Peronealinio nervo pažeidimo simptomai

Bendrasis šeivikaulio nervas (n. peroneus communis) susideda iš LIV-LV ir SI-SIII stuburo nervų skaidulų ir eina per pakinklio duobę link šeivikaulio kaklelio. Čia jis skyla į paviršines, giliąsias ir grįžtamąsias šakas. Virš šių šakų, kurios yra tiesiai greta kaulo, jų dalijimosi vietoje yra arkos formos ilgojo šeivikaulio raumens skaidulinė juosta. Ji gali prispausti šias nervų šakas prie kaulo, kai raumuo tempiamas pertempiant čiurnos sąnario raiščius ir priverstinai keliant jo vidinį kraštą. Šiuo atveju taip pat ištempiami nervai. Toks mechanizmas yra čiurnos traumos atveju, kai pėda apverčiama į vidų ir vienu metu atliekama plantarinė lenkimo operacija.

Išorinis blauzdos raumens odos nervas, maitinantis šoninį ir užpakalinį kojos paviršius, atsišakoja nuo bendrojo šeivikaulio nervo kamieno pakinklio duobėje, virš jo skilimo vietos. Apatinio kojos trečdalio lygyje šis nervas anastomozuoja su viduriniu kojos odos nervu (blauzdikaulio nervo šaka) ir kartu sudaro suralis nervą (n. suralis).

Paviršinis šeivikaulinis nervas eina priekiniu šoniniu kojos paviršiumi, atsišakodamas į ilgąjį ir trumpąjį šeivikaulinius raumenis. Šie raumenys atitraukia ir pakelia išorinį pėdos kraštą (atlieka pronaciją, tuo pačiu metu jį lenkdami).

Ilgojo ir trumpojo šeivikaulio raumenų jėgos nustatymo testas: tiriamojo, gulinčio ant nugaros, prašoma atitraukti ir pakelti pėdos išorinį kraštą, tuo pačiu metu lenkiant pėdą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Vidurinio kojos trečdalio lygyje paviršinis šeivikaulinis nervas, perveriantis trumpojo šeivikaulinio raumens fasciją, išeina po oda ir dalijasi į galines šakas - medialinį ir tarpinį nugarinį odos nervus.

Medialinis nugarinis odos nervas maitina pėdos nugarėlės vidinį kraštą ir dalį, pirmąjį pirštą bei antrojo ir trečiojo pirštų paviršius.

Tarpinis nugarinis odos nervas atiduoda šakas į apatinio kojos trečdalio ir pėdos nugarėlės odą, į nugarėlę tarp III ir IV, IV ir V pirštų.

Gilusis šeivikaulinis nervas, perveriantis ilgojo šeivikaulinio raumens ir priekinės tarpraumeninės pertvaros storį, įsiskverbia į priekinę kojos dalį, kur gali būti suspaudžiamas išeminės raumenų nekrozės metu. Viršutinėse kojos dalyse nervas eina tarp ilgojo pirštų tiesiamojo raumens ir priekinio blauzdikaulio raumens, apatinėse kojos dalyse – tarp pastarojo ir ilgojo didžiojo piršto tiesiamojo raumens, atiduodamas šakas šiems raumenims.

Priekinis blauzdikaulio raumuo (inervuojamas LIV-SI segmento) ištiesia pėdą ties čiurnos sąnariu, pritraukia ir pakelia jos vidinį kraštą (supinacija).

Priekinio blauzdikaulio raumens jėgos nustatymo testas: paciento, gulinčio ant nugaros, prašoma ištiesinti galūnę ties čiurnos sąnariu, pritraukti ir pakelti vidinį pėdos kraštą; apžiūrintis asmuo priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Ilgasis pirštų tiesiamasis raumuo ištiesia II–V pirštus ir pėdą ties čiurnos sąnariu, atitraukia ir pronuoja pėdą (inervuoja LIV–SI segmentas).

