Ultragarsiniai peties traumų ir ligų požymiai

Rotatorių manžetės traumos.

Kaip minėta pirmiau, ultragarsinis tyrimas yra labai jautrus rotatorių manžetės būklės įvertinimo metodas. Visų pirma, tai susiję su trauminių sužalojimų, kuriems būdingi dideli morfologijos ir proceso sunkumo skirtumai, nustatymu. Rotatorių manžetės plyšimai gali būti pilni ir daliniai, išilginiai ir skersiniai. Ūminiai plyšimai turi skersinę konfigūraciją, o lėtiniai plyšimai dažniausiai būna išilginiai ir ovalo arba trikampio formos. Lėtiniai rotatorių manžetės plyšimai dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, kurių sąnaryje yra ryškių degeneracinių-distrofinių procesų (žr. toliau pateiktą „impingement“ sindromą). Tokie plyšimai gali būti net besimptomiai.

Dažniausiai pažeidžiami antdygliagyslinio ir apatinio dygliagyslinio raumenų sausgyslės, rečiau – mentinis raumuo. Plyšus mentiniam raumeniui, dažniausiai stebimas ilgosios bicepso galvos sausgyslės išnirimas.

Yra daug rotatorių manžetės plyšimų klasifikacijų. Pagrindinė plyšimų klasifikacija apima jų skirstymą į dalinius ir pilnus pagal pažeidimo mastą. Pilni plyšimai, savo ruožtu, taip pat skirstomi į kelias grupes. Pirmoji klasifikacija pagrįsta didžiausiu atstumu tarp plyšusių sausgyslių galų. Esant mažiems plyšimams, diastazė yra mažesnė nei 1 cm, vidutinis ilgis – nuo 1 iki 3 cm, esant dideliems – daugiau nei 3 cm, o esant masyviems – daugiau nei 5 cm. Klasifikacija pagal rotatorių manžetę sudarančių raumenų sausgyslių pažeidimo laipsnį taip pat išskiria kelias traumų grupes. Pirmajai plyšimų grupei priklauso visi daliniai (liemens viduje, sąnariniai, ekstrasąnariniai) arba pilni plyšimai, mažesni nei 1 cm. Antroji grupė – pilni antdyglinio raumens plyšimai. Trečioji – pilni daugiau nei vieno raumens sausgyslės plyšimai. Ketvirtoji – masyvūs plyšimai sergant osteoartritu.

Klasifikacijoje taip pat pateikiama informacija apie traumos trukmę. Yra ūminės traumos – trunkančios mažiau nei 6 savaites, poūmės traumos – nuo 6 savaičių iki šešių mėnesių, lėtinės traumos – nuo 6 mėnesių iki metų ir senos traumos – trunkančios ilgiau nei metus.

Rotatorių manžetės plyšimų klasifikacija

Priklausomai nuo to, prieš kiek laiko įvyko žala		Plyšimo ilgis (esant maksimaliai diastazei)		Anatominė lokalizacija
Tarpo pobūdis	Laikas nuoišsiskyrimo	Pertraukos tipas	Tarpo plotis	Grupės	Ilgis
Aštrus	Mažiau nei 6 savaitės	Mažas	Mažiau nei 1 cm	1	Dalinis arba pilnas, mažesnis nei 1 cm
Poūmis	Nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių	Vidutinis	1–3 cm	2	Visiškas supraspinatus raumens plyšimas
Lėtinis	Nuo 6 mėnesių iki 1 metų	Didelis	3–5 cm	3	Visiškas daugiau nei vienos raumenų grupės sausgyslių plyšimas
Pasenęs	Daugiau nei 1 metai	Masyvus	Daugiau nei 5 cm	4	Masyvūs plyšimai su osteoartritu

Visiškas rotatorių manžetės plyšimas.

