Tulžies pūslės ir tulžies takų patologijos ultragarsiniai požymiai

Nevizualizuojama tulžies pūslė

Yra keletas priežasčių, kodėl tulžies pūslė nėra matoma ultragarsu:

1. Pacientas nėra tiriamas tuščiu skrandžiu: pakartotinis tyrimas reikalingas po 6 valandų susilaikymo nuo maisto ir vandens.
2. Nenormali tulžies pūslės vieta.
   • Nuskaitykite dešinę pilvo pusę žemyn iki dubens srities.
   • Nuskaitykite į kairę nuo vidurinės linijos, pacientui gulint ant dešiniojo šoninio dekubito.
   • Skenuokite virš šonkaulių ribos.
3. Įgimta tulžies pūslės hipoplazija arba agenezė.
4. Tulžies pūslės susitraukimas, visiškai užpildžius ertmę akmenimis su lydinčiu akustiniu šešėliu.
5. Tulžies pūslė buvo chirurginiu būdu pašalinta: pabandykite rasti randų ant odos arba apklauskite pacientą (arba jo giminaičius).
6. Apžiūros specialistas nėra pakankamai apmokytas arba neturi tinkamos patirties: paprašykite kolegos apžiūrėti pacientą.

Yra tik kelios patologinės būklės (išskyrus įgimtą agenezę ar chirurginį pašalinimą), dėl kurių ultragarsu nepavyksta atkurti tulžies pūslės vizualizacijos.

Klinikinės diagnozės negalima nustatyti be tulžies pūslės vizualizacijos, net ir tiriant skirtingose padėtyse.

Padidėjusi (ištempta) tulžies pūslė

Tulžies pūslė laikoma padidėjusia, jei jos plotis (skersinis skersmuo) viršija 4 cm.

Normali tulžies pūslė atrodo išsipūtusi, kai pacientas yra dehidratuotas, laikosi mažai riebalų turinčios dietos ar parenteralinio maitinimo, arba kai pacientas kurį laiką yra imobilizuotas. Jei nėra klinikinių cholecistito ir tulžies pūslės sienelės sustorėjimo požymių, duokite pacientui riebų maistą ir pakartokite tyrimą po 45 minučių arba 1 valandos.

Jei santrumpos nėra, ieškokite:

1. Akmuo ar kita tulžies latakų obstrukcijos priežastis. Šiuo atveju kepenų ir tulžies latakai bus normalūs. Jei nėra vidinės obstrukcijos, obstrukciją gali sukelti latako spaudimas iš išorės limfmazgiais.
2. Akmuo ar kita bendrojo tulžies latako obstrukcijos priežastis. Bendrasis kepenų latakas bus išsiplėtęs (>5 mm). Apžiūrėkite bendrą tulžies lataką, ar nėra apvaliųjų kirmėlių: skerspjūviuose matysite vamzdinę struktūrą kitoje vamzdinėje struktūroje – „taikinio“ požymį. Ieškokite apvaliųjų kirmėlių skrandyje arba plonojoje žarnoje. Obstrukciją gali sukelti kasos galvos navikas (echoskopinė masė) arba, endeminėse srityse, cistinės membranos bendrame tulžies latake, jei yra echinokokas. (Taip pat apžiūrėkite kepenis ir pilvą, ar nėra cistų, ir atlikite krūtinės ląstos rentgeno nuotrauką.)
3. Jei tulžies pūslė išsipūtusi ir prisipildžiusi skysčio, jos sienelės sustorėjusios daugiau nei 5 mm, gali būti empiema: spaudžiant jaučiamas vietinis skausmas. Atlikite klinikinę paciento apžiūrą.
4. Jei turite išsiplėtusią tulžies pūslę, pripildytą skysčio, ir plonas sieneles, galite sirgti mukocele. Mukocelė paprastai nesukelia vietinio skausmo paspaudus.

Ūminis cholecistitas

Kliniškai ūminis cholecistitas paprastai pasireiškia skausmu viršutiniame dešiniajame pilvo kvadrante su lokalizuotu jautrumu, (atsargiai) judinant daviklį tulžies pūslės projekcijoje. Gali būti aptiktas vienas ar keli akmenys, galimas akmens buvimas tulžies pūslės kaklelyje arba tulžies pūslės latakelyje. Tulžies pūslės sienelės paprastai būna sustorėjusios ir tinusios, nors tulžies pūslė gali būti ir neištempta. Jei tulžies pūslė yra perforuota, šalia jos aptinkamas skysčių kaupimasis.

