Temporomandibulinio sąnario ankilozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozė yra sąnarinių paviršių skaidulinis arba kaulinis suaugimas, dėl kurio dalinai arba visiškai išnyksta sąnarinė ertmė.

Jei pacientui yra ekstrasąnarinių (kontraktūrinių) kaulų darinių kartu su intrasąnarinėmis (ankilozinėmis) sąaugomis, reikėtų kalbėti apie smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozės ir apatinio žandikaulio kontraktūros derinį. Tokiai diagnozei taip pat reikalingas tinkamas chirurginės intervencijos planas.

Remiantis vaikų kaulų ir sąnarių ligų klasifikacija (MV Volkovas), N. N. Kasparova sąnarinių paviršių skaidulinio sukibimo būklę (t. y. TMJ skaidulinę ankilozę), kartu su krumplinės ataugos bruto deformacija (jos sutrumpėjimu ir konglomerato augimu), vadina antrine deformuojančia osteoartritu (SDAO). Remiantis šia aplinkybe, skaidulinę ankilozę skirstome į du pogrupius, kurie turi teisę į nepriklausomas nozologines formas:

1. nekomplikuota fibrozinė ankilozė ir
2. sudėtinga (dėl deformacijos) fibrozinė ankilozė, kuri taip pat gali būti vadinama antrine deformuojančia osteoartroze arba ankilozuojančia kontraktūra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozę?

Intrasąnarinių sąaugų priežastis gali būti infekcinis osteoartritas ir trauma, įskaitant gimdymo traumą; pavieniais atvejais stebimas sąnarių sustingimas, kuris atsiranda dar prieš vaiko gimimą. Įprasta ankilozę skirstyti į įgytą ir įgimtą, uždegiminę ir trauminę.

Vaikams ankilozė dažniausiai išsivysto dėl pūlingo vidurinės ausies uždegimo, kuris atsiranda dėl tam tikros infekcinės ligos (skarlatinos, kiaulytės ir kt.).

Ankilozė (tiek vaikams, tiek suaugusiesiems) taip pat gali išsivystyti dėl bet kurios kitos etiologijos artrito. Turimais duomenimis, taikos metu apie 30 % ankilozės atvejų atsiranda dėl apatinio žandikaulio krumplinės ataugos ir smilkinkaulio mentės sąnario duobės pažeidimo kritimų, smūgių į smakrą ir traumų gimdymo metu; 22 % – dėl antrinio septinio sąnario pažeidimo sergant pūlingu otitu; 13 % – dėl apatinio žandikaulio galvos pažeidimo dėl osteomielito; 13 % pacientų ankilozę sukelia gonorėjinis, reumatinis, deformuojantis artritas. Mūsų klinikos duomenimis, 13 % pacientų ankilozės priežastis yra gimdymo trauma, 25 % – buitinė trauma (smūgiai, kritimai), 47 % – krumplinės ataugų osteomielitas, hematogeninės, otogeninės ir kitos etiologijos, 7 % – poliartritas; 7–8 % pacientų priežastis nenustatyta.

Trauminė ankilozė dažniausiai išsivysto po uždarų apatinio žandikaulio krumplinės ataugos lūžių. Po atvirų, ypač šautinių, sužalojimų ankilozė pasitaiko rečiau.

Kartais ankilozė išsivysto dėl neišgydyto apatinio žandikaulio išnirimo. Kūdikiams trauminė ankilozė gali atsirasti dėl sąnario pažeidimo, kai gimdymo metu naudojamos žnyplės.

Ankilozės ir antrinės deformuojančios osteoartrozės išsivystymo mechanizmas pateiktas toliau pateiktoje diagramoje.

Kaulų ankilozės išsivystymo mechanizmą po apatinio žandikaulio kaklo lūžio vaikams galima įsivaizduoti taip: pasislinkusi apatinio žandikaulio galva išlaiko epifizines augimo zonas, kurios toliau funkcionuoja – gamina naują kaulinį audinį, kuris palaipsniui užpildo apatinio žandikaulio duobę, su ja susilieja ir veda prie ankilozės.

Augimo zonų pažeidimas paaiškina vėlesnį atitinkamos žandikaulio šakos neišsivystymą; jei ji nepažeidžiama, išsivysto mikrogenija dėl to, kad augimo zonos „energija“ eikvojama kaulų konglomeratui formuotis: kuo jis didesnis ir masyvesnis, tuo labiau neišsivysčiusi žandikaulio šaka savo aukštyje. Todėl, norint išvengti potrauminės ankilozės vaikams, rekomenduojama atidžiai palyginti ir tvirtai pritvirtinti žandikaulio šakos fragmentus.

Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozės patologinė anatomija

Vaikystėje ir paauglystėje išsivystančios ankilozės atveju dažniausiai įvyksta sąnarinių paviršių kaulinis suaugimas, o brandesniame amžiuje – fibrozinis. Taip yra dėl to, kad vaikams apatinio žandikaulio galva yra padengta gana plona hialinine kremzle, o sąnarinis diskas dar nėra sudarytas iš kremzlės, o iš kolageno jungiamojo audinio. Be to, juose apatinio žandikaulio duobė ir sąnarinis gumburėlis yra iškloti tik antkauliu ir neturi kremzlinio dangalo. Tai lemia greitą sąnarinių kremzlių destruktyvaus proceso užbaigimą, sąnarinių kaulų atidengimą ir kaulinio sąaugio susidarymą tarp jų.

Suaugusiesiems smilkininių apatinio žandikaulio sąnarių antkaulį ir perichondriją pakeičia skaidulinė kremzlė, o diskas virsta tankia skaiduline kremzle. Dėl lėto jų irimo susidaro gausus randinis skaidulinis audinys. Šie anatominiai ir histologiniai su amžiumi susiję pokyčiai lemia dažnesnį fibrozinį (o ne kaulinį) suaugusiųjų sąnarių suaugimą.

Dažnai ūminis uždegiminis procesas sąnaryje plinta į gretimus kaulus ir minkštuosius audinius, o tai vėliau sukelia smurtinį proliferacinį procesą, kurio metu išsivysto šiurkštūs randiniai ir kauliniai sąaugos, kurios tęsiasi toli už sąnario kapsulės ribų. Taigi, išsivysto plati smilkinkaulio, jo skruostikaulio ataugos ir visos viršutinės apatinio žandikaulio šakos dalies sinostozė.

Apatinio žandikaulio randinės arba kaulinės kontraktūros derinys su sąnario ankiloze, kurį mes linkę vadinti „sudėtinga kauline ankiloze“ arba ankilozine kontraktūra, literatūroje aptinkamas kaip išplitusi ankilozė. Esant tokiai konglomeratui, kartais neįmanoma net apytiksliai nustatyti tikrųjų apatinio žandikaulio galvos ir įdubos kontūrų, kurie kartais būna taip išsilyginę, kad neįmanoma įkišti injekcinės adatos ar zondo tarp jos ir apatinio skruostikaulio lanko krašto.

Kuo anksčiau pacientui išsivysto patologinis sąnario procesas, tuo ryškesnė yra antrinė viso apatinio žandikaulio deformacija, ypač pažeistoje pusėje. Taip yra dėl žandikaulio šakos augimo zonų pažeidimo ir apatinio žandikaulio adinamijos (kramtymo funkcijos nebuvimo), taip pat dėl prie jo smakro dalies pritvirtintos raumenų grupės traukimo poveikio. Dėl to apatinio žandikaulio šaka yra vienpusiškai neišsivysčiusi, sutrumpėja kūnas ir pasislenka smakro dalis; žandikaulio kampo srityje atsiranda patologinis jo apatinio krašto išlinkimas spyglio pavidalu.

Apatinio žandikaulio neišsivystymas reiškia likusių veido kaulų vystymosi vėlavimą ir jų deformaciją, ypač viršutinio žandikaulio ir viršutinių dantų deformaciją.

Temporomandibulinio sąnario ankilozės simptomai

Įgimta ankilozė yra itin reta. Remiantis turimais duomenimis, iki 80 % smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozės atvejų išsivysto vaikams iki 10–15 metų amžiaus. Tačiau daugelis pacientų į medicinos įstaigas patenka daug vėliau.

Ankilozė gali būti pilna ir dalinė, kaulinė ir fibrozinė, vienpusė (apie 93%) ir dvipusė (apie 7%).

Esminis ankilozės simptomas yra nuolatinis, visiškas arba dalinis burnos atsidarymo apribojimas, t. y. apatinio žandikaulio nuleidimo apribojimas ir visiškas horizontalių slydimo judesių nebuvimas pažeistame sąnaryje. Kai kurių autorių teigimu, visiškas apatinio žandikaulio nejudrumas sergant dvišaliu kaulų ankiloze stebimas 50% pacientų, o esant vienpusiam – 19%. Kai kurie autoriai pacientų, sergančių kaulų ankiloze, gebėjimą atsidaryti burną aiškina paties apatinio žandikaulio elastingumu, kiti – daugiau ar mažiau reikšmingu skaidulinio audinio sluoksniu kaulų konglomerate, kuris užsandarina sąnarį.

Mūsų nuomone, apatinio žandikaulio priekinės dalies pagrobimo galimybė pirmiausia atsiranda dėl jos kampinių sekcijų elastingumo, taip pat dėl nepilno sąnario ertmės užpildymo kaulų sukibimais.

Apatinio žandikaulio galvos judrumo laipsnis nustatomas apčiuopiant ją priešais ausies tragą ir per priekinę išorinio klausos kanalo sienelę. Sergant fibrozine ankiloze, gydytojas užuodžia vos pastebimą apatinio žandikaulio galvos judrumą, ko nebūna esant sinostozei. Tačiau, nepaisant visiškos sinostozės pažeistame sąnaryje, sveikoje pusėje apatinio žandikaulio galvos judrumas vis dar išlieka, nors ir nereikšmingas. Tai įmanoma dėl viso apatinio žandikaulio elastingumo.

Kartais, pasikartojančios ankilozės atvejais, stebimas nuolat fiksuotas atviras sąkandis. Tai dažniausiai būna recidyvo po operacijos pasekmė, kai pašalinamas reikšmingas žandikaulio šakos fragmentas, arba netinkamo apatinio žandikaulio fiksavimo po operacijos, taip pat netinkamai atliktos mechanoterapijos, kai pacientas dėmesį skiria tik burnos atvėrimui, rezultatas.

Apžiūrint suaugusį pacientą, kuriam vaikystėje išsivystė ankilozė, nustatomas ryškus pažeistos apatinio žandikaulio pusės ir visos atitinkamos veido pusės augimo sulėtėjimas. Tačiau net ir vaikams, sergantiems ankiloze, pastebima veido asimetrija dėl smakro ir nosies galiuko poslinkio į pažeistą pusę, visų pažeistos kūno pusės ir apatinio žandikaulio šakos dydžių sumažėjimo (vienpusė mikrognatija arba mandibulinė retrognatija). Be to, pažeistos pusės auskarėlis gali būti žemiau nei sveikoje pusėje. Dėl to sveika veido pusė atrodo įdubusi ir suplokštėjusi. Smakras pasislinkęs į pažeistą pusę, kuris dėl normalaus minkštųjų audinių tūrio išsidėstymo redukuoto kūno ir apatinio žandikaulio šakos srityje atrodo labiau apvalus ir sukuria sveiko įspūdį. Todėl pasitaiko atvejų, kai nepatyręs gydytojas vietoj sergančiojo priima sveikąją pusę ir netgi imasi operuoti sveiką sąnarį. Šiuo atžvilgiu būtina atidžiai nustatyti pagrindinius apatinio žandikaulio matmenis iš abiejų pusių.

Jei vaikystėje pažeidžiami abu sąnariai, išsivysto dvišalė mikrogenija, kuriai būdingas vadinamasis paukščio veidas, tai yra, staigus visos apatinės veido dalies neišsivystymas.

Ankilozės vystymosi atveju suaugusiam žmogui, kurio skeleto formavimasis jau baigėsi, apatinio žandikaulio vystymosi vėlavimas yra nereikšmingas arba jo visiškai nėra.

