Psichopatinis sutrikimas

1994 m. Sveikatos apsaugos departamento ir Vidaus reikalų ministerijos psichikos sutrikimų darbo grupė, vadovaujama dr. Johno Reido, paskelbė ataskaitą. Ataskaitoje pateikta labai informatyvi psichopatinio sutrikimo apžvalga ir 28 rekomendacijos ateičiai, iš kurių kai kurios lėmė teisės aktų pakeitimus.

1997 m. Nusikaltimų (bausmių) įstatymas iš dalies pakeitė 1983 m. Psichikos sveikatos įstatymą, ypač dėl atvejų, kai asmenys yra atskirti nuo bendruomenės kaip psichopatiniai sutrikimai, valdymo. Šio straipsnio rašymo metu buvo paskelbtas Fallono tyrimas dėl Asmenybės sutrikimų skyriaus Ashworth ligoninėje, o suinteresuotosios šalys šiuo metu svarsto 58 rekomendacijas. Sveikatos apsaugos departamento ir Vidaus reikalų ministerijos darbo grupė dėl psichopatinių sutrikimų pateiks ataskaitą 1999 m.

Kas yra psichopatinis sutrikimas?

Walkeris, remdamasis Pinel, rodo, kad psichiatrai daugelį metų buvo linkę laikyti asmenis, turinčius sunkių asmenybės sutrikimų ir agresijos bei neatsakingumo apraiškų, psichiatrinio gydymo objektais. Laikui bėgant, pokyčiai vyko tik temos supratimo lygmenyje ir diagnostikos terminuose. Tarp pastarųjų buvo manie sans délire, moralinis beprotybė, moralinis silpnumas, psichopatija, degeneracinė konstitucija, konstitucinis nepilnavertiškumas, moralinis nepakankamumas, sociopatija ir kiti.

Terminas „psichopatija“ atsirado XIX a. pabaigos Vokietijoje ir iš pradžių buvo taikomas (ir tebėra taikomas kontinentinėje Europoje) visiems asmenybės sutrikimams. Šis terminas pirmą kartą buvo susiaurintas Jungtinėse Valstijose, kad būtų taikomas asmenims, demonstruojantiems antisocialų elgesį, ir būtent tokiu aiškinimu jis buvo importuotas į Angliją. Šis terminas buvo įtrauktas į 1959 m. Psichikos sveikatos įstatymą kaip „psichopatinis sutrikimas“. Šis bendrinis terminas pakeitė ankstesnius terminus „moralinis nesveikumas“ ir „moralinis defektas“, vartotus psichikos sutrikimų įstatymuose. Nepaisant nuolatinių diskusijų dėl šio termino reikšmės, jis buvo išsaugotas 1983 m. Psichikos sveikatos įstatyme. Kaip pažymima Butlerio ataskaitoje, teisinis terminas „psichopatinis sutrikimas“ nereiškia atskiro diagnostinio vieneto šiuo pavadinimu; tai veikiau skėtinis terminas, vartojamas teisinio kategorizavimo tikslais ir apimantis kelias konkrečias diagnozes. Kita vertus, patikimos specifinės diagnozės šioje srityje dar nėra sukurtos. Siekiant išvengti painiavos, terminas „psichopatinis sutrikimas“ turėtų būti vartojamas tik kaip teisinė sąvoka. Jis neturėtų būti vartojamas klinikinei būklei apibūdinti. Deja, painiavos visiškai išvengti nepavyksta ir, kaip matysime šio skyriaus turinyje, aptariant turimą literatūrą, kartais būtina psichopatinį sutrikimą laikyti klinikine būkle.

Šis teisinis terminas apima daug asmenybės sutrikimų pagal TLK-10 ir B6M-IV. Pavyzdžiui, nors disocialus asmenybės sutrikimas pagal TLK-10 (B60.2) ir antisocialus asmenybės sutrikimas pagal B5M-IV (301.7) yra artimiausi klinikiniam termino „psichopatinis sutrikimas“ supratimui, teisinis terminas „psichopatinis sutrikimas“ taip pat vartojamas kalbant apie kai kuriuos asmenis, turinčius paranojinę asmenybę pagal TLK-10 (B60.0), emociškai nestabilų asmenybės sutrikimą (įskaitant impulsyvų ir ribinį tipą – B60.30, B60.31) pagal TLK-10, ribinį asmenybės sutrikimą (301.83) pagal EBMTU ir šizoidinį asmenybės sutrikimą pagal TLK-10 (B6OL). Iš tiesų, pagal Psichikos sveikatos įstatymo apibrėžimą, tai apima bet kokį asmenybės sutrikimą, dėl kurio pasireiškia „labai neatsakingas ir neįprastai agresyvus elgesys“. Be to, žmonės, turintys seksualinių nukrypimų kartu su asmenybės sutrikimais, pateko į šią teisinę psichopatinio sutrikimo kategoriją, nors psichiatrine prasme jie taip pat gali būti priskiriami prie ne asmenybės sutrikimų ir yra įtraukti į tokias B5M-IV ir TLK-10 grupes kaip seksualinis sadizmas / sadomasochizmas, pedofilija ir ekshibicionizmas.