Tulžies akmenys ne visada sukelia klinikinius simptomus: taip pat būtina atmesti kitas ligas, net jei tulžies pūslėje randama akmenų.

Vidinės echo struktūros tulžies pūslės ertmėje

Judančios vidinės aido struktūros su akustiniu šešėliu

1. Tulžies pūslės akmenys apibrėžiami kaip ryškios hiperechogeninės struktūros su akustiniu šešėliu. Akmenys gali būti pavieniai arba keli, maži arba dideli, kalcifikuoti arba ne. Tulžies pūslės sienelės gali būti sustorėjusios arba ne.
2. Jei įtariami akmenys, bet įprastinio tyrimo metu jie nėra aiškiai matomi, skenavimą pakartokite pacientui pakreipus arba stovint. Dauguma akmenų pakeičia padėtį pacientui judant.
3. Jei vis dar kyla abejonių, paguldykite pacientą ant keturių. Akmenys turėtų judėti į priekį. Tokia paciento padėtis gali būti naudinga esant stipriam pilvo pūtimui žarnyne.

Ultragarsinis tyrimas leidžia labai patikimai aptikti tulžies akmenis.

Ultragarsinis tyrimas ne visada aiškiai atskleidžia akmenis tulžies latakuose.

Tulžies akmenys ne visada sukelia klinikinius simptomus: net jei aptinkami tulžies akmenys, būtina atmesti kitas ligas.

Kilnojamos vidinės aido struktūros be šešėlio

Skenavimas turėtų būti atliekamas skirtingose pozicijose. Dažniausiai tokios aido struktūros atsiranda dėl:

1. Tulžies akmenys. Atminkite, kad jei akmenys yra labai maži (mažesni už ultragarso bangos ilgį), akustinis šešėlis nebus aptiktas.
2. Hiperechogeninė tulžis (nuosėdos). Tai sutirštėjusi tulžis, sukurianti aiškiai apibrėžtą echostruktūrą, kuri lėtai juda, kai keičiasi paciento padėtis, kitaip nei akmenys, kurie juda greitai.
3. Pūlinga suspensija.
4. Kraujo krešuliai.
5. Parazitinės cistos dukterinės ląstelės. Taip pat būtina atlikti kepenų tyrimą, kad būtų galima nustatyti cistas.
6. Askaridės ir kiti parazitai. Retai į tulžies pūslę patenka kirminų, pavyzdžiui, apvaliųjų kirmėlių, dažniau jų galima pamatyti tulžies latakuose. Sergant klonorchiaze, kepenų latakai išsiplėtę, susisukę, o jų spindyje aptinkama suspensija.

Nejudančios vidinės aido struktūros su akustiniu šešėliu

Dažniausia priežastis yra įstrigęs akmuo: ieškokite kitų akmenų. Tai taip pat gali sukelti tulžies pūslės sienelės kalcifikacija: jei sienelė sustorėja, tai gali būti ūminis arba lėtinis cholecistitas, tačiau gali būti sunku atmesti gretutinę vėžio formą.

Nejudančios vidinės aido struktūros be šešėlio

1. Dažniausia tokios struktūros priežastis yra polipas. Kartais skenuojant skirtingomis projekcijomis galima aptikti polipo kotelį. Akustinis šešėlis nenustatomas, pasikeitus paciento kūno padėčiai polipas neišstumiamas, tačiau gali pakisti jo forma. Piktybinis navikas gali atrodyti kaip polipas, tačiau dažnai būna derinamas su tulžies pūslės sienelės sustorėjimu ir neturi kotelio. Piktybinis navikas daug rečiau keičia savo formą pacientui judant.
2. Tulžies pūslės susitraukimas ar išlinkimas paprastai neturi klinikinės reikšmės.
3. Piktybinis navikas.

Tulžies pūslės sienelės sustorėjimas. Bendras sustorėjimas.

