Ūminis šlapimo susilaikymas: priežastys, simptomai, diagnozė ir gydymas

Ūminis šlapimo susilaikymas yra staigus negalėjimas šlapintis savarankiškai, nepaisant pilnos šlapimo pūslės. Šiai būklei paprastai būdingas stiprus noras šlapintis, skausmas virš gaktos, didėjantis apatinės pilvo dalies išsipūtimas ir stiprus diskomfortas. Šiuolaikinėse apžvalgose ir klinikinėse gairėse ši būklė apibūdinama kaip dažniausia urologinė ekstremali situacija, ypač vyresnio amžiaus vyrams. [1]

Pagrindinis praktinis ūminio šlapimo susilaikymo aspektas yra tas, kad tai ne savarankiška liga, o sindromas. Jį gali sukelti gerybinė prostatos padidėjimas, uždegimas, vaistų poveikis, neurologiniai sutrikimai, akmenys, navikai, trauma, pooperacinės šlapimo pūslės ištuštinimo problemos, stiprus vidurių užkietėjimas ir kitos priežastys. Todėl gydymas turi spręsti dvi problemas vienu metu: skubiai ištuštinti šlapimo pūslę ir išsiaiškinti, kodėl nustojo tekėti šlapimas. [2]

Kitas svarbus aspektas yra tai, kad klinikiniai požymiai kiekvienam pacientui skiriasi. Vyresnio amžiaus vyrai dažniau patiria klasikinę skausmingą formą dėl šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcijos, susijusios su prostata. Moterims ūminis šlapimo susilaikymas yra daug retesnis ir dažnai kelia susirūpinimą dėl neurologinių, ginekologinių, pooperacinių ar funkcinių priežasčių. [3]

Šios būklės pavojus susijęs ne tik su skausmu. Jei šlapimo susilaikymas diagnozuojamas vėlai arba dekompresija atidėliojama, tai gali sukelti šlapimo pūslės per didelį išsipūtimą, šlapimo pūslės raumenų funkcijos pablogėjimą, infekciją, inkstų funkcijos sutrikimą, hidronefrozę ir postobstrukcinę diurezę po šlapimo tekėjimo atkūrimo. Štai kodėl, esant tipiškam ūminiam šlapimo susilaikymui, pagalba reikalinga tą pačią dieną, o dažnai ir nedelsiant. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, 10-ajame pataisytame leidime, pagrindinė šlapimo susilaikymo kategorija yra R33 „Šlapimo susilaikymas“. Ši kategorija apima šlapimo sistemos simptomus ir požymius. Svarbu pažymėti, kad klinikinėje praktikoje konkretus kodavimas gali būti patikslintas remiantis nacionaliniais klasifikacijos pritaikymais ir nustatyta būklės priežastimi. [5]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, 11-oje redakcijoje, šlapimo susilaikymas koduojamas kaip MF50.3 Šlapimo susilaikymas. Šio įrašo aprašyme aiškiai nurodoma, kad jis apima ir ūminį, ir lėtinį šlapimo susilaikymą. Praktiškai tai reiškia, kad galutinei diagnozei dažnai reikia ne tik simptomų kodo, bet ir atskirai nurodyti priežastį, pvz., infrapūslinę obstrukciją, neurologinę ligą ar pooperacinę komplikaciją. [6]

1 lentelė. Kodo atitikmuo

Klasifikacija	Kodas	Formuluotė	Praktinis komentaras
Tarptautinė ligų klasifikacija, 10-oji redakcija	R33	Šlapimo susilaikymas	Pagrindinė kategorija pagal Pasaulio sveikatos organizaciją
Tarptautinė ligų klasifikacija, 11-oji redakcija	MF50.3	Šlapimo susilaikymas	Apima ūminį ir lėtinį šlapimo susilaikymą
Nacionalinės klinikinės modifikacijos, 10-oji redakcija	Gali būti nurodyta	Kiti šlapimo susilaikymo tipai ir nepatikslintas šlapimo susilaikymas	Tikslus kodavimas priklauso nuo vietinių taisyklių.

Lentelės šaltinis. [7]

Epidemiologija

Ūminis šlapimo susilaikymas dažniausiai pasireiškia vyrams ir ypač dažnas tarp 60 ir 80 metų amžiaus. Remiantis šiuolaikinėmis apžvalgomis, ūminio šlapimo susilaikymo epizodas per 5 metus išsivysto maždaug 10 % vyresnių nei 70 metų vyrų ir beveik 1 iš 3 vyrų, sulaukusių 80 metų ir vyresnių. Dažniausia priežastis vyrams išlieka gerybinė prostatos hiperplazija. [8]

Bendroje vyrų populiacijoje naujų atvejų dažnis yra nuo 2,2 iki 6,8 iš 1000 asmenų per metus, o rizika yra žymiai didesnė vyrams, kuriems pasireiškia apatinių šlapimo takų simptomai ir padidėjusi prostata. Klinikinėje praktikoje tai reiškia, kad ūminis šlapimo susilaikymas dažnai atsiranda ne netikėtai, o dėl jau esamų nusiskundimų dėl susilpnėjusios šlapimo srovės, sunkumų pradedant šlapintis, padažnėjusio šlapinimosi naktį ir nevisiško išsituštinimo jausmo [9].