Esant visiškam antdyglinio raumens plyšimui, tiek išilginiu, tiek skersiniu skenavimu atskleidžiamas jo kontūrų vientisumo pažeidimas. Antdyglinio raumens plyšimo vietoje matomas hipo- arba anechinis plyšys su nelygiais, neryškiais kontūrais. Dėl traumos peties sąnarys per susidariusį sausgyslės tarpą tiesiogiai susisiekia su poakromiline-subdeltoidine bursa. Žastikaulio kortikalinio sluoksnio susisiekimas per sausgyslės tarpą su poakromiline-subdeltoidine bursa yra pagrindinis visiško plyšimo požymis.

Skenuojant vizualizuojamas padidėjęs subakromialinės-subdeltoidinės bursos tūris, deltinio raumens prisitvirtinimo vietoje atsiveria žastikaulio gumburėlis. Palaipsniui vystosi deltinio raumens atrofija – sumažėja jo storis, struktūra nevienalytiška, kontūrai nelygūs. Gali susidaryti deltinio raumens išvarža, kuri atrodo kaip naviko formos elastingos konsistencijos darinys, kurio tūris mažėja įtempus raumenis.

Dalinis rotatorių manžetės plyšimas.

Šių plyšimų metu pažeidžiama tik dalis rotatorių manžetės sausgyslės skaidulų. Yra keli rotatorių manžetės dalinių plyšimų tipai: intrasąnarinis, ekstrasąnarinis ir intrakamieninis. Jų schema pateikta paveiksluose. Esant daliniam antdyglinio raumens plyšimui, manžetės srityje nustatoma nedidelė hipo- arba anechogeninė sritis su nelygiais, aiškiais kontūrais. Dažniausiai pasitaiko intrakamieniniai daliniai plyšimai.

Juos lengviausia vizualizuoti ortogonalioje projekcijoje. Retiausi ekstrasąnariniai plyšimai yra tie, kai plyšimo sritis yra nukreipta į deltinį raumenį ir susisiekia su subdeltoidiniu-subakrominiu bursa.

Esant intrasąnariniams plyšimams, plyšimo ertmė yra nukreipta į sąnario ertmę ir išsiliejimo paprastai nepastebėta. Kitas plyšimo tipas yra vadinamasis avulsinis plyšimas, kurio metu stebimas žastikaulio kremzlinio arba kortikalinio sluoksnio plyšimas.

Šiuo atveju vizualizuojamas hiperechogeninis linijinis fragmentas, apsuptas hipoechogeninės srities. Pakartotinai pažeidus antdyglinį raumenį, atsiranda efuzija subdeltoidiniame ir subakrominiame bursose, akromioklavikuliniame sąnaryje. Būtina atsižvelgti į tai, kad galingas raumenų sluoksnis gali užmaskuoti efuzijos buvimą sąnaryje. Skysčio svyravimus geriausia nustatyti išilgai deltinio raumens užpakalinio krašto arba iš pažasties duobės pusės.

Sonografiniai rotatorių manžetės plyšimo kriterijai.

1. Rotatorių manžetės nematymo atvejis. Tai stebima esant dideliems plyšimams, kai manžetė plyšta nuo didžiojo gumburėlio ir atsitraukia po akromiline ataugą. Tokiais atvejais deltinis raumuo yra greta žastikaulio galvos, o rotatorių manžetės aido tarp deltinio raumens ir galvos nėra.
2. Jo kontūrų netolygumas. Atsiranda, kai rotatorių manžetės plyšimo vietoje esantis defektas prisipildo skysčio. Yra ryški asimetrija, palyginti su sveiku pečiu.
3. Hiperechogeninių zonų atsiradimas rotatorių manžetės projekcijoje. Šis požymis nėra toks patikimas kaip ankstesni. Hiperechogeninės zonos dažniausiai atsiranda tais atvejais, kai plyšimo zonos pakeičiamos granuliaciniu audiniu. Simptomą reikėtų laikyti rotatorių manžetės plyšimo požymiu tik esant ryškiai asimetrijai, palyginti su priešingu petimi.
4. Mažos hipoechinės juostos buvimas rotatorių manžetės srityje rodo antdyglinio raumens plyšimą. Šiuos pokyčius dažnai lydi subakromialinis ir subdeltoidinis bursitas.

