Šlaplės vėžys (šlaplės vėžys)

Šlaplės vėžys yra retas navikas, sudarantis mažiau nei 1% visų šlapimo takų navikų. Mažas sergamumas reiškia, kad nėra standartizuoto požiūrio į pacientų, sergančių šlaplės vėžiu, gydymą.

Šiuo atžvilgiu šios ligos gydymo rezultatai išlieka nepatenkinami.

Epidemiologija

Pirminis šlaplės vėžys vyrams yra itin retas. Literatūroje yra apie 600 pranešimų. Navikas diagnozuojamas bet kuriame amžiuje, nors dažniau serga vyresni nei 50 metų vyrai. Moterims šlaplės vėžys sudaro 0,02–0,5 % visų piktybinių moterų urogenitalinės sistemos navikų. Liga paprastai išsivysto po menopauzės. 75 % pacientų, sergančių šlaplės vėžiu, yra vyresni nei 50 metų.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys šlaplės vėžys (šlaplės vėžys)

Šlaplės vėžio etiologija nežinoma. Pasirinktinai ikivėžinė būklė yra leukoplakija. Rizikos veiksniai yra šlapimo pūslės vėžys, lėtinė šlapimo takų infekcija ir ilgalaikė šlaplės gleivinės trauma.

Histogenesis

Šlaplės vėžio histogenezė priklauso nuo epitelio, dengiančio šlaplės sritį, kurioje lokalizuotas navikas, tipo. Distalinė šlaplės dalis yra išklota plokščiuoju epiteliu, kuris yra plokščialąstelinio karcinomos šaltinis, proksimalinė dalis yra padengta pereinamuoju epiteliu, iš kurio kyla pereinamųjų ląstelių navikai.

Adenokarcinoma vyrams išsivysto iš prostatos liaukinio audinio, o moterims – iš parauretrinių liaukų. Moterims plokščialąstelinė karcinoma sudaro 60 % visų atvejų, pereinamųjų ląstelių karcinoma – 20 %, adenokarcinoma – 10 %, melanoma – 2 %. Reti navikai (sarkomos, neuroendokrininiai navikai, plazmacitoma, kitų navikų metastazės) sudaro 8 % visų atvejų. Vyrams šlaplės navikai būdingi plokščialąstelinei karcinomai jaučio atveju, pereinamųjų ląstelių karcinomai – 15 %, adenokarcinomai, melanomai ir sarkomos – 5 % atvejų.

[ 3 ], [ 4 ]

Augimas ir metastazės

Šlaplės vėžys, ypač kai pažeistos proksimalinės jo dalys, linkęs augti lokaliai invaziškai. Vyrams jis gali invazuoti į varpos, urogenitalinės diafragmos, prostatos, tarpvietės ir kapšelio odos kempinėlius ir akytkūnius. Moterims navikas linkęs invazuoti į poodinius audinius ir išplisti į priekinę makšties, šlapimo pūslės ir gimdos kaklelio sienelę.

Šlaplės vėžiui būdingos limfogeninės metastazės į kirkšnies ir klubakaulių limfmazgius. Padidėję kirkšnies limfmazgiai aptinkami 1/3 pacientų, sergančių šlaplės vėžiu, o metastazių buvimas patvirtinamas 90 % atvejų. Diagnozės metu 20 % pacientų turi metastazių į klubakaulių limfmazgius. Vėliau metastazių atsiradimas dubens limfmazgiuose pastebimas 15 % pacientų. Metastazės į tolimas limfmazgių grupes yra retos.

Hematogeninės metastazės į parenchiminius organus atsiranda vėlai. Aprašyti plaučių, pleuros, kepenų, kaulų, antinksčių, smegenų, seilių liaukų ir varpos galvutės pažeidimo atvejai.

Simptomai šlaplės vėžys (šlaplės vėžys)

Šlaplės vėžio simptomai yra įvairūs, nepatognomoniniai ir labai priklauso nuo ligos, kurios fone išsivysto piktybinis procesas. Vyrų šlaplės vėžio simptomai yra išskyros, skausmas, šlapinimosi sutrikimas iki susilaikymo, apčiuopiamas sutankinimas, periuretriniai abscesai ir fistulės, piktybinis priapizmas. Moterų šlaplės vėžio simptomai yra išskyros, tūrinis darinys išorinės šlaplės angos srityje, šlapinimosi sutrikimas, skausmas šlaplėje ir tarpvietėje, šlapimo nelaikymas, šlaplės ir makšties fistulė (kraujavimas iš makšties).

Trečdaliui pacientų kirkšnies srities palpacijos metu aptinkami padidėję limfmazgiai. Dubens ir kirkšnies limfagyslių naviko trombozė gali sukelti apatinės kūno dalies edemą.

Metastazių atsiradimas parenchiminiuose organuose sukelia atitinkamų simptomų atsiradimą.