Stiprumo nustatymo testas: tiriamojo, gulinčio ant nugaros, prašoma ištiesinti II–V pirštų proksimalius falangus; vertintojas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia įtemptą raumens sausgyslę.

Ilgasis didžiojo piršto tiesiamasis raumuo tiesia pirmąjį pirštą ir pėdą ties čiurnos sąnariu, jį supinuodamas (inervuojamas LIV-SI segmento).

Bandymas jo stiprumui nustatyti: tiriamojo prašoma ištiesinti pirmąjį pėdos pirštą; tyrėjas neleidžia šiam judesiui judėti ir apčiuopia įsitempusią raumens sausgyslę.

Einant į pėdos nugarėlę, gilusis šeivikaulinis nervas pirmiausia yra po viršutiniu, o po to po apatiniu tiesiamuoju raiščiu ir pirmojo piršto ilgojo tiesiamojo raumens sausgysle. Čia galimas šio nervo suspaudimas. Išeinant iš pėdos, gilusis šeivikaulinis nervas skyla į dvi šakas. Išorinė šaka eina į trumpuosius pirštų tiesiamuosius raumenis, o vidinė pasiekia pirmąjį tarpkaulinį tarpą, kur, praėjęs po pirmojo piršto trumpojo tiesiamojo raumens sausgysle, skyla į galines šakas, kurios išsišakoja gretimų paviršių odoje – pirmojo piršto viduriniame ir antrojo piršto šoniniame paviršiuose.

Trumpasis pirštų tiesiamasis raumuo ištiesia II–IV pirštus, šiek tiek patraukdamas juos į išorę (įnervuoja LIV–SI segmentas); trumpasis didžiojo piršto tiesiamasis raumuo ištiesia pirmąjį pėdos pirštą ir šiek tiek jį patraukia į šoną.

Maždaug 1/4 asmenų trumpojo piršto tiesiamojo raumens šoninę dalį (iki IV-V pirštų) inervuoja pagalbinis gilusis šeivikaulinis nervas – paviršinio šeivikaulinio nervo šaka.

Pažeidus bendrą šeivikaulinį nervą, prarandama galimybė ištiesti pėdą ties čiurnos sąnariu ir pirštais, abdukuoti pėdą ir pronuoti jos išorinį kraštą. Pėda vangiai kabo žemyn ir yra pasisukusi į vidų. Pirštai sulenkti ties proksimaliniais falangais. Ilgai pažeidus šį nervą, dėl antagonistinių raumenų (blauzdikaulio ir tarpkaulinių raumenų) veikimo gali susidaryti kontraktūra, dėl kurios pėda ir pagrindiniai pirštų falangai yra nuolat lenkiami. Pėda įgauna „arklio pėdos“ (pes equinovarus) formą. Būdinga tokių pacientų eisena: norėdamas išvengti grindų prisilietimo pėdos nugarėle, pacientas aukštai pakelia šlaunį; ją nuleisdamas kabanti pėda pirmiausia remiasi į pirštus, o tada nusileidžia ant grindų visu padu. Ši eisena panaši į arklio ar gaidžio žingsnį („arklio“ arba „gaidžio“ eisena – žingsnelis). Atrofuojasi priekinio išorinio kojos paviršiaus raumenys. Jautrumo sutrikimo zona tęsiasi iki priekinio išorinio kojos paviršiaus (šoninio kojos odos nervo) ir iki pėdos galo, įskaitant pirmąją tarpupirščių erdvę.

Achilo refleksas išsaugomas, tačiau refleksas nuo didžiojo piršto ilgojo tiesiamojo raumens sausgyslės išnyksta arba sumažėja.

Vazomotoriniai arba trofiniai sutrikimai yra daug silpnesni pažeidus šeivikaulio nervą nei blauzdikaulio nervą, nes šeivikaulio nerve yra mažai autonominių skaidulų.

