Uždari stuburo sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Esant įvairiems stuburo sužalojimams, reikėtų išskirti keturis pagrindinius žalingo smurto veikimo mechanizmus: lenkimą, lenkimą-sukimą, tiesimą ir suspaudimą. Kiekvienas iš šių smurto tipų sukelia tam tikrą stuburo sužalojimo formą, kurią galima klasifikuoti kaip stabilią arba nestabilią traumą.

Stabilių ir nestabilių stuburo lūžių traumatologijoje sąvoką 1949 m. juosmens-krūtinės stuburo daliai pristatė Nicoll, o 1963 m. Holdsworth ją išplėtė iki viso stuburo.

[ 1 ]

Uždarų stuburo traumų priežastys

Norint suprasti tolesnį pristatymą, būtina prisiminti pagrindines (sąvokas apie tai, kaip atskiri slanksteliai yra sujungti į vieną organą – stuburą). Išskyrus pirmuosius du slankstelius – atlasą ir ašį, visų pagrindinių slankstelių kūnai yra sujungti vienas su kitu tarpslanksteliniais diskais – sudėtingomis anatominėmis formacijomis, kurių viena iš funkcijų yra laikyti vieno slankstelio kūną kito kūno atžvilgiu. Taigi, priekinių stuburo dalių stabilumą užtikrina tarpslanksteliniai diskai arba, tiksliau, jų skaiduliniai žiedai, taip pat priekiniai ir, mažesniu mastu, užpakaliniai išilginiai raiščiai.

Užpakalinės slankstelių dalys viena kitos atžvilgiu yra laikomos postero-išorinėmis tarpslankstelinėmis jungtimis su jų raiščių ir kapsulės aparatais, tarpslanksteliniais, supraspininiais ir geltonaisiais raiščiais.

Slankstelių stabilumą daugiausia užtikrina šios keturios struktūros: užpakaliniai-šoniniai tarpslanksteliniai arba, kaip jie dar vadinami, sinoviniai sąnariai, tarpslanksteliniai, antslanksteliniai ir geltonieji raiščiai, kuriuos pavadinome „užpakaliniu atramos kompleksu“ („užpakalinių raiščių kompleksas“ pagal Holdsworthą). Visais atvejais, kai „užpakalinio atramos komplekso“ elementai lieka nepažeisti, stuburo pažeidimas išlieka stabilus. Visais atvejais, kai pažeistas „užpakalinis atramos kompleksas“, stuburo pažeidimas yra nestabilus.

Lenkimo mechanizmas. Lenkimo smurtas, veikiantis stuburą, atsiranda staigaus, reikšmingo vienkartinio, priverstinio žmogaus liemens lenkimo metu. Šis smurto mechanizmas atsiranda, kai sunkūs daiktai krenta ant aukos pečių, krenta iš aukščio ant sėdmenų ar ištiesintų jogų ir pan. Lūžio jėga sunaudojama tiesiamųjų raumenų pasipriešinimui įveikti ir slankstelio kūno lūžiui, ir šis lūžis ją užgesina. Paprastai, esant šiam smurto mechanizmui, nepažeidžiamos „užpakalinės atramos komplekso“ anatominės struktūros. Atsiranda tipiškas suspaudimo pleišto formos slankstelio kūno lūžis, būdingas juosmens ir apatinės krūtinės ląstos lokalizacijai. Kadangi „užpakalinės atramos komplekso“ struktūros nepažeidžiamos, šio tipo stuburo trauma turėtų būti klasifikuojama kaip stabili.

Retais atvejais, kai po slankstelio kūno lūžio žalojanti jėga veikia toliau ir didėja, gali plyšti „užpakalinės atramos komplekso“ raiščiai. Tuomet gali atsirasti nestabili trauma.

Kaklo stuburo dalyje, kur „užpakalinės atramos komplekso“ anatominės struktūros yra mažiau stiprios, lenkimo jėga gali sukelti lenkimo išnirimus arba lūžių išnirimus, kurie laikomi nestabiliais sužalojimais.

Tiesimo mechanizmas. Iki pastarųjų metų buvo manoma, kad stuburo tiesimo traumos yra itin retos. Iš tiesų, šis traumos mechanizmas retai sukelia krūtinės ląstos ir juosmens stuburo traumas. Tačiau jis dažnas kaklo stuburo srityje. Maždaug pusė kaklo stuburo traumų atsiranda dėl tiesimo smurto.

