Sėklidžių sukimas

Sėklidės sukimasis yra nenormalus sėklinio virželio susisukimas, kurį sukelia mezorchijaus (raukšlės tarp sėklidės ir jos ataugos) sukimasis, dėl kurio sėklidės audinys pasmaugiamas arba nekrozė.

Epidemiologija

Sėklidės sukimasis urologijos klinikose pasireiškia 1 iš 500 pacientų dažniu.

Per pirmuosius 10 gyvenimo metų sėklidės sukimasis stebimas 20 % atvejų, o po 10 metų ir iki brendimo – 50 %. Taigi, pagrindinę vietą vaikų ūminių sėklidžių ligų etiopatogenezėje užima mechaniniai veiksniai, tokie kaip sėklidės sukimasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys sėklidžių sukimas

Sėklidės susisukimą provokuojantis veiksnys gali būti kapšelio trauma ir sumušimai, staigūs judesiai, pilvo įtampa, dėl kurios refleksiškai susitraukia raumenys, keliantys sėklidę. Normalaus sėklidės prisitvirtinimo prie kapšelio dugno nebuvimas – anomalija, atsirandanti prielipo prisitvirtinimo prie sėklidės laikotarpiu – lemia abipusės fiksacijos sutrikimą, dėl kurio šios dvi formacijos atsiskiria. Sėklidė susisukama esant vystymosi defektams, susijusiems su jos migracijos į kapšelį sutrikimu (kriptorchidizmu).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Sėklidė sukasi aplink vertikalią ašį. Jei sėklidės ir sėklinio virželio sukimasis viršija 180°, sutrinka kraujotaka sėklidėje, susidaro daugybė kraujavimų, sėklinio virželio venų trombozė, sėklidės tinkamos membranos ertmėje atsiranda serozinis-hemoraginis transudatas; kapšelio oda tampa tinstanti.

Sėklidės ekstravaginalinis arba supratestikulinis sukimasis įvyksta kartu su jos membranomis. Sėklidė yra mezoperitonealiai pilvaplėvės makšties ataugos atžvilgiu ir jos fiksacija nėra sutrikusi. Lemiamą vaidmenį šios sėklidės sukimosi formos išsivystyme vaidina ne jos vystymosi defektas, o sėklinio virželio ir aplinkinių audinių morfologinis nesubrendimas – raumens, keliančio sėklidę, hipertoniškumas, silpnas membranų sukibimas viena su kita, trumpas platus kirkšnies kanalas, turintis beveik tiesią kryptį.

Intravaginalinis arba intratunikinis sėklidės sukimasis (intravaginalinė forma) atsiranda makšties membranos ertmėje. Jis stebimas vyresniems nei 3 metų vaikams, ypač 10–16 metų amžiaus. Šiuo atveju sėklidės sukimasis įvyksta taip. Kai sėklidę keliantis raumuo susitraukia, ji kartu su aplinkinėmis membranomis yra patraukiama į viršų ir atlieka sukamąjį judesį. Membranų sukibimo standumas ir tankis, taip pat kirkšnies kanalas, kuris glaudžiai apgaubia sėklinį virželį vamzdelio pavidalu (vyresniems vaikams), neleidžia sėklidei pilnai apsisukti aplink ašį, todėl tam tikru momentu sukimasis sustoja.

Sėklidė, turinti ilgą žarnas ir todėl pasižyminti dideliu judrumu pilvaplėvės makšties ataugos ertmėje, toliau sukasi dėl inercijos. Tada raumenų skaidulos atsipalaiduoja. Sėklidė, pakelta į viršutinę kapšelio ertmės dalį, fiksuojama ir išgaubtomis dalimis laikoma horizontalioje padėtyje. Toliau susitraukiant raumeniui, keliančiam sėklidę, sukimasis tęsiasi. Kuo ilgesnė žarnos ir kuo didesnė raumens, keliančio sėklidę, susitraukimo jėga, ir kuo didesnė sėklidės masė, tuo ryškesnis sukimosi laipsnis.

Autoriai intravaginalinių sukimų dažnio padidėjimą prepubertaliniu ir brendimo laikotarpiais aiškina neproporcingu sėklidžių masės padidėjimu šiame amžiuje. Tai rodo, kad intravaginalinio sėklidžių sukimo mechanizme, be kitų veiksnių, tam tikrą vaidmenį atlieka ir reprodukcinės sistemos augimo disproporcija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai sėklidžių sukimas

Sėklidės sukimasis turi ūminius simptomus. Jie pasireiškia aštriais skausmais sėklidėje, atitinkamoje kapšelio pusėje, plintančiais į kirkšnį; kartais lydimi pykinimo, vėmimo ir kolapso.