Giliojo šeivikaulio nervo pažeidimas sukelia pėdos vidinio krašto tiesimo ir pakėlimo parezę (priekinio blauzdikaulio raumens parezę). Pėda kabo žemyn ir yra šiek tiek abdukuota į išorę, išorinis pėdos kraštas nėra nuleistas dėl ilgojo ir trumpojo šeivikaulio raumenų (pes equinus) funkcijų išsaugojimo. Pagrindiniai pirštų falangos yra sulenktos (tarpkaulinių ir juosmeninių raumenų antagonistinis veikimas su bendro pirštų tiesiamojo raumens ir ilgojo didžiojo piršto tiesiamojo raumens paralyžiumi). Jautrumo sutrikimai apsiriboja pirmojo tarpupirščio sritimi.

Paviršinio šeivikaulinio nervo pažeidimas lemia pėdos išorinio krašto (ilgojo ir trumpojo šeivikaulinių raumenų) abdukcijos ir pakėlimo susilpnėjimą. Pėda šiek tiek abdukuota į vidų, jos išorinis kraštas nuleistas (pes varus), tačiau galimas pėdos ir pirštų ištiesimas. Sutrinka jautrumas pėdos nugarėlės srityje, išskyrus pirmąjį tarpupirštį ir pėdos išorinį kraštą.

Dažniausiai šeivikaulinis nervas pažeidžiamas traumos būdu tunelinio (kompresinio-išeminio) sindromo mechanizmu. Yra du pagrindiniai tokio pažeidimo lokalizacijos variantai – viršutinė ir apatinė šeivikaulinio nervo kompresinė-išeminė neuropatija.

Šeivikaulio nervo viršutinio tunelio sindromas išsivysto, kai jis pažeidžiamas šeivikaulio kaklelio lygyje. Klinikiniam vaizdui būdingas pėdos tiesimo paralyžius, gili pirštų tiesiamųjų raumenų parezė, pėdos abdukcija į išorę keliant jos išorinį kraštą; skausmas ir parestezija blauzdos priekinėse šoninėse dalyse, pėdos ir pirštų pagrinduose, šios srities nejautra. Dažnai toks sindromas išsivysto ilgai būnant monotoniškoje „tūpimo“ pozoje, sėdint viena koja užmesta ant kitos arba tam tikrų profesijų žmonėms (žemės ūkio darbuotojams, vamzdžių ir asfalto klojėjams, modeliams, siuvėjoms ir kt.) ir literatūroje vadinamas „profesiniu šeivikaulio nervo paralyžiumi“ arba Guillain-de-Seza-Blondin-Walter sindromu. Tupėjimo padėtyje nervas suspaudžiamas dėl šlaunikaulio dvigalvio raumens įtampos ir jo artumo šeivikaulio galvai, o koja ant kojos padėtyje nervas suspaudžiamas tarp šlaunikaulio ir šeivikaulio galvos. Reikėtų pažymėti, kad šeivikaulio nervas yra labai jautrus daugeliui veiksnių (traumai, išemijai, infekcijai, intoksikacijai), palyginti su kitais apatinės galūnės nervais. Šis nervas turi daug storų mielinuotų skaidulų ir mažai nemielinuotų skaidulų. Yra žinoma, kad storos mielinuotos skaidulos pirmiausia pažeidžiamos, kai yra veikiamos išemijos.

Apatinio šeivikaulio tunelio sindromas išsivysto pažeidus gilųjį šeivikaulio nervą čiurnos sąnario gale po apatiniu tiesiamuoju raiščiu, taip pat pėdos gale, pirmojo padikaulio pagrindo srityje. Kompresinis-išeminis giliojo šeivikaulio nervo, esančio po apatiniu tiesiamuoju raiščiu, pažeidimas vadinamas priekiniu čiurnos tunelio sindromu, o toks pat užpakalinio blauzdikaulio nervo pažeidimas – viduriniu čiurnos tunelio sindromu.