Tiesimo smurtas įvyksta staigaus, vienkartinio stuburo hiperekstenzijos metu. Esant šiam smurto mechanizmui, „užpakalinės atramos komplekso“ anatominės struktūros lieka nepažeistos. Įvyksta arba lūžis lankų šaknų srityje, arba, dažniau stebimas kaklo stubure, plyšta priekinis išilginis raištis ir tarpslankstelinis diskas arba slankstelio kūno kempinė medžiaga šalia galinės plokštelės, ir įvyksta tiesimo išnirimas. Šis sužalojimas yra stabilus, jei išlaikoma lenkimo padėtis. Jei tokiam nukentėjusiajam taikoma hiperekstenzija, jam gali būti padaryta nepataisoma žala. Kaklo stuburo tiesimo traumos dažnai pasitaiko vairuotojams ir narams, kai galva susidūrimo su upės dugnu metu buvo tiesimo padėtyje.

Lenkimo-sukimo mechanizmas. Veikiant lenkimo-sukimo jėgai arba grynai rotacijai, paprastai pažeidžiamos „užpakalinės atramos komplekso“ anatominės struktūros. Jei pažeidžiami tik raiščiai, kas dažniau pastebima kaklo srityje, įvyksta grynas išnirimas: jei vienu metu pažeidžiamos sąnarinės ataugos ir priekinės stuburo dalys, įvyksta lūžis-išnirimas. Tiek išnirimas, tiek lūžis-išnirimas priklauso nestabilių traumų kategorijai. Grynąja forma išnirimai dažniausiai pasireiškia kaklo srityje, daug rečiau juosmens srityje ir niekada neatsiranda krūtinės ląstos srityje, kuri turi papildomą standų prisitvirtinimą šonkaulių pavidalu.

Klasikinė lūžių-išnirimų vieta yra juosmens ir juosmens-krūtinės slanksteliai. Jie nėra tokie reti kaklinėje stuburo dalyje ir itin reti krūtininėje stuburo dalyje. Lenkimo-sukimo smurtas atsiranda, kai svoris krenta ant vieno peties ar mentės srities, kai jis veikia asimetriškai ir ne tik sulenkia, bet ir suka stuburą aplink vertikalią ašį. Šis smurto mechanizmas dažnai pasitaiko traukinių ir automobilių avarijų metu. Labai dažnai tokie lūžiai derinami su stuburo kanalo turinio pažeidimu.

Suspaudimo mechanizmas. Smurto suspaudimo mechanizmas susideda iš to, kad laužymo jėga veikia vertikaliai, nukreiptai į slankstelių kūnus. Toks smurto mechanizmas būdingas tik kaklo ir juosmens stuburui, kurio kūnai tam tikroje padėtyje gali būti išdėstyti griežtai vertikaliai. Įprasta kaklo ir juosmens stuburo padėtis yra fiziologinė lordozė. Lengvo sulenkimo padėtyje kaklo arba juosmens stuburas išsitiesina, lordozė išnyksta, o slankstelių kūnai išsidėstę vertikaliai. Kai šiuo momentu smurtas veikia vertikaliai slankstelių kūnus, įvyksta slankstelių kūno suspaudimo lūžis. Esant tokiam pažeidimui, „užpakalinės atramos komplekso“ struktūros lieka nepažeistos, todėl šio tipo pažeidimas klasifikuojamas kaip stabilus.

Šio lūžio mechanizmą 1960 m. išsamiai ištyrė ir aprašė Roafas. Šiuo atveju dažnai atsiranda sunkus nugaros smegenų ir jo elementų pažeidimas dėl to, kad lūžusio slankstelio užpakalinis fragmentas pasislenka link stuburo kanalo.

Tai yra keturi pagrindiniai stuburo pažeidimo mechanizmai, lemiantys kiekvieno stuburo pažeidimo pobūdį.