Sėklidės susisukimo simptomai priklauso nuo ligos trukmės ir vaiko amžiaus. Naujagimiams sėklidės susisukimas dažniausiai nustatomas pirminės fizinės apžiūros metu kaip neskausmingas pusės kapšelio padidėjimas. Dažnai pastebima kapšelio odos hiperemija arba išblyškimas, taip pat hidrocelė. Kūdikiai būna neramūs, verkia ir atsisako maitinti krūtimi. Vyresni vaikai skundžiasi tokiais sėklidės susisukimo simptomais kaip: skausmas apatinėje pilvo dalyje ir kirkšnies srityje. Ties išoriniu kirkšnies žiedu arba viršutiniu kapšelio trečdaliu atsiranda skausmingas, į naviką panašus darinys. Vėliau susisukusi sėklidė atrodo pakelta, o bandant ją pakelti dar aukščiau, skausmas sustiprėja (Prehno simptomas).

[ 13 ], [ 14 ]

Sėklidės sukimo ir jos hidatido komplikacijos

Didelę reikšmę turi ūminių kapšelio organų ligų prevencijos, savalaikės diagnostikos ir gydymo problema. Pirma, 77–87,3 % pacientų yra darbingo amžiaus žmonės nuo 20 iki 40 metų; antra, 40–80 % pacientų, sirgusių ūminėmis kapšelio organų ligomis, patiria spermatogeninio epitelio atrofiją ir dėl to nevaisingumą. Konservatyvus sėklidės susisukimo gydymas baigiasi sėklidės atrofija, o vėliau chirurginiu būdu pašalinama sėklidė ar jos ataugėlė, arba jos atrofija.

Sėklidžių atrofijos priežastys po orchiepididimito:

• tiesioginis žalingas etiologinio faktoriaus poveikis parenchimai;
• hematotestikulinės barjero pažeidimas, vystantis autoimuninei agresijai;
• išeminės nekrozės vystymasis.

Klinikiniai ir morfologiniai tyrimai parodė, kad sergant visomis ūminėmis kapšelio organų ligomis, vyksta daugiausia identiški procesai, pasireiškiantys būdingu klinikiniu vaizdu ir neurodistrofiniais audinių pokyčiais. Ūminės kapšelio organų ligos sukelia daugiausia identiškus spermatogenezės sutrikimus, pasireiškiančius patospermija, mikroelementų kiekio ejakuliate pažeidimu, spermatozoidų branduolio ir galvutės ploto sumažėjimu bei DNR kiekio juose sumažėjimu.

Išeminė nekrozė yra parenchimos, jos baltyminio apvalkalo, edemos pasekmė. Visa tai pateisina pastaraisiais metais atsiradusią tendenciją anksti chirurginiu būdu gydyti ūmines kapšelio organų ligas, nes tai leidžia greitai pašalinti išemiją, laiku nustatyti ligą ir taip išsaugoti sėklidės funkcinį pajėgumą. Ankstyvas chirurginis gydymas skiriamas esant stipriam skausmui, reaktyviosios sėklidės hidrocelės išsivystymui, pūlingam uždegimui ir įtariamam kapšelio organų plyšimui, sėklidžių, hidatido ir jo ataugos sukimuisi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formos

Yra dvi sėklidžių sukimo formos.

• Vaikams iki 1 metų stebimas ekstravaginalinis sėklidės sukimasis (virš pilvaplėvės makšties proceso parietalinio sluoksnio prisitvirtinimo);
• Intravaginalinis sėklidės sukimasis – dažniau pasireiškia vaikams nei suaugusiesiems.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika sėklidžių sukimas

Reikėtų surinkti išsamią ligos istoriją. Reikia atkreipti dėmesį į neseniai patirtą kapšelio traumą, dizuriją, hematuriją, išskyras iš šlaplės, lytinį aktyvumą ir laiką nuo klinikinių požymių atsiradimo.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinikinė sėklidės sukimo diagnozė

Būtina apžiūrėti pilvo ertmę, lytinius organus ir atlikti tiesiosios žarnos tyrimą. Ypatingą dėmesį reikia atkreipti į išskyrų iš šlaplės buvimą ar nebuvimą, pažeistos sėklidės padėtį ir jos ašį, hidrocelės buvimą ar nebuvimą priešingoje pusėje, sukietėjimo ar audinio pertekliaus buvimą sėklidėje ar jos ataugoje, kapšelio spalvos pokyčius.

