Smegenų atrofija: ką reiškia diagnozė?

Smegenų atrofija yra pilkosios ir baltosios medžiagos tūrio sumažėjimas dėl neuronų žūties, sinapsių netekimo, demielinizacijos ir antrinės aksonų degeneracijos. Tai nėra atskiras darinys, o morfologinis požymis, pasireiškiantis sergant įvairiomis ligomis ir normaliai senstant. Svarbus klinikinis iššūkis yra atskirti fiziologinį su amžiumi susijusį tūrio sumažėjimą nuo patologiškai pagreitėjusios atrofijos, susijusios su neurodegeneracinėmis, kraujagyslinėmis, uždegiminėmis, toksinėmis-metabolinėmis ir kitomis priežastimis. [1]

Su amžiumi sveikų žmonių smegenų tūris po 35–40 metų mažėja vidutiniškai 0,2–0,5 % per metus, o vyresniame amžiuje šis rodiklis spartėja; sergant Alzheimerio liga, šis rodiklis gali siekti apie 2 % per metus ar daugiau. Šoniniai skilveliai plečiasi greičiau nei parenchima, o hipokampas ir smilkininės skiltys yra labiau pažeidžiamos atrofijos. [2]

Atrofija gali būti difuzinė arba regioninė (pvz., medialinė smilkininė sergant Alzheimerio liga, užpakalinė parieto-pakaušio srities atrofija sergant užpakaline žievės atrofija, frontotemporalinė esant frontotemporalinėms degeneracijoms) arba antrinė – panašiai kaip Valerio degeneracija po jungčių pažeidimo. Šablonų atpažinimas padeda susiaurinti priežasčių ratą ir parinkti tikslinę diagnostiką bei terapiją. [3]

Pastaraisiais metais praktikoje pradėti taikyti kiekybiniai smegenų tūrio, „biologinio smegenų amžiaus“, pagrįsto magnetinio rezonanso vaizdavimu, ir plazmos neurodegeneracijos biožymenų matavimo metodai, o Europoje ankstyvosios Alzheimerio ligos gydymui patvirtinti tiksliniai antikūnai prieš amiloidą, kuriems gydyti reikia tiksliai dokumentuoti atrofiją ir pacientų stratifikaciją [4].

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Koduojant smegenų atrofiją, paprastai nurodoma pagrindinė liga (pvz., Alzheimerio liga, frontotemporalinė demencija, išsėtinė sklerozė) ir, jei reikia, pridedami papildomi neurovaizdinių tyrimų rezultatų kodai arba patikslinančios kategorijos. TLK-10 apima „ribotą smegenų atrofiją“ G31.0, tačiau dažniau teisingiau koduoti pagrindinę priežastį; kompiuterinės tomografijos ar magnetinio rezonanso tomografijos radiniams apibūdinti naudojamos kategorijos „kiti nenormalūs radiniai nervų sistemos vaizdiniuose tyrimuose“.

TLK-11 daugiausia dėmesio skiria nozologijoms: Alzheimerio liga koduojama kaip 8A20, progresuojančios židininės atrofijos – kaip 8A21 (įskaitant užpakalinę žievės atrofiją 8A21.0), o frontotemporalinė demencija – kaip 6D83; papildomi kodai gali būti naudojami kognityviniams sutrikimams arba mišriai etiologijai nurodyti. Kodo pasirinkimas priklauso nuo klinikinės diagnozės ir patvirtinamųjų duomenų. [5]

1 lentelė. Dažnai naudojami TLK-10 ir TLK-11 kodai, skirti su smegenų atrofija susijusioms būklėms apibūdinti

Klasifikacija	Kodas	Vardas	Komentaras
TLK-10	G31.0	Ribota smegenų atrofija	Istorinė rubrika; realioje praktikoje dažniau koduojama pirminė nozologija
TLK-10	R90,8 / R90,0	Kiti ir nepatikslinti neurovaizdinių tyrimų nenormalūs radiniai	Apibūdinti KT ir MR vaizdų radinius, jei reikalingas pagalbinis kodas
TLK-11	8A20	Alzheimerio liga	Pagrindinė medialinės smilkininės atrofijos priežastis
TLK-11	8A21.0	Užpakalinės žievės atrofija	Pakaušio-parietalinių tinklų židinio degeneracija
TLK-11	6D83	Frontotemporalinė demencija	Frontotemporalinė atrofija, skirtingi variantai

