Cheminiai stemplės nudegimai - priežastys ir patogenezė

Stemplės cheminių nudegimų priežastys. Dažniausiai stemplės cheminiai nudegimai atsiranda nurijus rūgštis (acto, druskos, sieros, azoto) arba šarmus (kalio hidroksidą, natrio hidroksidą). Pasak V. O. Danilovo (1962), dažniausiai nudegimai natrio hidroksidu (98 atvejai iš 115). Rumunijos autorių duomenimis, dažniausiai nukenčia vaikai iki 7 metų (43,7 %), 9,1 % – 7–16 metų amžiaus, 9,1 % – 7–16 metų amžiaus, 25,8 % – 16–30 metų amžiaus, o likę 21,4 % – vyresnio amžiaus. Dažniausiai stemplės cheminiai nudegimai įvyksta dėl nelaimingo atsitikimo (visos aukos iki 16 metų; po 16 metų – 78,2 % atvejų). Tyčinis kaustinio skysčio suvartojimas (kuris taip pat yra morfologiškai sunkiausias) sudaro 19,3% visų aukų, iš kurių 94,2% yra moterys ir 5,8% - vyrai nuo 16 iki 30 metų amžiaus.

Patogenezė ir patologinė anatomija. Cheminių nudegimų sunkumas priklauso nuo paimto kaustinio skysčio kiekio, jo klampumo, koncentracijos ir poveikio. Giliausius ir plačiausius stemplės bei skrandžio nudegimus sukelia šarmai, kurie geba tirpdyti audinius nesudarydami demarkacinės ribos. Toks gleivinės cheminis nudegimas plinta į plotį ir gylį kaip plintanti aliejaus dėmė, o esant rūgštiniam nudegimui, kuris sudaro krešėjimo plutą ir atitinkamai pažeidimo demarkacinę ribą, pažeidimą riboja kaustinio skysčio sąlyčio su pažeistu audiniu dydis. Nuo to momento, kai kaustinis skystis patenka į stemplę, atsiranda refleksinis jos raumenų spazmas, ypač stiprus fiziologinių susitraukimų srityje. Šis spazmas sulėtina skysčio tekėjimą į skrandį ir padidina jo poveikio gleivinei poveikį, dėl kurio atsiranda gilesni nudegimai ir vėliau susidaro stemplės randinės striktūros. Ypač ryškus spazmas atsiranda kardijos srityje, kur kaustinis skystis ilgai užsilaiko, kol suteikiama skubi pagalba. Skysčio prasiskverbimas į skrandį sukelia nudegimą, kuris ypač aktyvus veikiant rūgštims, nes šarmas, kontaktuodamas su rūgštiniu skrandžio turiniu, iš dalies neutralizuojamas. Cheminės medžiagos, kontaktuodamos su gleivine, priklausomai nuo pH vertės, arba koaguliuoja baltymus (rūgštis), arba juos lydo (šarmus).

Cheminio nudegimo patofiziologinį procesą galima suskirstyti į 3 etapus:

1. refleksinio spazmo fazė;
2. skaidraus intervalo fazė, kai disfagijos simptomų sunkumas yra žymiai sumažėjęs;
3. Progresuojančios stemplės stenozės fazė, kurią sukelia randinis procesas, dėl kurio susidaro nuolatinė striktūra ir išsiplečia virš jos esanti stemplė.

Cheminio virškinamojo trakto gleivinės pažeidimo sunkumas priklauso nuo anatominės pažeidimo srities. Burnos ertmėje randiniai pokyčiai nesusidaro, nes gleivinės sąlytis su skysčiu čia yra trumpalaikis, o pats skystis greitai ištirpsta ir nuplaunamas gausiu seilėtekiu. Gerklėje dėl tų pačių priežasčių stenozinis randinis procesas pasitaiko retai, tačiau šarminio skysčio patekimas į ryklės ertmę gali sukelti gerklų įėjimo angos stenozę ir edemą, pačių gerklų stenozę, kuri gali sukelti kvėpavimo nepakankamumą, net asfiksiją ir skubios tracheotomijos poreikį. Dažniausiai randiniai pokyčiai, kaip jau minėta, atsiranda stemplės fiziologinio susiaurėjimo srityje ir skrandyje, kai į jį patenka šarminio skysčio.