Suspaudimo sindromas ir rotatorių rankogalių traumos.

Svarbu atsiminti, kad vyresnio amžiaus žmonių rotatorių manžetės plyšimai nėra traumų pasekmė, o dažnai atsiranda dėl degeneracinių sąnario ir jo sudedamųjų dalių pokyčių. Dėl degeneracinių pokyčių atsiranda išsikišęs tendinitas, net iki visiško peties rotatorių manžetės degeneracinio plyšimo. Tai gali lydėti bursitas ne tik subakromialinėje, bet ir subdeltoidinėje bursoje. Dažniausios šių pokyčių lokalizacijos yra antdygliaraučio, infraspinatus raumens sausgyslės pagrindas ir didysis žastikaulio gumburėlis. Visi šie pokyčiai gali sukelti vadinamąjį „impingement“ sindromą. Šiai ligai būdingi nuolatiniai degeneraciniai peties sąnario parakapsulinių audinių pokyčiai ir ją lydi įvairios klinikinės apraiškos. Ji dažnai pasireiškia su stipriu skausmo sindromu ir yra lydima įvairaus laipsnio sąnario judesių amplitudės apribojimo.

Įstrižinio sindromo išsivystymo priežastys yra: mikrotrauminis kapsulės pažeidimas, peties sąnario trauma, komplikuota rotatorių manžetės plyšimu, taip pat tokios ligos kaip reumatoidinis artritas ir diabetinė artropatija.

Yra 3 ligos etapai, kurie paprastai eina vienas po kito.

1 stadija (patinimas ir kraujavimas). Skausmas atsiranda po fizinio krūvio, būdingas naktinis skausmas. Dažniausiai pasireiškia jauname amžiuje. Šiame etape nustatomas „lanko“ arba „skausmingo abdukcijos lanko“ simptomas, kai skausmas atsiranda per 60–120 laipsnių aktyvaus abdukcijos, kai abdukuojama skaudama ranka. Tai rodo, kad susiduria didysis žastikaulio gumburėlis, priekinis-išorinis akromiono kraštas ir korakoakromialinis raištis. Tarp šių struktūrų, rotatorių manžetės tvirtinimo vietoje, įvyksta jos pažeidimas.

Ultragarsiniu tyrimu nustatomas netolygus antdyglinės sausgyslės sustorėjimas su hiperechogeninėmis fibrozės sritimis sąnario kapsulėje. Mentės akromialinės ataugos viršūnės projekcijoje, antdyglinės sausgyslės prisitvirtinimo prie didžiojo žastikaulio gumburėlio vietoje, pastebimas jos sustorėjimas ir subakromialinis bursitas.

Antroji stadija (fibrozė ir tendinitas). Peties sąnaryje stebimi skausmingi reiškiniai, kai visiškai trūksta aktyvių judesių. Atsiranda 25–40 metų amžiaus. Peties sąnario sausgyslių-raumenų ir raiščių komplekse atsiranda degeneracinių pokyčių. Dėl to sumažėja sausgyslių aparato stabilizavimo funkcija.

Ultragarsiniu tyrimu atskleidžiamas antdyglinio raumens sausgyslės struktūros nevienalytiškumas, daugybės mažų hiperechogeninių intarpų atsiradimas. Tarptuberkulinėje duobėje matomi sustorėję, nelygūs dvigalvio žasto raumens ilgosios galvos kontūrai su pavieniais kalcifikacijos taškais ir išsiliejimu.

3 stadija (rotatorių manžetės plyšimai). Pacientams pasireiškia nuolatinė skausminga kontraktūra pasyvių judesių metu ir beveik visiškas peties sąnario judesių praradimas. Tai stebima vyresniems nei 40 metų žmonėms. Dėl to peties sąnario ertmės tūris žymiai sumažėja, sąnario kapsulė tampa standi ir skausminga. Periartikuliniuose audiniuose ir sinovinėje membranoje išsivysto lipnus kapsulitas.