Normalus tulžies pūslės sienelės storis yra mažesnis nei 3 mm ir retai viršija 5 mm. Kai sienelės storis yra 3–5 mm, būtina susieti šį echografinį vaizdą su klinikiniu vaizdu. Bendras tulžies pūslės sienelės sustorėjimas gali pasireikšti šiais atvejais:

1. Ūminis cholecistitas. Tai gali būti susiję su aidinčios juostos atsiradimu sienelėje arba lokalizuotu skysčių sankaupu. Gali būti akmenų: atidžiai apžiūrėkite tulžies pūslės kaklelį.
2. Lėtinis cholecistitas. Taip pat gali būti aptikta akmenų.
3. Hipoalbuminemija sergant kepenų ciroze. Ieškokite ascito, išsiplėtusios vartų venos ir blužnies padidėjimo.
4. Stazinis širdies nepakankamumas. Patikrinkite, ar nėra ascito, pleurito, išsiplėtusios apatinės tuščiosios venos ir kepenų venos. Apžiūrėkite pacientą.
5. Lėtinis inkstų nepakankamumas. Patikrinkite inkstus ir atlikite šlapimo tyrimus.
6. Daugybinė mieloma. Reikalingi laboratoriniai tyrimai.
7. Hiperplazinė cholecistozė. Aschoff-Rokitansky sinusus geriausiai galima aptikti atliekant burnos ertmės cholecistografiją, retai – ultragarsiniu tyrimu.
8. Ūminis hepatitas.
9. Limfoma.

Vietinis sustorėjimas

Vietinis tulžies pūslės sienelės sustorėjimas gali atsirasti dėl šių priežasčių:

1. Susiaurėjimai, susidarę iš gleivinio sluoksnio. Vienoje šlapimo pūslėje jų gali būti keli. Skenuokite skirtingose padėtyse: patologinis sustorėjimas (daugiau nei 5 mm visose srityse) neišnyks keičiant paciento padėtį, o susiaurėjimai pakeis savo formą ir storį.
2. Polipas. Nejuda, kai pacientas keičia padėtį, bet gali pakeisti savo formą.
3. Pirminis arba antrinis tulžies pūslės vėžys. Pasirodo kaip storas, netaisyklingų kontūrų, tvirtas darinys liumene, fiksuotas ir nekeičiantis padėties, kai keičiasi paciento kūno padėtis.

Maža tulžies pūslė

1. Tikėtina, kad pacientas valgė riebaus maisto ir susitraukė tulžies pūslė.
2. Lėtinis cholecistitas: patikrinkite, ar tulžies pūslės sienelė nėra sustorėjusi ir ar tulžies pūslėje nėra akmenų.

Jei tulžies pūslė maža, tyrimą reikia pakartoti po 6–8 valandų (neduojant pacientui maisto ir vandens), kad būtų galima atskirti atsijungusią (tuščią) tulžies pūslę nuo susitraukusios. Normali tulžies pūslė prisipildys per kelias valandas ir bus normalaus dydžio.

Gelta

Kai pacientui pasireiškia gelta, ultragarsinis tyrimas paprastai gali padėti atskirti neobstrukcinę ir obstrukcinę formas, nustatant tulžies takų obstrukcijos buvimą ar nebuvimą. Tačiau kartais sunku nustatyti tikslią geltos priežastį.

Jei pacientui pasireiškia gelta, ultragarsinis tyrimas suteikia informacijos apie tulžies pūslės ir tulžies latakų būklę ir paprastai padeda atskirti obstrukcinę ir neobstrukcinę geltą, tačiau ne visada tiksliai nustato geltos priežastį.

Kiekvienam pacientui, sergančiam gelta, reikia ištirti kepenis, tulžies latakus ir abi viršutinės pilvo dalies puses.

Technika

Pacientas turėtų gulėti ant nugaros, šiek tiek pakeldamas dešinįjį šoną. Paprašykite paciento giliai įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą skenavimo metu.

Suaugusiesiems naudokite 3,5 MHz jutiklį. Vaikams ir liesiems suaugusiesiems naudokite 5 MHz jutiklį.

Pradėkite nuo sagitinių arba šiek tiek įstrižų vaizdų: suraskite apatinę tuščiąją veną ir pagrindinį vartų venos kamieną, esančius priekyje. Tai palengvins bendrųjų kepenų ir bendrųjų tulžies latakų identifikavimą, kurie bus vizualizuojami leidžiantis kampu į kepenis iš vartų venos į kasą.

Trečdaliui pacientų bendrasis tulžies latakas bus vizualizuojamas šoninėje vartų venos pusėje ir bus geriau matomas įstrižuose išilginiuose pjūviuose.

