Tromboflebitas ir smegenų venų trombozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nosies ertmės patologinės būklės (uždegimas, navikai, trauminiai sužalojimai) beveik be išimties pažeidžia jos veninę sistemą, kuri per anastomozes susisiekia su smegenų venine sistema. Šios anastomozės dažnai tarnauja kaip patologinių elementų (mikroorganizmų, pūlingų embolų, naviko ląstelių ir kt.) patekimo iš nosies ertmės infekcijos židinių takai, kurie lemia atsirandančių smegenų veninės sistemos pažeidimų pobūdį ir formas. Pagrindinis infekcijos laidininkas iš nosies ertmės į smegenų veninę sistemą yra rinoftalmocerebrinės anastomozės, per kurias infekcija pirmiausia patenka į smegenų venas, po to į smegenų veninius sinusus ir smegenų dangalų venas.

Smegenų venos skirstomos į paviršines ir giliąsias. Paviršinės venos radialiai eina smegenų materijoje link išgaubtojo smegenų paviršiaus, sudarydamos veninį pialinį tinklą, iš kurio susidaro didesnės venos, įtekančios į veninius sinusus, kuriuos sudaro kietasis smegenų dangalas.

Giliosios venos surenka kraują iš skilvelių sienelių, poodinių ganglijų, branduolių ir kraujagyslių rezginių ir susilieja į didžiąją smegenų veną, kuri įteka į tiesų sinusą. Visi smegenų veniniai sinusai susisiekia tarpusavyje, o tai ypač pavojingų infekcijų atveju kartais sukelia masinę trombozę. Kraujas iš kaukolės ertmės teka per sinusų santakos sistemą daugiausia per dvi jungo venas – dešinę ir kairę. Daugybė anastomozių jungia smegenų sinusus su veido ir diploės venomis, esančiomis tarp stiklakūnio ir tankaus kaulo koivsitalinio sluoksnio, o diploės sistemą – su kaukolės minkštųjų audinių venomis. Šie žiediniai veniniai kolektoriai gali būti tiesioginis kelias infekcijai prasiskverbti į intracerebrines venines sistemas iš pūlingų židinių veide, nosyje, prienosiniuose sinusuose ir galvos paviršiuje, taip pat atvirkštinis kelias infekcijai prasiskverbti iš smegenų sinusų per emisarus į galvos ir veido išgaubtojo paviršiaus minkštuosius audinius. Smegenų venų trombozė gali pasireikšti esant pūlingoms-uždegiminėms tolimų organų ligoms.

Smegenų venų tromboflebitas pasireiškia asmenims, sergantiems galūnių ir dubens organų venų flebitu, pūlingais procesais mažajame dubenyje ir galūnėse, pūlingu meningitu. Klinikiniam vaizdui būdinga subfebrilinė temperatūra su periodišku kūno temperatūros padidėjimu iki 38–39 °C, būdinga septinei karštinei, galvos skausmas, būklės pablogėjimas gulint, spengimas ausyse, galvos svaigimas, pykinimas, kartais vėmimas, trumpalaikis patinimas po akimis, apatija, stuporas, kartais mieguistumas. Židininiai simptomai yra traukuliai, hemi- ir monoparezė. Akių dugne – stazinė edema ir venų varikozė. Padidėjęs smegenų skysčio slėgis, jame nustatoma nedidelė citozė, kartais nedidelis eritrocitų skaičius, vidutiniškai padidėjęs baltymų kiekis.

Smegenų venų tromboflebito diagnozė yra labai sunki, ypač esant pūlingiems procesams paranaliniuose sinusuose ir, mažesniu mastu, vidurinėje ausyje, nes pastaruoju atveju dažniau stebimas septinis sinusų, ypač riestinės, tromboflebitas. Įtarimas dėl smegenų venų trombozės turėtų kilti esant kartu esant galūnių tromboflebitui, ūminiams uždegiminiams procesams vidaus organuose ir bendrai infekcijai.