(Kodo pasirinkimas turi atitikti klinikinę diagnozę ir vietines mokėjimo sistemos taisykles.) [6]

Epidemiologija

Smegenų atrofija kaip reiškinys yra itin dažnas vyresnio amžiaus suaugusiesiems ir didėja su amžiumi; metaapžvalgos ir išilginiai tyrimai rodo, kad vidutinis viso smegenų tūrio sumažėjimo greitis yra apie 0,2–0,5 % per metus nuo 35–40 metų amžiaus, o iki 60–70 metų amžiaus šis rodiklis paspartėja iki 0,5 % ar daugiau, o skilvelių padidėjimas gali siekti 2–3 % per metus iki 80 metų amžiaus. Tai atspindi normalų senėjimą, tačiau kai kuriems asmenims dėl ligos šis rodiklis yra žymiai didesnis. [7]

Sergant Alzheimerio liga, vidutinis metinis globalinės atrofijos dažnis dažnai yra apie 2 %, o tai yra gerokai daugiau nei amžiaus norma; ryški medialinė temporalinė atrofija koreliuoja su kognityvinių sutrikimų progresavimu. Šie skirtumai pateisina vizualinių skalių ir kiekybinių metodų naudojimą diagnozuojant. [8]

Sergantiems išsėtine skleroze smegenų tūrio mažėjimo greitis vidutiniškai yra didesnis nei sveikų kontrolinių asmenų ir yra susijęs su negalios prognoze; klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad įvairūs ligą modifikuojantys vaistai sulėtina tūrio mažėjimą, o tai tampa svarbiu klinikiniu vertinamuoju rodikliu [9].

Idiopatinė normalaus slėgio hidrocefalija vyresnio amžiaus žmonėms dažnai imituoja ex-vakuo tipo „difuzinę atrofiją“ su skilvelių išsiplėtimu, tačiau daugeliui pacientų ji gali būti grįžtama po šuntavimo operacijos; čia labai svarbu teisingai diferencijuoti [10].

2 lentelė. Apytiksliai su amžiumi susijusių smegenų tūrio pokyčių rodikliai sveikiems žmonėms

Struktūra	Vidutinė metinė dinamika
Visos smegenys	-0,2 % iki -0,5 % po 35–40 metų, sparčiau vyresniame amžiuje
Hipokampas	pagreitėjęs mažėjimas po 70 metų amžiaus, iki -0,7% per metus
Smegenų žievė	apie -0,4 % per metus senatvėje
Šoniniai skilveliai	apimties padidėjimas iki +2–3 % per metus iki 80 metų amžiaus

(Vertės yra didelių kohortų vidurkis ir skiriasi priklausomai nuo metodo ir populiacijos.) [11]

Priežastys

Dažniausios patologiškai pagreitėjusios atrofijos priežastys yra neurodegeneracinės ligos (Alzheimerio liga, frontotemporalinė degeneracija, Parkinsono liga su demencija, demencija su Lewy kūneliais), kraujagyslių pažeidimas sergant smegenų mikrokraujagyslių ligomis ir insultų pasekmės, uždegiminiai ir demielinizuojantys procesai (išsėtinė sklerozė), toksinis-metabolinis poveikis (alkoholis, vitamino B12 trūkumas, hipotireozė), lėtinė epilepsija ir trauminės smegenų traumos pasekmės. [12]

Kai kurie židininiai variantai apima užpakalinės žievės atrofiją neurodegeneracijos metu, kai dominuoja pakaušio-parietalinių tinklų pažeidimas, ir frontotemporalinę atrofiją frontotemporalinės demencijos metu; antrinė atrofija išsivysto dėl Valerio laidumo takų degeneracijos po insulto, traumos ar lėtinio pažeidimo [13].

Kai kurie vaistų poveikiai pirmiausia siejami su smegenėlių atrofija, ilgalaikio fenitoino vartojimo metu, tačiau vaistų įtaką visada reikia vertinti atsižvelgiant į pagrindinę patologiją ir priepuolių dažnį. [14]

Esant normalaus slėgio hidrocefalijai, skilvelių ir vagų išsiplėtimas gali imituoti „difuzinę atrofiją“, tačiau patogenetiškai tai yra smegenų skysčio dinamikos sutrikimas, kurį galima chirurgiškai koreguoti; labai svarbu teisingai interpretuoti vaizdus [15].