Ūminis šlapimo susilaikymas moterims yra gerokai retesnis. Šiuolaikinėse apžvalgose apskaičiuota, kad jo atvejų skaičius yra 3–7 iš 100 000 moterų per metus, o vyrų ir moterų santykis yra maždaug 13:1. Todėl ūminis šlapimo susilaikymas moterims beveik visada reikalauja išsamesnio tyrimo nei vyresnio amžiaus vyrams, kuriems tikėtina šlapimo pūslės obstrukcija. [10]

Pooperacinės formos sudaro atskirą epidemiologinę grupę. Pooperacinis šlapimo susilaikymas yra dažna komplikacija hospitalizuotiems pacientams, ypač po operacijos, atliktos taikant spinalinę ar epidurinę anesteziją, didelių infuzinių kiekių atveju, vartojant opioidinius analgetikus, ir žmonėms, turintiems šlapimo takų sutrikimų. Moterims rizika ypač pastebima po rekonstrukcinių dubens dugno operacijų, cezario pjūvio ir tam tikrų ginekologinių procedūrų. [11]

2 lentelė. Svarbiausi epidemiologiniai faktai

Indikatorius	Įvertinimas
Vyresni nei 70 metų vyrai, kuriems per pastaruosius 5 metus buvo ūminis šlapimo susilaikymas	Apie 10%
Vyrai, sulaukę 80 metų ir vyresnių, kuriems per pastaruosius 5 metus buvo ūminis šlapimo susilaikymas	Beveik 33%
Bendras vyrų sergamumo rodiklis	Maždaug 2,2–6,8 per 1000 asmenų per metus
Moterys	Maždaug 3–7 iš 100 000 per metus
Vyrų ir moterų santykis	Apie 13:1

Lentelės šaltinis. [12]

Priežastys

Dažniausia priežastis vyrams yra mechaninis šlapimo pūslės išėjimo obstrukcija dėl gerybinės prostatos padidėjimo. Remiantis šeimos medicinos apžvalga, vyrauja obstrukcinės priežastys, o gerybinė prostatos padidėjimas sudaro maždaug 53 % šlapimo susilaikymo atvejų suaugusiesiems. Ūminis šlapimo susilaikymas gali būti pirmasis reikšmingas ilgalaikių šlapinimosi problemų epizodas. [13]

Be prostatos liaukos, obstrukcinės priežastys yra šlaplės susiaurėjimas, šlapimo pūslės ar šlaplės akmenys, navikai, kraujo krešuliai, sunkus vidurių užkietėjimas, fimozė, parafimozė, šlaplės trauma, svetimkūniai ir išorinis šlaplės suspaudimas. Moterims svarbų vaidmenį gali atlikti dubens organų prolapsas, dubens dariniai, hematomos, divertikulai ir anatominė šlapimo pūslės išėjimo angos deformacija [14].

Antra pagrindinė grupė – uždegiminės ir infekcinės priežastys. Tai ūminis prostatitas, šlapimo takų infekcijos, uretritas, stiprus šlaplės gleivinės patinimas ir herpetiniai pažeidimai, apimantys kryžkaulio nervus. Uždegimas gali susiaurinti šlaplės spindį, o prostatitas taip pat gali sukelti prostatos audinio patinimą ir skausmingus spazmus. [15]

Trečia svarbi grupė – su vaistais susijusios priežastys. Naujausios apžvalgos rodo, kad iki 10 % vyrų šlapimo susilaikymo atvejų gali būti susiję su vaistais. Svarbiausios priežastys yra anticholinerginiai vaistai, simpatomimetikai, kai kurie antidepresantai, antihistamininiai vaistai, opioidai, raumenis atpalaiduojantys vaistai, anestetikai ir tam tikri vaistai nuo Parkinsono ligos. Tai ypač svarbu vyresnio amžiaus pacientams, vartojantiems kelis vaistus vienu metu. [16]

Galiausiai, negalima pamiršti ir neurologinių bei funkcinių priežasčių. Sutrikusi šlapimo pūslės raumenų susitraukimo ir sfinkterio atsipalaidavimo koordinacija gali pasireikšti nugaros smegenų pažeidimo, insulto, diabetinės neuropatijos, išsėtinės sklerozės, uodegos suspaudimo sindromo, detruzoriaus-sfinkterio disinergijos, Fowlerio sindromo ir po tam tikrų operacijų atvejais. Šiais atvejais šlapimo susilaikymas gali būti pirmasis pastebimas rimtesnio neurologinio proceso simptomas. [17]

Rizikos veiksniai

Ūminio šlapimo susilaikymo rizika didėja su amžiumi, nes su amžiumi didėja prostatos dydis, kaupiasi šlapinimosi simptomai ir daugėja gretutinių ligų. Europos urologų asociacijos gairėse pažymima, kad pradiniai prostatos specifinio antigeno lygiai numato ūminio šlapimo susilaikymo ir operacijos, skirtos gerybinei šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcijai, riziką. Tai nereiškia, kad pats tyrimas „sukelia“ šlapimo susilaikymą, tačiau jis atspindi padidėjusios prostatos biologiją ir progresavimo riziką. [18]

Klinikiniai rizikos veiksniai yra šie: jau esami apatinių šlapimo takų simptomai, didelė prostata, ankstesnis šlapimo susilaikymo epizodas, diabetas, nutukimas, fizinis neveiklumas, neuropatija, pooperacinis laikotarpis, spinalinė ar epidurinė anestezija, didelės intraveninės infuzijos ir opioidinių analgetikų vartojimas. Atskirą rizikos grupę sudaro polifarmacija, kuri apjungia anticholinerginių ir simpatomimetinių vaistų šalutinį poveikį. [19]

3 lentelė. Pagrindiniai rizikos veiksniai

Rizikos veiksnys	Kodėl tai padidina riziką?
Amžius 60 metų ir vyresni	Dažniau pasitaiko prostatos padidėjimas ir sutrikęs šlapimo pūslės susitraukimas.
Didelis prostatos liaukos tūris	Padidina infravezikinę obstrukciją
Padidėjęs prostatos specifinis antigenas	Susijęs su progresavimo ir šlapimo susilaikymo rizika
Apatinių šlapimo takų simptomų buvimas	Dažnai atspindi esamą žarnyno ištuštinimo sunkumą.
Diabetas ir neuropatija	Gali sumažinti šlapimo pūslės susitraukimą
Opioidai, anticholinerginiai vaistai, simpatomimetikai	Trukdyti normaliam šlapinimuisi
Spinalinė ir epidurinė anestezija, chirurgija	Slopinti normalius šlapinimosi refleksus

