Kapoši sarkoma

Kapošio sarkoma (sinonimai: idiopatinė daugybinė hemoraginė sarkoma, Kapošio angiomatozė, Kapošio hemangiosarkoma) yra daugiažidininis piktybinis kraujagyslinės kilmės navikas, pažeidžiantis odą ir gleivines.

Vyrai serga daug dažniau nei moterys. Afrikoje sergamumas didelis: Konge tai sudaro 9% visų piktybinių navikų.

Kapošio sarkoma paveikia žmones nuo 40 iki 70 metų amžiaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kapošio sarkomos priežastys

Kapošio sarkomos priežastys ir patogenezė nėra iki galo ištirtos. Yra pranešimų apie galimai virusinį ligos pobūdį. Yra specialus, dar neidentifikuotas virusas, sukeliantis ir imunosupresinį, ir onkogeninį poveikį. A. A. Kalamkaryan ir kt. (1986) pastebėjo Kapošio sarkomos atsiradimą pacientams, kuriems imunosupresinis gydymas taikomas dėl kitų ligų. Šios Kapošio sarkomos formos klinikiniai požymiai pasireiškia sparčia proceso progresavimu, pažeidžiant vidaus organus, todėl buvo galima išskirti imunosupresinę (imuninės sistemos priklausomą) formą. Tai patvirtina ir dažnas Kapošio sarkomos pasireiškimas sergant AIDS: nuo 10 iki 25 %, remiantis IL Ziegler ir kt. (1987) duomenimis. Iš naviko audinio pacientams, sergantiems Kapošio sarkoma, buvo išskirta naujo viruso, 8 tipo žmogaus herpeso viruso, DNR. Pavyzdžiui, citomegaloviruso (CMV) infekcijos buvimą patvirtina serologiniai ir virusologiniai tyrimai, taip pat CMV tropizmas endotelio ląstelėms ir jo onkogeninis potencialas. Kita vertus, kai kurie mokslininkai mano, kad endotelio ląstelių „transformaciją“ gali lemti specifinio naviko augimo faktoriaus (TGF) sekrecija. Endogeninė TGF gamyba gali būti nuolatinis stimulas nuolatiniam ląstelių dalijimuisi, dėl kurio susidaro lokalizuoti arba plačiai paplitę endotelio proliferacijos židiniai.

Išreikšta nuomonė apie svarbų T limfotropinio viruso (HTLV-III), kuris buvo išskirtas iš Kapoši sarkoma sergančių pacientų ir AIDS, vaidmenį. Šiuo atveju pagrindinis vaidmuo tenka T limfocitų pažeidimui.

Kai kurie mokslininkai mano, kad Kapošio sarkoma išsivysto kraujo ir limfinių kapiliarų endotelyje ir, matyt, tai nėra tikras piktybinis navikas, o ryškus endotelio ląstelių dauginimasis, atsirandantis veikiant humoraliniams veiksniams.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kapoši sarkomos patomorfologija

Vaizdas yra polimorfinis, priklausomai nuo elemento egzistavimo trukmės ir vieno ar kito morfologinio komponento dominavimo. Pradinėse ligos stadijose (dėmėti elementai, paviršinės plokštelės) tinkliniame dermos sluoksnyje yra įvairaus dydžio perivaskulinių proliferatų, susidedančių iš apvalių ląstelių su dideliais branduoliais, tarp kurių galima pamatyti limfoidinių elementų, histiocitų, o kartais ir plazminių ląstelių. Proliferatuose dažnai susidaro kraujagyslės – koncentriškai išsidėsčiusių pailgų ląstelių sankaupos. Vietomis aptinkami kraujavimo židiniai ir hemosiderino sankaupos, kurios yra patognomoninės ankstyvosioms Kapoši sarkomos stadijoms. Brandesniuose elementuose (mazgeliuose, infiltruotose plokštelėse, mazguose) histologinis vaizdas turi keletą variantų, priklausomai nuo vieno ar kito proliferuojančių ląstelių ir naujai susiformavusių verpstės formos ląstelių komponento dominavimo. Esant kraujagyslinio komponento dominavimui (angiomatozinis variantas), pažeidime nustatomas didelis skaičius kraujagyslių – tiek jau esamų, tiek naujai susiformavusių, skirtingose diferenciacijos stadijose. Pastarieji gali būti įvairių tipų: kapiliarai, arteriolės, venulės ir limfinės ertmės. Daugelis plonasienių kraujagyslių yra smarkiai išsiplėtusios ir prisipildžiusios kraujo, sudarydamos „kraujo ežero“ tipo spragas. Kartais vyrauja limfagyslių proliferacija, dėl to vaizdas gali priminti limfangiomą, ypač jei kai kurios kraujagyslės yra cistiškai išsiplėtusios.