Bicepso sausgyslės plyšimas.

Bicepso sausgyslės plyšimai atsiranda keliant sunkius daiktus arba staigiai ištiesiant per alkūnę sulenktą ranką. Dažniausiai plyšimai įvyksta sulaukus 40 metų ir vyresniems. Preliminarūs veiksniai yra degeneraciniai sausgyslės pokyčiai. Pagrindiniai simptomai: aštrus skausmas, traškėjimas traumos metu, sumažėjusi rankos jėga lenkimui. Viršutinėje peties dalyje – įdubimo sritis. Plyšusi dalis susitraukia distaline kryptimi ir išsikiša po oda. Svarbu prisiminti, kad labai svarbu įvertinti bicepso sausgyslės ilgosios galvos būklę, nes tokia informacija padeda ieškoti galimo rotatorių manžetės plyšimo.

Daliniai plyšimai. Esant daliniams bicepso sausgyslės plyšimams, sinovinėje membranoje yra išsiliejimo, sausgyslės skaidulos yra atsekamos, tačiau plyšimo vietoje yra netolygumų ir dilimo požymių. Skersinio skenavimo metu hiperechogeninę sausgyslę supa hipoechogeninis apvadas.

Visiški plyšimai. Visiško plyšimo atveju bicepso sausgyslė nevizualizuojama. Echogramose plyšimo vietoje nustatoma nevienalytės struktūros hipoechogeninė sritis su neaiškiais nelygiais kontūrais. Dėl raumeninio audinio įdubimo susidaro nedidelė įduba (griovelis). Išilginio skenavimo metu galima matyti plyšusią sausgyslės dalį ir susitraukusį raumenį. Energijos žemėlapio sudarymo režimu šioje srityje pastebima padidėjusi kraujotaka.

Paprastai praktikoje, trauminių sužalojimų atveju, susiduriame su kombinuota patologija. Dažnai, esant kombinuotiems antdyglinio ir mentės subkapsulinio raumenų sausgyslių plyšimams, stebimas bicepso sausgyslės išnirimas ir subliuksacija. Tokiais atvejais reikia ieškoti jos pasislinkimo vietos, nes tarpvambelių vaga bus tuščia. Dažniausiai bicepso sausgyslė pasislenka mentės subkapsulinio raumens link.

Žastikaulio lūžiai.

Kliniškai gana sunku atskirti ūminius rotatorių manžetės sužalojimus nuo rotatorių manžetės sužalojimų žastikaulio galvos lūžių atveju. Ultragarsinis tyrimas lūžio srityje rodo nelygų, suskaidytą kaulo paviršių. Dažnai žastikaulio galvos lūžiai derinami su rotatorių manžetės sužalojimais. Ultragarsinė angiografija ankstyvoje stadijoje lūžio gijimo zonoje paprastai rodo ryškią hipervaskuliarizaciją. Kartais ultragarsu galima vizualizuoti fistulės traktą, taip pat ertmes po žastikaulio osteosintezės metaline plokštele.

Bicepso raumens tendinitas ir tenosinovitas.

Bicepso raumens tenosinovitas yra gana dažna patologija, sergant impingement sindromu. Tačiau jis taip pat gali būti derinamas su rotatorių manžetės tendinitu. Bicepso sausgyslės sinovinėje membranoje yra išsiliejimas, sausgyslės skaidulos yra visiškai atsekamos. Skersinio skenavimo metu hiperechogeninė sausgyslė bus apsupta hipoechogeninio apvado. Lėtinio tenosinovitas atveju sinovinė membrana bus sustorėjusi. Ultragarsinė angiografija, kaip taisyklė, rodo padidėjusį vaskuliarizacijos laipsnį.

Rotatorių manžetės tendinitas ir tendinopatijos.