Dėl užsitęsusios ankilozės labai sutrinka mitybos ir kalbos funkcijos, ypač esant dvišalei fibrozinei ir kaulinei ankilozei. Šiais atvejais dėl nepakankamo burnos atsivėrimo visiškai arba beveik visiškai neįmanoma suvalgyti normalios konsistencijos maisto. Pacientai valgo skystą arba košę pro siaurą tarpą tarp dantų lankų, pro tarpą trūkstamo danties vietoje arba retrokrūminį tarpą; jiems tenka pirštu valyti duoną per tarpus tarp dantų.

Kramtymo tyrimai rodo, kad ankilozei būdingas gniuždantis kramtymas, kramtymo judesių dažnio sumažėjimas (iki 0,4–0,6 per 1 sek.) ir kramtymo efektyvumo sumažėjimas, kuris svyruoja nuo 17 iki 98 %.

Kramtymo raumenų (KRM) bioelektrinis aktyvumas sergančioje ir sveikoje pusėse labai skiriasi ir priklauso nuo randinių pokyčių sąnaryje ir aplinkiniuose audiniuose masto; tais atvejais, kai kauliniai ar skaiduliniai sąaugos dariniai yra lokalizuoti pačiame sąnaryje, KRM sergančioje pusėje visada yra didesnis nei sveikoje pusėje, o kai randai išplitę į sąnarį supančius raumenis ir minkštuosius audinius, KRM sergančioje pusėje yra mažesnis nei sveikoje pusėje. Esant dvišalei ankilozei, KRM abiejose pusėse yra beveik vienodas.

Nesugebėjimas normaliai valgyti ir kramtyti maisto sukelia gingivitą, patologines dantenų kišenes, didelio kiekio dantų akmenų nusėdimą, daugybinį dantų ėduonį ir vėduoklės formos dantų poslinkį.

Tokie pacientai paprastai būna nusilpę, išsekę ir nesveikos odos; daugumai jų dėl sutrikusios skrandžio sekrecijos sumažėja arba visiškai išnyksta skrandžio sulčių rūgštingumas. Tačiau kai kuriais atvejais pacientai gerai prisitaiko prie tokių maisto vartojimo sąlygų ir jų mityba beveik nepakinta. Sergančiųjų ankiloze kalba yra sutrikusi ir sunki.

Dantų gydymas ir šalinimas, kai žandikauliai visiškai sulenkti, yra labai sunkus arba visiškai neįmanomas.

Vėmimo atveju (dėl apsinuodijimo, intoksikacijos) tokiems pacientams gresia aspiracija ir asfiksija.

Dėl žandikaulio neišsivystymo liežuvis miegant ant nugaros nusmunka, todėl visiškai neįmanoma miegoti šioje pozoje arba miegą lydi stipriausias knarkimas. Nuolatinis miego trūkumas sukelia nervų sistemos išsekimą, pacientas tampa irzlus, krenta svoris ir darbingumas.

Apatinio žandikaulio struktūrai būdingas chaotiškas kaulų modelis ir kaulų sijų funkcinės orientacijos nebuvimas skirtingu laipsniu.

Privalomi radiologiniai požymiai pacientams, sergantiems kaulų ankiloze, yra visiškas arba dalinis sąnario erdvės nebuvimas, vieno kaulo struktūros perėjimas į kitą ir sąnarį sudarančių kaulų dalių kontūrų vaizdo nebuvimas.

Jei ankilozė išsivystė seniai (ankstyvoje vaikystėje), rentgenogramoje bus matomas raumeninės ataugos sutrumpėjimas ir sustorėjimas, „spurtas“ apatinio žandikaulio kampo srityje ir neišdygusio apatinio 7-ojo ar 8-ojo danties buvimas jo šakos srityje.

Apatinio žandikaulio įdubimas yra sumažintas, susilieja su apatinio žandikaulio šakos ataugomis arba turi ūmaus kampo formą.

Sergant nesudėtinga arba komplikuota fibrozine ankiloze, sąnario ertmė susiaurėjusi, tačiau per didžiąją ar net visą jos ilgį gana aiškiai kontūruota; apatinio žandikaulio galva ir kaklas, sergant nesudėtinga fibrozine ankiloze, gali šiek tiek sustorėti arba išlaikyti normalią formą, o sergant komplikuota ankiloze (t. y. antrine deformuojančia artroze), apatinio žandikaulio galva jau yra sunaikinta arba yra beformis apaugusio kaulinio audinio konglomeratas, atskirtas nuo smilkinkaulio siaura sąnario ertmės juostele.

Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozės komplikacijos

Komplikacijos skirstomos į tas, kurios atsiranda operacijos metu, netrukus po jos ir vėliau. Dažniausia operacijos komplikacija yra veido nervo šakų ir stambiųjų kraujagyslių pažeidimas. Veido nervo šakų pažeidimas ypač dažnas, kai pasiekiama smilkininio apatinio žandikaulio sąnario per subzigomatinį pjūvį (pagal A. E. Rauerį) ir esant tipinei submandibulinei prieigai. Todėl rekomenduojame naudoti aukščiau aprašytą prieigą pagal GP Ioannidis.

Atliekant apatinio žandikaulio šakos skeletizaciją, osteotomiją ir kaulų fragmentų atskyrimą, dėl venų ir arterijų pažeidimo galimas didelis kraujavimas. Yra žinomi stipraus arterinio kraujavimo atvejai, dėl kurių reikėjo perrišti išorinę miego arteriją arba sandariai tamponuoti žaizdos paviršių ir net sustabdyti operaciją.

Literatūroje aprašomi smegenų kraujagyslių pažeidimo atvejai, kai kaltelis paslydo (šakos osteotomijos metu) ir įsiskverbė į kaukolės ertmę.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu dažniausia komplikacija yra uždegimas, pūliavimas operacijos srityje (flegmona, abscesas, osteomielitas), kuris dažniausiai susijęs su burnos gleivinės plyšimu ir žaizdos infekcija. Taip pat galima veido nervo apatinio žandikaulio kraštinės šakos parezė ar paralyžius ir kt.

Po operacijų, kurių metu redukuojamas ir ištiesinamas išstumtas žandikaulis naudojant ekstramedulinį spaustuką (pagal A. A. Limbergą), gali pasireikšti apatinio žandikaulio marginalinis osteomielitas; po operacijos, kurios metu įterpiamas kotelio formos atvartas (pagal A. A. Limbergą), gali plyšti burnos gleivinė, atsirasti didelis veninis kraujavimas, pūliuoti žaizda šalia ekstramedulinio spaustuko, pažeisti veido nervo kamieną; po operacijų, kurių metu įdedamas bioplastikas (pagal L. M. Medvedevą), gali pasireikšti alerginė reakcija į svetimkūnį; taip pat galima laikina veido nervo apatinio žandikaulio marginalinės šakos parezė.

Net ir tikslinė pooperacinio uždegimo prevencija pacientams naudojant antibiotikus ne visada yra sėkminga. Todėl griežtas aseptikos ir antiseptikos reikalavimų laikymasis operacijos metu (įskaitant ir svarbiausia – burnos gleivinės perforacijos prevenciją) yra raktas į žaizdų gijimą po smilkininio žandikaulio sąnario ankilozės pašalinimo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozės diferencinė diagnozė

Nesudėtingą kaulų ankilozę reikia diferencijuoti nuo apatinio žandikaulio kaulų kontraktūros (žr. aukščiau), taip pat nuo mechaninių burnos atidarymo kliūčių. Kliūtis gali sukelti navikas (osteoma, odontoma, sarkoma ir kt.) žandikaulio šakos, viršutinio žandikaulio gumburo arba skruostikaulio srityje. Todėl norint nustatyti galutinę diagnozę, reikia atlikti išsamų piršto tyrimą (įkišus smilių tarp paciento viršutinio žandikaulio gumburo ir apatinio žandikaulio šakos, apčiuopiant ryklės šoninę sienelę) ir rentgenogramą.

Esant apatinio žandikaulio pluoštinei, kaulinei arba kaulinei-pluoštinei kontraktūrai, nesusijusiai su ankiloze, jo mobilumo apribojimą sukelia ekstraartikuliariniai pluoštiniai arba kauliniai susitraukimai arba augimai.

Ankilozės diagnozė turėtų būti pagrįsta anamnezės duomenimis (etiologinio faktoriaus nustatymas ir ligos dinamika), klinikiniu ir radiografiniu tyrimu, būtent:

1. nuolatinis visiškas arba dalinis judesių apribojimas smilkininio apatinio žandikaulio sąnaryje;
2. kondiliarinio proceso deformacija;
3. apatinio žandikaulio dydžio ir formos pokyčiai pažeistoje pusėje;
4. Rentgeno ankilozės požymių buvimas.

Nagrinėjant sąnario sritį, būtina atkreipti dėmesį į randų buvimą odoje (sužalojimo ar uždegimo pėdsakus), pooperacinius randus už ausies kaušelio (dėl mastoidito, otito) ir pūlių išskyras iš išorinio klausos kanalo, taip pat į ausies kaušelių, apatinio žandikaulio smakro dalies ir jo apatinio krašto padėtį pažeistoje ir sveikoje pusėse. Šie ir kiti duomenys analizuojami apibūdinant klinikinius ankilozės simptomus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozės gydymas

Ankilozės gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau, geriausia jau skaidulinių intraartikuliarinių sąaugų fazėje. Tai apsaugo nuo sunkių antrinių viso kaukolės veido dalies deformacijų.

Chirurgo užduotis – atkurti apatinio žandikaulio judrumą, o ankilozės ir mikrogenijos (retrognatijos) derinio atveju – koreguoti veido formą.

Ankilozė gydoma tik chirurginiu būdu, paskiriant papildomas ortodontines ir ortopedines priemones.

Vietiniai ir bendri paciento, sergančio smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankiloze, kūno pokyčiai (skeleto struktūros, sąkandžio, dantų padėties pokyčiai; kaklo stuburo sutrikimai; uždegiminių pokyčių burnos ertmės gleivinėje buvimas ir kt.) vienaip ar kitaip apsunkina endotrachėjinės intubacijos sąlygas, turi įtakos indukcinės anestezijos pasirinkimui ir lemia tiesioginio pooperacinio laikotarpio eigos ypatybes.

Remiantis turimais duomenimis, pacientų, sergančių ankiloze, išorinio kvėpavimo funkcijos rodikliai keičiasi jau prieš anesteziją: kvėpavimo tūris sumažėja 18–20 %, minutinis kvėpavimo tūris padidėja iki 180+15,2, plaučių gyvybinė talpa sumažėja iki 62 %, o deguonies panaudojimo koeficientas – iki 95 %. Todėl anestezijos palaikymas chirurginės intervencijos metu, kai yra žandikaulių sąnario ankilozė, gali būti patikėtas tik labai gerai apmokytam anesteziologui, turinčiam pakankamai patirties atliekant anesteziją vaikams ir suaugusiesiems, sergantiems veido ir žandikaulių srities sutrikimais. Jis taip pat turi būti gerai apmokytas gaivinti, kad galėtų imtis skubių priemonių kvėpavimo sustojimo, širdies sustojimo, šoko ir kolapso atveju esant sunkioms vietinėms sąlygoms (neatsiveria burna, paciento galva neatlenkiama atgal, užsikimšusios nosies ertmės ir kt.) ir esant paciento gyvybiškai svarbių organų priešoperaciniams sutrikimams.

Visiškai uždarius žandikaulį, priimtiniausia, saugiausia pacientui ir patogiausia chirurgui yra pacientų nazotrachėjinė intubacija „aklai“, taikant vietinę viršutinių kvėpavimo takų gleivinės nejautrą (pacientams kvėpuojant savaime). Intubuojant per nosį, nereikia naudoti mažesnio skersmens vamzdelių nei atliekant burnos intubaciją, pripūsti manžečių ir tamponuoti gerklės.

Jei burnos atsivėrimas įmanomas per 2–2,5 cm, racionaliausias metodas yra nazotrachealinės intubacijos metodas, naudojant tiesioginę laringoskopiją ir plokščią mentelės formos mentelę.

