Apatinių galūnių postflebitinis sindromas

Sindromas yra simptomų kompleksas, atsirandantis tam tikromis sąlygomis esamų sveikatos patologijų fone. Taigi, esant varikozei ir flebotrombozei, gali išsivystyti simptomų kompleksas, vadinamas „posttromboflebitiniu sindromu“ (PTFS). PTFS bruožas yra tas, kad jam būdingi sunkūs simptomai atsiranda praėjus kuriam laikui po ūminio trombozės epizodo, ir su jais kovoti yra dar sunkiau nei su pagrindine liga.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys potrombozinis sindromas

Svarstant įvairių patologijų priežastis, dažniausiai susiduriame su situacija, kai vienu metu yra keli veiksniai, galintys sukelti konkrečią ligą. Potromboflebitinio sindromo atveju labai nemalonių simptomų priežastis yra viena – trombas apatinių galūnių kraujagyslėse ir jo sukelti hemodinamikos sutrikimai.

Jau žinome, kad bet kokia kliūtis kraujotakai sumažina jos intensyvumą, dėl to kenčia organai, kurių kraują tiekė pažeistas indas. Kalbant apie apatines galūnes, viena iš dažniausių kraujotakos sutrikimų priežasčių jose laikomos dvi ligos:

• flebotrombozė, kai trombų susidarymas prasideda giliosiose pagrindinėse venose, einančiose tarp raumeninio audinio,
• tromboflebitas, kuris daugeliu atvejų yra varikozinių venų komplikacija, kai paviršinėse venose, esančiose šalia poodinio riebalų sluoksnio, susidaro kraujo krešuliai.

Posttromboflebitinis sindromas yra giliųjų venų trombozei (flebotrombozei) būdingų simptomų kompleksas, kuris, remiantis statistika, diagnozuojamas 10–20 % pasaulio gyventojų. O apie 2–5 % žmonių, praėjus keleriems metams po ūminio kraujagyslių trombozės priepuolio, pastebi ryškius PTFS simptomus, kurie atsiranda besivystančio lėtinio veninio nepakankamumo fone.

Nepaisant to, kad PTSF diagnozuojama daugiausia pacientams, sergantiems flebotromboze, potromboflebitinio sindromo išsivystymo rizikos veiksniais galima laikyti bet kokias venų ligas, keliančias trombų susidarymo ir venų užsikimšimo riziką (varikozinės venos, tromboflebitas). Šiuo atveju flebotrombozė yra minėtų ligų komplikacija. Kita vertus, pačiai PTSF būdingas antrinis venų išsiplėtimas ir dėl to atsirandantis minkštųjų audinių trofizmo sutrikimas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Taigi, PTSF simptomų priežastis yra kraujo krešulys (trombas), kuris susidaro kraujagyslės spindyje, gali migruoti juo, didėti ir galiausiai sukelti ūminį kraujotakos sutrikimą apatinėse galūnėse. Potromboflebitinio sindromo patogenezė pagrįsta trombo elgesiu venos viduje.

Gautas kraujo krešulys turi 2 savęs realizavimo kelius:

• trombo lizė arba ištirpimas (kuo greičiau ir greičiau tai įvyks, tuo mažiau neigiamų pasekmių tai sukels),
• neištirpusio trombo struktūros pasikeitimas, susidarant tankiam jungiamajam audiniui, kuris, augdamas, blokuoja kraujagyslės liumeną, sutrikdydamas kraujotaką jame (kraujagyslių okliuzija).

Rezultatas priklausys nuo to, kuris procesas vyrauja: lizė ar trombo pakeitimas jungiamuoju audiniu.

Daugeliu atvejų trombo lizė, veikiant fermentams ir vaistams, įvyksta per trumpą laiką ir atsistato giliųjų venų spindis. Tai neatmeta pakartotinio trombo susidarymo, tačiau PTFS simptomai taip pat nepastebimi.

Pasitaiko, kad trombas visiškai neabsorbuojamas, o tik iš dalies, ir tai tampa kliūtimi kraujotakai, bet ne tokia rimta, kad sukeltų negrįžtamus audinių trofinius sutrikimus. Nors laikui bėgant negalima atmesti galimybės, kad jie vis tiek atsiras, nes nepašalinus uždegimo kraujagyslių audiniuose, sunku išvengti struktūrų, atsakingų už kraujo judėjimą venomis, sunaikinimo.

Jei dėl kokių nors priežasčių trombas ilgai netirpsta, blokuodamas kraujotaką ir sukeldamas hemodinamikos sutrikimus, kenčia ir pati kraujagyslė, ir organai, kuriuos ji maitino. Paprastai trombo lizė prasideda po poros mėnesių nuo jo susidarymo. Ji vyksta venų sienelių uždegiminio proceso fone, ir kuo ilgiau trunka uždegimas, tuo didesnė skaidulinio audinio susidarymo rizika.

Šiuo atveju stebimas jungiamojo audinio peraugimas, netoliese esančių pagrindinių venų vožtuvų, kurie pasiskirsto palei indus ir veikia siurblio principu, nukreipdami kraują į širdį, sunaikinimas ir rimtas, negrįžtamas kraujotakos sutrikimas jose.