Dėl dažnų peties sąnario sumušimų, infekcijos ir medžiagų apykaitos sutrikimų rotatorių manžetės sausgyslėse gali atsirasti patologinių pokyčių, pasireiškiančių tendinitu, distrofine kalcifikacija ir gleivinės degeneracija.

Tendinitas. Tendinitas būdingas jauniems pacientams, dažniausiai jaunesniems nei 30 metų. Ultragarsinis tyrimas atskleidžia netaisyklingos formos, nelygių kontūrų hipoechogenines sritis. Sausgyslė sustorėjusi, padidėjusio tūrio ir, kaip taisyklė, lokaliai. Sausgyslės storio padidėjimas pažeistoje pusėje 2 mm, palyginti su priešinga puse, gali rodyti tendinitą. Ultragarsinė angiografija gali parodyti padidėjusią vaskuliarizaciją, kuri atspindi minkštųjų audinių hiperemiją.

Kalcifikacinis tendinitas. Kalcifikacinis tendinitas pasireiškia stipriu skausmu. Ultragarsinio tyrimo metu sausgyslėse aptinkama daugybė smulkių kalcifikacijų.

Gleivinės degeneracija. Gleivinės degeneracija, atrodo, yra hipoechogeninės rotatorių manžetės plyšimų, kurie atsiranda progresuojant degeneraciniams procesams sausgyslėje, pagrindas.

Iš pradžių ultragarsinio tyrimo metu gleivinės degeneracija atrodo kaip maži hipoechogeniniai taškeliai, kurie vėliau tampa difuzinio pobūdžio.

Atrodo gana sunku atskirti degeneracinių procesų sausgyslėse buvimą, kurį sukelia uždegiminių pokyčių progresavimas, su amžiumi susiję pokyčiai ar sisteminės ligos, tokios kaip reumatoidinis artritas.

Subakrominis-subdeltoidinis bursitas.

Subakrominė bursa yra didžiausia peties sąnario bursa. Paprastai neaptinkama, ji didėja, atsirandant patologiniams peties sąnario pokyčiams, ir yra išsidėsčiusi palei rotatorių manžetės kontūrą po deltiniu raumeniu.

Peties sąnario sąnariniuose maišeliuose gali atsirasti efuzija: plyšus rotatorių manžetei, uždegiminėms peties sąnario ligoms, sinovitui, metastazavus. Sergant trauminiu ar hemoraginiu bursitu, turinys turi nevienalytę echostruktūrą.

Esant bursą išklojančios sinovinės membranos hipertrofijai, galima nustatyti įvairius bursos sienelių augimus ir nevienodą storį.

Ūminėje fazėje ultragarsinė angiografija atskleidžia padidėjusią vaskuliarizaciją. Vėliau bursos viduje gali susidaryti kalcifikacijos.

Akromioklavikinio sąnario plyšimas.

Akromioklavikulinio sąnario traumos gali imituoti rotatorių manžetės plyšimą, nes antdyglinio raumens sausgyslė eina tiesiai po šiuo sąnariu. Pacientai jaučia aštrų skausmą keldami ranką į šoną. Skiriamas visiškas ir dalinis akromioklavikulinio sąnario plyšimas. Vieno akromioklavikulinio raiščio plyšimas sukelia dalinį raktikaulio akromialinio galo išnirimą, o korakoklavikuliarinio raiščio plyšimas – ir visišką išnirimą. Visiškai plyšus, raktikaulis išsikiša į viršų, o jo išorinis galas aiškiai jaučiamas po oda. Pečiui judant, raktikaulis nejuda. Dalinio išnirimo atveju raktikaulis išlaiko ryšį su akromionu, o išorinio raktikaulio galo nejaučiama. Paspaudus raktikaulį, išnirimas gana lengvai pašalinamas, tačiau vos tik spaudimas nutraukiamas, jis vėl atsiranda. Tai vadinamasis „pagrindinis“ simptomas, kuris yra patikimas akromioklavikulinio raiščio plyšimo požymis.