Rizikos veiksniai

Su pagreitėjusia atrofija ir demencijos rizika susiję modifikuojami veiksniai yra hipertenzija, diabetas, nutukimas, dislipidemija, rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu, depresija, fizinis neveiklumas, socialinė izoliacija, oro tarša, galvos traumos ir, remiantis nauja „Lancet“ komisijos ataskaita, negydytas regėjimo praradimas ir padidėjęs mažo tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis. Bendrai pašalinus šiuos 14 veiksnių, galima išvengti arba atitolinti iki 45 % demencijos atvejų. [16]

Kraujospūdžio ir pulso slėgio kontrolė siejama su lėtesniais baltosios medžiagos struktūros pokyčiais ir mažesne atrofija; tyrimai patvirtina daugiasričio požiūrio į prevenciją svarbą [17].

Reguliarus fizinis aktyvumas, įskaitant aerobinius pratimus, atsitiktinių imčių tyrimuose su vyresnio amžiaus suaugusiaisiais buvo susijęs su padidėjusiu hipokampo tūriu ir geresne atmintimi, o tai rodo, kad gali būti taikomos nefarmakologinės intervencijos, nukreiptos į pažeidžiamus smegenų regionus.[18]

Gretutinės psichikos ir neurologinės ligos, įskaitant šizofreniją ir lėtinę epilepsiją, taip pat yra susijusios su pagreitėjusia smegenų „biologinio“ amžiaus trajektorija, kuriai reikalingas aktyvus gydymas ir gyvenimo būdo koregavimas [19].

Patogenezė

Smegenų atrofija yra kelių procesų derinys: neuronų ir sinapsių mirtis, mitochondrijų disfunkcija, oksidacinis stresas, lėtinis neurouždegimas, sutrikusi proteostazė, demielinizacija ir Valerio aksonų degeneracija. Šie mechanizmai skirtingai pasireiškia neurodegeneracinėse, kraujagyslių ir uždegiminėse ligose. [20]

Sergant Alzheimerio liga, beta-amiloido ir patologinio tau baltymo kaupimasis, taip pat mikroglijos aktyvacija ir oksidacinis stresas sukelia regioninį žievės nykimą, pirmiausia vidurinėse smilkininėse skiltyse. Aktyviai tiriamas mikroglijos ir fermento NOX2 vaidmuo neuronų pažeidimuose. [21]

Sergant išsėtine skleroze, užsitęsęs uždegimas ir nepakankama remielinizacija sukelia aksonų degeneraciją ir giliųjų branduolių, įskaitant talamą, atrofiją, kartais net be akivaizdžios aktyvios demielinizacijos, o tai rodo kelis pažeidimo kelius.[22]

Su amžiumi susiję pokyčiai skiriasi nuo patologinių, tačiau turi daug bendrų sąsajų – nuo proteostazės sutrikimų iki kraujagyslių veiksnių; tai paaiškina klinikinių fenotipų persidengimą ir sustiprina rizikos veiksnių korekcijos vaidmenį. [23]

Simptomai

Klinikinės apraiškos priklauso nuo atrofijos pasiskirstymo ir priežasties: esant medialiniam-laikiniam modeliui, vyrauja atminties sutrikimai, susiję su neseniai įvykusiais įvykiais, ir navigacijos sunkumai; esant frontolaikiniam modeliui, vyrauja elgesio pokyčiai, kalbos sutrikimai ir vykdomosios funkcijos sutrikimai; esant užpakaliniam-kortikaliniam modeliui, vyrauja regėjimo-erdviniai sutrikimai ir apraksija. Dažnai pasireiškia depresija, apatija ir nerimas. [24]

Kraujagyslių atrofiją lydi psichomotorinis atsilikimas, dėmesio sutrikimai ir vykdomosios funkcijos sutrikimai, dažnai su židininiais neurologiniais simptomais. Mišrios patologijos atveju galimas simptomų derinys. [25]

Normalaus slėgio hidrocefalijos atveju klasikinė triada apima eisenos sutrikimus, kognityvinį nuosmukį ir šlapinimosi simptomus; svarbu atskirti šią būklę nuo grynos atrofijos, nes ją galima gydyti chirurginiu būdu.[26]

Sergant išsėtine skleroze, kognityvinė disfunkcija gali pasireikšti sulėtėjusiu informacijos apdorojimu, atminties ir dėmesio sutrikimais, koreliuojančiais su atrofijos ir skilvelių išsiplėtimo dažniu.[27]