Dėl apibrėžimo problemos Butlerio komisija rekomendavo išbraukti terminą „psichopatinis sutrikimas“. Tačiau nepaisant šių sunkumų, šis terminas buvo išlaikytas 1983 m. Psichikos sveikatos įstatyme, nors ir su kai kuriais svarbiais praktiniais pakeitimais. Pirma, dabar aišku, kad vien psichopatinio sutrikimo diagnozė pagal 1983 m. Įstatymą nėra pakankama, kad būtų pradėtas gydymo nurodymas. Prieš priimant sprendimą dėl siuntimo, taip pat reikia įrodyti, kad gydymas gali palengvinti asmens būklę arba užkirsti kelią jos blogėjimui. Antra, 1983 m. Įstatymas gali būti panaudotas priverstiniam įsipareigojimui dėl psichopatinio sutrikimo civilinėje teisėje (jei laikomasi gydymo sąlygų) bet kokio amžiaus asmenims, ne tik jaunesniems nei 21 metų, kaip buvo pagal 1959 m. Įstatymą.

Psichopatinio sutrikimo išgydomumas

Nepaisant teigiamo „gydomumo“ kriterijaus įtraukimo į priėmimo kriterijus aspekto, šiuo metu psichiatrai nesutaria dėl to, kas yra, o kas ne. Tai puikiai iliustruoja „Sore“ apžvalga, kurioje apžvelgtos visų teismo psichiatrų Anglijoje, Škotijoje ir Velse nuomonės. Šioje apžvalgoje konsultuojantys teismo psichiatrai atsakė į klausimus apie tris atvejų aprašymus, kuriuos galima priskirti psichopatiniam sutrikimui. Mažiausias sutarimas buvo dėl A atvejo (šizoidinis vyras, galbūt prepsichozinis): 27 % psichiatrų manė, kad jis nepagydomas, o 73 % – kad jį galima gydyti. Didžiausias sutarimas buvo dėl B atvejo (moteris, turinti ribinį asmenybės sutrikimą): 5 % psichiatrų manė, kad jis nepagydomas, o 95 % – kad jį galima gydyti. 1993 m. šios apžvalgos rezultatus peržiūrėjo Sveikatos apsaugos departamento ir Vidaus reikalų ministerijos Psichopatinių sutrikimų darbo grupė, kuriai pirmininkavo dr. Johnas Reidas.

Nepaisant šio sutikimo trūkumo, pacientai priimami ir gydomi kaip psichopatinio sutrikimo kategorija. Svarstant priėmimą pagal Psichikos sveikatos įstatymą, tikriausiai geriausia manyti, kad išgydomumas yra tobulumas, o tai, kaip žinoma, yra nuomonės reikalas. Būtų neteisinga skelbti žmogų išgydomu ir priimti jį, jei neturite tinkamų paslaugų gydymui teikti. Pavyzdžiui, jei gydymui reikia metų ir daug psichoterapijos, o jūsų tarnyba gali užtikrinti tik trumpą priėmimą ir šiek tiek psichoterapijos, tai asmuo, besinaudojantis ta tarnyba, yra nepagydomas. Specialūs NHS įsakymai leidžia gydymą teikti kitoje srityje (papildomi siuntimai pagal sutartį), tačiau tai kelia etinių klausimų dėl to, kiek toli nukreipti pacientą, jei toje srityje nėra tinkamų paslaugų.

Atskyrimas nuo bendruomenės dėl psichopatinio sutrikimo apima gydomumo vertinimą priėmimo metu, bet ne išrašymo metu, tai yra, pacientas, kuris tapo nepagydomas, negali būti išrašytas šiuo pagrindu, nebent yra tribunolas nuspręstų, kad nėra jokios tikimybės, jog pacientas bus gydomas, jei ir toliau bus izoliuotas. Tai buvo aiškiai parodyta byloje, kurią nagrinėjo Canon Park psichikos sveikatos tribunolas, kai stacionarinė pacientė vienu priėmimo etapu atsisakė priimti vienintelį gydymą, kuris, kaip manoma, galėjo jai padėti, – psichoterapiją. Pacientės gynyba teigė, kad kadangi pacientė dabar yra nepagydoma (nes jai nebuvo prieinamo kito gydymo, jei ji atsisakytų bendradarbiauti su psichoterapija), ji turėtų būti išrašyta (nepaisant jos pavojingumo ir to, kad ji buvo laikoma sustiprinto saugumo skyriuje). Tribunolas atsisakė išrašyti pacientę. Pacientė pateikė prašymą peržiūrėti sprendimą Apygardos teismui (Apeliacinio teismo daliai), kuris panaikino tribunolo sprendimą, o tai reiškė, kad pacientė buvo išrašyta. Apibendrindamas apygardos teismo atstovas LJ Mannas pasakė: „Vis dėlto esu įsitikinęs, kad remiantis J. Sedley pateiktais ir Parlamento patvirtintais pagrindais, nepagydomas psichopatas, kad ir koks pavojingas jis būtų, nėra izoliuojamas.“

Šis sprendimas sukėlė rimtų abejonių: ar daugelis labai pavojingų „nepagydomų“ psichopatų šiuo metu laikomi griežto saugumo ligoninėse, ar jie visi dabar turėtų būti paleisti? Tribunolas pateikė apeliaciją, o vėliau sprendimą panaikino visas Apeliacinis teismas. Apeliacinis teismas pažymėjo, kad Psichikos sveikatos įstatymo formuluotė buvo tokia, kad net jei priėmimo etape būtų taikomas „išgydomumo testas“, jis nebūtinai būtų svarbus svarstant, ar toliau laikyti pacientą ligoninėje. Šiame etape tribunolas turi apsvarstyti paciento laikymo ligoninėje tinkamumą, t. y. taikyti „tinkamumo testą“. Todėl, jei laikoma, kad asmuo, kuris šiuo metu atsisako gydymo arba kitaip tapo nepagydomas, greičiausiai taps pagydomas vėlesnio buvimo ligoninėje metu, tolesnis gulėjimas ligoninėje yra teisėtas ir tinkamas. Canon Park sprendimas buvo peržiūrėtas kitoje byloje, tačiau esminė tribunolo pozicija lieka nepakitusi.