[ 2 ], [ 3 ]

Uždaros stuburo traumos simptomai

Stuburo traumos simptomai turėtų atspindėti esamos traumos stabilumo laipsnį, stuburo smegenų ar jų elementų komplikacijų buvimą ar nebuvimą ir specifinę klinikinę stuburo traumos formą. Išsami klinikinė diagnozė gali būti nustatyta remiantis išsamiu traumos aplinkybių ir ją sukėlusios materialinės priežasties išaiškinimu, jos taikymo vietos ir galimo poveikio pobūdžio išaiškinimu, objektyvaus tyrimo ir apžiūros duomenimis ir galiausiai aukštos kokybės spondilogramomis bent dviejose projekcijose – priekinėje ir šoninėje.

Tačiau teikiant pirmąją pagalbą nukentėjusiajam įvykio vietoje, svarbu bent apytiksliai žinoti, ar sužalojimas stabilus, ar nestabilus. Tai svarbu žinoti, nes nukentėjusiojo su nestabiliu sužalojimu transportavimas yra atsakingesnis ir reikalauja imtis priemonių, kad būtų išvengta papildomo ar antrinio stuburo kanalo turinio pažeidimo. Gydytojas gali įtarti nestabilų sužalojimą, remdamasis nukentėjusiojo anamneze ir apžiūra. Patinimo buvimas, mėlynės pėdsakai įbrėžimų ir sumušimų pavidalu tarpmentinėje srityje leidžia manyti apie grynai lenkimo mechanizmą, mėlynių ir įbrėžimų buvimas vieno peties ar mentės srityje – apie lenkimo-sukimo mechanizmą ir kt. Žymus tarpdyglinio tarpo padidėjimas leidžia manyti apie antdyglinių ir tarpdygliinių raiščių plyšimo galimybę. Tarpdyglinio tarpo padidėjimas ir keterinių ataugų nutrūkusios linijos durtuvo pavidalu leidžia patikimai laikyti įtarimą dėl nestabilaus sužalojimo. Svorio kritimas ant šiek tiek sulenktos galvos leidžia pagalvoti apie kaklo slankstelio kūno suspaudimo smulkintą lūžį, mėlynes ir įbrėžimus naro pakaušyje – apie lenkimo traumą, kaktoje ir veide – apie tiesimo traumą.

Galutinė klinikinė diagnozė suformuluojama atlikus išsamų nukentėjusiojo tyrimą ir yra veiksmingas atspirties taškas renkantis racionaliausią ir tinkamiausią gydymo metodą.

Uždarytos stuburo traumos gydymas

Chirurginės intervencijos į stuburą jo traumų ir jų pasekmių atveju turi keletą specifinių bruožų. Šiuos bruožus lemia stuburo, kaip organo, unikalumas ir daugialypis bei atsakingas vaidmuo žmogaus gyvenime, taip pat jo vieta žmogaus organizme. Visa tai įpareigoja gydytoją, nusprendusį atlikti chirurginę intervenciją kaklo, krūtinės ar juosmens stuburo srityje, gerai ir nepriekaištingai žinoti normalią ir patologinę stuburo anatomiją, stuburo topografinius-anatominius ryšius su aplinkiniais dariniais ir mokėti juose orientuotis. Atlikdamas stuburo operaciją, chirurgas turi būti pasirengęs pašalinti galimas komplikacijas dėl anksčiau atsiradusių ar operacijos metu atsiradusių paravertebralinių darinių pažeidimų.

Žmogaus kūne esantis stuburas glaudžiai liečiasi su vidurinėmis kaklo struktūromis, užpakaliniu tarpuplaučiu ir retroperitoniniu tarpu, krūtinės ląstos ir pilvo ertmės organais. Taikant priekines chirurgines stuburo procedūras, chirurgas neišvengiamai susiduria su visomis minėtomis struktūromis, kurios gali būti pažeistos operacijos metu. Visa tai reikalauja, kad stuburą operuojantis chirurgas puikiai išmanytų krūtinės ląstos ir pilvo ertmės chirurgiją, kaklo organų chirurgiją, kraujagyslių chirurgiją ir neurochirurgijos elementus.