Klasifikacija, formos ir etapai

Pagal paplitimą: difuzinė atrofija (globalinė kortikalinė-sukortikalinė) ir regioninė atrofija (medialinė smilkininė, kaktinė-smilkininė, užpakalinė kortikalinė, smegenėlių ir kita). Pagal dažnį: lėtai progresuojanti su neurodegeneracija, poūmė su uždegiminėmis ir toksinėmis priežastimis, stabilizuota arba grįžtama pašalinus smegenų skysčio tekėjimo sutrikimus. [28]

Pagal etiologiją: neurodegeneracinė, kraujagyslinė, uždegiminė-demielinizuojanti, toksinė-metabolinė, potrauminė, smegenų skysčio dinamikos. Ši klasifikacija padeda sukurti diagnostinį kelią. [29]

Stadiją dažnai lemia pagrindinė liga: Alzheimerio ligos atveju – nuo prodromo su lengvu neurokognityviniu sutrikimu iki ryškios demencijos su sunkia atrofija; normotenzinės hidrocefalijos atveju – nuo ankstyvų eisenos sutrikimų iki pilnos triados. [30]

Yra sindrominių progresuojančių židininių atrofijų formų, pavyzdžiui, užpakalinės žievės atrofija kaip klinikinis ir radiologinis sindromas neurodegeneracijos kontekste. [31]

Komplikacijos ir pasekmės

Atrofija siejama su atminties, vykdomosios funkcijos, elgesio pablogėjimu, savarankiškumo praradimu ir padidėjusia kritimų, hospitalizacijų bei mirtingumo rizika; ligos sunkumas ir progresavimo greitis priklauso nuo priežasties. Esant mišriems procesams, kognityvinis nuosmukis dažnai būna spartesnis. [32]

Neurovaizdiniais tyrimais nustatytas pagreitėjęs „biologinis smegenų senėjimas“ yra susijęs su nepageidaujamais rezultatais, įskaitant didesnę demencijos riziką ir trumpesnę gyvenimo trukmę. Tai patvirtina šio proceso kiekybinio įvertinimo ir stebėjimo svarbą. [33]

Esant normaliam slėgiui būdingam hidrocefalijos atveju, ilgalaikis operacijos atidėliojimas pablogina rezultatus; laiku atlikta šunto operacija pagerina eiseną ir kognityvines funkcijas reikšmingai daliai pacientų, sumažindama priklausomybę [34].

Sergant išsėtine skleroze, didesnis smegenų tūrio mažėjimo dažnis yra susijęs su didėjančia negalia, o tai turi įtakos gydymo veiksmingumo pasirinkimui ir vertinimui [35].

Kada kreiptis į gydytoją

Konsultacija rekomenduojama, jei atsiranda naujų atminties, dėmesio, kalbos, erdvinio suvokimo problemų, elgesio pokyčių, progresuojančių eisenos sutrikimų ar netinkamo šlapinimosi epizodų, ypač jei simptomai per kelias savaites ar mėnesius blogėja. Ankstyvas įvertinimas padidina modifikuojamos intervencijos tikimybę. [36]

Vizito nereikėtų atidėlioti, jei yra eisenos sutrikimų, kognityvinio nuosmukio ir šlapinimosi simptomų derinys, nes galima normaliojo slėgio hidrocefalija, kurią galima gydyti chirurginiu būdu [37].

Asmenybės pokyčiai, kritinio vertinimo praradimas, agresija ar apatija, pasireiškiantys vidutinio ar vyresnio amžiaus asmenims be paaiškinamos priežasties, taip pat skatina tyrimą. Tokie simptomai dažnai atitinka frontotemporalines atrofijos modelius. [38]

Esant kraujagyslių rizikos veiksniams, pasikartojantiems „mini insultams“, naktiniam knarkimui, stipriam mieguistumui dieną ar kritimams, būtina atlikti išsamų įvertinimą, nes šios būklės pagreitina atrofiją ir kognityvinį nuosmukį. [39]

Diagnostika: tyrimai ir instrumentiniai metodai

1 veiksmas. Klinikinis ir kognityvinis įvertinimas. Išsamus nusiskundimų ir anamnezės rinkimas, informantų apklausos, neuropsichologiniai tyrimai su sričių profiliavimu. Atsižvelgiama į kraujagyslinius ir trauminius veiksnius, vaistus, alkoholį ir miegą. [40]