Normalūs tulžies latakai

1. Ekstrahepatiniai tulžies latakai. Gali būti sunku vizualizuoti ekstrahepatinius tulžies latakus, ypač naudojant linijinį keitiklį. Jei įmanoma, naudokite išgaubtąjį arba sektorinį keitiklį. Tais atvejais, kai reikia vizualizuoti ekstrahepatinius tulžies latakus, stenkitės kuo labiau keisti skenavimo techniką, atlikdami tyrimą skirtingose paciento pozicijose.
2. Intrahepatiniai tulžies latakai. Intrahepatiniai tulžies latakai geriausiai matomi kairėje kepenų pusėje gilaus įkvėpimo metu. Normalius intrahepatinius latakus sunku vizualizuoti ultragarsu, nes jie yra labai maži ir plonasieniai. Tačiau jei latakai yra išsiplėtę, jie lengvai vizualizuojami ir atrodo kaip daugybinės išsišakojusios vingiuotos struktūros kepenų parenchimos fone (yra „šakojusio medžio“ efektas) šalia vartų venos ir jos šakų.

Tulžies pūslė sergant gelta

1. Jei tulžies pūslė išsiplėtusi, didesnė tikimybė, kad bus užsikimšęs bendras tulžies latakas (pvz., dėl akmenų, apvaliųjų kirmėlių, kasos naviko ar ūminio pankreatito). Kepenų latakai taip pat bus išsiplėtę.
2. Jei tulžies pūslė nėra išsipūtusi arba yra maža, obstrukcija mažai tikėtina arba atsiranda virš tulžies pūslės latako lygio (pvz., padidėję limfmazgiai arba navikas šalia porta hepatitis).

Tulžies latakai sergant gelta

Didžiausias normalaus bendrojo tulžies latako skersmuo: mažesnis nei 5 mm

Didžiausias normalaus bendrojo tulžies latako skersmuo: mažesnis nei 9 mm

Mažas normalaus bendrojo tulžies latako skersmuo po cholecistektomijos: 10–12 mm

Kartais po operacijos ir vyresniems nei 70 metų pacientams bendrasis tulžies latakas gali būti keliais milimetrais platesnis (t. y. 12–14 mm). Vyresniems nei 70 metų pacientams kiekvieną vėlesnį dešimtmetį prie visų matavimų pridėkite 1 mm.

1. Jei intrahepatiniai latakai yra vidutiniškai išsiplėtę, tulžies latakų obstrukciją galima įtarti dar prieš pasirodant klinikinėms geltos apraiškoms.

Jei ankstyvosiose geltos stadijose tulžies latakų išsiplėtimas nenustatomas, tyrimą pakartokite po 24 valandų.

2. Jei ekstrahepatiniai latakai išsiplėtę, bet intrahepatiniai – ne, atlikite kepenų ultragarsinį tyrimą. Jei yra gelta, tai gali būti cirozės pasekmė. Tačiau taip pat būtina atmesti bendrojo tulžies latako apatinių dalių obstrukciją.

Išsiplėtusius intrahepatinius latakus geriausia vizualizuoti skenuojant po xiphoidine ataugą kairiojoje kepenų skiltyje. Jie bus apibrėžiami kaip vamzdinės struktūros, lygiagrečios vartų venai, esančios centre ir besitęsiančios iki kepenų periferinių dalių.

Jei skenavimo metu aptinkami du lygiagrečiai einantys indai, besitęsiantys per visas kepenis, kurių skersmuo yra maždaug lygus vartų venos skersmeniui, greičiausiai vienas iš jų yra išsiplėtęs tulžies latakas.

Klonorchiazė

Sergant klonorchiaze, bendrieji kepenų ir bendrieji tulžies latakai yra išsiplėtę, vingiuoti ir turi maišelinių darinių, o sergant obstrukcine gelta be cholangito – jie būna tolygiai išsiplėtę, be maišelinių darinių. Sergant klonorchiaze, latakuose galima matyti nuosėdas, tačiau pats parazitas yra per mažas, kad būtų galima vizualizuoti ultragarsu.

Jei išsiplėtę ir intrahepatiniai, ir ekstrahepatiniai tulžies latakai, o kepenų parenchimoje yra didelių cistinių darinių, labiausiai tikėtina echinokokozės, o ne klonorchiazės, buvimas.

Ultragarsas padės aptikti tulžies akmenis, bet ne visada bendrojo tulžies latako akmenis. Reikėtų atlikti klinikinį įvertinimą, ypač pacientui, sergančiam gelta.