Proliferacijos židiniuose pailgos ląstelės (fibroblastinis variantas) sudaro skirtingomis kryptimis susipynusius pluoštus. Šios ląstelės turi pailgus branduolius, savo struktūra panašius į fibroblastų. Elektronmikroskopinis tyrimas parodė, kad jų citoplazmoje yra daug ribosomų ir polisomų, vakuolių, išsiplėtusių enloplazminio tinklo cisternų, lizosominių struktūrų. Branduoliai su dideliais branduolėliais, pailgi. Heterochromatinas pasiskirstęs šalia branduolio membranos.

Tarp ląstelių yra nemažai labai aktyvių formų, kurioms būdingas didelis lizosominių struktūrų skaičius citoplazmoje, smarkiai išsiplėtusios endoplazminio tinklo cisternos. Gana daug mitozių. Verpstės formos ląstelių proliferacija gali būti difuzinė, užimanti visą dermos storį, arba ribota mazgų, apsuptų jungiamojo audinio kapsule, pavidalu. Tarp verpstės formos ląstelių matomi laisvai gulintys eritrocitai, naujai susiformavusių kraujagyslių spindžiai ir kraujavimai.

Mišriame variante histologiškai aptinkami ir angiomatoziniai pokyčiai, ir verpstės ląstelių proliferacija. Šiais atvejais audiniuose yra daug hemosiderino.

Regresuojančiose židiniuose fibroblastiniai pokyčiai palaipsniui didėja kartu su kraujagyslių nykimu, homogenizacija ir kartais kolageno medžiagos hialinozėmis. Tačiau net ir tokiais atvejais dažnai galima pastebėti perivaskulinius jaunų nediferencijuotų apvalios formos ląstelių proliferacijas su limfoidinių elementų ir plazminių ląstelių priemaiša, taip pat naujų kraujagyslių formavimąsi, kuris yra morfologinė tolesnės proceso progresavimo išraiška.

Reikėtų pažymėti, kad Kapošio sarkomos histologiniame paveiksle nėra paralelizmo su klinikiniu ligos vaizdu ir eiga, yra tik vieno ar kito struktūrinio komponento (angiomatozinio, fibroblastinio ir mišraus) dominavimas.

Kapošio sarkomos histogenezė

Nepaisant daugybės darbų apie Kapošio sarkomos histogenezę, jos tipiškų verpstės formos ląstelių kilmė ir konvergencija nėra iki galo išaiškinta. Ultrastruktūriniai duomenys rodo, kad naviką daugiausia sudaro ląstelės, turinčios endotelio charakteristikas, ir fibroblastų tipo elementai, tarp kurių vyrauja netipiniai limfocitai. Endotelio kilmės ląsteles paprastai supa pamatinė membrana, fibroblastų tipo ląstelės pasižymi dideliu funkciniu aktyvumu, o limfocitai turi labai siaurą citoplazmą su dideliu elektronų tankiu, beveik be organelių, ir elektronų tankų branduolį, o tai rodo jų silpną aktyvumą. Pastarąjį patvirtina ir tai, kad limfocitai nuo naviko elementų yra atskirti šviesiais tarpais ir neturi su jais jokio kontakto.