2 veiksmas. Laboratorinė patikra. Bendrieji klinikiniai tyrimai, vitamino B12 ir folatų kiekis, skydliaukę stimuliuojančio hormono, kepenų ir inkstų funkcijos tyrimai, gliukozės, lipidų profilio nustatymas, serologiniai tyrimai dėl sifilio ir žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV), jei įtariama, ir uždegimo žymenys. Tai padeda atmesti grįžtamas priežastis. [41]

3 veiksmas. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija. Privalomas aukštos kokybės struktūrinio magnetinio rezonanso tomografija su vizualinėmis skalėmis, rodančiomis bendrą žievės atrofiją, medialinę smilkininę atrofiją, baltosios medžiagos įvertinimą ir pripažintus normalaus slėgio hidrocefalijos požymius, įskaitant neproporcingą subarachnoidinės erdvės padidėjimą ir didelį smakro kaklelio tankį. Prireikus naudojamos automatinės pagal amžių ir lytį nustatytos tūrio standartinės ataskaitos. [42]

4 žingsnis. Kiekybiniai ir nauji metodai. Galima automatiškai segmentuoti sritis ir matuoti tūrį standartiniuose ir net silpno lauko tomografuose, taip pat įvertinti „smegenų biologinį amžių“ kaip papildomą pagreitėjusio senėjimo žymenį; rezultatų interpretavimas reikalauja atsargumo. [43]

5 veiksmas. Specifiniai biožymenys. Įtarus Alzheimerio ligą, atliekami smegenų skysčio tyrimai beta-amiloidui ir fosforilintam tau baltymui nustatyti, taip pat modernūs plazmos tyrimai fosforilintam tau 217 arba fosforilintam tau 181, kurie Europoje yra patvirtinti klinikiniam naudojimui pacientų maršrutizavime. Pozitronų emisijos tomografija su amiloido arba tau žymekliais atliekama, kai yra indikacijų. [44]

6 veiksmas. Normalaus slėgio hidrocefalijos diagnozė. Naudojamas Evanso indeksas, didžiosios smegenų jungties kampo įvertinimas ir neproporcingai išsiplėtusių povoratinklinių ertmių požymiai; pacientams šuntavimo operacijai atrinkti naudojami kraniolumbiniai testai su smegenų skysčio pašalinimu arba ilgalaikis išorinio drenažo testas. [45]

3 lentelė. Diagnostiniai metodai ir jų indėlis

Metodas	Ką tai rodo?	Kai tai ypač naudinga
Magnetinio rezonanso tomografija	Atrofijos, žvynelių, baltosios medžiagos pasiskirstymas, normalaus slėgio hidrocefalijos požymiai	Pagrindinė priemonė bet kokiam kognityviniam nuosmukiui gydyti
Kiekybinė tūrio matavimas	Regionų ir viso smegenų tūris, palyginti su normomis	Stebėjimo rodikliai, prieštaringi atvejai
Plazmos ir smegenų skysčio biožymenys	Amiloidas ir tau Alzheimerio ligoje; neurofilamentų lengvoji grandinė kaip neurodegeneracijos žymuo	Patologijos patvirtinimas, tikslinės terapijos parinkimas
Pozitronų emisijos tomografija	Metabolizmo ir baltymų modeliai	Diferencinė diagnostika ir moksliniai klausimai
CSF dinamikos bandymai	Šuntavimo operacijos atsako prognozė	Įtariama normalaus slėgio hidrocefalija

[46]

Diferencinė diagnozė

Atrofija, palyginti su normalaus slėgio hidrocefalija. Esant normalaus slėgio hidrocefalijai, stebimas neproporcingai išsiplėtęs Silvijaus plyšys su suspaustais smaigalio plyšiais ir padidėjęs Evanso indeksas; teigiami kaukolės ir juosmens srities testai rodo šuntavimo naudą. Esant bevakuumui, išsiplėtimas yra tolygesnis ir nėra koreliacijos su testais. [47]

Neurodegeneraciniai modeliai. Medialinė smilkininė atrofija būdinga Alzheimerio ligai, frontotemporalinė atrofija – frontotemporalinėms demencijoms, o užpakalinė žievės atrofija – užpakalinei žievės atrofijai. Kognityvinio sutrikimo profilis padeda patvirtinti neurovaizdinius tyrimus. [48]

