Priešlaikinio gimdymo valdymas

Remiantis literatūra, valdant priešlaikinį gimdymą patartina laikytis šių principų.

1. Iškart po to, kai moteris paguldoma į gimdymo skyrių, nepriklausomai nuo gimdymo stadijos, vaisiaus asfiksijos profilaktikai ir gydymui jai į veną 200 mg sigetino, ištirpinto 300 ml sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo, 8–12 lašų/min. greičiu 2–3 valandas.

Būtina pabrėžti priemonių, skirtų užkirsti kelią neišnešiotiems kūdikiams nuo kvėpavimo distreso sindromo ir intrakranijinių kraujavimų, kurie yra dažniausios šios grupės vaikų mirties priežastys, įgyvendinimo svarbą. Tyrimų duomenimis, hialininės membranos aptinkamos 22,4 % mirusių naujagimių (daugeliu atvejų neišnešiotiems kūdikiams – 92 %). Vaisiaus plaučių „nesubrendimas“ yra viena iš pagrindinių indikacijų kvėpavimo distreso sindromo prevencijai neišnešiotiems kūdikiams.

Vaisiaus plaučių audinio brendimo laipsnį galima nustatyti pagal lecitino ir sfingomielino koncentracijos pokyčius amniono skystyje.

2. Paviršinio aktyvumo medžiagų brendimą gali paspartinti kortikosteroidai, kurie skatina paviršinio aktyvumo medžiagų gamybą, greitina alveolių ląstelių diferenciaciją, gerina alveolių vaskuliarizaciją ir galiausiai padeda palaikyti normalią plaučių ventiliaciją. Nustatyta, kad moterims, kurioms pasireiškė neišnešiotas nėštumas, po gydymo gliukokortikoidais lecitino ir sfingomielino santykis žymiai padidėja, palyginti su kontrolinės grupės nėščiosiomis, kurios negavo nurodyto gydymo. Tai leidžia kelis kartus sumažinti ankstyvojo naujagimių mirtingumo nuo kvėpavimo distreso sindromo dažnį neišnešiotiems kūdikiams, palyginti su negydytų moterų naujagimių grupe. Jie turėtų būti skiriami tik esant grėsmingam gimdymui iki 32 nėštumo savaitės.

Visų pirma, reikėtų atsižvelgti į prevencinių priemonių, skirtų paspartinti vaisiaus plaučių brendimą ir užkirsti kelią kvėpavimo distreso sindromui bei hialininėms membranoms, indikacijas: priešlaikinio gimdymo pradžią; priešlaikinį membranų plyšimą priešlaikinio nėštumo metu; poreikį anksti nutraukti nėštumą pagal motinos ir vaisiaus nurodymus, ypač nėščioms moterims, sergančioms cukriniu diabetu, vėlyvąja toksikoze ar rezus nesuderinamumu, kai yra sunki akušerijos istorija.

Profilaktinio gydymo deksametazonu atlikimo metodas, kurio metu būtina atsižvelgti ne tik į nėštumo amžių, bet ir į vaisiaus svorį. Likus 24–48 valandoms iki numatomos priešlaikinio gimdymo pabaigos, moteriai skiriamos 3 deksametazono tabletės (1 tabletėje yra 0,5 mg medžiagos) 4 kartus per dieną (kas 6 valandas). Gydymas atliekamas 2 dienas iš eilės. Siekiant užtikrinti taikomo gydymo veiksmingumą, pageidautina atlikti terapiją, kuria siekiama pratęsti nėštumą bent 2–3 dienomis. Šiuo tikslu galima vartoti anticholinerginius vaistus (metaciną, tropaciną), magnio sulfatą, beta adrenerginius agonistus (partusisteną, orciprenalino sulfatą), raminamuosius ir analgetikus. Jei priešlaikinis gimdymas numatomas per 3–5 dienas, deksametazono skiriama po 2 tabletes 4 kartus per dieną (po valgio) 3 dienas iš eilės. Gydymas deksametazonu draudžiamas esant sunkioms nefropatijos formoms, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos paūmėjimui.

Esant nereguliariems susitraukimams ir nesant struktūrinių gimdos kaklelio pokyčių, į veną lėtai, 0,005 g vaisto per 1 min. greičiu, suleidžiama 0,02 g (4 ml 0,5% tirpalo) sedukseno 20 ml sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo. Tuo pačiu metu į raumenis suleidžiama 0,05 g (2 ml 2,5% tirpalo) diprazino arba difenhidramino (3 ml 1% tirpalo).

3. Esant reguliariems susitraukimams ir gimdos kaklelio angos atsivėrimui iki 4 cm, reikia vartoti beta adrenerginius agonistus (partusistenus). Priešlaikinio gimdymo gydymui vaistai skiriami pagal šią schemą: viename švirkšte į raumenis suleidžiama 0,025 g (1 ml 2,5% tirpalo) prolazilio, 0,05 g (2 ml 2,5% tirpalo) diprazino ir 1 ml 2% promedolio tirpalo. Šis derinys vartojamas nesant stipraus psichomotorinio sujaudinimo. Gimdančioms moterims, kurioms yra stiprus psichomotorinis sujaudinimas, naudojamas toks medžiagų derinys: viename švirkšte į raumenis suleidžiama 0,025 g aminazino (1 ml 2,5% tirpalo), 0,05 g diprazino (2 ml 2,5% tirpalo) arba 0,03 g (3 ml 1% tirpalo) difenhidramino, 0,02 g promedolio (1 ml 2% tirpalo). Tuo pačiu metu spazmolitikai skiriami skirtingai, atsižvelgiant į gimdymo pobūdį. Esant nekoordinuotiems gimdos susitraukimams ir užsitęsusiam gimdymui, padidėjus baziniam (pagrindiniam) gimdos tonusui, baralgino tirpalas į raumenis arba į veną suleidžiamas 5 ml standartinio tirpalo 20 ml 40% gliukozės tirpalo.