Echografiškai akromioklavikulinio sąnario plyšimai pasireiškia padidėjusiu atstumu tarp raktikaulio ir mentės akromiono, palyginti su priešinga puse. Jei raktikaulis ir akromionas paprastai yra viename lygyje, tai plyšimų atveju raktikaulis pasislenka į viršų, keičiasi lygių ribos. Plyšimo vietoje vizualizuojama hipoechogeninė sritis – hematoma, matomi sustorėjusio raiščio plyšę galai. Po ja esančios subakrominės bursos skaidulų plyšimą lydi „geizerio“ simptomas.

Kita tipiškiausia šio sąnario patologija yra osteoartrozė. Sergant šia patologija, dėl sinovito išsitempia sąnario kapsulė, joje atsiranda pavienių fragmentų ir „sąnarių pelių“. Raktikaulio distaliniame gale galima stebėti osteolizę. Šie pokyčiai dažniausiai nustatomi kontaktinio sporto žaidėjams ir sunkumų kilnotojams. Labai dažnai specialistai, atliekantys ultragarsinius tyrimus, nepastebi šio sąnario patologinių pokyčių, nes visas dėmesys sutelkiamas į peties sąnarį.

Priekinės labralinės traumos.

Esant peties sąnario trauminiams sužalojimams, kartu su sąnario kapsulės plyšimu mentės-žastikaulio sąnaryje, stebimas vadinamasis Bankarto sindromas, kuriam būdingas priekinio mentės sąnario kaulo plyšimas. Efuzijos buvimas mentės-žastikaulio sąnaryje ir kapsulės išsitempimas leidžia ultragarsiniu tyrimu naudojant išgaubtą jutiklį aptikti kremzlinio audinio plyšimą. Bankarto plyšimas ultragarsinio tyrimo metu lydimas priekinio mentės sąnario kaulo kontūrų vientisumo pažeidimo ir skysčio atsiradimo sąnario ertmėje, dėl ko kapsulė sustorėja ir išsipučia.

Užpakalinės labralinės traumos.

Jei pažeidimas paveikia glenohumeralinio sąnario užpakalinį labrumą, kremzlinio audinio plyšimo buvimas ir žastikaulio galvos suplyšusių kaulų fragmentų buvimas bus vadinamas Hill-Sachs sindromu. Analogiškai priekinio labrumo plyšimams, ultragarsinis tyrimas taip pat rodo užpakalinio labrumo kontūrų vientisumo pažeidimą, skysčio atsiradimą, kapsulės išsipūtimą ir sustorėjimą.

Reumatoidinis artritas.

Uždegiminių reumatinių ligų degeneraciniai pokyčiai ir sausgyslių plyšimai echografiškai neatskiriami nuo kitos kilmės pokyčių.

Reumatoidinis artritas pirmiausia pažeidžia sąnario ertmę ir bursą, taip pat kaulo sąnarinį paviršių erozijų pavidalu. Erozijos vizualizuojamos kaip maži kaulinio audinio defektai, netaisyklingos formos su aštriais kraštais. Subdeltoidinė bursa paprastai būna užpildyta skystu turiniu. Labai dažnai sergant šia liga nustatoma raumenų atrofija. Tarpraumeninės pertvaros tampa izoechinės ir sunku atskirti raumenų grupes.

Ūminėje ligos fazėje aiškiai matoma minkštųjų audinių hipervaskuliarizacija, kuri remisijos fazėje paprastai nepastebima.

Ultragarsinės angiografijos pagalba galima dinamiškai stebėti reumatoidinio artrito gydymą.

Taigi, galime daryti išvadą, kad ultragarsinis tyrimas yra svarbus metodas peties sąnario pokyčiams vizualizuoti.

Šiuolaikinės ultragarso galimybės leidžia jį naudoti tiek pirminei sąnario patologinių pokyčių diagnostikai, tiek gydymo stebėjimui. Ultragarso metodų paprastumas ir patikimumas suteikia jam neabejotiną prioritetą prieš kitus instrumentinius metodus.