Dažniausios komplikacijos anestezijos ir intubacijos metu pacientams, sergantiems ankiloze ir apatinio žandikaulio kontraktūra, yra hipoksija, kraujavimas, ryklės gleivinės trauma, staigus hemoglobino įsotinimo sumažėjimas ir kraujospūdžio sumažėjimas.

Norint išvengti kraujavimo ir traumų intubacijos metu pacientams, kuriems yra didelės krūtinkaulio srities kontraktūros ir smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozė, būtina naudoti specialius metodus ir instrumentus (pvz., mentelės formos laringoskopo mentes, trachėjos signalizatorius ir indikatorius, krūtinės ląstos auskultaciją, endotrachėjinių vamzdelių pritaikymą, tinkamą galvos padėtį, oksigenografinį ir EEG monitoravimą). Tam tikrą vaidmenį atlieka anestezijos gylio nustatymo įranga.

Jei dėl riboto burnos atsivėrimo ir deformacijos sunku intubuoti trachėją per nosį, galima taikyti P. J. Stolyarenko, V. K. Filatovo ir V. V. Berežnovo (1992) pasiūlytą nazotrachėjinės intubacijos per kreipiamąją vielą metodą: taikant indukcinę anesteziją barbitūratais su raumenis atpalaiduojančiais vaistais ir dirbtinę plaučių ventiliaciją, kraujo perpylimo adata krikoidinės-skydliaukės membranos srityje praduriama tracheja; šiuo atveju adata nukreipiama į nosiaryklę, o per jos spindį įkišama 0,7 mm skersmens ir 40–50 cm ilgio kreipiamoji viela iš poliamido siūlo (meškerės valo). Praėjus pro balso plyšį, meškerės valas burnoje suvyniojamas į kamuoliuką. Tada per nosies kanalą įkišamas guminis kateteris su buku metaliniu kabliu gale. Meškerės valas sugaunamas sukamaisiais kateterio judesiais ir ištraukiamas per nosį. Tada per jį į trachėją įkišamas intubacijos vamzdelis. Nuimamas kreipiamasis vamzdelis.

Intubacija per tracheostomiją nurodoma pacientams, kuriems yra didelis nosies pertvaros išlinkimas, randų susiliejimas ir nosies takų atrezija, kai staigiai pasislenka gerklos, viršutinės trachėjos dalys ir kt.

Pacientams, sergantiems apatinio žandikaulio ankiloze ir kontraktūra, po operacijos jo padėtis pakinta, jis juda, dėl to juda viršutiniai kvėpavimo takai. Visa tai, kartu su edema, negalėjimu atverti burnos (terapinė imobilizacija), artimiausiu metu po operacijos gerokai pablogina išorinio kvėpavimo funkciją. Tokiais atvejais tracheostomijos uždarymo laiko klausimas gali būti sprendžiamas praėjus 36–48 valandoms po operacijos.

Chirurginio įsikišimo metodo pasirinkimas yra sudėtinga užduotis, nes ją lemia daugybė aukščiau išvardytų aplinkybių.

Visi šiuolaikiniai chirurginiai ankilozės gydymo metodai gali būti suskirstyti į šias pagrindines grupes:

1. apatinio žandikaulio galvos, viso krumplinio ataugos arba krumplinio ir vainikinės ataugų kartu su po ja esančia žandikaulio šakos dalimi eksartikuliacija ir vėlesnis jų pakeitimas auto-, alo- arba ksenogeniniu kaulo arba osteochondriniu transplantatu, metaliniu, metalo-keramikos ar kitu eksplantu;
2. osteotomija išilgai buvusios sąnario ertmės linijos arba apatinio žandikaulio šakos viršutinio trečdalio srityje, po kurios modeliuojama apatinio žandikaulio galvutė ir uždengiama tam tikra kepurėlės-tarpinės forma;
3. sąnario kapsulės viduje susidariusių randų išpjaustymas arba plyšimas, nuleidžiant kondiliarinę ataugą žemyn.

Nesudėtingos fibrozinės ankilozės gydymas

Apatinio žandikaulio korekcija

Sąnaryje susidariusių skaidulinių sąaugų plyšimas (vadinamasis pertvarkymas) yra „be kraujo“ atliekama operacija. Chirurgų nuomonės apie šį gydymo metodą skiriasi.

Kai kurie autoriai visiškai pagrįstai mano, kad bandymai pasiekti burnos atvėrimą ir apatinio žandikaulio judrumą priverstinai išskleidžiant žandikaulius burnos plėtiklio pagalba taikant bendrąją arba subbazalinę nejautrą, yra nenaudingi ir žalingi. Aptikę lėtinio uždegimo židinius pažeistos krumpinės ataugos storyje, jie mano, kad reorganizacija, padidindama pažeisto sąnario apkrovą, skatina padidėjusius kaulinio audinio formavimosi procesus apatinio žandikaulio galvos storyje ir paviršiuje ir taip skatina kaulų ankilozės vystymąsi. Mes pritariame šiai nuomonei. Tačiau yra autorių, kurie mano, kad kai kuriais fibrozinės ankilozės atvejais tokia intervencija duoda stabilų gerą rezultatą. Todėl čia pateikiame reorganizacijos techniką.

Taikant bendrąją nejautrą arba po kruopščiai pritaikytos sustiprintos vietinės nejautros, į ovalios angos tarp prieškrūminių dantų sritį įkišama metalinė mentelė arba plokščias osteotomas. Palaipsniui, bandant instrumentą pastatyti ant jo krašto, tarpas tarp dantų lankų plečiamas tiek, kad būtų galima įvesti „Geister“ burnos plėtiklį.

Įdėjus burnos plėtiklį tarp kandžių, lėtai praplečiami jo skruostai, taip atveriant burną taip, kad būtų galima pritvirtinti antrąjį burnos plėtiklį šalia pirmojo tarp viršutinių ir apatinių prieškrūminių dantų. Tokiu atveju burnos plėtiklį būtina įvesti vienu metu tiek sergančioje, tiek sveikoje pusėse. Tačiau, žandikauliams tarp antagonistinių kandžių išskėtus 2 cm, toliau burnos atveriama naudojant burnos plėtiklį tik sergančioje pusėje, siekiant išvengti išnirimo sveikame sąnaryje.

Žandikauliams išskėtus 3–3,5 cm (tarp antagonistinių kandžių), tarp krūminių dantų 48 valandoms įstatomas iš greitai kietėjančio plastiko pagamintas tarpiklis. Tarpiklis pagaminamas tiesiogiai operacijos metu (jei yra burnos kamštelis). Per kitas 1–2 dienas po dygsnio įvėrimo pacientas dažniausiai skundžiasi skausmu tiek pažeistuose, tiek sveikuose sąnariuose. Šiuo atveju būtina skirti nuskausminamųjų.

Siekiant išvengti latentinės infekcijos protrūkio, prieš priverstinį burnos atvėrimą ir po jo turi būti skiriamas antibiotikų terapija. Praėjus 2–3 dienoms po operacijos, skiriama aktyvi ir pasyvi funkcinė terapija (gydomieji pratimai), kuri apima šias priemones:

1. pooperacinės švelnios dietos atšaukimas ir bendros dietos paskyrimas;
2. 1–1,5 savaitės po bendro stalo naudojimo – padidėjęs kramtymo krūvis (rekomenduojama valgyti žalias morkas, riešutus, šviežius agurkus, obuolius ir kt. – atsižvelgiant į sezono galimybes);
3. Aktyvūs, griežtai dozuojami gimnastikos pratimai, vadovaujant specialiai apmokytam mankštos terapijos specialistui, naudojant funkcinius ortodontinius prietaisus, gumines tarpines, plastikinius pleištus-tarpiklius ant krūminių dantų ir kt. Reikėtų nepamiršti, kad per didelis raumenų krūvis gali sukelti skausmą, po kurio atsiranda refleksinis nuolatinis apatinio žandikaulio sustingimas, kurį sukelia apsauginis kramtomųjų raumenų susitraukimas; per didelis jauno randinio audinio krūvis gali skatinti kaulinio audinio formavimosi procesus osteotomijos zonoje ir dėl to sukelti ankilozės atkrytį.

Pluoštinių sąaugų išardymas sąnario viduje

Vienpusės fibrozinės ankilozės atvejais ir po nesėkmingų bandymų „be kraujo“ atverti burną, nurodomas pluoštinių sukibimų sąnario viduje išardymas ir apatinio žandikaulio galvos nuleidimas.

Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą arba sustiprintą regioninę subbazalinę nejautrą trišakio nervo šakoms, kurios inervuoja sąnarį ir aplink jį esančius minkštuosius audinius.

Per pjūvį pagal A. E. Rauerį arba G. P. Ioannidisą skalpeliu atidaroma sąnario kapsulė, pašalinamas randinis diskas ir aplinkiniai randai.

Jei šia intervencija nepasiekiamas pakankamas burnos atsivėrimo laipsnis (2,5–3 cm), į sąnario ertmę galima įkišti metalinės mentelės arba osteotomo galą ir operaciją papildyti nutraukiant sąnario vidiniame paviršiuje susidariusias sąaugas.

Po operacijos tarp operuotos pusės stambiųjų krūminių dantų įstatomas tarpiklis ir 5–6 dienas taikoma tarpviršutinio žandikaulio elastinė tempimas, siekiant atitraukti apatinio žandikaulio galvą nuo apatinės apatinės žandikaulio duobės. Po 6 dienų tempimas ir tarpiklis pašalinami, skiriama aktyvi ir pasyvi funkcinė terapija.

Kaulų ankilozės ir antrinės deformuojančios osteoartrozės gydymas

Kiekvienos kaulų ankilozės operacijos metu reikia laikytis šių principų: osteotomiją atlikti aukščiau, t. y. arčiau natūralios sąnario ertmės lygio; išlaikyti žandikaulio šakos aukštį, o jei ji sutrumpinta, jos aukštį priartinti iki normalių matmenų.

Osteotomijos lygis ir artroplastikos pobūdis nustatomi pagal radiografinius duomenis, kurie operacijos metu tikrinami apžiūrint žaizdos srities kaulą.

Esant ryškiai apatinio žandikaulio asimetrijai (dėl vienpusės mikrogenijos), būtina jo smakro dalį nustatyti į normalią vidurinę padėtį ir pašalinti susidariusią pažandinę ertmę.

Esant dvišalei ankilozei, sukėlusiai sunkią dvišalę mikrogeniją, visą mobilizuotą apatinį žandikaulį reikia pastumti į priekį, kad būtų pašalintas veido profilio deformacija („paukščio veidas“), pagerintos kramtymo ir kandžiojimo sąlygos, užtikrintas normalus kvėpavimas ir paciento liežuvio atitraukimas miego metu.

Kauliniai sąaugos matomos tik sąnario kapsulėje, apatinio žandikaulio galvoje ir apatinio žandikaulio duobėje. Smilkinkaulio sąnarinis gumburėlis yra aiškiai apibrėžtas. Mikrogenija nėra ryški.

Kaulų suaugimai sąnaryje ir apatinio žandikaulio įdubos užpakalinėje dalyje. Smilkinkaulio sąnarinis gumburėlis nenustatytas. Mikrogenija nėra ryški.

Kaulų suaugimai sąnario srityje ir visoje apatinio žandikaulio įduboje. Mikrogenijų nėra.

Kaulų suaugimai sąnario srityje ir visoje apatinio žandikaulio įduboje papildomi kaulinio augimo priešais žandikaulio šakos priekinį kraštą. Mikrogenija išreikšta vidutiniškai; žandikaulio šaką reikia pastumti į priekį ne daugiau kaip 10–12 mm. Tas pats, bet mikrogenija ryškiai išreikšta; apatinį žandikaulį reikia pastumti 13–20 mm ir užpildyti susidariusią užžandinę įdubą (pastumiant žandikaulį į priekį).

Įstriža apatinio žandikaulio kaklelio lygyje atliekama osteotomija, įterpiant deepidermizuotą odą, albuginea arba skleroraginę membraną.

Tas pats ir kondiliarinio proceso pagrindo lygyje.

Horizontali osteotomija ir apatinio žandikaulio galvos formavimas su sklerokornealinės membranos įterpimu.