Pirminiai ir antriniai „psichopatai“

Anksčiau praktikai antisocialias asmenybes skirstė į pirminius ir antrinius (neurotinius) psichopatus. Šis skirtumas nebėra nei TLK-10, nei DSM-IV, tačiau daugelis psichiatrų vis dar laiko šią sąvoką naudinga. Pirminį psichopatinį sindromą aprašė Cleckley. Iš pirmo žvilgsnio šie asmenys atrodo normalūs, žavūs, protingi ir su jais lengva sutarti, nebūnant pernelyg droviems. Tačiau, jei pažvelgsite į jų istoriją, rasite labai egocentrišką, impulsyvų ir keistą elgesį, kuris galiausiai prieštarauja individo interesams. Gali nebūti jokių konfliktų su teisėsauga neribotą laiką, nes šie asmenys yra labai greito proto ir žavūs, ir jie gali pasiekti aukštą socialinį statusą, kol paaiškės jų tikrasis veidas. Kartais toks asmuo papasakos jums ankstyvos psichologinės traumos istoriją, nes tuo paprastai domisi psichiatrai, tačiau vėlesnis tyrimas šios informacijos nepatvirtina. Jų elgesys nesuprantamas iš įprastinės psichologijos perspektyvos. Cleckley teigė, kad tokie psichopatai turėjo įgimtą smegenų funkcijos sutrikimą, dėl kurio emocijos (pvz., kaltė) atsiribojo nuo žodžių. Dėl šios priežasties Cleckley pirminius psichopatus laikė praktiškai nepagydomais. Pirminės psichopatijos sąvoka plačiai vartojama kai kuriuose tyrimuose ir psichiatrijos įstaigose, tačiau Anglijos klinikų gydytojai jos nelabai palaiko. Antriniai psichopatai apibūdinami kaip antisocialūs asmenys, patiriantys didelį nerimą. Jų asmenybė daugiausia suprantama atsižvelgiant į psichologinę traumą, kurią jie patyrė ankstyvoje vaikystėje. Antrinės psichopatijos klinikinės apraiškos paprastai būna ryškesnės, prastesni įveikos įgūdžiai ir dažnas savęs žalojimas.

Psichopatinis sutrikimas ir psichoziniai simptomai

Trumpalaikiai psichozinių simptomų epizodai gana dažni kalėjimuose ir griežto saugumo ligoninėse tarp asmenų, klasifikuojamų kaip psichopatai. Jie pasireiškia praktiškai visais sunkiais asmenybės sutrikimais, dažniausiai streso metu, bet kartais be jokios akivaizdžios priežasties. Ometas tyrė 72 moteris, turinčias ribinį asmenybės sutrikimą, specialioje ligoninėje. Jis aprašė ciklinį afektinio sutrikimo modelį (dažnai panašų į endogeninį), kuriam būdingas nerimas, pyktis, depresija ir įtampa. Šiems simptomams sustiprėjus (per kelias valandas ar dienas), jos išsivysto kompulsinį norą veikti išoriškai nusikalstamo (pvz., padegimo) arba savidestruktyvaus elgesio forma. Po šio elgesio simptomai laikinai palengvėja. Tada ciklas kartojasi.

Tokių periodų valdymas gali būti sudėtingas, nes šias būsenas sunku kontroliuoti. Psichoziniams periodams paprastai būdinga paranojinė būsena su kliedesiais ir haliucinacijomis. Į psichozinius išgyvenimus asmuo gali reaguoti į įtampą, priešiškumą ir destruktyvumą, pavyzdžiui, esant afektiniam sutrikimui. Atvejų valdymo sunkumai yra tokie patys, nors antipsichozinių vaistų terapija paprastai sukelia gana greitą poveikį. Kai kurių šių asmenų būklė stabilizuojasi, jei jie nuolat vartoja antipsichozinius vaistus. Tokiu atveju gali pakakti santykinai mažų dozių.

Psichopatinis sutrikimas, psichinė liga ir piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis

Psichiatrai dažnai susiduria su žmonėmis, turinčiais ilgą elgesio sutrikimų ir asmenybės sutrikimų istoriją, įskaitant prastą impulsų kontrolę, pakartotinį ir tyčinį savęs žalojimą, smurtą prieš turtą ir smurtą prieš kitus. Šie žmonės taip pat dažnai piktnaudžiauja narkotikais ir patiria epizodų, kurie labai panašūs į psichozinius epizodus. Jie gali kelti didelių iššūkių tiek organizuojant jiems reikalingą priežiūrą, tiek diagnozuojant, nes jie yra pernelyg neorganizuoti, kad būtų paguldyti į įprastą psichiatrijos skyrių. Jie dažnai laviruoja tarp psichikos sveikatos paslaugų ir baudžiamosios justicijos sistemos, bet taip pat gali tapti benamiais. Nėra paprastų atsakymų, kaip padėti šiems žmonėms, išskyrus paguldymą į sustiprinto saugumo skyrių. Toks priėmimas dažnai vyksta per kalėjimą ar policijos nuovadą. Teismo psichiatrai dažnai nustato, kad tokie pacientai, kurie laikomi struktūrizuotoje aplinkoje ir yra intensyviai prižiūrimi, serga psichoze ir turi asmenybės problemų. Ilgalaikė hospitalizacija dažnai gali žymiai pagerinti tokio paciento funkcines savybes.