Reikalas tas, kad uždegiminis procesas palieka savo žymę apatinių galūnių venų sienelių ir vožtuvų būklei. Vožtuvai palaipsniui, per kelis mėnesius ar metus, sunaikinami lygiagrečiai su trombo pokyčiais. Dėl vožtuvų sunaikinimo padidėja kraujospūdis kraujagyslėse, jos perpildomos, o uždegimo proceso susilpnėjusios sklerotinės venų sienelės negali atlaikyti tokio spaudimo ir tempimo. Giliųjų venų kraujagyslėse atsiranda kraujo stagnacija.

Normaliomis sąlygomis kraujotaka apatinėse galūnėse nukreipiama iš apačios į viršų, o kraujas į giliuosius kraujagysles patenka iš paviršinių, o ne atvirkščiai. Pažeidus giliųjų venų vožtuvų aparatą ir šioms kraujagyslėms persipildžius, procese dalyvauja ir perforuojančios venos, kurias galima laikyti tarpiniais tarp paviršinių ir giliųjų veninių kraujagyslių. Perforuojančios venos nebegali sutalpinti giliųjų venų kraujospūdžio ir leisti jam tekėti priešinga kryptimi.

Dėl pagrindinių venų nepakankamumo ir nesugebėjimo efektyviai pumpuoti kraujo kraujas išsilieja į mažas kraujagysles, kurios nėra skirtos tokiam stipriam slėgiui, ir jos pertempia. Šis reiškinys vadinamas varikoze, kuri šiuo atveju yra antrinė PTFS pasekmė.

Patologiniame procese dalyvauja visos apatinių galūnių venos, dėl kurių sutrinka rimti hemodinaminiai sutrikimai, o kartu su jomis ir aplinkinių audinių gyvybiniai procesai. Juk su krauju jos gauna maistinių medžiagų ir deguonies, tačiau jei kraujas užsistovi, jis nepraturtėja naudingomis medžiagomis ir deguonimi. Pirmiausia pradeda kentėti minkštieji audiniai, kuriuose sutrinka medžiagų apykaita.

Sunkus veninis nepakankamumas sukelia kojų patinimą ir ilgalaikių negyjančių trofinių opų susidarymą apatinių galūnių odoje. Kojų patinimą sukelia padidėjęs slėgis kraujagyslėse, dėl kurio skystoji kraujo dalis iš dalies išteka į aplinkinius audinius. Dėl to sumažėja kraujagyslėse likusio kraujo tūris, o pats patinimas neleidžia maistinėms medžiagoms išsiskirti ir prasiskverbti iš kraujo į giliuosius minkštųjų audinių sluoksnius. Dėl to odoje susidaro opos, o sunkiais atvejais – gangreniniai pokyčiai gilesnėse struktūrose.

Apatinių galūnių kraujagyslėse kraujospūdis pasiekia maksimumą, kai žmogus stovi. Nenuostabu, kad net ir trumpai stovint, pacientams, sergantiems PTFS, pasireiškia stiprus kojų patinimas ir skausmingas sunkumo jausmas jose.

Kadangi vykstančio įvykio kaltininku laikomas trombas, būtų naudinga paminėti veiksnius, kurie gali lemti jo susidarymą. Tarp dažniausių kraujo krešulių susidarymo kraujagyslėse priežasčių galime išskirti:

• ligos, dėl kurių padidėja kraujo klampumas, įskaitant sunkias širdies ir plaučių patologijas,
• chirurginės operacijos, kurių metu pažeidžiamos kraujagyslės,
• ilgalaikė imobilizacija, sukelianti kraujo stagnaciją ir uždegiminius procesus kraujagyslėse,
• patogeninių medžiagų ar cheminių medžiagų, įskaitant vaistus, pažeistos kraujagyslių vidinės sienelės,
• įvairūs galūnių sužalojimai.

Antsvoris, diabetas, dubens vėžys, hormoniniai vaistai (kortikosteroidai, kontraceptikai), nėštumas ir gimdymas neigiamai veikia apatinių galūnių venų būklę. Šie veiksniai patys savaime nesukelia potromboflebitinio sindromo, tačiau gali sukelti venų ligas ir trombozę, kuri kartais tampa PTFS komplikacija.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomai potrombozinis sindromas

Kai kurie autoriai PTFS vadina liga, nes šiam sindromui būdingi simptomai yra veninio nepakankamumo pasireiškimas, dėl kurio kyla rimtų sveikatos problemų. Ne veltui potromboflebitinis sindromas vadinamas sunkiai gydoma patologija, nes jam būdinga lėtinė eiga su simptomų progresavimu.

Pirmieji PTFS požymiai gali būti laikomi šiomis apraiškomis, į kurias verta atkreipti dėmesį nelaukiant būdingesnių simptomų atsiradimo:

• permatomo kapiliarų, vorinių venų ar mažų sustorėjimų, susidarančių palei venas, atsiradimas ant kojų odos (pagal įvairius šaltinius, antrinės paviršinių venų varikozės stebimos 25–60 % pacientų, sergančių potromboflebitiniu sindromu),
• stiprus, ilgalaikis, nuolatinis apatinių galūnių audinių patinimas, nesusijęs su inkstų liga (šis simptomas būdingas visiems pacientams, nors jo sunkumas gali skirtis),
• pavargusių kojų ir sunkumo jausmas jose net ir esant nedideliems kroviniams (pavyzdžiui, žmogus turėjo stovėti eilėje 10–15 minučių),
• kojų mėšlungio epizodai, nesusiję su buvimu šaltame vandenyje (dažniausiai jie pasireiškia naktį, sutrikdydami pacientų miegą),
• apatinių galūnių audinių jautrumo sutrikimas,
• drebančių kojų pojūčio atsiradimas dėl ilgo stovėjimo ar vaikščiojimo.