Sąnario artroplastika naudojant autokoronoidinį procesą arba sąnario artroplastika su autosąnariu nuo pėdos, naudojant V. A. Malančuko metodą, J. E. Bragino arba M. ir E. Sonnenburgų, I. Hertelio endoprotezą arba F. T. Temerkhanovo porėtą implantą.

1. Artroplastika, naudojant auto-, al- arba ksenoplastinį standų apatinio žandikaulio šakos ir kūno pailginimą.
2. Pakabos „artroplastika“ pagal V. S. Yovchevo metodą.
3. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario metalinio arba metalokeraminio protezo arba artroplastikos su autojungtimi eksplantacija pagal V. A. Malančuko metodą, su Yu. E. Bragino arba M. ir E. Sonnenburgų, I. Hertelio endoprotezu arba F. T. Temerkhanovo porėtu implantu.

Artroplastika naudojant P. P. Lvovo metodą

Pjūvis prieigai prie ankilozuoto sąnario prasideda 1,5–2 cm žemiau ausies spenelio, ribojasi su žandikaulio kampu, eina lygiagrečiai apatinio žandikaulio kraštui (nužengiant nuo jo 2 cm žemyn) ir baigiasi maždaug žandikaulio kūno vidurio lygyje. Per šį pjūvį atsiveria kramtomojo ir medialinio pterygoidinio raumenų tvirtinimo vietos.

Atsitraukus 0,5 cm nuo apatinio žandikaulio kampo, šių raumenų sausgyslės sukryžiuojamos skalpeliu. Kartu su antkauliu raumenys atskiriami iki skruostikaulio lanko, pirmiausia iš išorės, o paskui iš vidaus.

Šiuo atveju pažeidžiama apatinė alveolinė arterija ties įėjimu į apatinio žandikaulio angą. Dėl to atsiradęs kraujavimas greitai sustoja po 3–5 minučių trukmės sandarios tamponados arba uždėjus katguto ligatūrą. Taigi, apnuoginami apatinio žandikaulio šakos išorinis ir vidinis paviršiai.

Osteotomijai naudojami diskiniai pjūklai, ieties formos ir plyšiniai grąžtai, tvirtinami tiesiame grąžto gale arba kaulinio audinio apdorojimo įrenginio spaustuve. Esant pernelyg dideliam kaulo sustorėjimui, sunku arba neįmanoma atlikti osteotomijos naudojant tik diskinį pjūklą arba ieties formos ir plyšinius grąžtus; tokiais atvejais naudojamas osteotomas.

Kad nesužeistų atsiskyrusio kramtomojo raumens diskiniu pjūklu, asistentas, naudodamas, pavyzdžiui, Farabeufo kablį arba Bujalskio mentę, kartu su paausine seilių liauka stumia raumenį į išorę. Kad pjūklas neplėštų minkštųjų audinių vidinėje žandikaulio šakos pusėje, antrasis asistentas laiko Bujalskio mentę tarp kaulo ir minkštųjų audinių.

Kitas uždavinys – nuleisti neišsivysčiusią apatinio žandikaulio šaką žemyn ir į kaulo tarpą įdėti medžiagos, imituojančios sąnarinę kremzlę ir meniską (diską). Tam žandikaulio kampas suimamas kaulo laikikliu ir patraukiamas žemyn arba į kaulo tarpą įkišamas Heister burnos plėtiklis ar plati mentelė ir žaizdos kaulo kraštai praskleidami iki reikiamo atstumo (1,5–2,5 cm).

Kuo didesnis žandikaulio šakos neišsivystymo laipsnis pažeistoje pusėje prieš operaciją, tuo labiau reikia praplatinti tarpą kaulo žaizdos srityje. Tik esant tokiai būklei galima pasiekti gerų kosmetinių ir funkcinių rezultatų. Be to, padidinus kaulų fragmentų atsiskyrimą, sumažėja ankilozės pasikartojimo rizika.

Nuleidžiant žandikaulį ir jį judinant į priekį (jei yra mikrogenija), kartais kyla burnos gleivinės plyšimo ir žaizdos infekcijos pavojus. Kad to išvengtumėte, lenktu raspateriu atsargiai atskirkite minkštuosius audinius nuo žandikaulio šakos priekinio krašto ir retrokrūminio trikampio iki apatinio protinio danties.

Esant labai ryškiai mikrogenijai, jei reikia gerokai pastumti apatinį žandikaulį į priekį, reikia rezekuoti kaulo dalį iš priekinės žandikaulio šakos srities, o kai kuriais atvejais net pašalinti viršutinį 8-ąjį dantį ankilozės pusėje. Tai pašalina gleivinės plyšimo riziką plyšimo plyšimo srityje arba pragulos atsiradimą tarp šio danties ir apatinio žandikaulio šakos priekinio krašto po operacijos.

Jei, nepaisant visų imtų priemonių, gleivinė plyšta, plyšimo vieta susiuvama bent dviejų eilių ketguto siūlu.

Esant reikšmingam apatinio žandikaulio šakos sutrumpėjimui ir priverstiniam dideliam kaulų fragmentų išplitimui osteotomijos srityje, taip pat esant būtinybei reikšmingai pastumti smakrą į priekį (siekiant atkurti normalią jo padėtį), kartais neįmanoma visiškai pašalinti išorinės žaizdos perforacinio susisiekimo su burnos ertme. Tokiais atvejais būtina tamponuoti gleivinės žaizdą iš burnos ertmės pusės jodoforminiu marlės tvarsčiu, kuris palaipsniui pašalinamas 8–10 dieną po operacijos.

Esant dvišalei kaulų ankilozei, atliekama abiejų pusių artroplastika.

Jei viename sąnaryje yra kaulinė ankilozė, o kitame – fibrozinė ankilozė, kaulo pusėje atliekama endoprotezavimo operacija, o antroje pusėje – fibrozinių sąaugų plyšimas arba disekcija.

Priemonės ankilozės atkryčio prevencijai operacijos metu, naudojant PP Lvovo metodą

Pjūvio plyšyje, ypač žaizdos užpakalinėje ir vidinėje dalyse, likę kaulinio audinio susidarymą ir ankilozės atsinaujinimą, skatina kaulinio audinio susidarymą ir ankilozės atsinaujinimą. Todėl, baigęs žandikaulio nuleidimą, chirurgas turi išlyginti kaulinės žaizdos kraštus ant apatinio (nuleisto) ir viršutinio žandikaulio šakos fragmentų ir sumodeliuoti jos galvą tiesiais pjaustytuvais, kuriuos varo kaulų apdorojimo įrenginys. Po to žaizda turi būti kruopščiai nuplaunama, kad iš jos būtų pašalintos kaulų drožlės, kurios gali skatinti kaulinio audinio susidarymą.

Apatinio žandikaulio antkaulis, dengiantis kaulą osteotomijos vietoje, taip pat prisideda prie ankilozės pasikartojimo. Todėl, norint slopinti osteopoezės gebėjimą, pageidautina jį šioje srityje iškirpti arba koaguliuoti.

Kruopšti hemostazė, kurią labai sunku pasiekti plyšinėje žaizdoje, taip pat labai padeda išvengti ankilozės pasikartojimo. Nepaisant to, būtina sustabdyti kraujavimą tiek iš didelių, tiek iš mažų kraujagyslių. Šiuo tikslu naudojama laikina žaizdos tamponada marle, suvilgyta vandenilio peroksido tirpale arba karštame izotoniniame natrio chlorido tirpale. Taip pat galima naudoti hemostatinę kempinę, miltelius arba aminokaprono rūgšties tirpalą (ant tampono), kurie turi aiškiai apibrėžtą hemostatinį poveikį kapiliarinių kraujavimų atveju.

Normalaus smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sąnariniai paviršiai yra padengti kremzle ir atskirti sąnariniu kremzliniu disku. Srityje, kurioje buvo atlikta osteotomija, šių struktūrų nėra. Todėl chirurgai jau seniai ieškojo medžiagos, kurią būtų galima įterpti tarp kaulų fragmentų, kad būtų imituojami trūkstami audiniai ir išvengta pjautinio kaulo suaugimo. Jau 1860 m. Vernenilis, o 1894 m. Helferichas ir kiti autoriai pasiūlė dirbtinį minkštųjų audinių įterpimą. Taigi, Helferichas panaudojo smilkininio raumens atvartą (ant pedikulos).

Kaip įterptinę medžiagą buvo siūloma naudoti kramtomojo ir sėdmenų raumenų atvartus, fascinį arba fascinį-riebalinį atvartą iš smilkininio raumens srities, plačiosios fascijos ir gretimo šlaunies poodinio audinio atvartą, laisvai persodintą poodinį audinį arba pačią odą, odos-riebalų atvartą, šonkaulių kremzlės gabalėlį, akrilinį ir kitą plastiką, ypač silikoninį silastiką (Rast, Waldrep, Irby, 1969) ir kt. Pateikiame kai kuriuos šiuo metu naudojamus metodus.

Sąnario plastika pagal AA Limbergo metodiką

Autorius naudoja tarpkaulinį transplantatą, pagamintą iš V. P. Filatovo kotelio atvarto jungiamojo audinio pagrindo, kuris turi minėtas savybes ir, be to, pašalina minkštųjų audinių recesiją už žandikaulio šakos (po jos judėjimo į priekį).

Šiuo tikslu naudojamas pakankamo ilgio (ne mažiau kaip 25–30 cm) Filatovo kotelis. Po tinkamo dresūros vienas galas persodinamas į ranką, o kitas, laikui bėgant, į apatinio žandikaulio kampo sritį. Po 3–4 savaičių kotelis nupjaunamas nuo rankos ir perkeliamas į simetrišką sritį kito apatinio žandikaulio kampo srityje. Dėl to kotelis po apatiniu žandikauliu kabo švelnios lankos pavidalu.

Abiejoms stiebo kojoms tvirtai įsišaknijus (apie 3–4 savaites), atliekama abipusė apatinio žandikaulio šakų osteotomija, kauliniai paviršiai osteotomijos vietoje nulyginami freza ir žaizda išvaloma (nuplaunama) nuo kaulo drožlių.

Stiebas perpjaunamas skersiniu viduriniu pjūviu į 2 lygias dalis, jos deepidermizuojamos ir kiekvienas galas įkišamas į atitinkamą tarpą osteotomijos vietoje.

Kiekviena stiebo pusė yra visiškai panardinta po oda, todėl epidermio pašalinimas turi būti atliekamas per visą stiebo ilgį.

Tarp priešingų krūminių dantų abiejose pusėse dedami guminiai tarpikliai (paminkštinimai); kontaktas tarp priešingų kandžių pasiekiamas naudojant tarpviršutinę elastinę tempimą arba smakro diržą.

Artroplastika pagal J. I. Vernadskį

Įterpta medžiaga yra laisvai persodintas deepidermizuotas odos atvartas, visiškai be poodinio audinio (nes jis greitai absorbuojamas).

Jei reikia gerokai atskirti žandikaulio fragmentus, iš atvarto galima pagaminti pakankamai storą (dviejų arba trijų sluoksnių) pagalvėlę ir įdėti ją tarp jų; šios pagalvėlės užpakalinis galas naudojamas užpildyti susidariusią įdubą už apatinio žandikaulio šakos.

Deepidermizuotas atvartas sutvirtinamas pritvirtinant jį storais ketguto siūlais prie kramtomojo ir medialinio pterygoidinio raumenų liekanų (kraštų), specialiai šiam tikslui paliktų žandikaulio kampo krašte. Šis metodas palankiai palyginamas su aukščiau aprašytu A. A. Limbergo metodu, nes jam nereikia daugiapakopės chirurginės intervencijos, susijusios su stiebo įsigijimu, migracija ir įskiepijimu.

J. I. Vernadskio metodo trūkumas yra trauminis operacijos pobūdis ir trukmė, nors tai kompensuoja vienkartinis jos pobūdis.

Siekiant sutrumpinti operacijos trukmę, rekomenduojama ją atlikti dviem chirurgų grupėms: pirmoji grupė atlieka žandikaulio šakos osteotomiją ir naujo sąnario formavimą, antroji grupė deepidermizuoja išpjaunamą odos plotą, jį išpjauna ir susiuva žaizdą donoro vietoje (dažniausiai priekiniame pilvo paviršiuje).