Psichopatinio sutrikimo gydymas

Suaugusiųjų, sergančių psichopatiniu sutrikimu, gydymas išsamiai nagrinėjamas Dolano ir Coido apžvalgoje, kuri yra Sveikatos apsaugos departamento ir Vidaus reikalų ministerijos užsakyto tyrimo dalis. Gautas dokumentas pavadintas „Sveikatos ir socialinės rūpybos paslaugų psichikos sutrikimų turintiems nusikaltėliams ir kitiems asmenims, turintiems panašių paslaugų poreikių, apžvalga“, kuriai vadovavo dr. Johnas Reedas. Apžvalgą paskatino sutarimo dėl geriausio gydymo metodo ir to, ar šie pacientai yra išgydomi, trūkumas. Pateikiame keletą teiginių, atspindinčių mūsų žinių apie „psichopatinio sutrikimo“ gydymą ribotumą:

• „Žinoma, nėra jokių įrodymų, patvirtinančių ar rodančių, kad psichiatrijai pavyko rasti terapiją, kuri išgydytų arba iš esmės pakeistų psichopatą“ (Cleckley, 1964)
• „Skaitant literatūrą apie asmenybės sutrikimų gydymą, stebina, kaip mažai žinome apie šias būkles“ (Frosch, 1983)
• „Antisocialaus asmenybės sutrikimo gydymo literatūra yra labai nepakankama“ (Kokybės užtikrinimo projektas, 1991 m.)
• „Apžvelgiant mokslinę literatūrą apie psichopatijos gydymą, neišvengiamai krenta į akis du dalykai: pirma, kad mokslinių tyrimų apie psichopatijos gydymo rezultatus yra labai mažai ir jie yra prastos kokybės; ir antra, ir tai dar labiau neramina, kad nepaisant dešimtmečius trukusių šių tyrimų peržiūrų ir komentarų, iki šiol nepadaryta jokios aiškios pažangos“ (Dolan ir Coid, 1993).

Amžiaus aspektas

Prieš svarstant psichopatijos gydymą, svarbu pripažinti natūralią asmenybės sutrikimų, būdingų „psichopatams“, eigą. Nėra aiškių, nuoseklių atsakymų, pagrįstų moksliniais tyrimais, tačiau visuotinai pripažįstama, kad kai kurie asmenybės sutrikimai kai kuriems asmenims šiek tiek pagerėja su amžiumi, ypač ribiniai, antisocialūs ir histrioniniai asmenybės sutrikimai. Kiti sutrikimai yra patvaresni. Tai paranojiniai, obsesiniai-kompulsiniai, šizoidiniai, vengiantys, priklausomi ir pasyviai agresyvūs asmenybės sutrikimai. Tais atvejais, kai laikui bėgant pagerėja, pokyčiai pradedami matytis sulaukus vidutinio amžiaus.

[ 1 ], [ 2 ]

Psichopatinio sutrikimo gydymas kalėjime

Daugelio šalių kalėjimuose daugelį metų buvo bandoma taikyti įvairius metodus pakartotiniams nusikaltėliams perauklėti ar reabilituoti, naudojant religinį mokymą, švietimą, darbo etiką, baudžiamuosius metodus ir kt. Tipiniai psichiatriniai metodai yra šie:

Herstedvesterio sveikatos centras, Danija

Atidarytas XX a. 4-ajame dešimtmetyje, šis centras buvo pirmasis kalėjimas, kuriame psichopatai buvo gydomi taikant psichoterapiją. Jam vadovavo psichiatras dr. Sturrupas, o jo veikla buvo grindžiama terapinės bendruomenės principais. Iš pradžių daugiausia dėmesio buvo skiriama bausmių tęstinumui, siekiant motyvuoti kalinius dalyvauti veikloje, o tai reiškia, kad dalyvaudami programose kaliniai galėtų užsitarnauti paleidimą pasiekdami atitinkamą pagerėjimą. Kalėjimas teigia, kad ilgainiui pagerino savo klientų būklę. Tačiau Butlerio komisijos ataskaitoje aprašytas lyginamasis tyrimas nenustatė jokio skirtumo tarp buvusių Herstedwester kalinių galutinio recidyvizmo rodiklio ir panašių kalinių įprastame kalėjime, nors gydymo metu jie pastebėjo pastebimą pagerėjimą.

Grendono Underwoodo kalėjimas, Anglija

Tai buvo 200 lovų kalėjimas, suplanuotas 1930-aisiais ir įkurtas 1964 m. remiantis hipoteze, kad nusikalstamumas gali būti neurozės, kurią savo ruožtu galima išgydyti, rezultatas. Praktiškai kalėjime, taikant grupinę terapiją, buvo gydomi tie nusikaltėliai, turintys asmenybės sutrikimų, kurie galėjo pelningai dirbti grupėje ir kurie jau atliko laisvės atėmimo bausmę. Kalinius į Grendoną nukreipdavo kalėjimo medicinos tarnyba, kai jiems būdavo nustatoma bausmė. Galutinę atranką vietoje atlikdavo Grendono darbuotojai, remdamiesi kalinio intelekto lygiu, gebėjimu žodžiu save reikšti, gebėjimu ir noru dirbti grupėse bei asmeninių pasiekimų įrodymais. Grendono režimas nuo 1987 iki 1994 m. išsamiai aprašytas knygoje „Genders & Player“. Gunnas parodė, kad Grendono kalinių požiūris ir elgesys buvo geresnis, palyginti su kalinių kituose kalėjimuose požiūriu ir elgesiu, tačiau teigiamą Grendono režimo poveikį grįžimui į bendruomenę atsvėrė atšiaurios aplinkos realijos. Nustatyta, kad atsitiktiniai veiksniai bendruomenėje (pvz., darbas, santuoka) ilgainiui buvo tokie pat svarbūs, kaip ir bendra Grendono patirtis. Apskritai po dešimties metų bendruomenėje buvusių Grendono kalinių recidyvizmo rodikliai buvo panašūs į atitinkamos grupės iš įprasto kalėjimo, nors labiau motyvuoti ir intelektualiai pažangesni asmenys gali gauti daugiau naudos. Culleno tyrime daugiau nei dvejus metus po paleidimo iš kalėjimo buvo stebimi 244 kaliniai, kuriems skirta terminuota bausmė. Nustatyta, kad kalinių, kurie Grendone praleido trumpiau nei 18 mėnesių, recidyvizmo rodiklis siekė 40 %, o kalinių, kurie Grendone praleido ilgiau nei 18 mėnesių, recidyvizmo rodiklis siekė 20 %.