Kraujagyslių ir kognityvinė disfunkcija. Vyrauja dėmesio ir vykdomųjų funkcijų sutrikimai, magnetinio rezonanso tomografijoje matomos leukoareozės, lakūnos ir mikrohemoragijos; gali būti susijusi visuotinė atrofija.[49]

Toksinės-metabolinės ir vaistų sukeltos priežastys. Alkoholio sukeltas neurotoksiškumas, vitamino B12 trūkumas, sunkus hipotireozė ir ilgalaikis fenitoino vartojimas gali sukelti atrofijos modelius, dažnai su smegenėlių dominavimu. [50]

4 lentelė. Pagrindiniai skirtumai tarp „atrofijos“ ir „normalaus slėgio hidrocefalijos“

Ženklas	Atrofija (iš vakuumo)	Normalus slėgis hidrocefalijoje
Skliauto griovelių išplėtimas	Išreikštas	Silpnas arba jo nėra
Silvijos plyšys	Proporcingas	Neproporcingai išplėstas
Evanso indeksas	Gali būti padidintas	Dažnai pakyla virš ribos
Atsakas į atrankinį testą su smegenų skysčiu	Jokių konkrečių duomenų	Gali numatyti pagerėjimą
Klinika	Kognityvinės sritys priklauso nuo etiologijos	Triada: eisena, pažinimas, šlapinimasis

[51]

Gydymas

Terapija grindžiama pagrindinės priežasties šalinimu. Europoje yra antikūnų prieš beta-amiloidą Alzheimerio ligai gydyti: lekanemabą Europos vaistų agentūra patvirtino 2025 m. balandžio mėn., o donanemabą – 2025 m. liepos mėn. ankstyvosioms stadijoms; reikalingas amiloido patologijos patvirtinimas ir privalomas su amiloidu susijusių pokyčių stebėjimas magnetinio rezonanso tomografijos metu. Šie vaistai sulėtina klinikinį blogėjimą kruopščiai atrinktiems pacientams. [52]

Prieš pradedant gydymą nuo amiloido, atliekamas pradinis magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimas, o po to kartojami tyrimai, siekiant anksti nustatyti su amiloidu susijusius pokyčius su edema ar mikrokraujavimu; reguliuotojai sugriežtino stebėjimo dažnumo reikalavimus, įskaitant ankstesnį MRT tyrimą pradinio tyrimo metu. Tai sumažina sunkių komplikacijų riziką pažeidžiamoms grupėms. [53]

Simptominis kognityvinių sutrikimų gydymas apima acetilcholinesterazės inhibitorius ir memantiną, kai tai tinkama, taip pat nefarmakologines intervencijas, tokias kaip kognityvinis lavinimas, struktūrizuotas kasdienis gyvenimas, globėjų mokymas ir miego modifikavimas. Nors šios priemonės „nesustabdo“ atrofijos, jos pagerina gyvenimo kokybę ir sulėtina funkcinį silpnėjimą. [54]

Frontotemporalių degeneracijų atveju dėmesys sutelkiamas į elgesio ir logopedines intervencijas, šeimos paramą ir susijusių simptomų gydymą; farmakologinės tikslinės modifikacijos strategijos vis dar yra ribotos, tačiau tyrimai vyksta. Šių formų atrofija dažnai progresuoja greitai ir reikalauja ankstyvos daugiadisciplininės pagalbos [55].

Išsėtinės sklerozės atveju įrodyta ligos eigą modifikuojančių vaistų vertė sulėtinti smegenų tūrio mažėjimą ir negalios progresavimą; terapija parenkama individualiai, atsižvelgiant į ligos aktyvumą ir saugumo profilį. Realioje praktikoje skilvelių ir žievės tūrio dinamika stebima kaip papildomi neuroprotekcinio poveikio rodikliai. [56]

Normalaus slėgio hidrocefalijos atveju pagrindinis gydymo būdas išlieka šunto operacija, kuri maždaug trims ketvirtadaliams pacientų kliniškai pagerėja. Šunto tipas ir drenažo lygis yra kruopščiai parenkami, o komplikacijos stebimos. Rezultatas priklauso nuo tinkamo parinkimo (įskaitant kraniolumbalinius tyrimus) ir simptomų trukmės. [57]