Šiuo metodu atliekama operacija laipsniško (lašelinio) kompensacinio kraujo perpylimo fone.

Kaip rodo mūsų darbuotojo V. F. Kuzmenkos (1967 m.) eksperimentinių tyrimų duomenys, uždėta autogeninė oda patikimai apsaugo žandikaulio kaulo fragmentų galus nuo suaugimo.

Jau praėjus mėnesiui po operacijos, kaulo galuose (išilgai pjūvio linijos) matoma tanki kaulinė plokštelė (kaip uždaranti), kurios formavimasis baigiasi iki 3 mėnesio pabaigos.

Histologiškai dermos skaidulinės struktūros, eksperimento metu laisvai persodintos ir išdėstytos tarp kaulų fragmentų, per pirmuosius 3 mėnesius po operacijos mažai kinta. Vėliau, veikiant krūviui, jos sklerotizuojasi, sutirštėja ir virsta tankiu skaiduliniu audiniu. Kartu su tuo, iki pirmos savaitės pabaigos, poodinio audinio liekanos tampa nekrotinės; taip pat stebima nuolatinė jų priedų ląstelinių elementų atrofija ir žūtis.

Deepidermizuotas atvartas suauga su kaulu ir aplinkiniais raumenimis iki pirmos savaitės pabaigos, tačiau pirmosios nedidelės suaugimo sritys tarp dviejų odos sluoksnių atsiranda tik po mėnesio po operacijos.

Vėliau odos sluoksniai nevisiškai suauga; lieka maži plyšio formos tarpai, be gleivinės arba iškloti plokščiu epiteliu, kurie, matyt, tarnauja kaip sąnario ertmė.

Minėti tarpinės odos pokyčiai labai priklauso nuo jai tenkančio krūvio. Tai patvirtina faktas, kad odos pokyčiai, vykstantys už tarpinės srities ribų (retromaxiliarinėje srityje), yra kiek kitokio pobūdžio: čia odos skaidulinės struktūros ilgesnį laiką išlieka mažai pakitusios, o ląsteliniai elementai taip pat daug ilgiau išlaiko gyvybingumą. Be to, būtent odoje, esančioje už osteotomijos plyšio ribų, ant atskirų preparatų, paruoštų nugaišus gyvūną, praėjus 3 mėnesiams po operacijos, buvo pastebėtos mažos cistos.

Tarpinėje odoje cistos nesusiformavo.

Klinikinė patirtis ir histologiniai duomenys patvirtina galimybę naudoti autodermą kaip pamušalo medžiagą ir išlyginti pažandinę įdubą, atsirandančią po apatinio žandikaulio judėjimo į priekį.

Artroplastika pagal pirmąjį G. P. Vernadskajos ir J. I. Vernadskio metodą

Remiantis turimais duomenimis apie didelių sąnarių artroplastiką naudojant sėklidės (jaučių) baltyminį apvalkalą ir mūsų stebėjimais, galime daryti išvadą, kad šio tipo interpozicinė medžiaga taip pat yra gana gerai pritaikoma atliekant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario artroplastiką.

Kadangi Filatovo stiebo naudojimas yra susijęs su pakartotine papildoma paciento trauma, o jaučio sėklidės dydis gerokai viršija modeliuojamos apatinio žandikaulio galvos dydį (todėl operacijos metu jas tenka sumažinti ir susiūti), pasiūlėme artroplastikai naudoti ksenogeninę sklerokornealinę membraną, kuri turi nemažai privalumų, būtent: ji yra mažesnio dydžio nei sėklidės baltyminė membrana ir turi kremzlinę konsistenciją; jei reikia sukurti platesnę tarpinę, ant apatinio žandikaulio galvos galima uždėti 2–3 odenas.

Atidengus apatinio žandikaulio šaką pro burną, mobilizuojama apatinio žandikaulio galva arba atliekama horizontali osteotomija viršutinės ir apatinės žandikaulio šakos dalių sandūroje. Tuomet sumodeliuojama apatinio žandikaulio galva (iš osteotomizuotos žandikaulio šakos apatinio fragmento) ir uždengiama iš galvijų skleroraginės membranos pagamintu dangteliu.

Kad sklerokornealinė kepurėlė nepasislinktų apatinio žandikaulio galvutės judesio metu, ji tvirtinama siūlais (iš chrominio katguto) prie kramtomojo raumens krašto, palikto apatinio žandikaulio kampo srityje, jo susikirtimo vietoje. Tada žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio; kampe 1-2 dienas paliekamas kirpimas.

Jei reikia šiek tiek pastumti smakrą į simetriškesnę padėtį, žandikaulio tempimas paprastai atliekamas per bloką ant specialios sijos arba pritvirtinamas prie strypo, pritvirtinto prie gipso arba putplasčio gumos (pagal V. F. Kuzmenko) galvos dangtelio.

Po operacijos tarp operuotos pusės krūminių dantų įdedamas tarpiklis, o išėmus siūles, nedelsiant skiriama aktyvi ir pasyvi funkcinė sąnarių terapija.

Šis gydymo metodas, skirtas nekomplikuotai fibrozinei ir kaulinei ankilozei, nesusijusiai su mikrogenija, yra naudingas tuo, kad naudojama gleivinės medžiaga nėra autogeninė medžiaga, kurios transplantacija yra susijusi su papildoma trauma pacientui (pvz., plati šlaunies fascija, deepidermizuota oda, Filatovo stiebo vidurinė dalis), bet ksenogeninis audinys - sklerokornealinė membrana. Skirtingai nuo jaučio sėklidžių baltyminės membranos, ši medžiaga gali būti paimta iš bet kurio galvijo. Ksenogeninės sklerokornealinės membranos konservavimas atliekamas įprastu būdu, pavyzdžiui, naudojant A. D. Belyakovo tirpalą Nr. 31-e, kurį sudaro: natrio citratas (1,0), gliukozė (3,0), furacilinas (0,01), 95% etilo alkoholis (15,0), natrio bromidas (0,2) ir distiliuotas vanduo (85,0).

Geras osteotomijos ir specialaus pagalvėlės naudojimo papildymas yra cheminis arba terminis kaulų pjūvių apdorojimas. Kai kurie autoriai rekomenduoja kaulų fragmentų galus deginti rūkstančia azoto rūgštimi (1–2 minutes, kol paruduos), o po to neutralizuoti sočiu natrio bikarbonato tirpalu. Šiuo tikslu naudojama įprasta medinė lazdelė arba metalinis zondas, kurio galas apvyniotas siūlu sutvirtinta vata. Minkštuosius audinius aplink kraštus reikia apsaugoti marlės tamponėliais.

Taip pat galite naudoti piocidą, kuris mažais vatos kamuoliukais tepamas ant kaulo pjūvių paviršiaus. Piocidas šiek tiek nudegina kaulo medžiagą, slopina osteopoezę ir taip apsaugo nuo ankilozės atsinaujinimo. Jei piocido neturite, kaulą galite gydyti diatermokoaguliatoriumi arba kamštuku, kaitintu alkoholio lempoje, 96 % alkoholyje, koncentruotame kalio permanganato tirpale (1:10) ir kt.

Chemiškai arba termiškai apdorojus kaulų fragmentų galus ir į osteotomijos angą įvedus bei pritvirtinus vieną ar kitą tarpinę medžiagą, visi atskirti audiniai grąžinami į pradinę vietą, o atskirto kramtomojo raumens viršutinis galas susiuvamas šiek tiek aukščiau ankstesnės padėties.

Šalinant ankilozę ir dažnai ją lydinčią mikrogeniją (retrognatiją), reikėtų atsižvelgti į tai, kad visi biologinės kilmės minkštųjų audinių įklotai galiausiai yra absorbuojami ir pakeičiami jungiamuoju audiniu, kurio tūris yra žymiai mažesnis nei chirurgo uždėto įkloto tūris. Šiuo atžvilgiu apatinio žandikaulio šaka, palaipsniui „trumpėjanti“, beveik arba visiškai grįžta į ankstesnę padėtį, o tai reiškia mikrogenijos (retrognatijos) atsinaujinimą ir su ja susijusią smakro asimetriją.

Ilgalaikis apatinio žandikaulio ištiesimas, taip pat jo galvos nuleidimas vaikams, arba žandikaulio šakos osteotomija ir platus fragmentų atskyrimas pagal A. A. Limbergą (1955) tik trumpam laikui suteikia vidurinę smakro padėtį, išlaikant kosmetinės gerovės iliuziją gydytojui ir pacientui. Laikui bėgant, pasikartojanti veido asimetrija pradeda varginti pacientą ar jo tėvus, o kartais prireikia papildomų operacijų (kontūrinės plastinės chirurgijos, žandikaulio kūno osteoplastinio pailginimo), kad veidui būtų suteikta simetrija.

Šiuo atžvilgiu pastaraisiais metais chirurgai bando naudoti (esant ankilozės ir mikrogenijos deriniui) tarpiklius, pagamintus iš patvaresnės biologinės medžiagos (kaulo, kaulo-kremzlės auto-, alo- ar ksenograftų) arba metalinių, metalo-keramikos protezų eksplantatų, arba naudoti laiptuotą apatinio žandikaulio šakos išsikišimą (siekiant pailginti jos aukštį) ir kt.

Artroplastika V. S. Jovčevo metodu

Operacija yra vadinamoji „pakabos“ smilkininio apatinio žandikaulio sąnario artroplastika, kuri naudojama ankilozei ir mikrogenijai pašalinti suaugusiesiems.

Atidengus apatinio žandikaulio šaką per submandibulinį priėjimą, atliekama laiptuota osteotomija viršutiniame trečdalyje.

Žandikaulis perkeliamas į priekį ir į sveikąją pusę, vainikinės ataugos kelmas ir laiptuotas šakos išsikišimas sujungiami siūlu (poliamido siūlu). Siekiant pašalinti susidariusį retromandibulinį įdubimą, išilgai apatinio žandikaulio šakos užpakalinio krašto prisiuvamas alogeninės kremzlės gabalėlis.

Nors operacija vadinama artroplastiniu, iš tikrųjų joks sąnarys nėra atkuriamas.

Artroplastika pagal V. I. Znamenskio metodą

Operacija susideda iš to, kad po atskyrimo nuo randų ir osteotomijos žandikaulio šaka perkeliama į teisingą padėtį, o tada tvirtinama alogeniniu kremzlės transplantatu, kuris susiuvamas išilgai šakos užpakalinio krašto.

Proksimalinis transplantacijos galas suformuojamas galvos pavidalu ir dedamas akcentuojant apatinio žandikaulio duobę.

Artroplastika G. P. Ioannidžio metodu

Operacija atliekama taip. Už apatinio žandikaulio kampo, 0,5–1,0 cm žemiau ausies kaušelio, padaromas 6–7 cm ilgio odos pjūvis, kuris pratęsiamas į smakro sritį, 2,5 cm atstumu nuo apatinio žandikaulio krašto.

Submandibulinis pjūvis atliekamas žemiau nei įprastai, kad nuleidus apatinio žandikaulio šaką randas būtų ne ant skruosto, kaip naudojant įprastą submandibulinį pjūvį, o po apatiniu žandikaulio kraštu.

Dėl žemo pjūvio galima išvengti apatinio žandikaulio veido nervo kraštinės šakos sužalojimo.

Išpreparavus minkštuosius audinius, kramtomasis ir vidinis pterygoidinis raumenys žirklėmis atskiriami nuo jų prisitvirtinimo vietų apatinio žandikaulio krašte taip, kad antkaulis neatsiskirtų nuo kaulo.

Apatinio žandikaulio šakos osteotomija atliekama Gigli pjūklu arba įprastu vieliniu pjūklu. Tam Kergerio adata įduriama 1 cm atstumu priešais ausies kaušelį, ties apatiniu skruostikaulio lanko kraštu. Aštrus adatos galas pirmiausia slysta apatinio žandikaulio šakos užpakaliniu kraštu, o po to vidiniu paviršiumi. Tokiu būdu apeinant priekinį šakos kraštą, adatos galas išvedamas ant skruosto žemiau skruostikaulio. Gigli pjūklas prie adatos pririšamas storu šilko siūlu. Po to Kergerio adata išimama, o jos vietoje įdedamas Gigli pjūklas.