Reikėtų pažymėti, kad kalinių populiacija keitėsi tarp Gunno ir Culleno tyrimų. Gunno tyrimo metu didesnis jaunų žmonių, atliekančių trumpesnes bausmes už nusikaltimus, susijusius su turtėjimu, procentas.

C sparnas, Parkhursto kalėjimas, Anglija

Šis korpusas, uždarytas 1995 m., buvo skirtas vyrams, turintiems asmenybės sutrikimų, susijusių su dideliu stresu, emociniu labilumu, smurtu ir elgesio problemomis (savęs žalojimas, impulsyvumas, trikdantis elgesys stresui malšinti). Tokie vyrai nesugebėjo susidoroti su įprastu kalėjimo režimu ir buvo pernelyg neorganizuoti (pernelyg impulsyvūs ar agresyvūs), kad galėtų tikėtis sėkmės Grendone. Esamas režimas padėjo šiems labai sutrikusiems kaliniams atlikti bausmę. Tai buvo pasiekta suteikiant kaliniams didesnį lankstumą ir daugiau dėmesio (vaistų terapija ir psichologinis konsultavimas) nei įprastame kalėjime. Bendras klinikinis įspūdis buvo tas, kad kaliniams šiame korpuse gerokai sumažėjo smurtinių ir trikdančių incidentų. Nebuvo atlikta ilgalaikio tarnybos poveikio tyrimų. Panašaus skyriaus Barlinnie kalėjime Škotijoje (dabar uždarytame) tyrimas parodė, kad šiame skyriuje sparčiai sumažėjo smurtinio elgesio ir vėlesnio recidyvizmo.

Psichopatinio sutrikimo gydymas ligoninėje

Įprasta ligoninė

Įprastos ligoninės priima pacientus, turinčius asmenybės sutrikimų, krizių metu, t. y. depresijos, didelio nerimo ar psichozės laikotarpiais, ir tai gali būti naudinga siekiant išvengti žalos sau ar kitiems. Tačiau dauguma mano, kad negali ilgai gydyti tokių pacientų dėl jų nuolatinio, trikdančio ir autoritetus paneigiančio elgesio, kurio negali pakeisti. Tai gali atspindėti bendrą teismų išduotų hospitalizavimo orderių skaičiaus sumažėjimą pastaraisiais metais.

Specialioji ligoninė

Pastaraisiais metais pacientų, sergančių psichopatiniu sutrikimu, priėmimo į specialiąją ligoninę skaičius sumažėjo – nuo maždaug 60 per metus 1986–1990 m. iki 40 per metus 1991–1996 m. Tai yra mažiau nei vienas iš 2000 žmonių, nuteistų už smurtinius ar seksualinius nusikaltimus. Psichopatinio sutrikimo gydymas Broadmoor ligoninėje apima psichoterapiją, švietimą ir reabilitaciją griežtai kontroliuojamoje aplinkoje. Tokių pacientų gydymas griežtai saugioje aplinkoje yra labai ilgas procesas, dėl kurio pacientai dažnai laikinai arba visam laikui tampa nepagydomi. Šie „nepagydomi psichopatai“ gali atlikti labai neigiamą vaidmenį, sutrikdydami kitų skyriaus pacientų ir visos ligoninės veiklą.

Aukšto saugumo skyriai

Iš pacientų, paguldytų į regioninius sustiprinto saugumo skyrius, tik labai maža dalis turi pagrindinę diagnozę – psichopatinį sutrikimą. Dauguma šių pacientų perkeliami iš specialiųjų ligoninių, siekiant reabilituoti pacientą bendruomenėje. Labai nedaugelis atvyksta tiesiai iš teismų, kalėjimų ir bendruomenės. Gydymo metodas yra toks pat kaip ir specialiojoje ligoninėje. Papildomas dėmesys ir sustiprinta priežiūra, atrodo, veiksmingai mažina elgesio problemų lygį, bent jau pačioje įstaigoje.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hendersono ligoninė, Anglija

Šis skyrius, įsikūręs Belmonto ligoninėje Sutone, buvo įkurtas 1947 m., siekiant gydyti pacientus, sergančius „psichopatiniu sutrikimu“ NHS sistemoje. Jis geriausiai veikia su aiškiai kalbančiais, protingais ir gana jaunais psichopatais, neturinčiais reikšmingos kriminalinės ar smurtinės praeities. Skyrius garsėja terapine bendruomenės sistema, sukurta vadovaujant Maxwellui Jonesui. Hendersono ligoninė priima tik savanoriškus pacientus. Joje yra 29 lovos, o maždaug pusė jos gyventojų yra teisti. Turimi tyrimai rodo, kad Hendersono ligoninė šiuo metu duoda geriausių rezultatų gydant pacientus, sergančius „psichopatiniu sutrikimu“, nors priėmimo kriterijai jai yra labai aukšti.