Sėklidė dažniausiai čiuopiama ties viršutiniu kapšelio kraštu, o tai susiję su sėklinio virželio sutrumpėjimu. Kapšelis čiuopiant yra šiek tiek skausmingas. Kartais, esant sukimui, ataugėlė yra priešais sėklidę. Dėl sukimo sėklinis virželis sustorėja. Vėliau stebimas kapšelio patinimas ir hiperemija. Dėl sutrikusio limfos drenažo atsiranda antrinė hidrocelė.

[ 26 ]

Sėklidžių sukimo laboratorinė diagnostika

Norint atmesti infekciją, reikia atlikti šlapimo tyrimą.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentinė sėklidės sukimo diagnostika

Doplerio ultragarsu aiškiai matoma sėklidės ir jos ataugos architektūra; patyręs gydytojas gali gauti įrodymų apie kraujo tekėjimą sėklidėje.

Echografiškai sėklidės sukimui būdingas parenchimos vaizdo nehomogeniškumas su atsitiktine hiper- ir hipoechogeninių sričių kaitaliojimu, kapšelio dangos audinių sustorėjimu, edematiniu hiperechogeniniu priedėliu ir nedideliu hidrocelės tūriu. Ankstyvoje stadijoje, skenuojant pilkosios skalės režimu, pokyčiai echografiškai gali būti neaptinkami arba jie gali būti nespecifiniai (aido tankio pokytis). Vėliau fiksuojamas struktūros pokytis (infarktas ir kraujavimas). Lyginamieji tyrimai parodė, kad sėklidė, kurios aido tankis operacijos metu nepakito, yra gyvybinga, o hipoechogeninės arba heterogeniškos pagal echogeniškumą sėklidės yra negyvybingos.

Visi kiti echografiniai požymiai (kapšelio odos dydis, kraujo tiekimas ir storis, reaktyviosios hidrocelės buvimas) yra prognoziškai nereikšmingi. Būtina naudoti audinių (energijos) Doplerio žemėlapių sudarymą. Tyrimas turi būti atliekamas simetriškai, siekiant nustatyti minimalius pokyčius, tokius kaip nepilna sukimasis ar savaiminis išsisprendimas. Pažeistame organe kraujotaka yra išeikvota ir net nėra visiškai nustatyta (esant uždegimui, kraujotaka padidėja). Savaiminis sukimosi išnykimas sukelia reaktyvų kraujotakos padidėjimą, kuris yra aiškiai matomas, palyginti su ankstesniais tyrimais.

Siekiant nustatyti membranų turinio (kraujo, eksudato) pobūdį, atliekama diafanoskopija ir diagnostinė punkcija.

[ 30 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė sėklidės sukimo diagnostika atliekama su orchitu (sėklidžių uždegimu), kuris komplikuoja infekcinį kiaulytę, ir alergine Quincke edema. Pastaruoju atveju, kaip taisyklė, visas kapšelis padidėja, skystis sugeria visus jo sluoksnius, sudarydamas vandens burbulą po suplonėjusia oda.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Gydymas sėklidžių sukimas

Nemedikamentinis sėklidės sukimo gydymas

2–3 % pacientų torsiją galima pašalinti per pirmąsias ligos valandas atliekant išorinę rankinę detorsiją.

[ 38 ], [ 39 ]

Išorinė rankinė sėklidės detorsija

Pacientas paguldomas ant nugaros; detorsija atliekama priešinga kryptimi nei sėklidės inversija. Reikėtų nepamiršti, kad dešinė sėklidė sukasi pagal laikrodžio rodyklę, kairė – prieš laikrodžio rodyklę. Patogus atskaitos taškas renkantis sėklidės išvyniojimo kryptį yra vidurinė kapšelio siūlė. Sėklidė su kapšelio audiniais suimama ir pasukama 180° kryptimi priešinga kryptimi nei vidurinė kapšelio odos siūlė. Tuo pačiu metu atliekama nedidelė sėklidės tempimas žemyn. Po to ji nuleidžiama ir manipuliacija kartojama kelis kartus.