Lentelės šaltinis. [20]

Patogenezė

Normaliam šlapinimuisi reikalingas tikslus kelių komponentų koordinavimas: šlapimo pūslės raumuo turi susitraukti, vidinis ir išorinis sfinkteriai turi atsipalaiduoti, o nervų takai tarp smegenų, nugaros smegenų ir dubens nervų turi veikti darniai. Jei sutrikdomas net vienas iš šių mechanizmų, kyla šlapimo susilaikymo rizika. [21]

Esant mechaninei obstrukcijai, šlapimo pūslė iš pradžių bando įveikti pasipriešinimą stipresniais susitraukimais. Jei obstrukcija tęsiasi, šlapimo pūslės sienelė sustorėja, vėliau susilpnėja, pablogėja susitraukimo gebėjimas. Ilgai pertempus raumenį, galima pažeisti detruzoriaus raumenį, sumažinti jo tonusą ir pereiti nuo ūminio epizodo prie ilgalaikio ar pasikartojančio šlapimo susilaikymo. [22]

Esant neurologinėms priežastims, problema kyla dėl nepakankamo signalo šlapimo pūslei susitraukti arba dėl to, kad sfinkteris laiku neatsipalaiduoja. Esant detruzoriaus-sfinkterio disinergijai, šlapimo pūslė bando išstumti šlapimą prieš uždarą išėjimo angą. Esant spinaliniam šokui, šlapimo pūslė laikinai tampa atoniška ir nesusitraukia. [23]

Vaistų sukeltas šlapimo susilaikymas pasireiškia skirtingais mechanizmais. Anticholinerginiai vaistai silpnina šlapimo pūslės raumenų susitraukimus, simpatomimetikai padidina šlapimo pūslės kaklelio ir prostatos šlaplės tonusą, o opioidai dar labiau pablogina šlapinimosi refleksus. Todėl pacientui, kuriam jau yra gerybinė šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcija, net vienas naujas vaistas gali būti galutinis veiksnys, sukeliantis šią ligą. [24]

Simptomai

Klasikiniai ūminio šlapimo susilaikymo simptomai yra staigus noras šlapintis be galimybės šlapintis, stiprėjantis skausmas virš gaktos, stipraus išsipūtimo jausmas ir nerimas. Daugeliui pacientų pasireiškia apatinės pilvo dalies išsipūtimas, o pilną šlapimo pūslę galima pajusti palpuojant arba perkusija. [25]

Kai kurie pacientai visiškai „nenustoja šlapintis“, o išskiria labai nedidelį kiekį šlapimo, nepaisant perpildytos šlapimo pūslės. Tai gali atrodyti kaip šlapimo nelaikymas, tačiau iš tikrųjų tai atspindi perpildymą su šlapimo nelaikymu. Šis modelis ypač būdingas lėtiniam šlapimo susilaikymui su ūminiu pablogėjimu, kai žmogus klaidingai mano, kad problema yra šlapimo nelaikymas, o ne negalėjimas normaliai ištuštinti šlapimo pūslės. [26]

Jei priežastis yra ūminis prostatitas arba infekcija, simptomai gali būti karščiavimas, šaltkrėtis, deginimas šlapinantis, tarpvietės skausmas ir stiprus skausmas. Jei priežastis yra neurologinė, galimas kojų silpnumas, tarpvietės tirpimas, jutimo sutrikimai ir nugaros smegenų pažeidimo simptomai. Jei priežastis yra pooperacinė, pradiniai simptomai gali būti tik šlapinimosi trūkumas numatytu laiku, po kurio seka greitas skausmo progresavimas ir šlapimo pūslės pilnumas. [27]

Moterims ūminis šlapimo susilaikymas gali būti retesnis ir kartais jį gali užmaskuoti dubens skausmas, spaudimas, negalėjimas pradėti šlapintis, vidurių užkietėjimas arba „blokado“ jausmas dubenyje. Štai kodėl moterims yra didesnė vėlyvos diagnozės rizika ir anatominės, neurologinės ar ginekologinės priežasties nepastebėjimas. [28]

Klasifikacija, formos ir etapai

Šiuolaikinėje literatūroje šlapimo susilaikymas dažniau skirstomas į formas, o ne į griežtus, visuotinai priimtus etapus. Pagrindinis skirtumas yra tarp ūminio ir lėtinio šlapimo susilaikymo. Ūminis šlapimo susilaikymas paprastai yra skausmingas ir išsivysto staiga, o lėtinis šlapimo susilaikymas dažnai vystosi palaipsniui, dažnai yra nevisiškas ir gali būti praktiškai neskausmingas. [29]

Ūminis šlapimo susilaikymas taip pat skirstomas į spontaninį ir išprovokuotą. Spontaninis šlapimo susilaikymas atsiranda be akivaizdaus išorinio sukėlėjo, dažnai dėl progresuojančio šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcijos. Išprovokuotas šlapimo susilaikymas išsivysto po operacijos, anestezijos, vaistų vartojimo, alkoholio vartojimo, sunkaus vidurių užkietėjimo, infekcijos ar kito sukeliančio veiksnio. [30]

Praktiškai naudinga atskirti visišką ir nepilną šlapimo susilaikymą. Esant visiškam šlapimo susilaikymui, šlapimo visai neišsiskiria, o nepilno šlapimo susilaikymo metu išsiskiria šiek tiek šlapimo, tačiau didelis jo tūris lieka šlapimo pūslėje. Lėtinio šlapimo susilaikymo atveju taip pat skiriamas aukštas ir žemas slėgis, nes didelis intravesikalinis slėgis yra pavojingesnis viršutiniams šlapimo takams ir inkstų funkcijai. [31]