Van der Hoeven klinika, Utrechtas, Olandija

Tai viena iš kelių gerai žinomų Nyderlandų klinikų, kurias valdo psichiatrai ir kurios gydo nusikaltėlius, turinčius psichopatinių sutrikimų. Privati klinika „Van der Hoeven“ yra terapinė bendruomenė (įsikūrusi saugiame pastate), kurioje grupinė psichoterapija derinama su edukacinėmis reabilitacijos ir resocializacijos programomis. Tai papildo gera „lygtinio paleidimo“ sistema. Kaliniai klinikoje laikomi apie dvejus metus. Nors klinika teigia sėkmingai pasiekusi tiek trumpalaikių, tiek ilgalaikių pokyčių savo klientams, šie teiginiai dar nebuvo patvirtinti kontroliuojamuose tyrimuose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Apgyvendinimo probacijos tarnybos bendrabučiuose organizavimas

Probacijos tarnybos bendrabučiai skiriasi savo gebėjimu pagerinti probacijos metu nuteistųjų elgesį juose. Tyrimas parodė, kad veiksmingiausi bendrabučiai buvo tie, kuriuose vyravo dėmesio gyventojams atmosfera, nors ir buvo išlaikytas griežtas grafikas. Mažiausiai veiksmingi buvo bendrabučiai, kuriuose vyravo atlaidumo ar abejingumo atmosfera ir nesidomėjimas bendrabučio gyventojais. Deja, pastebėta probacijos metu nuteistųjų elgesio sėkmė išvykus į bendruomenę neišlieka. Po dvejų trejų metų pakartotinio nusikalstamumo lygis buvo toks pat, nepriklausomai nuo bendrabučio ypatybių.

Individuali psichoterapija bendruomenėje

Garsiausias šios srities darbas yra Kembridžo ir Somervilio tyrimas, pradėtas Jungtinėse Valstijose. Tai buvo bandymas išsiaiškinti, kaip individualus psichologinis konsultavimas gali užkirsti kelią antisocialaus asmenybės vystymosi rizikos grupės jauniems žmonėms. Eksperimento metu buvo lyginamos gydytos ir negydytos grupės. Buvo manoma, kad gydymo grupės jauni žmonės kiekvieną savaitę turės savanoriškai susitikti su tuo pačiu konsultantu. Deja, eksperimentą nutraukė Antrasis pasaulinis karas, o konsultantai buvo pašaukti į kariuomenę. Apskritai galima teigti, kad žmonės, kurie gavo psichologinį konsultavimą, nebuvo geresni už tuos, kurie jo negavo.

Kiti individualūs klinikiniai metodai

Apžvalgoje aptariami asmenų, turinčių ribinius ir narcisistinius asmenybės sutrikimus, psichoterapijos klausimai. Pagrindinė šio tyrimo išvada yra ilgalaikio gydymo poreikis. Kiekvieno metodo šalininkai teigia esantys sėkmingi, tačiau, nepaisant to, neatlikus lyginamųjų tyrimų, lieka neaišku, kuris metodas bus veiksmingas kiekvienu konkrečiu atveju.

Realybės terapija

Tai bandymas išmokyti nusikaltėlius praktinių socialinių įgūdžių – kaip spręsti realias, šiandien egzistuojančias problemas.

Palaikomoji psichologinė konsultacija

Tai yra probacijos ir ambulatorinių paslaugų pagrindas. Tvirtas elgesys, taktiškai derinamas su psichologiniu priėmimu ir šiluma, tikriausiai yra veiksmingiausias metodas, nors nėra įrodymų, kad šis metodas gali sukelti ilgalaikių pokyčių klientams. Kliniškai tai padeda jiems išvengti problemų, kol jie dalyvauja konsultavimo ir paramos programoje.

Dinaminė psichoterapija

Yra daug neoficialių pranešimų apie dinaminės psichoterapijos sėkmę, tačiau trūksta nuoseklių įrodymų, patvirtinančių jos taikymą. Iš principo dinaminė psichoterapija negali būti taikoma pacientams, kenčiantiems nuo antisocialaus asmenybės sutrikimo, nors stacionarinėse įstaigose pranešama apie tam tikrą sėkmę. Apskritai dinaminė psichoterapija netinka gydyti pacientus, izoliuotus nuo visuomenės dėl psichopatinio sutrikimo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Šeimos terapija

Šio tipo intervencija atskleis šeimos dinamiką ir, atrodo, yra labai veiksminga priemonė. Nėra empirinių tyrimų apie šio metodo veiksmingumą nusikaltėliams, turintiems asmenybės sutrikimų.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Grupinė terapija

Grupinis darbas gali būti labai naudingas ir dažnai naudojamas įstaigose, kuriose gyvena asmenys su asmenybės sutrikimais.

Asmenims, turintiems pykčio ir smurto problemų, buvo pranešta apie tam tikrą sėkmę taikant psichologinę terapiją, pagrįstą automatiniu minčių atpažinimu, derinamą su atsipalaidavimu, kognityviniais ir elgesio modifikavimo metodais. Visų pirma, pranešama apie tam tikrą sėkmę keičiant smurtinį elgesį, bent jau trumpuoju laikotarpiu. Šis terapinis metodas gali padėti gydyti kai kuriuos specifinius elgesio ar požiūrio aspektus atskiriems pacientams. Atrankos kriterijai yra tokie patys kaip ir psichoterapijos atveju „nepsichopatiniams“ asmenims.

Kineziterapijos metodai

Buvo bandoma gydyti „psichopatus“ elektrošoko terapija ir psichochirurgija. Tačiau nėra patikimų įrodymų, kad nė vienas iš šių metodų yra veiksmingas šiai pacientų grupei.