Šakelė pjaunama kuo aukščiau – apatinio žandikaulio šakos viršutinio trečdalio srityje – maždaug 35 mm žemiau apatinio žandikaulio įdubos.

Osteotomijos metu metaline mentele išstumdomi minkštieji audiniai už ir po apatinio žandikaulio šaka, taip apsaugomi nuo sužalojimų ir kraujavimo.

Kergerio adatos operacijos metu parenkamos pagal apatinio žandikaulio šakos storį ir plotį.

Šis osteotomijos metodas pasižymi lengvumu ir atlikimo greičiu (30–60 sek.).

Apatinis šakos fragmentas kiek įmanoma labiau nuleidžiamas žemyn vieno danties kabliu. Likusiame viršutiniame fragmente pjūviu nupjaunamas plonas kaulinis tiltelis, susidaręs tarp vainikinės ataugos ir viršutinės kaulinės masės (kad juos atskirtų).

Viršutinė kaulo masė pašalinama naudojant grąžtą ir kaltą. Kaltas dedamas lygiagrečiai kaukolės pagrindui arba netgi nedideliu kampu iš apačios į viršų, tai visada galima padaryti per submandibulinį pjūvį.

Priklausomai nuo kaulų sąaugų masto, vainikinė atauga paliekama arba pašalinama. Jei viršutinės kaulinės masės pašalinti techniškai neįmanoma, jos centre suformuojama gili ertmė, į kurią įdedamas alochondrijos gabalėlis, sukuriant savotišką dirbtinę ertmę.

Kai kuriems pacientams, atlikus gilų pjovimą grąžtu, viršutinė kaulo masė, jei įmanoma, pašalinama replėmis.

Ši intervencija leidžia visiškai sunaikinti augimo zonas, likusias viršutinės kaulinės masės srityje, ir pašalina naujo kaulo formavimosi iš jos liekanų galimybę (t. y. ankilozės atkryčio).

Todėl autorius mano, kad viršutinio kaulo masės pašalinimas yra privalomas jauniems pacientams (iki 20–25 metų amžiaus), ypač trauminės ankilozės ir bet kokios etiologijos ankilozės recidyvų atvejais. Vyresnio amžiaus pacientams gali pakakti vien osteotomijos.

Po to apatinio žandikaulio kaulo srityje sukuriama įduba – guolis (pašalinus kempinį kaulą iki 1–1,5 cm gylio) ir į jį įdedamas sumodeliuotas šonkaulio kaulo-kremzlės alograftas (d, e; pažymėta rodykle).

Jei lova pakankamai plati, į ją visiškai įdedama 1–1,5 cm ilgio kaulinė transplantato dalis; jei lova siaura, kaulinė transplantato dalis perskiriama išilgai, vieną transplantato pusę dedant į lovą, o kitą – ant apatinio žandikaulio išorinio paviršiaus.

Abu metodai užtikrina gerą transplantato fiksaciją ir nereikalauja papildomos osteosintezės. Modeliavimo metu kremzlinė transplantato dalis yra suapvalinta.

Nustatant apatinio žandikaulio šakos osteochondrinio alotransplantato dydį, būtina atsižvelgti į pašalintos kaulinės masės dydį ir pažeistos žandikaulio šakos sutrumpėjimo laipsnį.

Taigi, dėl operacijos apatinio žandikaulio šakos ilgis pažeistoje pusėje atitinka šakos ilgį sveikoje pusėje, o pseudoartrozė yra beveik natūralios šakos lygyje.

Po transplantacijos pailgėja šaka, o visas žandikaulis pasislenka į sveikąją pusę ir į priekį; šiuo atveju smakras pasislenka į vidurį, o jo recesija į atgal žymiai sumažėja.

Dėl apatinio žandikaulio poslinkio į priekį pažeistos pusės retromaxiliarinėje erdvėje atsiranda pastebimas minkštųjų audinių įdubimas, kuriam pašalinti persodinamas alochondrijos gabalėlis, kurio ilgis lygus apatinio žandikaulio šakos ilgiui ir maždaug 1,5–2 cm pločio; transplantatas pritvirtinamas prie žandikaulio šakos antkaulio ir minkštųjų audinių apatinio žandikaulio šakos užpakaliniame krašte.

Po operacijos tarp krūminių dantų įstatomi guminiai arba plastikiniai tarpikliai, o žandikauliai sujungiami vieliniais įtvarais su kabliuko kilpomis, hiperkorekcijos būsenoje 30–40 dienų.

Dėl operacijos kramtomųjų raumenų tvirtinimo taškai pasislenka pažengusio apatinio žandikaulio atžvilgiu, o ilgalaikė jo fiksacija skatina stiprų šių raumenų augimą naujose vietose, o tai yra būtina sąlyga stabiliam žandikaulio išlaikymui naujoje padėtyje.

Panaši technika naudojama gydant dvišalę smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozę, vienintelis skirtumas yra tas, kad operacija atliekama iš abiejų pusių (tą pačią dieną).

Prieš ir po operacijos taikoma bendroji ir vietinė mankštos terapija bei kineziterapija.

Artroplastika pagal A. M. Nikandrovo metodą

Pašalinus visą kaulinį konglomeratą pakitusio sąnario srityje, į susidariusį defektą įvedamas šonkaulio autotransplantas, susidedantis iš šonkaulio dalies ir 2 cm kremzlės su augimo zona tarp jų.

Iš kremzlinės dalies susidaro apatinio žandikaulio galvos panašumas (pažymėtas rodykle), kuris įkišamas į apatinio žandikaulio duobę.

Transplantatas turėtų būti tokio ilgio ir pločio, kad būtų galima pailginti neišsivysčiusią žandikaulio šaką ir ją perkelti į priekį, kad smakras būtų simetriškas (vidurinėje) padėtyje.

Transplantacija fiksuojama kauliniu siūlu.

Apatinio žandikaulio imobilizacija (25–30 dienų) atliekama naudojant dantų vielinius įtvarus; juos pašalinus taikoma aktyvi mechanoterapija.

Remiantis turimais duomenimis, transplantacijos augimas yra įmanomas išsaugant jo augimo zonas, taip pat ir autotransplantacinis augimas vaikams. Ši aplinkybė yra labai svarbi norint išlaikyti veido simetriją ilgalaikėje perspektyvoje po operacijų vaikams, kai naudojant alo- arba ksenobono metodą būtina suteikti smakrui hiperkorekcinę padėtį.

Artroplastika pagal N. A. Plotnikovo metodą

Prieiga prie sąnario gaunama per pusiau ovalų odos pjūvį, pradedant 1,5–2 cm žemiau ausies spenelio, einant aplink kampą ir tęsiant į smakro sritį, kur jis vedamas 2–3 cm žemiau apatinio žandikaulio krašto, atsižvelgiant į jo šakos sutrumpėjimą ir nuleidimą.

Audiniai išpreparuojami sluoksnis po sluoksnio iki kaulo. Kramtomojo raumens sausgyslės nuo kaulo nenupjaunamos, o atskiriamos kartu su apatinio žandikaulio kompaktiškos medžiagos išorine plokštele. Šiuo tikslu išilgai žandikaulio kampo apatinio-vidinio krašto, t. y. kramtomojo raumens ir vidinio plyšio prisitvirtinimo ribose, išpreparuojamos sausgyslės-raumens skaidulos ir nupjaunamos nuo apatinio kaulo krašto.

Apatinio žandikaulio kampo apatinio krašto ir kramtomojo raumens priekinio krašto srityje grąžtu, diskiniu pjūklu arba ultragarsu įpjaunama apatinio žandikaulio kompaktiškos medžiagos išorinė plokštelė, kuri kartu su prie jos pritvirtintu raumeniu atskiriama plonu, plačiu, aštriu kaltu.

Likusioje žandikaulio šakos dalyje (išilgai jos išorinio ir vidinio paviršių) per visą ilgį iki skruostikaulio arkos minkštieji audiniai yra atskirti subperiostealiai raspatorija.

Norint sukurti imlų sluoksnį transplantacijai, likusi kompaktiškos medžiagos plokštelė lygiu sluoksniu freza pašalinama nuo žandikaulio šakos išorinio paviršiaus, kol atsiranda kraujavimo taškų.

Apatinio žandikaulio šakos susikirtimo lygis nustatomas pagal kaulo patologinių pokyčių pobūdį ir mastą. Taigi, esant tik apatinio žandikaulio galvos skaiduliniam ar kauliniam suaugimui su smilkinkaulio sąnariniu paviršiumi, atliekama krumplinės ataugos rezekcija (kondilektomija); kaulas pjaunamas vieliniu pjūklu įstrižai per apatinio žandikaulio įdubą atgal ir žemyn.

Jei po kondiliarinės ataugos iškirpimo smilkininio raumens trauka neleidžia nuleisti žandikaulio šakos, tuomet osteotomija atliekama ir koronoidinės ataugos pagrinde.

Esant masyviems kauliniams dariniams, kai krumplinės ir vainikinės ataugos sudaro vieną kaulinį konglomeratą, atliekama skersinė osteotomija apatinio žandikaulio viršutiniame trečdalyje, kuo arčiau sąnario. Tam naudojamas specialus aštrus ilgas trefinas. Grąžtu padaroma eilė kiaurymių, kurios sujungiamos trikampiu chirurginiu pjaustytuvu. Perkirtus žandikaulio šaką, ji pastumiama žemyn, o kaulo pjūvio paviršius išlyginamas pjaustytuvu.

Pašalinta apatinio žandikaulio dalis (virš osteotomijos) turėtų būti kuo didesnė, kad būtų arčiau sąnario vietos įprastomis sąlygomis.

Kai kuriais atvejais galima visiškai pašalinti pakitusią apatinio žandikaulio galvą. Jei kaulų konglomeratas tęsiasi iki kaukolės pagrindo, viršutinio žandikaulio ir apatinio žandikaulio duobės, jo visiškai pašalinti nereikia: šiais atvejais kaulinis audinys pašalinamas pjaunant įvairiais pjovimo instrumentais iki lygio, esančio šiek tiek žemiau smilkinkaulio sąnarinio gumburėlio.

Natūralaus sąnarinio paviršiaus lygyje, naudojant sferinį pjaustytuvą, suformuojamas naujas pusiau ovalo formos sąnarinis paviršius. Jo paviršius turi būti kruopščiai „nupoliruotas“.

Priešais sąnarinį paviršių, siekiant išvengti išnirimo, sukuriamas kaulinis gumburėlis, neleidžiantis apatinio žandikaulio galvai pasislinkti į priekį. (Autorius mano, kad dėl to apatinio žandikaulio galva gali atlikti ne tik vyrių judesius, bet ir tam tikru mastu transliacinius judesius).

Jei reikia, žandikaulio šaka nuleidžiama, o pats žandikaulis perkeliamas į sveikąją pusę, kad smakras būtų teisingoje padėtyje išilgai vidurinės linijos.

Atsižvelgiant į vėlesnį sveikos žandikaulio pusės augimą vaikams ir paaugliams, jų sąkandis nustatomas su tam tikra hiperkorekcija. Šioje padėtyje žandikaulis fiksuojamas įtvaru.

Apatinio žandikaulio galvos defektui, atsiradusiam pašalinus viršutinį jos fragmentą, pakeisti naudojamas konservuotas liofilizuotas apatinio žandikaulio šakos alograftas kartu su galva (c), o kai kuriais atvejais ir koronoidine ataugą. Iš transplantato vidinio paviršiaus, atitinkančio recipiento kaulinę lovą, pašalinama kompaktiškos medžiagos plokštelė.

Išorinio paviršiaus pusėje (kompaktiškos medžiagos išorinės plokštelės prisitvirtinimo prie kramtomojo raumens srityje) taip pat sukuriama receptyvi lova.