Praktiškai vadinamasis „stadijos nustatymas“ dažniau apibūdinamas ne stadijų skaičiais, o komplikacijų buvimu ir sunkumu. Gydytojas įvertina skausmo, šlapimo pūslės per didelio išsipūtimo, infekcijos, kraujo šlapime, hidronefrozės, inkstų funkcijos pablogėjimo, pasikartojančių epizodų buvimą ir savaiminio šlapinimosi atkūrimo galimybę po dekompresijos. Toks požiūris atspindi realią klinikinę logiką ir geriau padeda pasirinkti gydymą. [32]

4 lentelė. Praktinė šlapimo susilaikymo klasifikacija

Pasirinkimas	Ką tai reiškia?
Ūmus	Staigus, dažniausiai skausmingas, negalėjimas šlapintis
Lėtinis	Užsitęsęs nepilnas ištuštinimas, dažnai mažiau skausmingas
Spontaniškas	Atsiranda be akivaizdaus provokuojančio įvykio, dažnai esant infravezikinei obstrukcijai
Išprovokuotas	Vystosi po operacijos, anestezijos, vaistų vartojimo, infekcijos, vidurių užkietėjimo ir kitų veiksnių
Pilnas	Šlapimas visai nepraeina
Neužbaigta	Išsiskiria šiek tiek šlapimo, bet lieka nemažas kiekis
Lėtinis aukštas kraujospūdis	Pavojingiau inkstams ir viršutiniams šlapimo takams
Lėtinis žemas kraujospūdis	Rečiau tai sukelia greitą viršutinių šlapimo takų pažeidimą.

Lentelės šaltinis. [33]

Komplikacijos ir pasekmės

Jei šlapimo pūslė ilgą laiką lieka perpildyta, tai sukelia ne tik skausmą, bet ir šlapimo pūslės raumens pažeidimą. Galima detruzoriaus dekompensacija, nuolatinis susitraukimo gebėjimo pablogėjimas, progresavimas į lėtinę šlapimo retenciją, pasikartojantys epizodai, šlapimo pūslės akmenų susidarymas ir ilgalaikės kateterizacijos poreikis. Kuo ilgiau tęsiasi per didelis išsipūtimas, tuo didesnė nepilno funkcinio atsistatymo rizika. [34]

Šlapimo takų ir inkstų komplikacijos yra šlapimo takų infekcija, vezikoureterinis refliuksas, hidronefrozė, inkstų funkcijos sutrikimas ir net inkstų nepakankamumas. Sumažinant didelį šlapimo kiekį, ypač 1500 ml ar daugiau, padidėja postobstrukcinės diurezės su dehidratacija ir elektrolitų sutrikimais rizika [35].

Kateterizacijos komplikacijos yra šlaplės trauma, diskomfortas, bakteriurija ir infekcija, ypač jei kateteris yra vietoje ilgą laiką. Todėl šiuolaikiniai metodai siekia derinti greitą drenažą su kuo ankstesniu priežasties nustatymu ir saugiausios šlapimo nukreipimo formos parinkimu. Trumpalaikiam naudojimui suprapubinis kateteris gali būti patogesnis ir susijęs su mažesne bakteriurija bei mažesniu pakartotinės kateterizacijos poreikiu. [36]

Kada kreiptis į gydytoją

Klasikinio ūminio šlapimo susilaikymo atvejais nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos, o ne laukite kitos dienos. Visiškas negalėjimas šlapintis, lydimas skausmo virš gaktos, pilvo išsipūtimo ir stipraus noro šlapintis, reikalauja skubaus įvertinimo skubios pagalbos skyriuje. Ši būklė reikalauja šlapimo pūslės dekompresijos ir netinka stebėjimui namuose. [37]

Skubi pagalba taip pat reikalinga, kai šlapimo susilaikymą lydi karščiavimas, šaltkrėtis, didelis silpnumas, vėmimas, kraujas šlapime, stiprus apatinės nugaros dalies skausmas, sumišimas, kojų silpnumas, tarpvietės tirpimas arba neseniai patirta dubens trauma. Tokiais atvejais reikia ypač atidžiai atmesti ūminį prostatitą, urosepsiją, akmenų obstrukciją, šlaplės traumą, uodegos suspaudimo sindromą, ūminę mielopatiją ir kitas pavojingas būkles. [38]

Po operacijos kreipkitės pagalbos, jei šlapinimasis nepradeda vykti numatytu laiku, padidėja diskomfortas apatinėje pilvo dalyje arba šlapimo pūslės skenavimas rodo pilną šlapimo pūslę. Hospitalizuotiems pacientams 2024 m. algoritmas rekomenduoja sutelkti dėmesį į simptomus ir šlapimo išsiskyrimą, nustatytą skenavimo metu, o ne pasyviai laukti [39].

5 lentelė. Nerimo simptomai

Simptomas	Kodėl tai pavojinga?
Visiškas šlapimo nebuvimas, nepaisant stipraus noro šlapintis	Tipinis ūminis šlapimo susilaikymas
Skausmas ir patinimas virš gaktos srities	Rodo pilną šlapimo pūslę
Karščiavimas ir šaltkrėtis	Infekcija, įskaitant ūminį prostatitą, yra įmanoma.
Kojų silpnumas, tarpvietės tirpimas	Reikia atmesti neurologinės katastrofos galimybę.
Kraujas šlapime ir krešuliai	Galimas užsikimšimas dėl krešulių, naviko ar traumos
Sumišimas, silpnumas, kolapsas	Gali pasireikšti inkstų funkcijos sutrikimas, elektrolitų sutrikimai ir sepsis.