Vėliau atsiranda skausmas ir kojų išsipūtimo jausmas, su kuriuo galima susidoroti tik pakeliant galūnę virš horizonto, taip užtikrinant kraujo nutekėjimą. Pacientai stengiasi atsigulti arba bent atsisėsti ir suteikti skaudamai galūnei horizontalią padėtį, sumažindami kraujospūdį kraujagyslėse. Tokiu atveju jie jaučia pastebimą palengvėjimą.

Reikėtų pažymėti, kad pirmųjų PTFS simptomų atsiradimas dar nerodo ligos pradžios. Venų nepakankamumas yra progresuojanti patologija, prasidedanti trombo lizės metu, tačiau pirmieji jos požymiai gali pasireikšti tik po kelių mėnesių, o dažniausiai po 5–6 metų. Taigi, per pirmuosius metus po ūminio kraujagyslių trombozės priepuolio PTFS simptomų atsiradimą pastebi tik 10–12 % pacientų. Šis skaičius nuolat didėja artėjant šešerių metų ribai.

Pagrindinis potromboflebitinio sindromo simptomas yra ryškus blauzdos patinimas. Kodėl kenčia blauzda? Kraujas venomis tekėja iš apačios į viršų, ir nesvarbu, kur trombas užkemša kraujagyslę, po trombu esančioje srityje bus stebimas sąstingis. Tai blauzda, blauzdos raumens ir čiurnos sritis.

Dėl padidėjusio kraujospūdžio raumenyse kaupiasi skystis, kuris tiesiog neturi kur išeiti, kol neatsistato pažeisto indo spindis. Padėtį apsunkina dėl to atsirandantis limfos tekėjimo sutrikimas, būdingas veniniam nepakankamumui. Dėl poreikio pašalinti didelius skysčių kiekius atsiranda kompensacinis limfagyslių išsiplėtimas, kuris neigiamai veikia jų tonusą, pablogina vožtuvų veikimą ir sukelia limfinės sistemos sutrikimus.

Edemos sindromas sergant PTFS yra plačiai paplitęs ir nuolatinis. Po kelių mėnesių vietoj edematinių blauzdos ir čiurnos minkštųjų audinių susidaro tankus, neelastingas skaidulinis audinys, kuris suspaudžia nervines skaidulas ir kraujagysles, taip apsunkindamas situaciją, sukeldamas kojų jautrumo sutrikimus ir skausmą.

Dažniausia tinimo vieta yra blauzda: blauzda ir čiurna, tačiau kai kuriais atvejais, jei trombas yra aukštai (pažeistos klubakaulio arba šlaunikaulio venos), tinimas gali būti stebimas ir blauzdos bei kelio srityje. Laikui bėgant, tinimo sunkumas gali šiek tiek sumažėti, tačiau jis visiškai nepraeina.

Edema, pasireiškianti po tromboflebitinio sindromo, yra labai panaši į tą patį simptomą, pasireiškiantį sergant kojų venų varikoze. Edema yra stipresnė vakare, todėl sunku apsiauti batus ir užsegti batų užtrauktukus. Dešinė koja paprastai kenčia mažiau nei kairė.

Dėl minkštųjų audinių patinimo dienos metu, vakare ant odos galite pamatyti juosteles ir įdubimus nuo kojinių elastinės juostos ir aptemptų batų suspaudimo.

Ryte pažeistos kojos patinimas būna mažesnis, tačiau net ir po nakties poilsio pavargusių kojų ir sunkumo jose jausmas nepraeina. Ligonį gali kankinti lengvas ar stiprus erzinantis galūnės skausmas, kuris šiek tiek sumažėja judant. Atsiranda noras ištiesti koją pėdoje, tačiau gali atsirasti mėšlungis. Mėšlungis taip pat gali atsirasti, kai pažeista galūnė pervargsta, kai pacientui tenka ilgai stovėti ar vaikščioti.

Su PTFS susijęs skausmas nėra ūmus, tačiau dėl to jis nėra mažiau nepakeliamas. Tai bukas skausmas, lydimas išsipūtimo jausmo dėl kraujagyslių perpildymo ir minkštųjų audinių patinimo. Tik pakėlus koją virš horizonto, galima pajusti palengvėjimą, tačiau tai tik laikinas skausmo problemos sprendimas.

Tačiau skausmo buvimas, skirtingai nei edemos sindromo atveju, nėra privalomas PTFS. Kai kurie pacientai jaučia skausmą tik paspaudę skaudamos kojos audinius blauzdos raumenų srityje arba pado vidiniame krašte.