Daugelis chirurginių intervencijų stuburui galimos tik taikant endotrachėjinę nejautrą. Gerai nusistovėjusi anesteziologijos tarnyba yra būtina sąlyga chirurginėms intervencijoms pažeistam stuburui. Ne mažiau svarbi ir privaloma sąlyga yra galimybė nedelsiant pradėti intensyviąją priežiūrą ir gaivinimą sunkios šoko ar kraujo netekimo atveju. Laiku ir visiškai atkuriant kraujo netekimą operacijos metu, reikia pakankamo konservuoto kraujo kiekio. Galiausiai, chirurginėms intervencijoms pažeistam stuburui reikalinga speciali įranga ir patalpos.

Indikacijos ir kontraindikacijos. Chirurginio gydymo metodų taikymas nurodomas šiais atvejais.

1. Kaklo stuburo traumos:
   1. ) visi nestabilūs sužalojimai (išnirimai, lūžiai, išnirimai), ypač jei jie derinami su stuburo kanalo turinio pažeidimu. Šių sužalojimų atveju chirurginio gydymo metodus laikome mažiau pavojingais nukentėjusiajam. Jie leidžia patikimai imobilizuoti buvusio sužalojimo vietą ir nestabilų sužalojimą paversti stabiliu; užkerta kelią vėlesniam degeneracinių procesų atsiradimui ir vystymuisi tarpslankstelinių diskų srityje buvusio sužalojimo lygyje ir šia prasme yra ne tik grynai terapiniai, bet ir terapiniai bei profilaktiniai; žymiai palengvina paciento priežiūrą ir suteikia pacientui mobilumo. Jie sutrumpina laiką, kurį nukentėjusysis praleidžia lovoje ir ligoninėje;
   2. kaklo slankstelių suspaudimo smulkinti lūžiai;
   3. visų tipų kaklo stuburo traumos, kai konservatyvūs metodai ir metodai pasirodo neefektyvūs ir nepasiekia norimo efekto.
2. Krūtinės ir juosmens stuburo traumos:
   1. nesudėtingi juosmens ir apatinės krūtinės slankstelių kūnų suspaudimo pleišto formos lūžiai;
   2. juosmens slankstelių kūnų smulkinti suspaudimo lūžiai;
   3. juosmens ir krūtinės ląstos stuburo lūžiai ir išnirimai.

Kontraindikacijos: chirurgo kvalifikacijos ir patirties stoka, reikiamos įrangos, patalpų ir nusistovėjusios anesteziologijos tarnybos stoka; sunki nukentėjusiojo būklė dėl esamos stuburo traumos ar gretutinių sunkių sužalojimų, dėl kurių chirurginė intervencija neįmanoma; ligų, dėl kurių chirurginė intervencija neįmanoma, buvimas; biologiškai senyvas nukentėjusiojo amžius.

Skausmo malšinimas. Renkantis skausmo malšinimo metodą, būtina vadovautis šiomis dviem pagrindinėmis nuostatomis – skausmo malšinimo metodo saugumu aukai ir patogumu operuojančiam chirurgui. Kalbant apie chirurgines intervencijas stubure, endotrachėjinė anestezija geriausiai atitinka šiuos du reikalavimus.

Kvalifikuoto, patyrusio anesteziologo atliekama šiuolaikinė endotrachėjinė anestezija atrodo saugiausia aukai. Šis anestezijos tipas taip pat suteikia maksimalų patogumą chirurgui. Raumenų atpalaidavimas ir savaiminio kvėpavimo išjungimas sukuria didelį patogumą atliekant intervencijas juosmens stuburo srityje, naudojant ekstraperitoninius chirurginius metodus. Kontroliuojamas kvėpavimas pašalina pavojus, susijusius su atsitiktiniu pleuros pažeidimu ekstrapleuralinių krūtinės ląstos slankstelių kūnų prieigos metu, su tarpuplaučio ar parietalinės pleuros pažeidimu priešingoje pusėje, naudojant transpleuralinę chirurginę prieigą. Platus pleuros ertmės atvėrimas, manipuliacijos užpakalinio tarpuplaučio srityje, šalia perikardo ir plaučių šaknų, aortos lanko ir nuo jo atsišakojančių didelių kraujagyslių, neišvengiamai sutrikdo išorinį kvėpavimą ir hemodinamiką, ypač centrinį veninį slėgį. Torakotomija, atliekama kontroliuojamo kvėpavimo sąlygomis, leidžia didele dalimi kompensuoti neigiamą pneumotorakso poveikį. Šio tipo anestezijos vaidmuo chirurginėse intervencijose kaklo stuburo srityje yra neįkainojamas. Galimybė bet kuriuo metu pereiti prie ilgalaikio kontroliuojamo kvėpavimo, jei reikia, patyrus traumų ar atlikus chirurgines intervencijas kaklo stuburo srityje, leidžia užtikrintai atlikti reikiamas manipuliacijas tiek priekinėje, tiek užpakalinėje kaklo slankstelių dalyse, apatinėje, vidurinėje ir ypač viršutinėje kaklo stuburo dalyse.