Iš lavono paimtas transplantatas turi apimti apatinio žandikaulio kampą per visą savo plotį, kad vienu metu galėtų ne tik pailginti šaką, bet ir sukurti žandikaulio kampą, taip pat kompensuoti trūkstamą kaulo dalį jo šakos užpakalinio krašto srityje dėl žandikaulio judėjimo į priekį.

Žandikaulio defektas pakeičiamas transplantatu taip, kad jo galvutė sutaptų su operacijos metu sukurtu sąnario paviršiumi.

Išsaugota apatinio žandikaulio vainikinė ataugą yra susijusi su transplantato vainikine ataugą.

Antrasis transplantato galas persidengiančiu būdu sujungtas su recipiento žandikaulio galu ir tvirtai pritvirtintas dviem vieliniais siūlais. Vainikinės ataugos fiksuojamos meškere arba chrominiu katgutu.

Medialinio pterygoidinio raumens ir kramtomojo raumens sausgyslės su kauline plokštele tvirtinamos ne prie žandikaulio kampo, o už jo prie žandikaulio šakos užpakalinio krašto, tai yra, nekeičiant raumenų ilgio, siekiant atkurti jų fiziologinę įtampą. Šių raumenų vientisumo ir fiziologinės įtampos išsaugojimas neabejotinai teigiamai veikia kramtymo funkciją. Į žaizdą suleidžiami antibiotikai ir ji susiuvama sluoksnis po sluoksnio.

Esant dvišalei TMJ ankilozei, panaši operacija atliekama vienu metu kitoje pusėje.

Tais atvejais, kai ankilozė derinama ne tik su retrognatija, bet ir su atviru sąkandžiu, nurodoma vienalaikė intervencija į abu sąnarius. Tokiu atveju, atlikus šakų osteotomiją, apatinį žandikaulį galima judinti bet kuria kryptimi, kad sąkandis būtų teisingoje padėtyje. Užfiksavus žandikaulį dantų įtvarais, pirmiausia atliekama kaulo transplantacija vienoje pusėje, o paskui kitoje. Šiuo laikotarpiu apatinis žandikaulis fiksuojamas prie viršutinio žandikaulio.

Po operacijos toje pusėje, kur buvo pašalinta krumplinė ataugėlė, paskutinių dantų srityje 5–7 dienoms įdedamas tarpiklis. Jį pašalinus, pacientas funkcinės terapijos fone pradeda palaipsniui lavinti aktyvius žandikaulio judesius.

Šis metodas yra labai efektyvus, tačiau turi vieną reikšmingą trūkumą – jo naudojimui reikalinga liofilizuota apatinio žandikaulio lavoninė šaka (viena ar dvi), todėl šis metodas praktiškai neprieinamas daugumai šiuolaikinių klinikų. Sukūrus kaulų banką, aprūpinantį visas klinikas reikiama plastikine medžiaga, šis metodas gali būti laikomas priimtiniausiu.

Artroplastika pagal N. N. Kasparovos metodą

Atidengus žandikaulio kampą ir šaką (per submandibulinį pjūvį), atliekama šakos osteotomija, atliekama chirurginė burnos ertmės sanitarija, gaminami dantų įtvarai ir žandikaulis fiksuojamas taisyklingoje padėtyje.

Apatinio žandikaulio šakos defekto, atsirandančio dėl jo nusileidimo ir judėjimo į priekį, osteoplastinei pakeitimo operacijai, siekiant normalizuoti apatinės veido dalies kontūrus, naudojamas alograftas iš blauzdikaulio kompaktiškos medžiagos išorinės plokštelės. Jo dydis turėtų leisti apatinį žandikaulį perkelti į teisingą padėtį viršutinio žandikaulio atžvilgiu ir užtikrinti patikimą apatinio žandikaulio atramą naujai suformuotame sąnaryje. Atskaitos tašku yra smakro padėtis ir sąkandžio būsena.

Transplanto uždėjimas ant apatinio žandikaulio nuleistos šakos išorinio paviršiaus užtikrina pakankamą sąlyčio plotą tarp kaulų fragmentų ir pašalina apatinio žandikaulio kūno suplokštėjimą. Transplanto viršutiniam kraštui suteikiama pusrutulio forma ir jis fiksuojamas nerūdijančio plieno vielos siūlu, užtikrinant statinį gretimų kaulų paviršių suspaudimą ir nejudrumą.

Naujas sąnarinis paviršius turi būti tokios formos ir dydžio, kad atidarant burną būtų išvengta sąnario išnirimo.

Žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio, tačiau 24 valandoms paliekamas guminis drenas; uždedamas aseptinis tvarstis.

Po operacijos skiriama profilaktinė antibakterinė (priešuždegiminė), dehidratacijos ir desensibilizuojanti terapija.

Apatinis žandikaulis fiksuojamas (po dienos po operacijos, atliekama taikant anesteziją) mėnesiui. Nuėmus fiksaciją, nurodoma burnos ertmės terapinė sanitarija, funkcinė terapija, ortodontinė sąkandžio korekcija.

Artroplastika pagal II GP ir J. I. Vernadskio metodą

Artroplastika naudojant auto-, allo- arba ksenotransplantatą turi nemažai trūkumų, būtent: papildoma paciento trauma dėl šonkaulio fragmento pašalinimo arba tinkamo žmogaus ar gyvūno lavono paieškos transplantacijai; allo- ir ksenotransplantatų konservavimas, saugojimas ir transportavimas; paciento alerginės reakcijos į svetimą donoro audinį galimybė.

Vaikams chirurginė intervencija, kurios metu paimamas autotransplantas (dažniausiai iš šonkaulio), gali būti sudėtingesnė nei pagrindinė operacija ir visais atvejais pailgina paciento buvimą ant operacinio stalo. Prie to reikėtų pridėti tokius papildomus neigiamus autotransplantacijos veiksnius kaip papildomas kraujo netekimas, pleuros ar pilvaplėvės pažeidimo galimybė (jei rezekuojamas šonkaulis ar klubakaulio ketera), papildomos žaizdos, atsiradusios dėl autotransplanto paėmimo iš paciento kaulo operacijos, pūliavimas, vaiko kūno atsparumo sumažėjimas, paciento buvimo ligoninėje pailgėjimas, personalo laiko sąnaudos, vaistai ir tvarsčiai papildomiems tvarsčiams transplantacijos srityje ir kt.

Tuo pačiu metu autograftas yra tinkamiausia medžiaga apatinio žandikaulio pailginimui.

Kad autotransplantacijos metu pacientas nepatirtų papildomos traumos (šonkaulio fragmentas ar kitas kaulas), rekomenduojame pažeistoje pusėje naudoti koronoidinę ataugą, kuri paprastai būna gerokai hipertrofuota (2–2,5 karto).

Kaip parodė mūsų vėlesni tyrimai, pažeistoje pusėje kramtomojo raumens biopotencialų amplitudė smarkiai sumažėja, o smilkininio raumens bioelektrinis aktyvumas padidėja. Tai gali paaiškinti per didelį apatinio žandikaulio vainikinės ataugos išsivystymą pažeistoje pusėje ankilozės atveju.

Anksčiau šis procesas buvo nupjautas nuo žandikaulio šakos ir nuo smilkininio raumens ir išmestas, bet, kaip paaiškėjo, jį galima panaudoti kaip autotransplantatą.

Operacijos technika

Chirurginė technika yra tokia. Apatinio žandikaulio šaka atidengiama ekstraoraliniu būdu; įprastu būdu arba mūsų siūlomais laiptuotos formos žnyplėmis atliekama apatinio žandikaulio šakos laiptuota osteotomija, kurios metu rezekuojama vainikinė ataugėlė ir laikinai panardinama į antibiotikų tirpalą.

Po laipsniškos krumplinės ataugos osteotomijos (jos pagrindo lygyje), žandikaulio šaka stumiama į priekį, kol smakras nustatomas į vidurinę padėtį (suaugusiam pacientui) arba atliekant tam tikrą hiperkorekciją (vaikui), ir žandikaulis šioje padėtyje fiksuojamas dantų įtvarais ar kitu ortopediniu metodu.

Nupjauta vainikinė atmaina naudojama kaip transplantatas krumplinės ataugos sukūrimui. Šiuo tikslu vainikinėje ataugoje suformuojamas griovelis (latakas), o viršutinė-užpakalinė žandikaulio šakos krašto dalis dekortikuojama naudojant girnelę. Vainikinės ataugos griovelis ir dekortikuota žandikaulio šakos dalis sulygiuojamos, perforuojamos dviem dalimis ieties formos girnele ir sujungiamos dviguba sintetinio siūlo arba tantalo vielos siūle.

Taigi, naudojant dažniausiai hipertrofuotą koronoidinę ataugą, pailginamas ir padidinamas neišsivysčiusios apatinio žandikaulio šakos aukštis, o kadangi koronoidinė ataugą iš užpakalio jungia apatinio žandikaulio šaka, ji vienu metu horizontaliai juda į priekį, o veidas įgauna simetriją.

Jei sąnarinės ataugos laiptuotos osteotomijos atlikti nereikia, o nuleidžiama tik krumplinė ataugėlė (nesudėtingos fibrozinės ankilozės atveju), ji „užbaigiama“ (papildoma) ir tokiu būdu pailginama, sujungiant ją su persodinta vainikine ataugą. Tam vainikinė ataugą rezekcija atliekama žnyplėmis, kurios horizontaliai perpjauna jos pagrindą, t. y. žnyplėmis, kurių pjovimo briaunos yra tiesios, o ne laiptuotos.

Jei suaugusiojo mikrogenija nėra labai ryški, o apatinio žandikaulio šaka yra neišsivysčiusi tik vertikalia kryptimi, tai norint padidinti jos aukštį, koronoidinį procesą galima prijungti prie šakos ne persidengiant gale, o viršuje nuo galo iki galo.

Žandikaulio šakos laisvoji plokštuma osteotomijos srityje gali būti prideginta elektrokauteriu, fenoliu, piocidu arba padengta ksenogenine sklerokornealine membrana, kuri tvirtinama katgutu.

Po operacijos būtinos šios reabilitacijos priemonės:

1. 25–30 dienų tarp krūminių dantų operacijos pusėje išlaikant tarpiklį, kad būtų užtikrintas operuotos žandikaulio šakos poilsis vainikinės ataugos susiliejimui su apatinio žandikaulio šaka;
2. aktyvūs apatinio žandikaulio funkciniai pratimai (pradedant nuo 25–30 dienos) normaliems miostatiniams refleksams sukurti;
3. bendros dietos skyrimas namuose po išrašymo iš klinikos;
4. įgyvendinimas, jei reikia, po 4-5 mėnesių ortodontinės sąkandžio korekcijos, naudojant žinomus metodus.

Aprašyta laiptelio osteotomijos ir autoplastikos technika, skirta smilkininių apatinio žandikaulio sąnarių ankilozei ir mikrogenijai derinti, gali būti naudojama tiek suaugusiesiems, tiek vaikams.

Vienas iš šio metodo privalumų yra staigus ankilozės ir apatinio žandikaulio deformacijos pasikartojimo rizikos sumažėjimas dėl dviejų priežasčių: pirma, dėl to, kad persodintas vainikinis ataugas, padengtas galinga kaulo plokštele, suteikia ankstyvos funkcinės terapijos galimybę ir sudaro sąlygas ilgalaikiam apatinio žandikaulio vidurinės dalies išlaikymui taisyklingoje padėtyje (kol bus visiškai arba iš dalies baigta sąkandžio savireguliacija); antra, dėl to, kad šakos osteotomija atliekama naudojant kramtomąjį (ne gręžiamąjį ar pjaunamąjį) instrumentą, t. y. nesusidaro daug kaulų skeveldrų ir mažų fragmentų, kurie gali augti osteogenetiškai ir skatinti naujo kaulo konglomerato vystymąsi.

Jei reikia žymiai padidinti neišsivysčiusios apatinio žandikaulio šakos aukštį, siūlome naudoti ne tik koronoidinį procesą, bet ir jo tęsinį žemiau - išorinę šakos žievės plokštelę (viršutinėje 2/3 dalyje).