Smegenų venų trombozę lydi veninės stazės vaizdas, kurį galima nustatyti atliekant smegenų doplerografiją. Sergant smegenų venų tromboze, pasireiškia „mirgėjimo“ ir migruojančių žievės židininių simptomų sindromas, kuris nebūdingas vienos smegenų veninės sistemos tromboflebitui. Skiriamos paviršinių ir giliųjų smegenų venų trombozės.

Paviršinių smegenų venų trombozė. Paviršinės smegenų venos surenka kraują iš smegenų pusrutulių nugarinių-šoninių, medialinių paviršių vingių ir suteka į viršutinį sagitalinį sinusą. Didžioji dauguma paviršinių venų trombozės atvejų stebima pogimdyminiu laikotarpiu, tačiau dažnai pasitaiko atvejų, kai ši liga pasireiškia pūlingais procesais paranasaliniuose sinusuose ir veide.

Klinikinį vaizdą apibūdina bendri infekcinės ligos klinikiniai požymiai ir tam tikri neurologiniai simptomai. Liga prasideda galvos skausmu ir karščiavimu, vėliau skausmas sustiprėja, atsiranda pykinimas ir vėmimas. Kraujyje – tipiškas pūlingo-uždegiminio proceso vaizdas, smegenų skystyje – uždegiminės reakcijos elementai. Bendrieji smegenų simptomai pasireiškia sąmonės sutrikimu, kartais – psichomotorinėmis reakcijomis. Židinio simptomai pasireiškia galūnių pareze ar paralyžiumi, afazija, židininiais ar generalizuotais epilepsijos priepuoliais ir kt. Paprastai šie simptomai yra „mirgantys“ ir migruojantys, o tai paaiškinama trumpalaikiu proceso mozaikiškumu, judėjimu iš vienos venų grupės į kitą. Morfologinis substratas, sukeliantis minėtų simptomų atsiradimą, yra hemoraginiai infarktai smegenų pilkojoje ir baltojoje medžiagoje, intracerebriniai ir subarachnoidiniai kraujavimai, išemija ir smegenų edema dėl veninės perkrovos. Kraujo smegenų skystyje galima aptikti juosmens punkcijos metu.

Giliųjų smegenų venų trombozė. Giliąsias arba vidines smegenų venas sudaro gaurelių ir talamostriatinės venos, kurios surenka kraują iš smegenų pamatinių ganglijų, skaidriosios pertvaros, šoninių skilvelių rezginių ir teka į didžiąją smegenų veną. Didžioji smegenų vena gauna kraują iš sfenoidinės venos, o smegenėlių venos – apatinė, viršutinė ir priekinė – teka į tiesų sinusą.

Klinikinis vaizdas pasižymi ypač sunkia eiga. Simptomai atitinka smegenų struktūrų, iš kurių kraujas surenkamas į šią veną, pažeidimo požymius. Pacientai paprastai greitai patenka į komą, ryškiai išreiškiami bendri smegenų reiškiniai, dominuoja kamieno ir subkortikalinių struktūrų pažeidimo požymiai. Visą gyvenimą trunkanti diagnostika yra itin sudėtinga, nes klinikinis vaizdas turi daug bendro su hemoraginiu kamieno insultu.

Diagnozė nustatoma atsižvelgiant į gretutinius infekcijos židinius – visų galūnių tromboflebitą, uždegimo židinius venų rezginiais turtingose vietose, pavyzdžiui, pilvo ertmėje ar mažajame dubenyje (po aborto ar pogimdyminiu laikotarpiu), taip pat uždegiminius procesus prienosiniuose ančių, veido, ausies srityje, kur yra gerai išvystytas anastomozių tinklas su smegenų venine sistema. Diferencinė diagnostika atliekama esant hemoraginiam ar išeminiam insultui, pūlingam meningitui, smegenų abscesui, cisticerko plyšimui į smegenų skilvelius ir kt.