšelio ir sėklidžių amputacija, kurią atlieka psichiškai nesveiki žmonės. Jei sėklidės nepažeistos, per artimiausias kelias valandas po traumos galima bandyti atlikti jų mikrochirurginę revaskuliarizaciją.

Išnirus sėklidei, jei nėra kitų rimtų sužalojimų ir sėklidė nepakinta palpacijos metu, pacientui leidžiama intraveninė nejautra būklei pagerinti ir skausmui numalšinti. Švelniai masažuojant reikia bandyti įstumti sėklidę atgal į kapšelį. Jei tai nepavyksta arba kyla abejonių dėl sėklidės struktūrinio vientisumo, pacientas turi būti nugabentas į operacinę įprastinei revizijai, kurios metu atkuriamas sėklidės vientisumas ir ji perkeliama į kapšelį.

Taigi, išnirimo sėklidėje atveju pirmiausia indikuotina uždara išnirusios sėklidės repozicija, o jei ji neefektyvi, atliekama atvira revizija, kurios metu atliekama orchiopeksija arba (jei organas negyvybingas) orchiektomija. Įrodyta, kad net ir esant abipusiam išnirimui, orchiopeksija nesukelia spermos parametrų pablogėjimo.

Visos sėklidės traumos operacijos baigiamos žaizdos drenavimu ir tvarsčiu, suteikiant kapšeliui pakeltą padėtį. Rimčiausia uždarų traumų komplikacija yra kapšelio gangrena.