Jei detorsija sėkminga, sėklidės skausmas išnyksta arba žymiai sumažėja. Ji tampa judresnė ir užima įprastą padėtį kapšelyje. Jei konservatyvi detorsija per 1–2 minutes neefektyvi, manipuliacija nutraukiama ir pacientas operuojamas. Kuo anksčiau atliekama detorsija ir kuo vyresnis vaikas, tuo geresnis operacijos rezultatas.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Sėklidės sukimo chirurginis gydymas

Jei ultragarso negalima atlikti arba rezultatai yra neaiškūs, nurodoma chirurginė intervencija.

Esant patinusiam kapšelio sindromui, būtina skubi operacija, nes sėklidė yra labai jautri išemijai ir gali greitai mirti (negrįžtami pokyčiai įvyksta per 6 valandas).

Prieigos pasirinkimas priklauso nuo sukimo formos ir vaiko amžiaus. Naujagimiams ir kūdikiams naudojama kirkšnies prieiga, nes jiems vyrauja ekstravaginalinė sukimo forma. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems vyrauja intravaginalinė forma, todėl prieiga per kapšelį yra patogesnė.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Sėklidžių sukimo operacijos technika

Visais atvejais sėklidė atidengiama tunica albuginea, kuri leidžia atlikti plačią rezekciją, ir nustatoma sukimo forma. Sėklidė išnirinama į žaizdą, atliekama detorsija ir įvertinamas jos gyvybingumas. Mikrocirkuliacijai pagerinti ir sėklidės saugumui nustatyti rekomenduojama į sėklinį virželį suleisti 10-20 ml 0,25-0,5 % prokaino (novokaino) tirpalo su natrio heparinu. Jei per 15 minučių kraujotaka nepagerėja, atliekama orchiektomija. Kraujotakai pagerinti 20-30 minučių naudojami šildomi kompresai su izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Atsistačius kraujotakai, sėklidė įgauna normalią spalvą.

Sėklidė pašalinama tik esant visiškam nekrozės atvejui. Jei sunku nuspręsti dėl pažeistos sėklidės gyvybingumo, Ja. B. Judinas. A. F. Sachovskis rekomenduoja atlikti sėklidės transiliuminacinį tyrimą ant operacinio stalo. Sėklidės transiliuminacija rodo jos gyvybingumą. Nesant transiliuminacijos simptomo, autoriai rekomenduoja padaryti pjūvį sėklidės baltyminiame apvalkale apatiniame poliuje; kraujavimas iš šio apvalkalo kraujagyslių rodo organo gyvybingumą.

Nekrozinė sėklidė, nepaisant priemonių jos vaskuliarizacijai pagerinti, nekeičia spalvos. Žemiau smaugimo vietos kraujagyslių pulsacijos nėra, baltyminio apvalkalo kraujagyslės nekraujuoja. Konservuota sėklidė prie kapšelio pertvaros prisiūta dviem ar trimis siūlais už apatinio atauginio raiščio, neįtempiant sėklinio virželio elementų.

Į žaizdą įkišamas drenažo vamzdelis, kaip ir ūminio orchiepilidimito atveju, ir 2–3 dienas, priklausomai nuo destruktyvių pokyčių sunkumo ir uždegiminio proceso, nustatomas nuolatinis drėkinimas antibiotikais.

Esant sėklidės sukimuisi kriptorchidizmo metu, po detorsijos atliekamos aukščiau aprašytos priemonės. Atrofavusi sėklidė pašalinama, gyvybinga sėklidė nuleidžiama į kapšelį ir fiksuojama.

Tolesnis valdymas

Pooperaciniu laikotarpiu pacientams skiriami jautrumą didinantys vaistai, fizioterapija, vaistai, normalizuojantys mikrocirkuliaciją pažeistame organe (kasdieninė sėklinio virželio novokaino blokada, natrio heparino, reopoligliucino ir kt. įvedimas į raumenis). Siekiant sumažinti hemotestikulinio barjero pralaidumą pooperaciniu laikotarpiu, pacientams 6-7 dienas skiriama acetilsalicilo rūgštis (0,3-1,5 g per parą).

Jei reikia, ateityje praktikoje galima atlikti profilaktinę orchidopeksiją iš priešingos pusės, siekiant išvengti sėklidės susisukimo.

Įrodyta, kad jei vėlyvoje ligos stadijoje išsaugoma negyva sėklidė, paciento organizme atsiranda spermos antikūnų, sėklidės sukimasis išplinta į priešingą sėklidę, o tai galiausiai veda prie nevaisingumo.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]