Gyvenimo būdas yra pagreitėjusios atrofijos prevencijos ir antrinės prevencijos pagrindas: reguliari fizinė veikla gali padidinti hipokampo tūrį vyresnio amžiaus žmonėms, o ilgalaikės aerobikos ir jėgos lavinimo programos palaiko kognityvines funkcijas. Taip pat svarbios klausos ir regos korekcija, socialinė veikla ir kognityviniai pratimai. [58]

Intensyvi kraujagyslių rizikos veiksnių, įskaitant kraujospūdį, lipidus ir cukraus kiekį kraujyje, kontrolė sulėtina mikrovaskulinius pokyčius baltojoje medžiagoje ir sumažina kognityvinio nuosmukio tikimybę; tai strategiškai svarbu mišrių ir kraujagyslinių formų atvejais. Senyvo amžiaus žmonėms taip pat svarbu reguliariai vertinti hipotenzinę būseną atsistojus [59].

Grįžtamųjų priežasčių gydymas apima alkoholio vartojimo nutraukimą, vitamino B12 trūkumo papildymą, skydliaukės funkcijos normalizavimą ir vaistų režimo peržiūrą; ilgalaikio fenitoino vartojimo ir smegenėlių simptomų atsiradimo atvejais svarstomas gydymo pakeitimas. Šios priemonės gali stabilizuoti arba iš dalies panaikinti simptomus. [60]

Naujos sritys apima kiekybinį neurovaizdinimą su normų ataskaitomis, „biologinio smegenų amžiaus“ modelius, prieinamus plazmos fosforilinto tau 217 tyrimus pirminės sveikatos priežiūros maršrutams nustatyti ir ankstyvą tikslinės terapijos atranką. Šios priemonės skirtos paspartinti tikslią diagnozę ir individualų gydymą [61].

5 lentelė. Gydymo metodai su pavyzdžiais pagal etiologiją

Etiologija	Pagrindinės intervencijos	Įvarčiai
Alzheimerio liga (ankstyvosios stadijos)	Antiamiloidiniai antikūnai, simptominiai vaistai, magnetinio rezonanso tomografijos stebėjimas	Klinikos darbo sulėtinimas, komplikacijų stebėjimas
Frontotemporalinės degeneracijos	Elgesio ir logopedinė terapija, pagalba globėjams	Kasdienio funkcionavimo gerinimas
Išsėtinė sklerozė	Ligos eigą modifikuojantys vaistai, reabilitacija	Atrofijos ir negalios sulėtinimas
Normalus slėgis hidrocefalijoje	Apėjimo operacijos po pasirinkimo	Pagerėjęs vaikščiojimas ir pažinimas
Toksinės-metabolinės priežastys	Trūkumų korekcija, alkoholio vartojimo nutraukimas, vaistų peržiūra	Stabilizavimas ir dalinis grįžtamumas

[62]

Prevencija

Pagreitėjusios atrofijos prevencija grindžiama modifikuojamų rizikos veiksnių kontrole visą gyvenimą: išsilavinimu, kraujospūdžio kontrole, klausos ir regos korekcija, fiziniu aktyvumu, rūkymo ir per didelio alkoholio vartojimo metimu, dislipidemijos ir diabeto korekcija, oro taršos poveikio mažinimu ir galvos traumų prevencija. Šis metodas gali užkirsti kelią didelei demencijos atvejų daliai arba juos atitolinti. [63]

Mityba, kurioje gausu daržovių, vaisių, neskaldytų grūdų, žuvies ir alyvuogių aliejaus, svorio valdymas ir kokybiškas miegas palaiko smegenų sveikatą; svarbi reguliari socialinė ir pažintinė veikla. Šios priemonės papildo ir sustiprina medicininių intervencijų poveikį. [64]

Kraujospūdžio ir lipidų korekcija, ypač vidutinio amžiaus žmonėms, sumažina baltosios medžiagos kraujagyslių pažeidimų riziką ir netiesiogiai sulėtina struktūrinius pokyčius. Populiacijos lygmeniu tai yra viena veiksmingiausių prevencinių priemonių. [65]

Ankstyva klausos ir regos sutrikimų diagnostika ir gydymas taip pat sumažina pagreitėjusio kognityvinio nuosmukio riziką vėlesniame gyvenime. Tai yra nauji akcentai atnaujintoje „Lancet“ komisijos ataskaitoje. [66]