Esant pirminiam gimdymo veiklos silpnumui, esant gimdos normo- arba hipotonijai, patartina į veną lėtai švirkšti 0,05 g halidoro tirpalą 20 ml 40% gliukozės tirpalo. Greito gimdymo atveju skiriamas centrinių ir periferinių N-anticholinerginių vaistų derinys: spazmolitinas 0,1 g dozėje per burną kartu su 1,5% ganglerono tirpalu (2–4 ml) į raumenis arba į veną.

Gydymas partusistenu paprastai pradedamas ilgalaike intravenine lašeline infuzija. Vaisto dozė turi būti individuali, atsižvelgiant į vaisto poveikį ir toleravimą. Optimali partusisteno dozė turėtų būti nuo 1 iki 3 mcg/min. Tačiau kai kuriais atvejais dozę reikia padidinti nuo 0,5 iki 4 mcg/min.

Metodologija: infuziniam tirpalui paruošti 1 partusisteno ampulę (10 ml standartinio tirpalo yra 0,5 mg) reikia praskiesti 250 ml sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad 20 lašų atitinka 1 ml (2 mcg partusisteno), o 10 lašų – 1 mcg partusisteno. Baigus infuzinę terapiją partusistenu, nedelsiant reikia gerti po 1 tabletę to paties vaisto, kuriame yra 0,005 g, kas 3–4 valandas (6–8 tabletes per parą). Vartojant partusisteną, reikia reguliariai stebėti pulsą ir kraujospūdį, taip pat vaisiaus širdies plakimo pobūdį.

Kontraindikacijos partusisten vartojimui yra tirotoksikozė, cukrinis diabetas, glaukoma, intrauterinė infekcija, širdies ir kraujagyslių ligos, ypač tos, kurias lydi tachikardija ir širdies ritmo sutrikimai.

Priešlaikinio nėštumo nutraukimo ar koordinuoto gimdymo gydymo veiksmingumą priešlaikinio gimdymo metu galima padidinti infuzuojant vietinį anticholinerginį vaistą metaciną.

Metodas: 1-2 ml 0,1% metacino tirpalo (metacino dozė priklauso nuo patologijos sunkumo) praskiedžiama 250 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir lašinama į veną 10–20 lašų/min. dažniu kelias valandas. Jei nurodyta, metacino terapiją galima derinti su kitais vaistais – antispazminiais vaistais, anestetikais. Glaukoma yra metacino vartojimo kontraindikacija.

4. Antrajame gimdymo etape stūmimas reguliuojamas priklausomai nuo jo dažnio ir stiprumo. Esant stipriam stūmimui, rekomenduojami gilūs kvėpavimo judesiai, o prireikus – eterio-deguonies anestezija.

Siekiant išvengti vaisiaus smegenų kraujotakos sutrikimų, pirmagimėms moterims rekomenduojama atlikti tarpvietės disekciją. Gimdymo metu reikėtų vengti stipraus spaudimo vaisiaus galvai.

Taip pat rekomenduojama atlikti pudendaline-paravaginaline anesteziją, kuri padeda pašalinti nekoordinuotą gimdymo veiklą ir sumažinti dubens dugno raumenų pasipriešinimą.

Valdant priešlaikinius gimdymus, būtina atsižvelgti į persileidimo etiologinius veiksnius, gimdymo sutrikimus ir kiekvienu konkrečiu atveju taikyti priemones, kad būtų išvengta priešlaikinio vaisiaus vandenų plyšimo.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas vaisiaus intranatalinei vaistų apsaugai, kruopščiam pirmojo ir antrojo gimdymo etapų valdymui naudojant šiuolaikinius skausmą malšinančius vaistus, antispazminius vaistus ir beta adrenerginius agonistus, kurie sumažins perinatalinį mirtingumą ir sergamumą neišnešiotiems kūdikiams.

Gydant priešlaikinius gimdymus, būtina atsižvelgti į intrauterininio vaisiaus vystymosi pagreitėjimą priešlaikinio nėštumo metu, kuris turėtų būti suprantamas kaip pagreitėjęs intrauterininio vaisiaus vystymasis, nesukeltas jokios ligos, pavyzdžiui, motinos cukrinio diabeto, apraiškų. Pastaraisiais metais nustatytas faktas yra išnešiotų naujagimių ūgio ir svorio padidėjimas bei pagreitėjusio vaisiaus vystymosi galimybė priešlaikinio nėštumo metu. Taigi, beveik 40 % vaikų, kurių nėštumo laikotarpis buvo iki 36 savaičių, pagimdė naujagimius, kurių svoris viršijo 2500 g, o ūgis (ilgis) – 47 cm. Tarp intrauterininio vaisiaus vystymosi pagreitėjimo priežasčių svarbią vietą užima darbo sąlygų ir gyvenimo būdo pagerėjimas dėl socialinių ir ekonominių pokyčių daugelyje šalių.

Remiantis šiuolaikiniais mokslo ir praktiniais pasiekimais, siekiant pagerinti priešlaikinių gimdymų valdymą, labai svarbu organizuoti specializuotus skyrius (motinystės ligonines) arba perinatalinius centrus, kurie yra svarbus motinos ir vaiko sveikatos apsaugos organizavimo etapas. Priešlaikiniams kūdikiams turėtų būti sukurtos intensyviosios terapijos palatos (skyriai), sąlygos naujagimių hipoksijos ir pohipoksinių būklių, kurias sukelia nėštumo ir gimdymo patologija, profilaktikai ir gydymui, taip pat infekcinių ir septinių ligų prevencijai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]