Lentelės šaltinis. [40]

Diagnostika

Diagnozė pradedama nuo greito klinikinio šlapimo susilaikymo patvirtinimo. Jei klinikinis vaizdas aiškus, nereikia atidėlioti dekompresijos atliekant sudėtingus tyrimus: kateterizacija šioje situacijoje vienu metu patvirtina diagnozę ir ją gydo. Jei vaizdas neaiškus, gali būti naudingas šlapimo pūslės skenavimas arba ultragarsinis likusio šlapimo tūrio įvertinimas. [41]

Kitas žingsnis – išsami ligos istorija. Svarbu nustatyti, kada pacientas paskutinį kartą pilnai nusišlapino, ar yra skausmas, karščiavimas, kraujas šlapime, neurologiniai simptomai, vidurių užkietėjimas, neseniai atlikta operacija, anestezija, trauma, nauji vaistai, padidintos dabartinių vaistų dozės, apatinių šlapimo takų simptomai ir ankstesni šlapimo susilaikymo epizodai. Taip pat atidžiai peržiūrimi visi receptiniai ir nereceptiniai vaistai, įskaitant antihistamininius vaistus, dekongestantus, migdomuosius vaistus, antidepresantus ir skausmą malšinančius vaistus. [42]

Fizinis tyrimas apima pilvo apžiūrą ir palpaciją, šlapimo pūslės pilnumo įvertinimą, išorinių lytinių organų apžiūrą, skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą vyrams ir neurologinį įvertinimą. Europos urologų asociacijos gairėse skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas ir bendras fizinis tyrimas įtraukiami į pagrindinį vyrų, turinčių apatinių šlapimo takų simptomų, įvertinimą. [43]

Laboratoriniai tyrimai paprastai apima šlapimo tyrimą ir, jei nurodyta, šlapimo pasėlį, kreatinino, šlapalo ir elektrolitų kiekį serume. Šlapimo tyrimas padeda nustatyti infekciją, kraują, gliukozuriją ir proteinuriją, o inkstų funkcijos tyrimai reikalingi, jei yra didelis liekamasis šlapimo tūris, įtariama hidronefrozė, inkstų nepakankamumas arba po obstrukcinės diurezės. [44]

Diagnostinės priemonės parenkamos atsižvelgiant į situaciją. Įtarus viršutinių šlapimo takų ir inkstų pažeidimą, atliekamas inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsinis tyrimas. Įtarus insultą, nurodoma galvos kompiuterinė tomografija, o jei galimas nugaros smegenų pažeidimas – MRT. Jei problema yra šlaplėje, susiaurėjimas, trauma, akmuo ar navikas, gali prireikti uretrogramos, cistoskopijos ar tomografijos. [45]

Hospitalizuotų pacientų atveju reikšmingas papildymas buvo 2024 m. algoritmas, kuris rekomenduoja prieš kateterizaciją, kai tik įmanoma, naudoti šlapimo pūslės skaitytuvą, atsižvelgiant į simptomus ir išmatuotą šlapimo kiekį. Šis algoritmas laiko kateterizaciją pateisinama, kai simptominiam pacientui išskiriama 300 ml, o besimptomiam pacientui – 500 ml, o mažesniems kiekiams geriau taikyti protarpinį kateterizavimą nei nuolatinį kateterį. [46]

6 lentelė.

Žingsnis	Ką jie daro?	Kodėl tai būtina?
1	Įvertinkite simptomus ir šlapimo pūslės pilnumą	Patvirtinkite avarinę situaciją
2	Atliekama kateterizacija arba šlapimo pūslės skenavimas	Patvirtinkite šlapimo susilaikymą ir nedelsdami palengvinkite būklę
3	Surenkama išsami ligos istorija, įskaitant vaistus ir operacijas.	Raskite priežastis ir provokuojančius veiksnius
4	Jie atlieka pilvo, išorinių lytinių organų, tiesiosios žarnos ir neurologinį tyrimą.	Nustatykite problemos lygį
5	Jie atlieka šlapimo tyrimą ir, jei reikia, kraujo tyrimus.	Atmeskite infekciją, kraują šlapime ir sutrikusią inkstų funkciją
6	Ultragarsas, tomografija arba cistoskopija skiriami pagal indikacijas.	Išsiaiškinkite komplikacijas ir retas priežastis

Lentelės šaltinis. [47]

Diferencinė diagnozė

Ūminį šlapimo susilaikymą pirmiausia reikia skirti nuo anurijos ir oligurijos. Anurijos atveju šlapimo beveik niekada nesigamina, šlapimo pūslė paprastai nebūna perpildyta, o kateterizacijos metu šlapimo tūris nėra didelis. Ūminio šlapimo susilaikymo atveju šlapimo pūslė pilna, yra noras šlapintis, skausmas ir greitas palengvėjimas po išleidimo. Šis skirtumas yra labai svarbus, nes anurijos atveju pirminė obstrukcija yra ne urologinė obstrukcija šlapimo pūslės ištekėjimo angoje, o sunkus šlapimo susidarymo sutrikimas arba didesnis obstrukcijos lygis [48].

Šlapimo susilaikymą taip pat reikia skirti nuo sunkaus vidurių užkietėjimo, žarnyno nepraeinamumo, ascito, kitos kilmės ūminio pilvo skausmo, inkstų dieglių, insulto, uodegos suspaudimo sindromo, neurogeninės šlapimo pūslės, šlaplės susiaurėjimo, naviko, akmens, šlapimo pūslės kaklelio kontraktūros ir pūslių ir šlapimo takų disfunkcijos. Šiuolaikinėse apžvalgose vyrų diferencinių diagnozių sąraše atskirai išskiriamas ūminis inkstų pažeidimas, vidurių užkietėjimas, akmenys, susiaurėjimai, fimozė, neurogeninė šlapimo pūslė ir prostatos vėžys. [49]