Naujausi tyrimai, pagrįsti mononuklearinės fagocitų sistemos koncepcija, rodo galimybę įtraukti endotelio ląsteles ir stromos fibroblastus į imuninio atsako ir naviko proliferacijos procesus. ER Aschida ir kt. (1981) nustatė, kad endotelio ląstelės dalyvauja imuninėse reakcijose aktyvuodamos T limfocitus. Jų paviršiuje yra IgG Fc fragmento ir komplemento C3 komponento receptoriai. Jos gali sąveikauti su imunokompetentėmis ląstelėmis, kurios išskiria įvairius mediatorius, įskaitant prostaglandiną E1 ir hepariną, kurie gali stimuliuoti angiogenezę. Imunomorfologinis endotelio žymens – VIII faktoriaus antigeno (baltymo, būdingo endotelio ląstelėms) nustatymas daugelyje Kapošio sarkomos ląstelių rodo jų endotelio kilmę. IA Kazantseva ir kt. (1986), atlikę išsamų pažeidimo biopsijų tyrimą, naudodami elektroninės mikroskopijos, imunomorfologinius ir radioautografinius metodus, patvirtino naviko elementų kilmę iš endotelio ir perivaskulinių fibroblastų tipo ląstelių, pasižyminčių dideliu funkciniu aktyvumu. Autoriai taip pat nustatė, ypač mazgeliniuose elementuose su daugybe verpstės formos ląstelių, didelį IV tipo kolageno kiekį, t. y. pamatinių membranų kolageno, kurį gamina ir endoteliocitai, ir pericitai. Radioautografiniai tyrimai leido autoriams nustatyti aktyvų ^3H -timidino įsiskverbimą tiek į proliferuojančių kapiliarų endoteliocitus, tiek į perivaskulines ląsteles, o tai rodo aktyvią DNR sintezę ir jų gebėjimą patekti į mitozę.

Pateiktų duomenų analizė leidžia manyti, kad Kapošio sarkomos histogenezėje dalyvauja tiek endotelio ląstelės, tiek perivaskulinės pluripotentinės nediferencijuotos ląstelės.

Histopatologija

Histologiškai išskiriami du pagrindiniai požymiai: netvarkingas kraujagyslių formavimasis ir verpstės formos ląstelių proliferacija.

Ankstyvoje stadijoje (dėmėtuose elementuose, paviršinėse plokštelėse) retikuliniame dermos sluoksnyje aptinkami perivaskuliniai infiltratai, kuriuos sudaro apvalios ląstelės su dideliais branduoliais (limfoidiniai elementai, histiocitai, retai plazminės ląstelės). Proliferatuose dažnai aptinkami indai, nedideli kraujavimo židiniai ir hemosiderino sankaupos, o tai yra patognomiška net ankstyvosioms Kapoši sarkomos stadijoms. Subrendusiems elementams (mazgeliams, infiltracinėms plokštelėms, mazginiams-navikiniams dariniams) būdinga kraujagyslių proliferacija (angiomatozinis variantas) ir verpstės formos ląstelių susidarymas (fibroblastinis variantas). Proliferacijos židiniuose yra verpstės formos ląstelės, kurios išsidėsčiusios skirtingomis kryptimis susipynusių gijų pavidalu. Šios ląstelės turi pailgus branduolius, savo struktūra panašius į fibroblastų. Galimos židininės kraujavimai su hemosiderino sankaupomis, taip pat angiomatoziniai pokyčiai ir verpstės formos ląstelių proliferacija.

Kapošio sarkomos simptomai

Klinikiniai Kapošio sarkomos simptomai yra įvairūs ir priklauso nuo ligos trukmės. Pradinėse stadijose atsiranda įvairaus dydžio ir formos rausvai melsvos dėmės, rausvos, o vėliau melsvos spalvos mazginiai elementai. Vėliau bėrimas įgauna infiltruotų įvairaus dydžio mazginių elementų formą, rausvai melsvos spalvos su rusvu atspalviu. Mazgeliai gali susilieti, sudarydami didelius gumbuotus židinius, išopėti, susidarant aštriai skausmingoms opoms. Dažnai pažeidimo srityje oda būna tanki, tinstanti, violetinės-melsvos spalvos. Židiniai daugiausia lokalizuojasi ant distalinių galūnių odos, linkę būti šalia paviršinių venų. Pasak A. A. Kalamkaryan ir kt. (1986), IL. Ziegler (1987), 93,8 % atvejų jie yra apatinėse galūnėse, daugiausia ant pėdų ir blauzdų priekinių šoninių paviršių. Būdinga pažeidimo simetrija. Tačiau gali būti pažeistos ir kitos odos bei gleivinių sritys.