Gaivinimas. Chirurginės intervencijos pažeisto stuburo priekinėse dalyse atliekamos neišvengiamai liečiantis su didelėmis pagrindinėmis kraujagyslėmis. Pažeidus šias dideles, ypač venines, kraujagysles, gali prasidėti didžiulis kraujavimas, dėl kurio ištiktų sunkus kolapsas ir net klinikinė mirtis. Šiais atvejais nukentėjusiojo gyvybė priklauso nuo manipuliacijų, atliekamų aukai atgaivinti, greičio ir išsamumo. Todėl chirurginės intervencijos stubure turi būti suplanuotos taip, kad būtų galima nedelsiant pradėti visas būtinas gaivinimo priemones. Be specialios gaivinimo įrangos (intraarterinio kraujo perpylimo rinkiniai, tracheostomijos rinkinys, automatinis kvėpavimo aparatas, defibriliatorius ir kt.) ir reikiamų vaistų rinkinys. Anesteziologui padėti paskirtas specialus gydytojas, kuris išmano visas gaivinimo manipuliacijas ir yra pasirengęs nedelsiant pradėti jas įgyvendinti. Iš anksto, prieš operaciją, būtina paruošti prieinamiausius veninius ir arterinius kamienus greitam atidengimui, kad nereikėtų gaišti brangių minučių jų ieškant prireikus.

Užpakalinių chirurginių metodų taikymas atliekant daugelį chirurginių intervencijų stuburui nėra susijęs su tiesioginio kontakto su dideliais arteriniais ir veniniais kamienais poreikiu. Nepaisant to, kraujo netekimas šių chirurginių intervencijų metu yra nepalyginamai didesnis nei taikant techniškai teisingai atliktus priekinius chirurginius metodus. Todėl atliekant chirurgines intervencijas užpakalinėje stuburo dalyje, reikia atidžiau stebėti kraujo netekimo kiekį ir laiku jį papildyti.

Paprastai, atliekant priekines procedūras, stuburas atidengiamas be kraujo netekimo, o tai pasiekiama tik manipuliuojant slanksteliais. Šiais atvejais kraujo netekimo kiekis yra tiesiogiai proporcingas manipuliacijų stuburu apimčiai – kuo platesnė atidengta kempinėlė, tuo daugiau slankstelių kūnų be kompaktiško kaulo, tuo didesnis kraujo netekimas. Kraujavimo netekimas ypač padidėja manipuliuojant šalia lankų šaknų ir tarpslankstelinių angų. Kraujavimo netekimas gali būti reikšmingas atliekant chirurgines intervencijas dėl senų stuburo traumų. Chirurginių intervencijų į vaikų slankstelių kūnus metu gali pasireikšti didelis kraujavimas iš bazinių slankstelių kraujagyslių.

Aukos pasiruošimas operacijai priklauso nuo esamos traumos pobūdžio, jos vietos, intervencijos skubumo, aukos būklės, gretutinių traumų ir ligų buvimo ar nebuvimo.