Moterims diferencinė diagnozė išsiplečia ir apima ginekologines bei funkcines priežastis. Reikėtų atsižvelgti į dubens organų prolapsą, pooperacinę obstrukciją, dubens mases, Fowlerio sindromą, sunkų vidurių užkietėjimą, hematomą, infekciją, neurologines ligas ir traumas. Be to, šlapimo susilaikymas moterims dažnai yra nepakankamai diagnozuojamas būtent dėl to, kad gydytojai rečiau atpažįsta šią būklę. [50]

Gydymas

Ūminio šlapimo susilaikymo gydymas pradedamas nedelsiant ištuštinus šlapimo pūslę. Paprastai šlaplės kateterizacija yra pirmasis gydymo būdas, nes ji greitai malšina skausmą, sumažina šlapimo pūslės per didelį išsipūtimą ir kartu patvirtina diagnozę. Jei klinikinis vaizdas yra aiškus, kateterizacijos nereikėtų atidėlioti dėl ilgų tyrimų. [51]

Jei kateterio įvedimas per šlaplę neįmanomas arba kontraindikuotinas, svarstoma suprapubinė drenažas. Tokia situacija gali susidaryti po tam tikrų urologinių operacijų, šlaplės rekonstrukcijos, traumos, sunkių šlaplės problemų arba nesėkmingos kateterizacijos. Dabartinėse gairėse pabrėžiama, kad renkantis tarp šlaplės ir suprapubinio drenažo reikia atsižvelgti į kontraindikacijas ir individualų paciento ypatumus, o suprapubinis variantas yra patogesnis ir susijęs su mažesne bakterijų kolonizacija [52].

Dabartinis metodas nepatvirtina senos idėjos apie lėtą, laipsnišką šlapimo išskyrimą užspaudžiant kateterį. Kaupiami įrodymai rodo, kad greita, visiška dekompresija paprastai yra saugi ir nepadidina kliniškai reikšmingų komplikacijų rizikos, palyginti su laipsniška dekompresija. Kateterio užspaudimas nesumažina hematurijos, hipotenzijos ar po obstrukcinės diurezės rizikos, tačiau pailgina paciento diskomfortą. [53]

Po drenažo reikia nuspręsti, ar pakanka trumpalaikės kateterizacijos ir savaiminio šlapinimosi testo po kateterio pašalinimo. Vyrams, kuriems šlapimo susilaikymas atsiranda dėl gerybinės prostatos padidėjimo, dabartinės gairės rekomenduoja nedelsiant pradėti vartoti selektyvų alfa adrenerginių receptorių blokatorių ir atlikti savaiminio šlapinimosi testą po 2–3 dienų tokio gydymo. Remiantis 2025 m. Prancūzijos gairėmis, alfuzozinas, tamsulozinas ir silodozinas padidina sėkmingo šlapinimosi tikimybę po kateterio pašalinimo, tačiau aiškaus vieno vaisto pranašumo prieš kitą nebuvo įrodyta [54].

Jei šlapimo susilaikymą lemia laikina priežastis, būtina gydyti ir pagrindinę priežastį. Infekcijos atveju, jei nurodyta, skiriamas antibakterinis gydymas; jei priežastis yra vaistai, jų vartojimas peržiūrimas; jei yra sunkus vidurių užkietėjimas, jis koreguojamas; po anestezijos ir operacijos pacientas mobilizuojamas, sumažinamas per didelis opioidų vartojimas ir stebimas liekamojo šlapimo tūris. Antibiotikų paprastai nereikia be infekcijos požymių vien dėl kateterio buvimo. [55]

Kai kuriems pacientams švari protarpinė savikateterizacija yra tinkama alternatyva nuolatiniam kateteriui. Ši parinktis ypač naudinga, jei liekamasis tūris nėra per didelis, priežastis yra potencialiai grįžtama arba reikalingas laikinas gydymas, kol bus atkurta šlapimo pūslės funkcija. Naujausiose apžvalgose pažymima, kad, palyginti su ilgalaikiu nuolatiniu šlaplės kateterizavimu, pasitaiko mažiau komplikacijų ir pagerėja gyvenimo kokybė, jei pacientas įvaldo šią techniką. [56]

Esant ilgalaikiam arba pasikartojančiam šlapimo susilaikymui dėl gerybinės prostatos padidėjimo, gydymas neturėtų apsiriboti vien kateterizacija. Jei prostata padidėjusi ir progresavimo rizika yra didelė, svarstomi 5-alfa reduktazės inhibitoriai, nes jie sumažina ilgalaikę ūminio šlapimo susilaikymo ir operacijos riziką. Naujausia 2025 m. apžvalga rodo, kad šie vaistai tinkamiems pacientams sumažina ūminio šlapimo susilaikymo riziką maždaug 60 %, o operacijos riziką – maždaug 50 %. [57]

Chirurginis gydymas nereikalingas visiems, tačiau jį reikėtų aptarti, jei šlapimo susilaikymas kartojasi, jei pacientas negali šlapintis po kelių bandymų išimti kateterį, jei yra inkstų nepakankamumas dėl infravezikinės obstrukcijos, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, šlapimo pūslės akmenys, stambus kraujas šlapime arba sunkūs simptomai, kurie nereaguoja į gydymą vaistais. Tokiais atvejais intervencijos pasirinkimas priklauso nuo priežasties ir anatomijos: gerybinės prostatos padidėjimo atveju tai gali būti transuretrinė prostatos rezekcija, lazerinė enukleacija, lazerinė garinimas, vandens garai, prostatos šlaplės pakėlimas ir kiti metodai. [58]

Ypatingas dėmesys reikalingas postobstrukcinei diurezei, atsiradus šlapimo tekėjimui. Ji diagnozuojama, jei šlapimo išsiskyrimas yra 200 ml per valandą ar daugiau dvi valandas iš eilės arba daugiau nei 3000 ml per 24 valandas. Pacientai, kuriems yra didelis liekamasis šlapimo tūris, azotemija, širdies nepakankamumas, elektrolitų sutrikimai ir įtariamas lėtinis aukštas kraujospūdis, yra ypač atidžiai stebimi. Tokiais atvejais stebimas šlapimo išsiskyrimas, svoris, kraujospūdis, natrio, kalio, magnio, kreatinino kiekis ir atkurto skysčių tūris. [59]