Patologiniai stemplės cheminių nudegimų pokyčiai skirstomi į 3 etapus – ūminį, poūmį ir lėtinį.

Ūminėje stadijoje stebima fibrininėmis plėvelėmis padengtos gleivinės hiperemija, edema ir išopėjimas. Esant plačiai paplitusiam pažeidimui, šios plėvelės (negyvas gleivinės sluoksnis) gali būti atmestos stemplės vidinio paviršiaus ataugos pavidalu.

Poūmėje (reparacinėje) stadijoje atsiranda granuliacinis audinys, kuris dengia išopėjusias gleivinės vietas. Šiame etape atsirandantys morfologiniai pokyčiai pažeistuose stemplės audiniuose lemia tolesnę stemplės cheminio nudegimo klinikinę eigą ir gydymo taktiką. Pažeistuose audiniuose atsiranda granulocitų, plazminių ląstelių ir fibroblastų. Nuo 15 dienos fibroblastai dalyvauja kolageno skaidulų, kurios pakeičia pažeistus audinius, formavime; šis procesas ypač ryškus stemplės raumeniniame sluoksnyje, kurio pažeistoje dalyje sienelė tampa tanki, standi, visiškai nėra peristaltikos. Esant negiliems nudegimams, pažeidžiantiems tik gleivinės epitelio sluoksnį, susidariusios erozijos greitai pasidengia nauju epiteliu, nelieka randų ar susiaurėjimų. Jei gleivinės ir poodinio sluoksnio nekrozė apima didelį plotą, jie atmetami. Negyvi audiniai išsiskiria vemiant, o kartais, praėję per visą virškinamąjį traktą, su išmatomis. Gilesnių nudegimų atveju atsiranda gleivinės, poodinio sluoksnio ir raumeninės membranos nekrozė, po kurios susidaro opos. Esant labai sunkiems nudegimams, ūminėje stadijoje gali iš karto pasireikšti viso stemplės sienelės storio nekroziniai pokyčiai su kraujavimu ir perforacija, periesofagitu, mediastinitu ir pleuritu. Tokie pacientai paprastai miršta.

Lėtinėje stadijoje paveiktoje zonoje susidarę kolageno skaidulos, turinčios savybę sumažinti jų ilgį vystymosi proceso metu, galiausiai sukelia stemplės spindžio randinį susiaurėjimą.

Stemplės randinės podeginės stenozės lokalizacijos dažnis pasiskirsto taip: dažniausiai šios stenozės atsiranda bronchoaortinės stenozės srityje, po to – stemplės įėjimo srityje ir rečiau – diafragmos stenozės srityje. Pagal ilgį ir kiekį cheminio nudegimo sukelta stemplės randinė stenozė gali būti difuzinė, visiška, ribota, pavienė ir daugybinė. Virš lėtinės stenozės išsivysto stemplės išsiplėtimas, o po stenoze – jos hipoplazija, kartais pažeidžianti skrandį. Periezofaginėje srityje dažnai išsivysto uždegiminis procesas, kuris gali išplisti į netoliese esančius organus, kurių edema ir infiltracija spaudžia stemplę ir smarkiai pablogina jos praeinamumą.

Stemplės cheminių nudegimų patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka įvairaus sunkumo bendro apsinuodijimo reiškiniai, priklausantys nuo nuryto skysčio toksiškumo ir absorbcijos. Dažniausiai šio apsinuodijimo požymius sukelia į organizmą patekusio nuodingo skysčio toksinis-rezistinis poveikis, kuris taip pat gali paveikti inkstus, kepenis, centrinę nervų sistemą ir kitus organus bei sistemas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]