Formos

Šlaplės vėžio (šlaplės vėžio) TNM klasifikacija.

Pirminis navikas (vyrams ir moterims)

• Tx – pirminio naviko įvertinti negalima.
• T0 – nėra pirminio naviko požymių.
• Ta yra neinvazinė papiliarinė, polipoidinė arba karpinė (karpinė) karcinoma.
• Tis – karcinoma in situ (priešinvazinė).
• T1 navikas plinta į subepitelinį jungiamąjį audinį.
• T2 – navikas išplitęs į varpos ar prostatos kempininį kūną arba į periuretrinį raumenį.
• T3 – navikas išplinta į akytkūnį arba už prostatos kapsulės ribų, arba į priekinę makšties sienelę, arba į šlapimo pūslės kaklelį.
• T4 – navikas plinta į kitus kaimyninius organus.

[ 5 ], [ 6 ]

Regioniniai limfmazgiai

• Nx – regioninių limfmazgių įvertinti negalima.
• N0 – regioniniuose limfmazgiuose metastazių nėra.
• N1 – metastazės viename limfmazgyje, kurių didžiausias matmuo ne didesnis kaip 2 cm.
• N2 – metastazės viename limfmazgyje, daugiau nei dviejuose pagal dydį arba daugybinės metastazės limfmazgiuose.

Tolimos metastazės

• Mx – tolimųjų metastazių įvertinti negalima.
• M0 – nėra tolimųjų metastazių.
• Ml – tolimos metastazės.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patologinė klasifikacija pTNM

Kategorijos pT, pN, pM atitinka kategorijas T, N, M, G – histopatologinė gradacija.

• Gx – diferenciacijos laipsnio įvertinti negalima.
• G1 – labai diferencijuotas navikas.
• G2 – vidutiniškai diferencijuotas navikas.
• G3-4 – blogai diferencijuotas/nediferencijuotas navikas.

Diagnostika šlaplės vėžys (šlaplės vėžys)

Norint įvertinti vietinį naviko paplitimą, būtina atlikti išsamų tyrimą, išorinių lytinių organų, tarpvietės ir bimanualinę palpaciją. Pagrindinis diagnostinis metodas yra uretrocistoskopija, leidžianti nustatyti naviko vietą, dydį, spalvą, paviršiaus pobūdį ir aplinkinės gleivinės būklę. Šlaplės vėžiui būdingas solidinis navikas ant plataus pagrindo, lengvai kraujuojantis ir dažnai išopėjantis paviršius. Jei navikas žymiai susiaurina šlaplę, šlaplės užpildymo defekto buvimas kylančiosios ir šlapinimosi uretrogramose leidžia netiesiogiai spręsti apie naviko lokalizaciją, formą ir dydį. Vietinio naviko proceso paplitimo laipsnis ir regioninių limfmazgių būklė įvertinami transabdominaliniu ir transvaginaliniu ultragarsu, KT ir MRT. Siekiant nustatyti tolimas metastazes, visiems pacientams atliekami krūtinės ląstos rentgeno spinduliai, ultragarsas ir pilvo organų, retroperitoninės erdvės ir dubens KT tyrimai.

Kaulų skenavimas atliekamas tik pacientams, turintiems atitinkamų nusiskundimų. Morfologinis diagnozės patvirtinimas gaunamas histologiškai ištyrus naviko biopsiją. Galimas citologinis tepinėlių-atspaudų, naviko išgrandų, išskyrų iš šlaplės tyrimas.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferencialinė diagnostika

Šlaplės vėžio diagnostikos klaidos pasitaiko 10% atvejų. Vyrams diferencinė šlaplės vėžio diagnozė turėtų būti atliekama atsižvelgiant į gerybinius navikus, susiaurėjimus, lėtinį uretritą, tuberkuliozę, prostatos vėžį ir akmenis. Moterims šlaplės vėžį reikia atskirti nuo vulvos ir makšties navikų, gerybinių navikų ir šlaplės uždegiminių ligų, parauretrinių cistų, taip pat nuo šlaplės gleivinės prolapso, kartu su makšties sienelių brendimu. Vienintelis patikimas kriterijus, leidžiantis atmesti šlaplės vėžį, yra morfologinis diagnozės patvirtinimas.

[ 13 ]

Gydymas šlaplės vėžys (šlaplės vėžys)

Šlaplės vėžio gydymas priklauso nuo naviko stadijos ir vietos. Dėl nedidelio stebėjimų skaičiaus standartinis šios ligos pacientų gydymo metodas dar nėra sukurtas.

Žemiau pateikiami dažniausiai priimtini metodai.