Toliau progresuojant veniniam nepakankamumui, vidinėje kulkšnių ir blauzdų pusėje pradeda atsirasti ilgalaikės negyjančios žaizdos – trofinės opos. Šis simptomas pastebimas kas šimtajam pacientui, sergančiam potromboflebitiniu sindromu. Tačiau tokios žaizdos neatsiranda staiga. Yra keletas požymių, kurie pasireiškia prieš opinį procesą:

• Hiperpigmentacijos sričių atsiradimas apatinėje blauzdos ir čiurnos srityje, apgaubiančios koją savotišku žiedu. Oda gali įgyti ryškiai rausvą arba rausvą atspalvį, kurį lemia raudonųjų kraujo kūnelių prasiskverbimas iš pažeistų venų į poodinį sluoksnį.
• Vėliau šios srities oda keičia spalvą, tampa tamsesnė su rudu atspalviu.
• Taip pat keičiasi minkštųjų audinių lytėjimo savybės. Oda ir raumenys tampa tankesni, ant kūno gali atsirasti dermatito ir šlapiuojančių egzeminių pažeidimų, gali niežėti oda.
• Jei giliau įsigilinsite, galite pamatyti uždegiminių židinių buvimą tiek paviršiniuose, tiek giliuose apatinių galūnių audiniuose.
• Dėl lėtinių kraujotakos sutrikimų minkštieji audiniai atrofuojasi ir keičia spalvą į balkšvą.
• Paskutiniame PTFS etape raumenų audinio ir poodinio audinio degeneracinių pokyčių lokalizacijos vietoje susidaro specifinės žaizdos, iš kurių nuolat išsiskiria eksudatas.

Verta paminėti, kad potromboflebitinis sindromas skirtingiems žmonėms gali progresuoti skirtingai. Kai kuriems pacientams simptomai pasireiškia greitai ir visiškai, o kiti gali net neįtarti ligos.

Formos

Posttromboflebitinis sindromas gali pasireikšti įvairiomis formomis. Dažniausiai pasitaiko edematiniai ir edematiniai-varikoziniai patologijos variantai. Pirmuoju atveju pagrindinis simptomas yra stiprus galūnių patinimas, antruoju – varikozinių venų apraiškos, kurioms būdingas audinių patinimas, sustiprėjantis vakare, kraujagyslių tinklų atsiradimas ant kūno ir sandarikliai palei giliąsias venas.

Pagal pasaulyje garsią klasifikaciją, kurią praėjusio amžiaus šeštojo dešimtmečio viduryje sukūrė mokslininkai GH Pratt ir MI Kuzin, yra 4 posttromboflebitinio sindromo tipai - patologija, kuri yra tolima ūminės veninės trombozės pasekmė:

• Edema-skausmas. Pagrindinės jos apraiškos yra kojų patinimas, sunkumo jausmas, kojų išsipūtimas ir skausmas, ypač jei žmogus turi ilgai stovėti ar vaikščioti, apatinių galūnių mėšlungis.
• Varikozė. Šiuo atveju edemos sindromas yra mažiau ryškus, tačiau antrinių varikozinių venų simptomai yra akivaizdūs.
• Mišrus. Jam būdingas ankstesnių ligos formų simptomų derinys.
• Opinis. Rečiausias PTFS tipas, kuriam būdingos trofinės opos ant kojų.

Kaip jau minėjome, PTSS yra progresuojanti liga, kuri vystosi trimis pagrindiniais etapais:

• 1 etapas – sunkių kojų sindromas, kai vyrauja tokie simptomai kaip pažeistos galūnės patinimas dienos pabaigoje, jos skausmas, išsipūtimo jausmas ir nuovargis net ir menkiausio krūvio metu.
• 2 etapas – degeneraciniai audinių pokyčiai, kuriuos sukelia trofiniai sutrikimai: išplitęs nuolatinės edemos sindromas, audinių sutankinimas, odos spalvos pakitimas, egzeminių ir uždegiminių židinių atsiradimas.
• 3 etapas – trofinių opų susidarymas.

Yra dar viena klasifikacija, sukurta 1972 m., kurios autorius yra sovietinis chirurgas V. S. Saveljevas. Pagal ją, potromboflebitinis sindromas skirstomas į šiuos tipus ir formas:

• Pagal paveiktos teritorijos lokalizaciją:

• šlaunikaulio-pakinklio arba apatinė forma (patinimas daugiausia lokalizuotas blauzdos ir čiurnos srityje),
• klubo ir šlaunikaulio sąnario arba vidurinė forma (edema gali apimti distalinę šlaunies dalį, kelio sritį, blauzdą)
• viršutinė forma (pažeidžiama apatinė tuščioji vena, gali patinti visa galūnė).

• Pagal paveiktos teritorijos dydį:

• įprasta forma,
• lokalizuota forma.

• Pagal formą (simptomus):

• edematinis
• edematinė varikozė.

V. S. Saveljevas išskiria šiuos posttrombofobinio sindromo etapus:

• kompensavimo etapas,
• dekompensacijos stadija be trofinių sutrikimų atsiradimo,
• dekompensacijos stadija su audinių trofizmo sutrikimu ir opų atsiradimu.

Pagal 1980 m. Rusijos mokslininkų L. I. Klionerio ir V. I. Rusino sukurtą klasifikaciją, potromboflebitinis sindromas skirstomas į:

• pagal pažeistos venos lokalizaciją:

• apatinė tuščioji vena (jos kamienas ir segmentai),
• klubakaulio vena,
• klubo ir šlaunikaulio kraujagyslės,
• veninių kraujagyslių šlaunikaulio segmentai.

• pagal kraujagyslių praeinamumo būklę:

• venų užsikimšimas arba visiškas užsikimšimas,
• rekanalizacija (dalinis arba visiškas veninių kraujagyslių praeinamumo atkūrimas).

• pagal kraujotakos sutrikimo laipsnį:

• kompensuojama forma
• subkompensuota forma
• Dekompensuota PTFS forma.