Psichopatinio sutrikimo gydymas vaistais

Asmenybės sutrikimų vaistais išgydyti negalima, tačiau vaistai gali šiek tiek padėti, ypač tiems, kuriems pasireiškia sunkūs įtampos ir nerimo simptomai. Pacientams, sergantiems ribiniu asmenybės sutrikimu, greičiausiai bus naudinga atsargiai vartoti vaistus. Vaistų terapija, atrodo, yra naudinga tiems, kurie serga šizotipiniu asmenybės sutrikimu, ir kai kuriems asmenybės sutrikimams, susijusiems su savo elgesio kontrolės praradimu. Labai išsamią vaistų terapijos poveikio žmonėms, priskiriamiems psichopatinių sutrikimų kategorijai, apžvalgą parengė dr. Bridget Dolan ir dr. Jeremy Coid, skirtą Psichopatinių sutrikimų darbo grupės, kuriai pirmininkavo dr. Reid, ataskaitai. Dolan ir Coid paskelbė savo išvadas 1993 m. išleistoje knygoje. Šios išvados pateiktos toliau pateiktoje santraukoje.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepinai

Esama literatūra apie benzodiazepinų poveikį elgesio ir asmenybės sutrikimams nėra aukštos kokybės. Tačiau klinikinė patirtis rodo, kad benzodiazepinai gali būti naudingi esant ūmioms kontrolės praradimo ir sunkių paciento elgesio sutrikimų situacijoms arba trumpalaikiam vartojimui nerimo ir įtampos laikotarpiais. Vis dėlto reikia būti atsargiems, nes kai kurie žmonės pranešė apie slopinimo ir įniršio reakcijas į benzodiazepinus. Apskritai šių vaistų negalima vartoti asmenybės sutrikimams gydyti, ypač dėl didelio jų priklausomybės potencialo.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepresantai

Depresija yra neatsiejama daugelio asmenybės sutrikimų dalis ir paprastai svyruoja, nepriklausomai nuo antidepresantų vartojimo. Šiuo metu nėra tinkamai atliktų tyrimų, kurie įrodytų, kad pacientų, vartojančių antidepresantus, būklės pagerėjimas atsiranda būtent dėl vaisto farmakologinio poveikio, o ne tik dėl natūralaus esamos būklės pokyčio. Tuo pačiu metu pacientams, turintiems asmenybės sutrikimų, gali išsivystyti labai sunki depresija, o esant sunkiai depresijai svarbu vartoti antidepresantus. Nuolatinė disforija ir netipinė depresija, esant ribiniam asmenybės sutrikimui, gali reaguoti į MAO inhibitorius. Tačiau, atsižvelgiant į galimą šių vaistų šalutinio poveikio pavojų ir pacientų, kenčiančių nuo sunkių asmenybės sutrikimų, nepatikimumą, MAO inhibitoriai gali būti tinkami tik po nesėkmingų bandymų vartoti litį ir karbamazepiną.

Palaikomoji terapija ličiu atrodo perspektyvus asmenybės sutrikimų gydymo būdas. Litis ypač rekomenduojamas pacientams, sergantiems asmenybės sutrikimais, kuriems būdingas impulsyvumas, nuotaikų nestabilumas arba netyčiniai agresyvūs protrūkiai.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dideli raminamieji vaistai

Nuolatinei įtampai mažinti galima vartoti bet kuriuos pagrindinius raminamuosius vaistus – kartais jie veikia net ir santykinai mažomis dozėmis (pvz., flupentiksolis 20 mg per mėnesį ar mažiau), tačiau didelės įtampos laikotarpiais gali prireikti didesnių dozių. Mažų dozių terapija gali būti ypač veiksminga pacientams, turintiems šizotipinių požymių, taip pat tiems, kurių psichopatinis sutrikimas pasireiškia pasikartojančiais trumpais epizodais. Neuroleptikai taip pat padeda kai kuriems pacientams, sergantiems ribiniu asmenybės sutrikimu, pasireiškiančiais savęs žalojimo apraiškomis, agresyviais protrūkiais ir nerimo bei depersonalizacijos laikotarpiais.

Stimuliatoriai

Jau seniai pastebima, kad amfetaminai gali sumažinti kai kurių psichopatų įtampą, tačiau piktnaudžiavimo narkotikais ir priklausomybės pavojus paprastai nusveria galimą amfetamino vartojimo naudą. Didelis susidomėjimas yra amfetamino mišinių vartojimu suaugusiesiems, kurie vaikystėje sirgo nuolatiniu dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu. Daugeliui tokių suaugusiųjų Jungtinėse Valstijose yra išrašomi amfetamino dariniai, kurių nauda yra įrodyta. Tačiau Jungtinėje Karalystėje vis dar vyrauja didelis skepticizmas, ir tokie receptai yra labai reti.

Antikonvulsantai

Karbamazepinas padeda esant hiperaktyvumui, agresyvumui ir prastai impulsų kontrolei. Šis poveikis neapsiriboja jokiu konkrečiu asmenybės sutrikimu. Jis yra specifinis konkrečiam simptomui, todėl tokia terapija geriausiai taikoma gydant simptomą, o ne diagnozuojant konkretų asmenybės sutrikimą.