Šlaplės vėžio gydymas moterims

Esant mažiems distalinės šlaplės T0/Tis, Ta paviršiniams navikams, galima atlikti TUR arba atvirą rezekciją, fulguraciją, sunaikinimą neodimio Nd:YAG arba anglies CO2 lazeriu. Didelių paviršinių (Ta-T1) ir invazinių (T2) navikų aptikimas yra intersticinės arba kombinuotos (intersticinės ir išorinio spindulio) spindulinės terapijos indikacija. Esant distalinės moters šlaplės vėžiui T3 stadijoje, taip pat recidyvų po chirurginio gydymo ar šios srities apšvitinimo atveju, atliekama priekinė dubens eksenteracija su priešoperacine spinduline terapija arba be jos. Apčiuopiami kirkšnies limfmazgiai yra indikacija jų pašalinimui atliekant skubų histologinį tyrimą. Patvirtinus jų metastazinį pažeidimą, atliekama ipsilateralinė limfmazgių disekcija. Įprastinė limfmazgių disekcija, jei regioniniai limfmazgiai nėra padidėję, neindikuotina.

Proksimalinis šlaplės vėžys moterims yra indikacija neoadjuvantinei radioterapijai ir priekinio dubens eksenteracijai su abipuse dubens limfmazgių dezekcija. Ipsilateralinė kirkšnies limfmazgių disekcija atliekama esant teigiamiems citologiniams arba histologiniams padidėjusių limfmazgių biopsijos rezultatams šioje vietoje.

Esant dideliems navikams, taip pat gali prireikti gaktos kaulų simfizės ir apatinių šakų rezekcijos, rekonstruojant tarpvietę odos ir raumenų atvartu. Esant proksimalinės šlaplės dalies navikams, kurių didžiausias matmuo yra mažesnis nei 2 cm, galima bandyti taikyti organus tausojančią spindulinę, chirurginę arba kombinuotą gydymą.

Šlaplės vėžio gydymas vyrams

Paviršinis distalinės šlaplės vėžys T0/Tis-Tl gali būti sėkmingai gydomas transuretraline endoprotezavimu (TUR) arba atvira rezekcija, fulguracija, sunaikinimu neodimio Nd:YAG arba anglies CO2 lazeriu. Invaziniai skafoidinės duobės navikai yra indikacija varpos galvutės amputacijai, infiltraciniai navikai (T1-3), esantys proksimaliai, – varpos amputacijai, atsitraukiant 2 cm proksimaliai nuo naviko krašto. Spindulinė terapija distalinės vyrų šlaplės navikams laikoma priverstine alternatyva chirurginiam gydymui pacientams, kurie atsisako penektomijos.

Vyrams bulbomembraninės ir prostatos šlaplės vėžys yra neoadjuvantinės radioterapijos indikacija, po kurios atliekama cistoprostatektomija su šlapimo nukreipimu, penektomija, dvišalė dubens limfmazgių disekcija su izolateraline kirkšnies limfmazgių disekcija (arba be jos), jei yra patvirtintų metastazių padidėjusiuose kirkšnies limfmazgiuose. Esant lokaliai išplitusiems navikams, siekiant padidinti intervencijos radikalumą, pašalinama gaktikaulių simfizė ir apatinės šakos.

Išplitęs šlaplės vėžys yra chemoterapijos ir spindulinės terapijos indikacija. Jei pasireiškia ryškus klinikinis atsakas į gydymą, galima bandyti taikyti vėlesnę radikalią intervenciją. Chemoterapijos režimas nustatomas atsižvelgiant į naviko histogenezę.

• Pereinamojo laikotarpio ląstelių karcinomai gydyti taikomas M-VAC režimas (metotreksatas 30 mg/m2 – 1, 15, 22 dienomis; vinblastinas 3 mg/m2 – 2, 15, 22 dienomis; adriamicinas 30 mg/m2 – 2 dieną; ir cisplatina 70 mg/m2 – 2 dieną).
• Plokščialąstelinės karcinomos atveju taikoma chemoterapija, kurios sudėtyje yra 5-FU (375 mg/m2 – 1–3 dienomis), cisplatina (100 mg/m2 – 1 dieną) ir kalcio folinatas (20 mg/m2 – 1–3 dienomis).
• Adenokarcinomos atveju – gydymo režimai, pagrįsti 5-FU (375 mg/mg – 1–3 dienomis) ir cisplatina (100 mg/m2 – 1 dieną).

Kombinuotas šlaplės vėžio (šlaplės vėžio) gydymas ir chemoterapija neleidžia ląstelėms atsistatyti po subletalių radiacijos dozių. Operacija atliekama praėjus 4–6 savaitėms po neoadjuvantinio gydymo pabaigos.

Prognozė

Penkerių metų pacientų, sergančių šlaplės vėžiu, išgyvenamumas yra 35–40 %. Palankios išgyvenamumo prognozės veiksniai yra ankstyva ligos stadija, paviršinis naviko augimas, N0 kategorija, distalinės šlaplės pažeidimas ir kombinuotas gydymas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]