Kadangi PTFS yra klinikinis lėtinio veninio nepakankamumo pasireiškimas, gydytojai dažnai naudoja tarptautinę CVI klasifikaciją pagal CEAP sistemą, sukurtą 1994 m. Pagal ją galima atsižvelgti į šiuos veninio nepakankamumo laipsnius:

1. jam būdingas visiškas ligos simptomų, nustatytų fizinės apžiūros ar palpacijos metu, nebuvimas,
2. vorinių venų (telangiektazijos) ir permatomų iki 3 mm skersmens kraujagyslių atsiradimas tamsių juostelių arba tinklelio pavidalu,
3. varikozinės venos (tamsių, gana minkštų mazgų ir išsipūtusių venų atsiradimas),
4. edema (vandens ir elektrolitų nutekėjimas iš pažeistų kraujagyslių į aplinkinius audinius),
5. odos simptomų, atitinkančių venų patologijas, atsiradimas:

• odos spalvos pasikeitimas į rudą ir juodą dėl raudonųjų kraujo kūnelių nutekėjimo ir sunaikinimo, dėl kurio išsiskiria hemoglobinas, dėl kurio oda tampa tamsi,
• minkštųjų audinių sutankinimas dėl deguonies bado ir leukocitų aktyvacijos (lipodermatosklerozė),
• uždegiminių židinių atsiradimas su egzeminiais bėrimais ir eroziniu procesu, kurį išprovokuoja sulėtėjusi kraujotaka ir uždegiminių mediatorių aktyvacija.

1. trofinės opos atsiradimas esamų odos simptomų fone, kuri vėliau užgyja,
2. sunkūs audinių trofizmo sutrikimai, dėl kurių atsirado ilgalaikių negyjančių trofinių opų.

Šioje sistemoje taip pat yra skalė, pagal kurią pacientas gali gauti negalią:

• 0 – nėra ligos simptomų,
• 1 – esami simptomai leidžia pacientui išlikti darbingam be specialių palaikomųjų priemonių,
• 2 – ligos apraiškos netrukdo asmeniui dirbti visą darbo dieną, jei yra prieinamos palaikomosios priemonės,
• 3 – palaikomosios priemonės ir tęstinė terapija neleidžia pacientui pilnai dirbti, jis pripažintas nedarbingu.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Posttromboflebitinis sindromas yra progresuojanti lėtinė patologija, kuri daugeliu atvejų laikoma esamų uždegiminio-degeneracinio pobūdžio venų ligų komplikacija. Reikėtų pasakyti, kad PTFS nėra tokia pavojinga komplikacija kaip trombo atsiskyrimas ir migracija esant ūminei apatinių galūnių venų trombozei. Sindromas turi gana sunkią eigą ir nemalonų klinikinį vaizdą, tačiau pats savaime nesukelia paciento mirties, nors ir labai apsunkina jo gyvenimą.

Visiškai atsikratyti PTFS neįmanoma. Efektyvi terapija ir gyvenimo būdo korekcija tik stabdys trofinių sutrikimų progresavimą. Ilgalaikė edema sukelia limfos tekėjimo sutrikimus ir limfedemos, kuri yra stiprus kojų audinių patinimas, kurį sukelia limfinės sistemos stagnacija, susidarymą. Šiuo atveju galūnė labai padidėja, tampa tanki, sutrinka jos judrumas, o tai galiausiai gali sukelti negalią.

Limfedemos susidarymas taip pat susijęs su minkštųjų audinių trofiniais sutrikimais. Minkštųjų audinių atrofija lemia jų tonuso sumažėjimą, galūnės jautrumo pažeidimą ir dėl to motorinio aktyvumo apribojimą, dėl kurio dalinai arba visiškai prarandamas darbingumas.

Laikui bėgant, ant kūno gali atsirasti opų, kurios šlapiuoja ir nenori gyti, nes audinių regeneracijos gebėjimas dabar pastebimai sumažėja. Bet kokia atvira žaizda gali būti laikoma infekcinio proceso išsivystymo rizikos veiksniu. Infekcijos, dulkių, nešvarumų patekimas į žaizdą yra kupinas kraujo užkrėtimo arba pūlingo-nekrotinio proceso (gangrenos) išsivystymo rizikos. Žmogus gali tiesiog prarasti galūnę, jei nuo to priklauso jo gyvybė.

Bet kuriuo atveju, PTSF progresavimas, nepriklausomai nuo sindromo formos, galiausiai veda prie negalios. Kaip greitai tai įvyks, priklauso nuo priemonių, kurių imamasi ligos vystymuisi sulėtinti. Labai svarbu suprasti, kad veninis nepakankamumas yra ne tik kosmetinis defektas, pasireiškiantis galūnės patinimu ir patinusiomis venomis. Tai rimta problema, turinti įtakos paciento gyvenimo kokybei ir profesiniams gebėjimams, o tai svarbu darbingo amžiaus žmonėms. Ir nors procesas yra negrįžtamas, visada yra galimybė jį sustabdyti ir atitolinti negalios atsiradimą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika potrombozinis sindromas

Potromboflebitinis sindromas yra simptomų kompleksas, atitinkantis skirtingus veninio nepakankamumo vystymosi etapus, galinčius išsivystyti dėl įvairių priežasčių. Flebologui labai svarbu nustatyti šias priežastis ir, taikydamas paskirtą gydymą, stengtis sumažinti simptomų, kurie taip neigiamai veikia pacientų gyvenimą, sunkumą.