Didelės rizikos pacientams po operacijos taip pat svarbi profilaktika. Ankstyva mobilizacija, kruopštus skysčių vartojimas, opioidų kiekio mažinimas, šlapimo pūslės ištuštinimo stebėjimas ir šlapimo pūslės skenerio naudojimas yra naudingi pooperaciniu laikotarpiu. Didelės rizikos pacientams profilaktinis tamsulozino vartojimas gali sumažinti pooperacinio šlapimo susilaikymo tikimybę, nors sprendimas priimamas individualiai, atsižvelgiant į operaciją ir gretutines ligas. [60]

7 lentelė. Ūminio šlapimo susilaikymo gydymo taktika

Situacija	Pagrindinė taktika
Akivaizdus ūminis šlapimo susilaikymas	Neatidėliotina kateterizacija ir dekompresija
Šlaplės kateterizacijos negalėjimas arba kontraindikacijos	Viršgaktinis drenažas
Šlapimo susilaikymas dėl gerybinės prostatos hiperplazijos	Kateteris, selektyvus alfa adrenerginių receptorių blokatorius, tada savaiminio šlapinimosi testas
Laikina priežastis, pvz., vaistai, infekcija, vidurių užkietėjimas, anestezija	Priežasties korekcija ir laikinas drenažas
Pakartotiniai sutrikimai po kateterio pašalinimo	Pakartotinis priežasties įvertinimas, operacijos ar ilgalaikio gydymo aptarimas
Didelis liekamasis tūris ir postobstrukcinės diurezės rizika	Diurezės, elektrolitų ir hemodinamikos stebėjimas

Lentelės šaltinis. [61]

Prevencija

Profilaktika prasideda nuo ankstyvo apatinių šlapimo takų simptomų atpažinimo vyresnio amžiaus vyrams. Jei vyras ilgą laiką ignoruoja silpną šlapimo srovę, sunkumus pradedant šlapintis, naktinį šlapinimąsi ir nevisiško pasišlapinimo jausmą, padidėja pirmojo ūminio šlapimo susilaikymo epizodo rizika. Esant padidėjusiai prostatai ir didelei progresavimo rizikai, laiku pradėtas gydymas padeda sumažinti ūminio šlapimo susilaikymo tikimybę ir operacijos poreikį. [62]

Lygiai taip pat svarbu užkirsti kelią sukeltiems epizodams. Vyresnio amžiaus pacientams reikėtų peržiūrėti vaistų vartojimo režimus, kiek įmanoma vengti nereikalingų anticholinerginių vaistų ir nekontroliuojamo simpatomimetikų vartojimo, aktyviai gydyti vidurių užkietėjimą, atsižvelgti į neurologinius simptomus ir planuoti pooperacinį šlapimo stebėjimą rizikos grupės pacientams. Šlapimo pūslės skeneriai ir standartizuoti stebėjimo algoritmai yra ypač naudingi chirurginėje aplinkoje. [63]

Moterims prevencinis metodas grindžiamas pooperacinių ir dubens priežasčių nustatymu. Po dubens dugno operacijų, cezario pjūvių ir ginekologinių procedūrų svarbu nedelsiant įvertinti likusį šlapimo kiekį, o ne vien pasikliauti subjektyviu „lėtai tekančio šlapimo“ pojūčiu. Tai sumažina šlapimo pūslės per didelio išsiplėtimo ir uždelsto funkcijos atsigavimo riziką. [64]

Prognozė

Prognozė priklauso ne tiek nuo paties ūminio šlapimo susilaikymo, kiek nuo jo priežasties, trukmės, šlapimo pūslės per didelio išsiplėtimo masto, inkstų būklės ir dekompresijos laiko. Jei priežastis yra grįžtama ir pagalba suteikiama nedelsiant, šlapimo funkcija dažnai atsistato. Jei šlapimo susilaikymas atsiranda dėl užsitęsusios šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcijos, sunkios neuropatijos ar didelio šlapimo pūslės per didelio išsiplėtimo, pasikartojimo ir nevisiško pasveikimo rizika yra didesnė. [65]

Vyrams, sergantiems gerybine prostatos hiperplazija, prognozė pagerėja anksti pradėjus vartoti alfa adrenoblokatorius, tinkamai atlikus šlapinimosi tyrimus ir laiku parinkus chirurginį gydymą tiems, kuriems to tikrai reikia. Tačiau neatidėliotina operacija ūminio epizodo metu istoriškai buvo siejama su didesne komplikacijų rizika nei planinė operacija po stabilizavimo [66].

Jei pacientui pasireiškia postobstrukcinė diurezė, tinkamai stebint ir papildant skysčius, baigtis paprastai būna palanki, tačiau nestebint galimi sunkūs elektrolitų disbalansai, hipotenzija ir hipovoleminis šokas. Todėl dideli išskiriamo šlapimo kiekiai ir lėtinės obstrukcijos požymiai reikalauja ne tik formalaus, bet ir tikrai atidaus stebėjimo pirmosiomis valandomis ir dienomis. [67]

DUK

Ar ūminį šlapimo susilaikymą galima toleruoti iki ryto?
Ne. Ūminis šlapimo susilaikymas reikalauja nedelsiant kreiptis į gydytoją, nes jį lydi skausmas, šlapimo pūslės išsipūtimas ir šlapimo takų bei inkstų komplikacijų rizika. [68]