Tuo atveju, kai vienu metu pašalinama ankilozė ir mikrogenija (retrognatija), galima taikyti J. D. Geršuni pasiūlytą metodą, kurio esmė – po apatinio žandikaulio šakos osteotomijos šalia ankilozinio sąnario, pooperaciniu laikotarpiu apatinio žandikaulio mobilizacija, tempimas ir fiksacija atliekama naudojant jo sukurtus apatinio žandikaulio lūžių gydymo prietaisus. Palyginti su esamais, šis metodas turi šiuos privalumus: užtikrina patikimą apatinio žandikaulio fiksaciją jam pasislinkus į teisingą padėtį ir leidžia pradėti funkcinį gydymą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu; leidžia sukurti patikimą atskyrimą tarp kaulų galų besiformuojančios pseudoartrozės srityje per visą tempimo laikotarpį; nebereikia naudoti tarpinės medžiagos, burnos ertmės įtvarų ar didelių gabaritų (sergančių vaikų) galvos apdangalų.

Artroplastika pagal V. A. Malančuko ir bendraautorių metodą

Jis atliekamas kaulų ir fibrozinės ankilozės atvejais, kartu su mikrogenija arba be jos. Toliau plėtojant O. N. Stutevelle ir P. P. Lanfranchi (1955) eksperimentinius tyrimus, V. A. Malanchuk nuo 1986 m. mūsų klinikoje sėkmingai naudoja II, III arba IV padikaulio kaulą su padikaulio-falango sąnariu kaip autotransplantaciją. 11 pacientų (iš 28) reikėjo papildomai pailginti žandikaulio kūną (antrasis etapas).

Fibrozinės ankilozės atveju pirmasis gydymo etapas buvo žandikaulio kūno pailginimas.

Paciento pooperacinė priežiūra

Pacientui turi būti suteikta įvairi, energinga ir vitamininga mityba; per pirmąsias 2 savaites po operacijos pacientas maitinamas skystu maistu per vamzdelį, uždėtą ant geriamojo puodelio snapelio.

Po kiekvieno valgio burnos ertmę reikia praplauti kalio permanganato tirpalu (1:1000) iš „Esmarch“ puodelio arba švirkšto. Tuo pačiu metu reikia stengtis, kad tvarstis nesušlaptų ir neužterštų maisto likučiais. Todėl prieš praplovimą pacientui duodama speciali lengva plastikinė prijuostė, kuri turi tvirtai priglusti prie apatinės lūpos pagrindo. Jei tvarstis sušlapo, jis nedelsiant nuimamas, o siūlės vieta sutepama alkoholiu ir uždengiama steriliu tvarsčiu.

Apatinio žandikaulio ekstraoralinės tempimo metu, naudojant kaulo spaustuvą arba poliamido siūlą, pervertą per kaulo smakro sritį, būtina kasdien atidžiai stebėti siūles šio spaustuko apačioje arba siūlo išėjimo vietoje, kad infekcija nepatektų į minkštuosius audinius ir kaulą. Tam tiek pats strypas (siūlas), tiek aplink jį esanti oda kasdien apdorojama alkoholiu, po to strypo pagrindas ir siūlės aplink jį uždengiamos jodoformo marlės juostele, pritvirtinama lipnia juosta.

Siekiant išvengti osteomielito apatinio žandikaulio šakos osteotomizuotų galų srityje, pirmąsias 6–7 dienas po operacijos skiriami plataus spektro antibiotikai. Siūlės pašalinamos 7-ąją dieną po operacijos.

Po paprastos vienpusės osteotomijos su minkšto įdėklo įterpimu, aktyvi mechanoterapija atliekama nuo 5 dienos, po dvipusės – nuo 10 iki 12 dienos, o praėjus 20 dienų po operacijos, taikoma tiek aktyvi, tiek pasyvi (aparatinė) mechanoterapija. Ji naudojama ne tik maksimaliam pacientų burnos atvėrimui, bet ir dantų bei lūpų uždarymui pasiekti. Jei per pirmąsias 2–3 savaites po operacijos jau pastebimas atviras sąkandis, nakčiai būtina sistemingai įrengti tarpžandinę arba smakro-slingo tempiamąją įtvarą (pagal A. A. Limbergo metodą), pritvirtintą prie galvos kepurėlės, taip pat tarpinę tarp antagonistinių krūminių dantų (operacijos pusėje). Dėl tarpžandinės tarpinės ir smakro-slingo (arba tarpžandinės tempiamosios įtvaro) veikimo sukuriama dvirankė svirtis: apatinio žandikaulio kampas ir šaka nuleidžiami žemyn, o jo smakro dalis pasislenka aukštyn.

Siekiant užtikrinti nuolatinį žandikaulių išplėtimą, sėkmingai galima taikyti ir N. N. Ježkino metodą, kuris susideda iš šių dalių: tarp krūminių dantų dedama perlenkta per pusę 5 cm ilgio ir 2 cm pločio guminė plokštelė. Plokštelės storis turi būti lygus pusei atstumo tarp viršutinių ir apatinių krūminių dantų, apatinį žandikaulį nuleidus kiek įmanoma žemiau. Kad plokštelė nenuslystų nuo dantų, ji apvyniojama marle ir įdedama tarp krūminių dantų išlenkta puse atgal. Pacientai tokią plokštelę nešioja visą parą, išsiimdami ją tik valgio ir burnos higienos metu. Kai kuriais atvejais, norint padidinti žandikaulių išplėtimo laipsnį, plokštelės įdedamos iš abiejų pusių. Burnai labiau atsiveriant, plokštelės pakeičiamos storesnėmis.

Tais atvejais, kai aktyvi mechanoterapija nesukelia pastebimo poveikio, ją reikėtų papildyti vadinamaisiais pasyviaisiais pratimais. Tam naudojami guminiai kamščiai, per pusę arba per tris dalis sulankstyti guminiai vamzdeliai, guminiai arba mediniai pleištai, plastikiniai varžtai ir specialūs burnos plėtikliai.

A. V. Smirnovas pasiūlė aparatą, sudarytą iš dviejų įtvarų arba ortopedinių (atspaudinių) dėklų, užpildytų atspaudo mase. Prie įtvarų arba dėklų šoninių paviršių pritvirtintos dvi iš plieninės vielos pagamintos arkinės spyruoklės (apie 2–3 mm skersmens), kurių dėka aparatas tolygiai spaudžia viršutinį ir apatinį dantų lankus, judindamas žandikaulius atskirai. Aparato dėklai iš anksto užpildyti stentais, kad būtų užtikrintas pakankamas jo fiksacijos ant dantų standumas.

Burnos atvėrimo laipsnio padidėjimo dinamika turi būti dokumentuojama milimetrais, nustatoma naudojant specialų trikampį matavimo prietaisą, kuris kiekvieną kartą turi būti įrengtas priešais tuos pačius antagonistinius dantis; gauti duomenys įrašomi į ligos istoriją, o namuose - į užrašų knygelę.

Ankilozės gydymo funkciniai ir kosmetiniai rezultatai

Gydymo rezultatus reikėtų vertinti tik po pakankamai ilgo laikotarpio, nes apie 50 % ankilozės recidyvų įvyksta per pirmuosius metus po operacijos; likusieji išsivysto daug vėliau – per 2 ir 3 metus. Kai kuriais atvejais ankilozės recidyvai pasireiškia praėjus 3 metams po operacijos ir net po 5–6 ar daugiau metų.

Remiantis turimais duomenimis, ankilozės recidyvas stebimas vidutiniškai 28–33 % pacientų. Tačiau tikrasis ankilozės recidyvų skaičius yra daug didesnis, nes būtina atsižvelgti į tuos atvejus, kurių autoriai negalėjo užfiksuoti dėl techninių priežasčių, taip pat į neaptiktus nepilno žandikaulių redukcijos atvejus po operacijos (kai pacientas yra daugiau ar mažiau patenkintas burnos atsivėrimo laipsniu).

Klinikiniai tyrimai parodė, kad ankilozės recidyvų dažnis priklauso nuo chirurginės technikos (osteotomijos lygio, įterptos medžiagos pobūdžio, operacijos metu pasiekto apatinio žandikaulio judrumo), komplikacijų operacijos metu ir po jos (burnos gleivinės plyšimų, pragulų ant jos, kraujavimo, pūliavimo, hematomų ir kt.), teisingo pooperacinio laikotarpio valdymo naudojant antibiotikus, tempimą, mechanoterapiją ir kt.

Ankilozė dažniausiai kartojasi tais atvejais, kai operacijos metu apatinis žandikaulis nebuvo pakankamai mobilizuotas, t. y. burna atsivėrė tik 1–2 cm.

Didelis recidyvų procentas pastebėtas panaudojus plastiką kaip tarpkaulinį tarpiklį (73%), visus odos sluoksnius arba placentos membraną išsaugojus pagal N. S. Charčenkos metodą (66,6%), taip pat tais atvejais, kai interpozicija visai nebuvo atlikta (50%).

Įterpus deepidermizuotą odos lopinėlį pagal J. I. Vernadskio metodą, iš karto nepasireiškė nepatenkinamų rezultatų. Operacijos metu ir netrukus po jos (5 metus) pasiektas burnos atsivėrimo plotis išliko arba, kas buvo pastebėta dažniau, palaipsniui didėjo 0,3–0,5 cm. Kosmetiniu požiūriu šis operacijos metodas taip pat pasirodė esąs efektyvesnis. Paprastai po operacijos pacientas galėjo atsiverti burną 3–4 cm.

Dar ilgesnių gydymo rezultatų (po 8–15 metų) tyrimas parodė, kad kai kuriems pacientams (5 iš 21) pasireiškė ankilozės recidyvas, kurio požymiu, tačiau, įprastai, buvo laikoma burnos atvėrimas mažiau nei 1,8 cm. Recidyvo priežastimi šiais atvejais galėjo būti sąnario protezavimo technikos klaidos, atsitiktinis burnos gleivinės plyšimas, žaizdos infekcija (nuleidžiant žandikaulio šaką) ir su ja susijęs uždegimas, kuris ribojo pooperacinę mechanoterapiją, taip pat audinių plyšimas ir neišvengiamas kraujavimas atstatant sustingusį sąnarį priešingoje operacijos pusėje.

Panaudojus jaučio sėklidžių ksenogeninę membraną kaip gleivinę, vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ankilozės atsinaujinimas gali būti dėl to, kad dėl ryškaus pieninių dantų atsipalaidavimo arba flegmoninio proceso išsivystymo uždegimo srityje neįmanoma nustatyti tarpo tarp žandikaulių.

Po sąnario endoprotezavimo, naudojant sklerokornealinę membraninę tarpinę ir autogeninę koronoidinės ataugos tarpinę, per ateinančius 5 metus po operacijos ankilozės pasikartojimo nepastebėta (pacientai stebimi).

Kosmetinį operacijos efektą lemia tai, kiek pavyko suteikti smakrui teisingą (vidurinę) padėtį, taip pat pašalinti veido asimetriją paausinėse srityse.

Kaip minėta aukščiau, įdubimas už apatinio žandikaulio, atsirandantis po jo šakos iškėlimo į priekį, gali būti užpildytas deepidermizuotu Filatovo stiebu arba laisvai persodintu deepidermizuotu odos atvartu, visiškai be poodinio audinio; alogeninės arba ksenogeninės kremzlės ir kt.

Kartais, norint pašalinti veido asimetriją, jie griebiasi plastikinės implantacijos, nemokamos poodinio audinio ar kremzlės transplantacijos sveikoje pusėje (siekiant pašalinti jo apatinės dalies lygumą).

Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario endoprotezavimo rezultatai

Sąnario protezavimo rezultatai priklauso nuo komplikacijų, kylančių operacijos metu ir netrukus po jos. Minkštųjų audinių pagalvėlių naudojimas nepašalina veido asimetrijos, ypač kai burna atvira. Šiuo atžvilgiu būtina naudoti įvairių tipų protezus ir įtvarus (pvz., Vankevičiaus, Weberio ir kt.), taip pat kontūrinę plastiką, įskaitant ir apatinio žandikaulio šakų bei kūno rekonstrukcijos pagrindu.