Ligos eiga gali būti ūminė, poūmė ir lėtinė. Ūminei eigai būdingi sparčiai progresuojantys simptomai su karščiavimu ir generalizuotais odos pažeidimais, atsirandančiais dėl daugybinių mazginių pažeidimų ant galūnių, veido ir liemens. Tai lydi limfmazgių ir vidaus organų pažeidimai. Ligos trukmė – nuo 2 mėnesių iki 2 metų. Poūmės eigos metu odos bėrimų generalizacija pasitaiko rečiau. Lėtinės eigos metu odos bėrimai palaipsniui progresuoja dėl dėmėtų-mazginių ir plokštelinių elementų. Ligos trukmė – 8–10 metų ar ilgiau.

Kapošio sarkomos klinikinės formos

Šiuo metu išskiriamos šios Kapošio sarkomos klinikinės formos: klasikinė (sporadinė, europinė); endeminė (afrikinė); epideminė; jatrogeninė (imuninės sistemos priklausoma, imunosupresinė). Pagal eigą išskiriamos ūminės, poūmės ir lėtinės Kapošio sarkomos formos.

Dažniausia ligos forma yra klasikinė, kuriai būdingos dėmės, mazgeliai, infiltracinės plokštelės, mazgai ir navikai.

Daugumai pacientų bėrimas prasideda nuo dėmėtų elementų atsiradimo, 1/3 – nuo mazgelių atsiradimo, o nedideliu skaičiumi – edemos.

Pirminiai pažeidimai dažniausiai lokalizuojasi galūnių odoje, ypač apatinių, ant kojų nugarinių paviršių ir blauzdų priekinio paviršiaus. Tačiau bėrimo elementai gali būti ir kitose odos vietose (ausyse, vokuose, skruostuose, kietajame gomuryje, varpoje). Visiško ligos išsivystymo laikotarpiu beveik visiems pacientams (95%) procesas yra išplitęs ir simetriškas. Todėl būdingi Kapoši sarkomos požymiai yra daugiažidiniškumas, bėrimų paplitimas ir simetrija.

Kapošio sarkoma prasideda rausvai melsvų arba rausvai rudų, aiškiai apibrėžtų, lęšio dydžio iki 1 cm ar didesnių dėmių atsiradimu. Laikui bėgant, jos lėtai didėja ir pasiekia iki 5 cm skersmens, jų spalva paprastai keičiasi: rausvai melsva spalva virsta tamsiai ruda. Dėmių paviršius lygus, tik kai kuriais atvejais jos padengtos pilkšvomis žvynelėmis. Vėliau dėmių fone atsiranda infiltruotos plokštelės, mazgeliai ir mazgeliai.

Susidarę mazgeliai yra mažo žirnio dydžio, sferinės arba plokščios formos, iš pradžių rausvi, o galiausiai paruduoja. Mazgeliai gali būti pavieniai arba grupėmis ir susilieti į dideles plokšteles arba mazgus.

Infiltracinės plokštelės nuo 1 cm iki vaiko delno dydžio ir dažniau būna apvalios, rečiau – ovalios formos. Ligos pradžioje plokštelių paviršius nelygus, laikui bėgant jis pasidengia papilomatiniais dariniais. Pusrutulio formos navikai nuo didelio žirnio iki lazdyno riešuto dydžio aiškiai iškyla virš normalios odos lygio. Jų spalva ligos pradžioje yra rausvai melsva, vėliau įgauna melsvai rusvą atspalvį. Dėl navikų irimo, retai – infiltracinės plokštelės, atsiranda gilios, netaisyklingo kontūro opos su šiek tiek iškrypusiais melsvai violetinės spalvos kraštais ir gumbuotu kruvinu-gangreniniu dugnu. Būdingi požymiai yra pažeistos galūnės patinimas ir limfostazės, dramblialigės, išsivystymas.