Ar vyrams priežastis visada yra prostata?
Ne, nors dažniausia priežastis yra gerybinė prostatos padidėjimas. Infekcija, akmenys, šlaplės susiaurėjimai, vaistai, neurologinės ligos, vidurių užkietėjimas, pooperacinės komplikacijos ir navikai taip pat yra galimos priežastys. [69]

Ar kiekvienam reikia nedelsiant atlikti sudėtingą vaizdinį tyrimą?
Ne. Įprastoje situacijoje svarbiau pirmiausia greitai ištuštinti šlapimo pūslę. Papildomas vaizdinis tyrimas reikalingas, kai priežastis neaiški, yra inkstų funkcijos sutrikimas, įtariama trauma, akmuo, neurologinė žala arba komplikacijų. [70]

Ar vaistai padeda išvengti recidyvo?
Taip, esant gerybinei prostatos padidėjimui, selektyvūs alfa adrenerginiai blokatoriai padeda padidinti šlapimo susilaikymo tikimybę po kateterio pašalinimo, o tinkamiems pacientams, kuriems yra padidėjusi prostata, 5-alfa reduktazės inhibitoriai sumažina ilgalaikę pasikartojančio šlapimo susilaikymo ir operacijos riziką. [71]

Kodėl ne visada įmanoma nusišlapinti iš karto po kateterio ištraukimo?
Nes gali išlikti šlapimo pūslės išėjimo obstrukcija arba šlapimo pūslės raumenų silpnumas. Štai kodėl savaiminio šlapinimosi testas dažnai atliekamas ne iš karto, o po trumpo selektyvaus alfa adrenerginių blokatorių vartojimo kurso ir trumpalaikės kateterizacijos. [72]

Ar didelis šlapimo kiekis po kateterio įvedimo yra pavojingas?
Tai gali būti ilgalaikės ir sunkesnės obstrukcijos požymis. Esant 1500 ml ar didesniam šlapimo kiekiui, padidėja postobstrukcinės diurezės rizika, todėl gali prireikti stebėti skysčių ir elektrolitų kiekį. [73]

Ar visiems pacientams, turintiems kateterį, reikia antibiotikų?
Ne. Antibiotikai skiriami, jei yra infekcija arba yra didelis įtarimas dėl jos. Įprastinė profilaktika vien dėl kateterio, kai nėra infekcijos požymių, nerekomenduojama. [74]

Ar ūminis šlapimo susilaikymas pasireiškia moterims?
Taip, bet žymiai rečiau nei vyrams. Moterims jis dažniau skatina ieškoti neurologinių, ginekologinių, pooperacinių, funkcinių ir medicininių priežasčių. [75]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Claus G. Roehrborn, medicinos mokslų daktaras, Teksaso universiteto Pietvakarių medicinos centro Urologijos katedros profesorius ir vedėjas, yra tarptautiniu mastu pripažintas prostatos ligų ekspertas. Pagrindinė jo darbo praktinė tezė yra ta, kad ūminis šlapimo susilaikymas esant gerybinei prostatos padidėjimui turėtų būti vertinamas kaip ligos progresavimo požymis, o ne kaip izoliuotas, atsitiktinis epizodas. Tai veda prie dabartinės logikos: po skubios dekompresijos būtina spręsti pasikartojančio šlapimo susilaikymo prevencijos ir ilgalaikio pagrindinės priežasties gydymo klausimą. [76]

Marcus J. Drake, Bristolio universiteto urologijos profesorius, yra konsultuojantis urologas ir vienas iš pirmaujančių Europos apatinių šlapimo takų simptomų ekspertų. Jo mokslinis ir klinikinis požiūris pabrėžia, kad šlapimo takų disfunkcija retai paaiškinama vien prostatos liauka. Tai svarbus dalykas pacientams: net ir esant akivaizdžiam šlapimo susilaikymui, svarbu atsižvelgti ne tik į obstrukciją, bet ir į šlapimo pūslės funkciją, neurologinius veiksnius ir diferencinę diagnozę. [77]

Kristin Chrouser, MD, MPH, urologijos profesorė Mičigano universitete, yra 2024 m. sukurto algoritmo, skirto šlapimo susilaikymui įvertinti ir kateterizuoti hospitalizuotus suaugusiuosius, autorė. Jos darbas yra ypač svarbus šiandienos praktikai, nes jis skirtingus sprendimus paverčia nuosekliu algoritmu: pirmiausia, simptomai ir šlapimo pūslės vaizdiniai tyrimai, tada pasirinkimas tarp protarpinio ir nuolatinio kateterizacijos, atsižvelgiant į šlapimo kiekį ir klinikinį kontekstą. Šis metodas padeda išvengti ir pavojingo šlapimo susilaikymo, ir nereikalingo kateterizacijos. [78]

Pagrindiniai šaltiniai

Pasaulio sveikatos organizacija, Tarptautinė ligų klasifikacija, 10-asis leidimas. [79]

Tarptautinė ligų klasifikacija, 11-oji redakcija, kategorija MF50.3. [80]

Europos urologijos asociacijos 2024 m. apatinių šlapimo takų simptomų vyrams gairės.[81]

JAMA tinklo atidarymas, Šlapimo susilaikymo vertinimo ir kateterizacijos algoritmas suaugusiems stacionariniams pacientams, 2024 m. [82]

„PubMed“, Prancūzijos urologų asociacijos ūminio šlapimo susilaikymo gydymo gairės esant gerybinei prostatos padidėjimui, 2025 m. [83]

„StatPearls“, vyrų ir moterų šlapimo susilaikymas, pooperacinis šlapimo susilaikymas, postobstrukcinė diurezė. [84]

„American Family Physician“, suaugusiųjų šlapimo susilaikymo įvertinimo ir pradinio gydymo apžvalga. [85]

Jei reikia, kitame pranešime svetainėje galima parengti tolesnę šio straipsnio versiją redakciniu formatu su išplėstiniu skyriumi apie diagnostiką ir gydymą.