[ 31 ], [ 32 ]

Medicininiai ir teisiniai psichopatinio sutrikimo aspektai

Vienas svarbus teisinis klausimas, kylantis dėl psichopatinio sutrikimo, yra institucionalizavimo ir bendruomenės globos bausmių ar laisvės atėmimo palyginimas. Kartais žmogžudystės bylose leidžiama remtis sumažėjusios atsakomybės argumentu, tačiau tokie atvejai reti. Psichopatinis sutrikimas nesukelia neveiksnumo ar nepakaltinamumo nustatymo. Jei nerekomenduojama institucionalizuoti, psichopatinio sutrikimo nustatymas gali būti dviašmenis kalavijas kaltinamajam: viena vertus, skiriant bausmę tai gali būti interpretuojama kaip lengvinanti aplinkybė, tačiau, kita vertus, teisėjas, svarstydamas bausmę „neišgydomam psichopatui“, gali skirti ilgesnį nei įprasta laisvės atėmimo laikotarpį, siekdamas apsaugoti visuomenę.

Jau daugelį metų psichiatrai labai atsargiai rekomenduoja „psichopatams“ gydytis ligoninėje. Taip yra daugiausia dėl nepasitikėjimo sutrikimo išgydomumu, taip pat dėl reikiamų išteklių trūkumo ir neigiamos patirties, kai pacientas priimamas gydytis ir paaiškėja, kad jis ar ji yra nepagydomas. Priėmęs pacientą, kuris pasirodo esąs arba vėliau tampa nepagydomas, psichiatras rizikuoja susidurti su dilema: viena vertus, didėjantis spaudimas išleisti visuomenei pavojingą asmenį arba, kita vertus, pereiti prie „prevencinio“ ilgalaikio sulaikymo ligoninėje („prevencinis“ šiuo atveju reiškia žalos visuomenei prevenciją, t. y. psichiatrinė priežiūra virsta sulaikymu). Pastarasis variantas ypač tikėtinas, jei pacientas, hospitalizuotas pagal Psichikos sveikatos įstatymo 37/41 straipsnį, yra arba tampa nepagydomas, nes tokiais atvejais Vidaus reikalų ministerija ir Psichikos sveikatos tribunolas labai nenoriai duoda leidimą išrašyti. Siekiant išvengti panašių problemų ateityje, dr. Reedo vadovaujamos grupės ataskaitoje pateiktos kelios rekomendacijos, kurios dabar įgyvendintos praktikoje ir teisės aktuose.

Buvo pasiūlyti du metodai, padėsiantys spręsti tikslesnio gydymo tinkamumo nustatymo problemą. Pirma, Reedo ataskaitoje rekomenduojama, kad gydymo sprendimai būtų priimami tik remiantis daugiadisciplininiu vertinimu. Anksčiau sprendimus kartais priimdavo vien gydytojai, nors dabar geras vertinimas pagrįstai apima ir kitas disciplinas. Antra, 1997 m. Nusikaltimų (bausmių) įstatymas iš dalies pakeitė 1983 m. Psichikos sveikatos įstatymo 38 straipsnį. Dabar galima taikyti laikiną hospitalizavimo orderį iki 12 mėnesių, taip suteikiant ilgesnį laikotarpį gydymo galimybių įvertinimui ir išbandymui, kol teismui pateikiamos galutinės rekomendacijos.

Nustačius, kad asmuo yra gydomas, atsiveria daugybė naujų bausmės skyrimo galimybių. 1997 m. Nusikaltimų (bausmių skyrimo) įstatymas į Psichikos sveikatos įstatymą įtraukė 45A ir 45B straipsnius. Šie straipsniai suteikia Karūnos teismui įgaliojimus, skiriant laisvės atėmimo bausmę kaltinamajam, sergančiam psichopatiniu sutrikimu, prie bausmės pridėti siuntimą į ligoninę. Iš esmės dabar yra šios galimybės: jei psichiatras įsitikina, kad „psichopatinis“ nusikaltėlis yra gydomas, teismas gali rekomenduoti asmenį guldyti į ligoninę pagal 1983 m. Psichikos sveikatos įstatymo 37 ir 37/41 straipsnius. Tačiau jei psichiatras mano, kad nusikaltėlis yra nepagydomas, siuntimas į ligoninę nebus atliekamas (nors po nuosprendžio paskelbimo gali būti neoficialiai grįžtama prie šio klausimo ir persvarstyta hospitalizacijos galimybė pagal 1983 m. Psichikos sveikatos įstatymo 49/49 straipsnį). Naujasis s45A „hospitalizacijos orderis“ (profesijoje vadinamas „hibridiniu orderiu“) taikomas tik tais atvejais, kai psichiatras gali teigti, kad nusikaltėlis greičiausiai yra išgydomas. Hibridinis orderis reikalauja, kad gydytojas rekomenduotų teismui taikyti hospitalizacijos orderį (s37), o teisėjas tada gali nuspręsti dėl „hibridinio orderio“, jei to pageidauja (gydytojas gali rekomenduoti tik hospitalizacijos orderį, o ne patį hibridinį orderį). Idėja yra ta, kad kaltinamasis bus paguldytas į ligoninę ir tuo pačiu metu gaus terminuotą arba neterminuotą bausmę. Tada kaltinamasis pradės bausmės atlikimą ligoninėje ir galiausiai gali būti išleistas į bendruomenę tiesiai iš ligoninės. Tačiau jei kaltinamasis taps nepagydomas arba baigs gydymą iki bausmės pabaigos, jis gali būti perkeltas į kalėjimą atlikti likusią bausmės dalį ir vėliau paleistas iš kalėjimo. Šiuo metu šį naują įgaliojimą peržiūri psichikos sveikatos tarnybos ir Vidaus reikalų ministerija. Nuo 1997 m. spalio mėn., kai buvo priimtas orderis, iki 1998 m. rugsėjo mėn. nebuvo priimta jokių sprendimų dėl hibridinių orderių įgyvendinimo.