Klinikinis ligos vaizdas, t. y. simptomai, nustatyti fizinės apžiūros, palpacijos ir paciento apklausos metu, padeda nustatyti preliminarią diagnozę. Tačiau daugeliu atvejų pacientai niekuo nesiskundžia ir negali prisiminti ūminės apatinių galūnių kraujagyslių trombozės epizodo. Jei kalbame apie didelių kraujagyslių užsikimšimą, gali pasireikšti stiprus skausmas, sunkumas ir išsipūtimo jausmas kojoje, audinių edema, padidėjusi kūno temperatūra, šaltkrėtis. Tačiau mažų venų trombozė gali niekaip nepasireikšti, todėl žmogus gali net neprisiminti tokio įvykio, turinčio tokias nemalonias pasekmes.

Šiuo atveju paskirti tyrimai (bendras kraujo tyrimas ir krešėjimo tyrimas) gali užfiksuoti tik uždegimo ir padidėjusio kraujo krešėjimo faktą, kuris yra predisponuojantis veiksnys kraujo krešulių susidarymui. Remdamasis tuo, gydytojas gali daryti prielaidą apie vieną iš patologijų: tromboflebitą, venų varikozę, kraujagyslių trombozę arba jų komplikaciją – posttromboflebitinę ligą.

Jei pacientas anksčiau kreipėsi pagalbos dėl kraujagyslių ligų, gydytojui lengviau numatyti PTFS vystymąsi. Tačiau per pirmąjį vizitą nėra taip lengva suprasti nemalonių simptomų priežastis, kurios yra panašios aukščiau aprašytose patologijose. Ir čia į pagalbą ateina instrumentinė diagnostika, padedanti įvertinti kraujagyslių praeinamumą, aptikti varikozinių venų židinius ir padaryti išvadas apie nematomų trofinių audinių pažeidimų buvimą.

Anksčiau venų patologijos buvo diagnozuojamos naudojant testus. Tai galėjo būti Delbe-Perthes „žygio testas“, kurio metu paciento koja buvo surišama žnyplėmis šlaunies srityje ir prašoma žygiuoti 3–5 minutes. Poodinių kraujagyslių susitraukimas ir patinimas buvo naudojami vertinant giliųjų venų praeinamumą. Tačiau šis testas davė daug klaidingų rezultatų, todėl buvo abejojama jo aktualumu.

Giliųjų kraujagyslių būklei įvertinti taip pat naudojamas Pratto testas Nr. 1. Jam atlikti matuojamas paciento blauzdos apimtis jos centre. Tuomet gulint koja tvirtai aprišama elastiniu tvarsčiu, kad būtų suspaustos poodinės kraujagyslės. Pacientui atsistojus ir 10 minučių aktyviai pajudėjus, jo prašoma papasakoti apie savo jausmus ir vizualiai įvertinti blauzdos apimtį. Greitas nuovargis ir skausmas blauzdos raumenų srityje, taip pat blauzdos apimties padidėjimas, kuris matuojamas matuokliu, rodys giliųjų venų patologiją.

Perforuojančių venų vožtuvų veikimą ir būklę galima įvertinti atliekant Pratto testą Nr. 2 naudojant guminį tvarstį ir turniketą, trijų turniketų Šeinio testą ir modifikuotą šio testo versiją, kurią sukūrė Talmanas. Paviršinių venų būklei įvertinti naudojami Trojanovo ir Gakkenbrucho testai.

Šie tyrimai suteikia gydytojui pakankamai informacijos, nes nėra galimybės atlikti instrumentinių tyrimų. Tiesa, šiandien dauguma medicinos įstaigų yra aprūpintos reikiama įranga, ir tai ne tik ultragarso įranga (US). Reikia pasakyti, kad instrumentinių tyrimo metodų informacijos turinys ir rezultatų tikslumas yra daug didesnis nei išvardytų diagnostinių tyrimų.

Šiais laikais tiksli venų ligų diagnostika atliekama ultragarsinio dupleksinio skenavimo (USDS) metodu. Šiuo metodu galima diagnozuoti tiek trombo buvimą giliosiose venose, tiek kraujagyslių spindžio susiaurėjimą dėl ten susikaupusių trombozinių masių arba jungiamojo audinio proliferacijos trombo lizės metu. Kompiuterio monitoriuje rodoma informacija leidžia gydytojui įvertinti patologijos sunkumą, t. y. kiek trombozinės masės blokuoja kraujotaką.

Ne mažiau aktualus potromboflebitinio sindromo atveju yra apatinių kraujagyslių venų ligų diagnozavimo metodas, pvz., doplerografija (UZGD). Šis tyrimas leidžia įvertinti kraujotakos tolygumą, nustatyti jos sutrikimo priežastį, įvertinti veninių vožtuvų gyvybingumą ir kraujagyslių lovos kompensacines galimybes. Paprastai gydytojas turėtų matyti lygias venų sieneles be svetimkūnių kraujagyslių viduje, o vožtuvai turėtų ritmiškai svyruoti pagal kvėpavimą.

Spalvoto Doplerio žemėlapių sudarymas tapo ypač populiarus PTFS srityje, kurio pagalba nustatomos sritys, kuriose nėra kraujotakos dėl venų užsikimšimo trombozinėmis masėmis. Trombo lokalizacijos vietoje galima aptikti kelis apeinamojo kraujotakos kelius (kolaterales). Toks kraujo tekėjimas žemiau užsikimšimo zonos nereaguoja į kvėpavimo judesius. Virš užsikimšusios venos prietaisas negauna atspindėto signalo.