Kartais patinimas gali būti pirmieji ligos simptomai. Subjektyviai pacientus vargina niežulys ir deginimas, o esant elementų išopėjimui – aštrus, nepakeliamas skausmas. Patologiniame procese dažnai dalyvauja burnos ertmės gleivinės. Šiuo atveju bėrimas atsiranda ant minkštojo ir kietojo gomurio, skruostų, lūpų, liežuvio, ryklės, gerklų srityje. Mazginiai-naviko formos ir infiltraciniai dariniai ryškiai skiriasi spalva nuo aplinkinių gleivinių ir yra vyšninės raudonumo spalvos. Taip pat gali būti pastebėti vidaus organų, limfmazgių, raumenų ir kaulų sistemos pažeidimai.

Ilgai ligos eigoje atskiri židiniai regresuoja. Visiška savaiminė remisija stebima labai retai (2% pacientų).

Endeminė Kapošio sarkoma dažniausiai stebima jauniems žmonėms, dažniau vyrams. Ši forma pasireiškia mazginiais, infiltraciniais ir navikiniais dariniais, daugiausia išsidėsčiusiais galūnėse; limfmazgiai pažeidžiami retai. Limfadenopatinis endeminės Kapošio sarkomos variantas dažniausiai pasireiškia 10 metų ir jaunesniems Afrikos vaikams. Pastebėta piktybinė eiga su ryškia poliadenopatija ir greitu vidaus organų įsitraukimu į patologinį procesą. Bėrimas yra labai jautrus spindulinei terapijai ir chemoterapijai. Recidyvai pasireiškia greičiau nei klasikinės formos atveju. Prognozė nepalanki: pacientai miršta per 5 mėnesius–2 metus.

Epideminė Kapošio sarkoma yra savotiškas AIDS žymuo. Epideminė Kapošio sarkomos forma nuo klasikinės skiriasi agresyvesne eiga ir pasireiškia daugybiniais odos pažeidimais, apimančiais limfmazgius, ir greitu proceso plitimu į vidaus organus.

Jatrogeninė (imunosupresinė) Kapoši sarkomos forma pasireiškia vėžiu sergantiems pacientams, kurie vartojo citostatikus, ir asmenims, kurie po inkstų transplantacijos gavo imunosupresantų.

Taip pat aprašomos retos ir savitos Kapošio sarkomos formos: hipertrofinė, į kalusą panaši, piogeninė granuloma ir kt.

Ūminė Kapošio sarkomos forma pasižymi sparčia progresija, proceso apibendrinimu ir vidaus organų įsitraukimu. Pastebimas ryškus paciento bendros būklės sutrikimas, o mirtina baigtis gali įvykti praėjus keliems mėnesiams nuo ligos pradžios.

Subakutinės formos atveju, skirtingai nei ūminės, bėrimas lėtai generalizuojasi. Mirtina baigtis įvyksta per 3–5 metus.

Lėtinė Kapošio sarkomos forma gerybiškai tęsiasi iki 10 metų ar ilgiau.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kapošio sarkomos diferencinė diagnozė

Kapošio sarkomą reikia diferencijuoti nuo pseudo-Kapošio sarkomos, pūlingos granulomos, melanomos, lejomiomos ir angiolejomiosarkomos.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kapošio sarkomos gydymas

Šiuo metu, priklausomai nuo ligos klinikinio vaizdo, taikoma mono- arba polichemoterapija (ciklofosfamidas, vinkristinas, vinblastinas, prospidinas). Gydymo efektyvumas didėja vartojant interferoną a2 (viferoną), interferono induktorius.

Vietiniam gydymui naudojama spindulinė terapija, kuri atliekama esant didelio pažeisto ploto naviko dariniams. Vienkartinė dozė yra 8 g, bendra dozė - iki 30 g. Į pažeidimą skiriama citostatikų injekcija (vinblastinas - 0,1 mg vaisto 1 cm2 ^naviko ploto). Virš paviršiaus išsikišusiems mazgams pašalinti naudojama chirurginė ekscizija arba kriodestrukcija.