Chirurginis metodas. Chirurginės intervencijos sėkmė labai priklauso nuo racionalaus priėjimo prie intervencijos objekto. Esamus chirurginius slankstelių elementų gydymo metodus galima suskirstyti daugiausia į priekinį ir užpakalinį. Užpakaliniai chirurginiai metodai yra plačiausiai naudojami chirurginėse intervencijose esant įvairiems stuburo pažeidimams. Neneigdami šių metodų svarbos ir naudos tam tikroms intervencijoms į užpakalinį stuburą, pabrėžiame, kad šie metodai nepateisina savęs atliekant daugelį chirurginių intervencijų pažeistam stuburui. Tuo pačiu metu priekiniai - tiesioginiai metodai prie slankstelių kūnų ir tarpslankstelinių diskų, kurie dažniausiai pažeidžiami, toli gražu nėra pakankamai naudojami stuburo traumų chirurgijoje. Yra klaidinga nuomonė, kad priekiniai metodai prie stuburo yra pernelyg sunkūs ir rizikingi aukoms, kartais pablogindami jų ir taip sunkią būklę. Kraujavimo kiekis ir operacijos atlikusių užpakalinių chirurginių metodų būklės sunkumas yra nepalyginamai didesnis, pooperacinis laikotarpis yra sunkesnis ir kupinas mažesnių, bet didesnių komplikacijų.

Pagrindiniai priekinių chirurginių metodų privalumai, tinkamai indikuotini, yra šie: plati prieiga prie pažeisto stuburo priekinių dalių; galimybė išplėsti šią prieigą intervencijos metu, jei reikia; vizualinė manipuliacijų stuburu kontrolė; vieno etapo intervencijos galimybė esant keliems slankstelių pažeidimams; vieno etapo intervencijos galimybė esant tam tikrų tipų kombinuotiems sužalojimams; minimali paravertebralinių anatominių struktūrų pažeidimo rizika ir komplikacijų, jei jos atsiranda, pašalinimas; tiesioginio kontakto su nugaros smegenimis, jų membranomis, stuburo šaknimis, mazgais ir kt. nebuvimas; užpakalinių nepažeistų stuburo dalių išsaugojimas.

Visi aukščiau išvardyti privalumai yra nepaprastai svarbūs.

Manipuliacijos pažeistu stuburu. Manipuliacijų, atliekamų pažeistoje stuburo dalyje, pobūdis kiekvienu konkrečiu atveju priklauso nuo esamos traumos klinikinės formos, stuburo kanalo turinio sukeltų komplikacijų buvimo ar nebuvimo, nukentėjusiojo būklės ir tikslų bei uždavinių, kuriuos reikia pasiekti šia intervencija. Reikėtų pabrėžti kai kurias nuostatas.

1. Esant nestabiliems sužalojimams, įvairių tipų kaulų persodinimas tiek priekinėje, tiek užpakalinėje pažeisto stuburo dalyje nesukuria ankstyvo pirminio pažeistos stuburo dalies stabilumo. Tokiais atvejais stabilumas atsiranda tik po kaulo bloko pradžios, praėjus laikui, reikalingam kaulų persodų implantacijai ir rekonstrukcijai.
2. Ankstyvas pirminis pažeisto stuburo segmento stabilumas gali būti pasiektas tik fiksuojant pažeistą stuburo segmentą standžiais metaliniais fiksatoriais.
3. Paprastai įvairūs metaliniai ar kiti standūs fiksatoriai yra gyvybingi tam tikrą laiką, po kurio jie praranda savo naudingą funkciją. Šį metalinių konstrukcijų gyvybingumo laikotarpį reikėtų išmintingai išnaudoti, siekiant nuolatinio stabilumo naudojant kaulinę plastikinę fiksaciją.
4. Tinkamiausias metodas yra atlikti vienu metu stabilizavimą naudojant metalines konstrukcijas ir kaulo transplantaciją, jei yra tinkamų indikacijų. Tokiais atvejais ankstyvą stabilizavimą užtikrins metalinės konstrukcijos, o galutinę – per tą laiką atsiradęs kaulo blokas.
5. Jei neįmanoma atlikti vieno etapo pažeistos stuburo dalies stabilizavimo metalinėmis konstrukcijomis ir kaulinės plastikos fiksacija, jei yra tinkamų indikacijų, prieš pakeliant nukentėjusįjį į vertikalią padėtį, antrame etape turėtų būti atliekama spondilodezė su kauliniais transplantatais.
6. Stabilių sužalojimų atveju veiksmingas yra metalinių fiksatorių ir įvairių tipų kaulų persodinimo naudojimas.
7. Tobulesniam ir harmoningesniam autotransplantato įdėklų „implantavimui“ pirmenybė teikiama autobonui. Homobonas gali būti naudojamas tik priverstinėms indikacijoms.