Funkcinė dinaminė flebografija (vienas iš kraujagyslių būklės vertinimo metodų) su kontrastu PTFS metu atliekama daug rečiau. Jos pagalba galima aptikti veninių kraujagyslių kontūrų nelygumus, pakeisti kraujotaką iš giliųjų venų į paviršines per išsiplėtusias perforuojančias venas ir nustatyti kolateralių buvimą. Pacientui atliekant tam tikrus pratimus, galima pastebėti kontrasto pašalinimo iš veninių kraujagyslių sulėtėjimą ir kontrasto nebuvimą veninės okliuzijos srityje.

Tokie diagnostiniai metodai kaip kompiuterinė ir magnetinio rezonanso venografija taip pat leidžia nustatyti kraujagyslių užsikimšimą. Tačiau jie nesuteikia informacijos apie veninės sistemos dinaminę būklę.

Papildomas venų patologijų diagnostikos metodas yra flebomanometrija, leidžianti išmatuoti intraveninį slėgį. Radionuklidinės flebografijos pagalba nustatomas kraujo tekėjimo pobūdis ir kryptis ne tik apatinėse galūnėse, bet ir visoje veninėje sistemoje.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika potromboflebitinio sindromo atveju leidžia atskirti PTFS nuo ligų, turinčių panašų simptomų kompleksą. Labai svarbu suprasti, su kuo susiduria gydytojas: su paveldimumo ar paciento gyvenimo būdo sukelta venų varikoze ar su antrine venų varikoze, būdinga potrombozinei ligai. PTFS išsivysto dėl venų trombozės, kuri gali būti nurodyta anamnezėje. Arba tai įrodys tokie momentai kaip „išsibarstęs“ varikozinių venų pobūdis, būdingas daugumai pacientų, didelis trofinių sutrikimų sunkumas, diskomfortas kojose dėvint elastines kojines, pėdkelnes, aukštas kojines, uždedant elastinį tvarstį – tais atvejais, kai yra paviršinių venų suspaudimas.

Ūminė venų trombozė, kurios simptomai taip pat panašūs į PTFS, pasižymi stipriu spaudžiančiu kojų skausmu, dėl kurio pacientas aptemsta. Be to, ūminis ligos laikotarpis trunka ne ilgiau kaip 2 savaites, po to simptomai išnyksta, nesukeldami trofinių pokyčių. O po kelių mėnesių ir metų žmogus vėl gali patirti nemalonius pojūčius kojose, kurie gali rodyti potromboflebitinio sindromo atsiradimą.

Padidėjęs apatinių galūnių tūris taip pat gali būti stebimas esant įgimtoms antriofeninėms fistulėms. Tačiau šiuo atveju kojos taip pat gali pailgėti, ant jų stebimos įvairios varikozinių venų apraiškos, per didelis plaukų augimas ir beformės tamsios dėmės, išsibarsčiusios skirtinga tvarka.

Pacientai, sergantys širdies ir inkstų nepakankamumu, taip pat gali skųstis ryškiu kojų patinimu. Tačiau šiuo atveju kalbame tik apie patinimą, nėra jokių skausmingų pojūčių, taip pat trofinių pokyčių. Be to, sergant PTFS dažniausiai kenčia viena koja, kurioje susidarė trombas, o sergant širdies ar inkstų nepakankamumu, patinimas pastebimas iš karto ant abiejų galūnių.

Dar viena kraujagyslių patologijų pora, turinti tuos pačius simptomus kaip ir PTFS, yra obliteruojantis endarteritas ir apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozė. Tačiau šiuo atveju kalbame ne apie veninių kraujagyslių, o didelių ir mažų periferinių arterijų pažeidimus, kuriuos galima pastebėti instrumentinės diagnostikos metu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gydymas potrombozinis sindromas

Daugiau apie gydymą skaitykite šiuose straipsniuose:

Tradicinė medicina ir posttromboflebitinio sindromo gydymas vaistais ir chirurgija.

Prevencija

Kaip matome, PTFS gydymas yra nedėkinga užduotis. Tikriausiai daugelis kraujagyslių chirurgų pacientų sutiks su teiginiu, kad lengviau užkirsti kelią ligai, nei dabar kovoti su jos pasekmėmis. Tačiau posttromboflebitinio sindromo prevencija – tai ūminės veninės trombozės epizodų prevencija, o tai iš tikrųjų labiau panašu į sveikos gyvensenos reikalavimus.

Pagrindinės kraujagyslių trombozės ir jos komplikacijų prevencijos taisyklės yra šios:

• Atsisakyti žalingų įpročių – alkoholio vartojimo, rūkymo ar valgymo sutrikimų. Alkoholizmas ir rūkymas daro toksinį poveikį organizmui, kuris neišvengiamai paveikia kraujo kokybę ir kraujagyslių būklę. O persivalgymas sukelia antsvorį ir padidina apatinių galūnių bei visų jų struktūrų (kraujagyslių, kaulų, kremzlių, raumenų ir kt.) apkrovą.
• Pirmenybė teikiama subalansuotai mitybai. Žmogaus mityboje turėtų būti daug produktų, kuriuose gausu vitaminų, mineralų, aminorūgščių, bioflavonoidų – visų tų medžiagų, kurios dalyvauja gyvų ląstelių statyboje ir jų gyvybiniuose procesuose. Tačiau patiekalų, kuriuose gausu riebalų ir angliavandenių, skaičius turėtų būti ribotas, ypač jei žmogus jau turi antsvorio arba serga diabetu.
• Pavasarį ir žiemą, kai mūsų organizmas negauna pakankamai maistinių medžiagų iš maisto, turime padėti jam palaikyti savo funkcijas, vartodami vitaminų ir mineralų kompleksus iš vaistinės.
• Svarbu atkreipti dėmesį į savo gėrimo režimą. Nepakankamas skysčių vartojimas dažnai padidina kraujo klampumą. Gydytojai rekomenduoja išgerti bent 2 litrus vandens per dieną, įskaitant skystį, esantį gėrimuose, pirmame patiekale ir sultyse.

Esant virškinimo trakto problemoms, kartu su viduriavimu ir vėmimu, būtina atlikti dehidratacijos terapiją, kuri padės išvengti kraujo tirštėjimo ir kraujo krešulių susidarymo.

• Hipodinamija yra geriausias bet kokių stagnacijos reiškinių, įskaitant venų nepakankamumą, draugas. Sėslus gyvenimo būdas ir nejudrus darbas sulėtina ląstelių metabolizmą. Todėl atsiranda antsvoris, medžiagų apykaitos sutrikimai, kraujagyslių silpnėjimas ir kt.

Be kasdienių fizinių pratimų, į savo gyvenimą turėtumėte įtraukti pasivaikščiojimus gryname ore, važiavimą dviračiu, plaukimą ir jogą.

Dirbant kompiuteriu ar atliekant bet kokį kitą sėdimą darbą, būtina daryti pertraukas, kurių metu rekomenduojama kulnais trinktelėti į grindis, vaikščioti ant pirštų galų, vartytis nuo kulno iki piršto, kilnoti kelius ir pan.

• Jei turite kraujo krešėjimo sutrikimų, svarbu vartoti gydytojo paskirtus antikoaguliantus ir gydyti prasidedančias venų ligas nelaukiant, kol jos pradės reikštis visokiausiomis komplikacijomis.

Nėra prasmės laikyti posttromboflebitinio sindromo savarankiška liga, nes jis neatsiranda pats savaime, o yra ūminės kraujagyslių trombozės pasekmė. Tačiau trombozė yra ne kas kita, kaip nesveiko žmogaus gyvenimo būdo pasekmė. Patologija, kurios atsiradimo daugeliu atvejų buvo galima išvengti. Tačiau gyvenime dažniausiai į savo sveikatą atkreipiame dėmesį tik tada, kai atsiranda ligos simptomai ir prevencija tampa nebeaktuali, užleidžiant vietą gydymo procedūroms.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prognozė

Nepaisant daugelio esamų konservatyvaus ir chirurginio potromboflebitinio sindromo gydymo metodų, įvairių netradicinių šios patologijos gydymo metodų taikymo, ligos prognozė vis dar išlieka nepalanki. Net ir veiksmingi chirurginio gydymo metodai duoda gerų rezultatų tik tuo atveju, jei pacientas yra jaunas ir liga nėra pažengusi. Sunaikinus veninį vožtuvų aparatą, mažai vilties teigiamo rezultato, nes vožtuvų protezavimas vis dar yra vystymosi stadijoje.

PTFS yra progresuojanti venų liga, ir vienintelis dalykas, kurį šiandien galima pasiekti, yra ilgalaikė remisija, kuri įmanoma, jei pavyksta sulėtinti veninių kraujagyslių ir jų vožtuvų irimo procesą. Šiuo atveju stabili remisija pasiekiama tik tuo atveju, jei pacientas nuosekliai ir reguliariai laikosi visų gydytojo nurodymų ir rekomendacijų.

Net jei nemalonūs potromboflebitinio sindromo simptomai išnyko ir pacientas pajuto pastebimą palengvėjimą, nutraukti gydymą dar per anksti. Juk pasikartojančios kraujagyslių trombozės rizika išlieka, o norint išvengti ligos atkryčio, pacientai tam tikrą laiką turės vartoti antikoaguliantus, kurie padeda skystinti kraują ir neleidžia trombocitams agreguotis.

Antikoaguliantų terapijos trukmė gali skirtis priklausomai nuo ligos stadijos ir ją sukeliančių priežasčių. Kiek laiko pacientas turės vartoti minėtus vaistus ir kaip dažnai reikės kartoti gydymo kursą, nustato gydantis gydytojas, pas kurį pacientas bus registruotas visą gyvenimą. Paprastai gydymo kursas trunka mažiausiai šešis mėnesius, o pasikartojančios trombozės atveju antikoaguliantai skiriami visam gyvenimui. Jei nieko nebus daroma, liga progresuos ir netrukus žmogus tiesiog taps neįgalus.

Blogiausia prognozė yra pacientams, sergantiems trofinėmis opomis, nes ilgalaikės negyjančios žaizdos pritraukia bakterinę infekciją, sukeldamos pūlingus procesus ir audinių nekrozę. Kai kuriais atvejais išsivysto gangrena, ir koją tenka amputuoti. Ir net jei to nepasiekia, lėtinis uždegiminis procesas organizme pats prisitaiko prie žmogaus sveikatos ir savijautos, sukeldamas imuninės sistemos sutrikimus ir alergijų atsiradimą.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]