Prognozė

Prognozę lemia priežastis, stadija ir progresavimo greitis. Sergant Alzheimerio liga ir frontotemporaline degeneracija, atrofija paprastai progresuoja palaipsniui, tačiau ankstyva diagnozė ir šiuolaikinis gydymas gali sulėtinti klinikinį blogėjimą. Esant normalaus slėgio hidrocefalijai, prognozė yra žymiai geresnė, laiku pradėjus chirurginį gydymą. [67]

Smegenų tūrio mažėjimo greitis koreliuoja su klinikiniais rezultatais sergant išsėtine skleroze ir kitomis ligomis, todėl kiekybinis stebėjimas gali padėti įvertinti gydymo veiksmingumą. [68]

Asmenims, neturintiems akivaizdžių ligų, sumažėję kraujagyslių rizikos veiksniai ir sveikas gyvenimo būdas yra susiję su palankesne „smegenų senėjimo“ trajektorija. Tai pabrėžia populiacijos pagrindu sukurtų prevencinių programų svarbą. [69]

Naujų biožymenų ir neurovaizdinių įrankių naudojimas pagerina stratifikaciją ir leidžia tiksliau prognozuoti progresavimo greitį kiekvienam pacientui, nors rezultatus reikia interpretuoti atsižvelgiant į klinikinį kontekstą. [70]

DUK

Ar smegenų atrofija visada yra demencija? Ne. Tam tikra difuzinė atrofija yra normalaus senėjimo dalis. Demencija siejama su kliniškai reikšmingu kognityvinių ir kasdienių funkcijų pablogėjimu; atrofija yra tik vienas iš požymių. [71]

Ar įmanoma „atkurti“ smegenų tūrį? Visiškai ne, bet vyresnio amžiaus suaugusiesiems reguliari aerobinė mankšta padidino hipokampo tūrį ir pagerino atmintį. Svarbiausia yra sulėtinti patologinius procesus, gydant pagrindinę priežastį ir koreguojant rizikos veiksnius. [72]

Kaip Alzheimerio ligą galima patvirtinti pacientams, sergantiems atrofija? Klinikinio tyrimo, magnetinio rezonanso tomografijos, smegenų skysčio arba plazmos beta-amiloido ir fosforilinto tau žymenų ir, jei reikia, pozitronų emisijos tomografijos derinys. Plazmos fosforilinto tau tyrimai jau prieinami Europos klinikinėse įstaigose. [73]

Kada būtina atlikti operaciją esant „išsiplėtusiems skilveliams“? Jei po klinikinio ir radiologinio patikrinimo bei teigiamų smegenų skysčio tyrimų įtariama normalaus slėgio hidrocefalija, šunto operacija dažnai pagerina eiseną ir kognityvines funkcijas. Tai nerekomenduojama „ex-vakuumo“ atveju. [74]

Ar yra vaistų, kurie gali iš tiesų sulėtinti Alzheimerio ligos eigą? Ankstyvosiose stadijose – taip: anti-amiloidiniai antikūnai yra patvirtinti Europos Sąjungoje, tačiau jiems reikalinga griežta patikra, informuotas sutikimas ir saugumo stebėjimas magnetinio rezonanso tomografijos būdu. Sprendimą priima specialistas, pasikonsultavęs su pacientu ir jo šeima. [75]

Papildomos lentelės

6 lentelė. Vizualinės skalės klinikiniame magnetinio rezonanso tomografijoje ir kodėl jos reikalingos

Mastelis	Ką jis vertina?	Klinikinė nauda
Visuotinė žievės atrofija	Žievės retinimo laipsnis visoje smegenyse	Atranka ir dinamika
Medialinė smilkininė atrofija	Hipokampas ir aplinkinės struktūros	Alzheimerio ligos diagnozės palaikymas
Fazekas už baltąją medžiagą	Leukoaraiozės sunkumas	Kraujagyslių indėlis
Normalaus slėgio hidrocefalijos požymiai	Griovelių ir įtrūkimų disproporcija	Pasirinkimas šuntavimo operacijai

[76]

7 lentelė. Alzheimerio ligos biožymenys: dabartinė padėtis

Matrica	Žymeklis	Paraiška
Alkoholiniai gėrimai	Beta-amiloidas 42, fosforilintas tau 181, fosforilintas tau 217	Patologijos patvirtinimas
Plazma	Fosforilintas tau 217, fosforilintas tau 181	Atranka ir maršruto parinkimas klinikoje
Pozitronų emisijos tomografija	Amiloidas, tau	Diagnozės ir tyrimų patikslinimas

[77]