Klinikinis vaizdas priklauso nuo to, ar pažeistos abi giliojo šeivikaulio nervo šakos, ar atskirai išorinė ir vidinė. Pažeidus tik išorinę šaką, dirginami gilųjį jautrumą pernešantys pluoštai, o pėdos nugarėlėje atsiranda sunkiai lokalizuotas skausmas. Gali išsivystyti smulkiųjų pėdos raumenų parezė ir atrofija. Odos jautrumo sutrikimų nėra.

Jei suspausta tik vidinė šaka, dominuoja paviršinį jautrumą vedančių skaidulų pažeidimo požymiai. Skausmas ir parestezija gali būti jaučiami tik pirmame ir antrame pirštuose, jei nėra skausmingų pojūčių retrogradinio plitimo. Jautrumo sutrikimai atitinka pirmojo tarpupirščio odos ir gretimų pirmojo ir antrojo pirštų paviršių inervacijos zoną, nėra motorikos praradimo.

Po apatiniu tiesiamuoju raiščiu dažniausiai užspaudžiamas giliojo šeivikaulio nervo bendras kamienas arba abi jo šakos. Šiuo atveju klinikinis vaizdas pasireikš išorinių ir vidinių šakų pažeidimo simptomų suma. Dėl pėdos nugarėlės traumos staigus jautrių nervo skaidulų dirginimas gali sukelti vietinę osteoporozę.

Viršutinis skausmo provokacijos lygis čiurnos sąnario gale kartu su pirštų trumpojo tiesiamojo raumens pareze ir odos srities hipestezija rodo abiejų nervo šakų, esančių po tiesiamuoju raiščiu, pažeidimą. Jei šioje vietoje suspausta tik išorinė šaka, pirštų trumpojo tiesiamojo raumens parezę nustatyti padės ši technika. Paciento prašoma maksimalia jėga ištiesinti pirštus prieš pasipriešinimo jėgos kryptį ir tuo pačiu metu stipriai atlikti pėdos lenkimą į priekį.

Giliojo šeivikaulio nervo distalinio motorinio periodo tyrimas turi diagnostinę vertę: latentinio periodo vertė svyruoja nuo 7 iki 16,1 ms [vidutinė vertė sveikiems asmenims yra 4,02 (± 0,7) ms, svyruoja nuo 2,8 iki 5,4 ms]. Sužadinimo laidumo greitis išilgai nervo motorinių skaidulų srityje nuo šeivikaulio galvos lygio iki apatinio lenkiamojo raiščio išlieka normalus. Trumpojo pirštų tiesiamojo raumens elektromiogramoje atsiranda patologinis savaiminis aktyvumas virpėjimo potencialų ir aukšto dažnio bangų pavidalu. Lėtinės raumens denervacijos požymiai atsiranda po 2–4 savaičių.

Nervo pažeidimo vietai nustatyti naudojamas vietinis novokaino vartojimas. Pirmiausia, proksimalinės pirmojo tarpdančių tarpo dalies srityje, subfasciškai suleidžiama 3-5 ml 0,5-1% novokaino tirpalo. Jei šiame lygyje pažeidžiama vidinė nervo šaka, po anestezijos skausmas liaujasi. Jei skausmas nepraeina, toks pat tirpalo kiekis suleidžiamas ant čiurnos sąnario užpakalinės dalies po užpakaliniu talo-šeivikaulio tiesiamuoju raiščiu. Skausmo išnykimas patvirtina priekinio čiurnos tunelinio sindromo diagnozę. Natūralu, kad esant didesniam pažeidimo lygiui (giliojo arba bendrojo šeivikaulio nervo kamienas, sėdimojo nervo arba kairiojo skilvelio-šeivikaulio šaknys), tiesiamojo raiščio srities blokada nepašalins centripetalinės skausmo aferentacijos ir nesustabdys skausmo.

[ 1 ], [ 2 ]