Pneumokokinis meningitas: simptomai, diagnostika, gydymas

Be plaučių ir pleuros, vidurinės ausies ir paranalinių sinusų, minkštųjų audinių ir sąnarių uždegimų, pneumokokinė infekcija gali sukelti uždegiminį smegenų dangalų procesą – pneumokokinį meningitą. Šio tipo bakterinio meningito TLK-10 kodas yra G00.1. [1]

Epidemiologija

Meningokokinė liga yra paplitusi visur, tačiau Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, didžiausias sergamumas bakteriniu meningitu (10 atvejų 1000 gyventojų) pasireiškia Afrikoje į pietus nuo Sacharos, vadinamojoje „meningito juostoje“.

Tuo pačiu metu vaikų iki penkerių metų pneumokokinis meningitas pasauliniu mastu yra 17 atvejų 100 000.

CDC apskaičiavo, kad JAV kasmet dėl pneumokokinės pneumonijos į ligonines patenka 150 000 žmonių. [2]

O jo mirtingumas kai kuriuose pasaulio regionuose viršija 73%. [3]

Pneumokokinis meningitas sudaro 61% meningito atvejų Europoje ir JAV. [4]

Priežastys pneumokokinis meningitas

Šio tipo meningito priežastys yra gramteigiamos alfa-hemolizinės bakterijos Streptococcus pneumoniae kelių serotipų, vadinamų  pneumokokais . Kartu su meningokokais (Neisseria meningitidis), pneumokokai yra pripažinti kaip dažniausiai bakterinio meningito sukėlėjai ir dažniausia suaugusiųjų bakterinio, ypač pneumokokinio, meningito priežastimi. O iki ketvirtadalio visų bakterinės kilmės piogeninio meningito atvejų yra pūlingas pneumokokinis meningitas.

Pneumokokinės infekcijos sukeltas galvos smegenų membranų uždegimas gali būti jo išplitimo iš viršutinių kvėpavimo takų, plaučių, vidurinės ausies, paranalinių sinusų hematogeniniu keliu (su kraujotaka) pasekmė. Bakterijų buvimas sisteminėje kraujotakoje - pneumokokinė bakteriemija - sukelia jų patekimą į smegenų skystį (cerebrospinalinį skystį), o kartu su juo - į  minkštąsias smegenų membranas .

Be to, smegenų dangalų pažeidimas yra įmanomas, kai infekcija tiesiogiai patenka į smegenis - dėl TBI su kaukolės lūžiu.

Rizikos veiksniai

Plačiai paplitęs besimptomis S. Pneumoniae nešiojimas nosiaryklėje (15 % vaikų iki 2 metų, 49,6 % vaikų nuo 2 iki 5 metų, 35,4 % vyresnių nei 5 metų amžiaus vaikų) laikomas rimta pneumokokinio uždegimo prielaida. Vaikų smegenų membranos. [5]

Taip pat žinomi jo vystymosi rizikos veiksniai:

• senyvas amžius;
• susilpnėjusi imuninė sistema (įskaitant užsikrėtusius ŽIV ir žmones, kurių blužnis pašalinta arba neveikianti);
• neseniai buvęs pneumokokinis vidurinės ausies uždegimas, pneumonija, faringitas, tonzilitas, sinusitas (priekinis, spenoidinis sinusas, žandikaulio ertmė, etmoidinis labirintas);
• diabetas;
• inkstų ir (arba) kepenų nepakankamumas;
• piktnaudžiavimas alkoholiu. [6], [7]

 

Pathogenesis

Kaip perduodamas pneumokokinis meningitas? Kvėpavimo takus kolonizuojanti S. Pneumoniae užsikrečiama dėl tiesioginio kontakto su oro lašeliais (kosint ir čiaudint). Tačiau pats pneumokokinis meningitas nėra laikomas užkrečiamu.

Pneumokokų pažeidimų patogenezę lemia jų toksinas pneumolizinas ir antigenai, leidžiantys infekcijai apsisaugoti nuo nosiaryklės gleivinės ląstelinės imuninės sistemos.

Bakterijų ląstelių sąveiką su žmogaus audiniais (pirmiausia kvėpavimo takų gleivinės epiteliu) užtikrina angliavandenių fosfatų turintys bakterijų ląstelės sienelės heteropolimerai techoinės rūgšties pavidalu.

Po epitelio sukibimo seka kraujotakos invazija ir į kraują išsiskiria priešuždegiminiai mediatoriai – IL-1-β, TNF-α, MIP klasės makrofagai ir kt.

Tuo pačiu metu uždegiminių mediatorių išsiskyrimas ir prisijungimas prie ekstraląstelinės matricos glikoproteinų palengvina S. Pneumoniae prasiskverbimą per kraujo ir smegenų barjerą (BBB) į smegenis. Be to, BBB sunaikinimas sustiprina pneumokokų poveikį kraujagyslių endotelio ląstelėms ir padidina jų fermentų reaktyviojo azoto gamybą. Pneumokokų paviršiaus baltymas C gali surišti laminino receptorius, lipnų glikoproteiną, esantį smegenų mikrokraujagyslių endotelio ląstelių bazinėse membranose.

Be to, bakterijos laisvai dauginasi ir aktyvina cirkuliuojančias antigenus pristatančias ląsteles ir neutrofilinius granulocitus (mikroglijos ląsteles) smegenyse, padidindamos uždegiminio proceso intensyvumą minkštosiose smegenų membranose. Daugiau apie patogenezę [8]

Simptomai pneumokokinis meningitas

Pirmieji pneumokokinio meningito požymiai pasireiškia stipria hipertermija (kūno temperatūra iki + 39 °C) ir aštriu galvos skausmu.

Greitai atsiranda kiti simptomai, įskaitant: pykinimą ir vėmimą, silpnumą, padidėjusį jautrumą šviesai, kaklo sustingimą, traukulius, greitą kvėpavimą, susijaudinimą ir nerimą, sąmonės sutrikimą. Galima  liquorėja . Kūdikiams yra šrifto zonos išsikišimas ir neįprasta laikysena, kai galva ir kaklas išlenktas atgal (opisthotonus).

Plačiau skaitykite leidinyje –  Meninginio sindromo simptomai

Komplikacijos ir pasekmės

Pneumokokinis meningitas gali sukelti sunkių pasekmių ir komplikacijų: [9]

• subdurinė efuzija;
• skysčių kaupimasis kaukolės viduje (hidrocefalija) (16,1 %), dėl kurio padidėja intrakranijinis spaudimas ir difuzinė smegenų edema (28,7 %);
• konvulsinis sindromas; (27,6 %)
• klausos praradimas; (19,7 %)
• regėjimo praradimas;
• protinis atsilikimas (rodo hipokampo pokyčius);
• elgesio ir emocinės problemos;
• paralyžius.

Uždegimas, paveikiantis ertmę tarp pia mater ir arachnoidinio (subarachnoidinio tarpo), dažnai sukelia smegenų substancijos uždegimą – encefalitą arba smegenų skilvelių uždegimą – ventriculitą. [10], [11]

Diagnostika pneumokokinis meningitas

Be esamų simptomų ištyrimo ir fiksavimo, diagnozuojant pneumokokinį smegenų dangalų uždegimą, reikia atlikti laboratorinius tyrimus.

Reikalingi tyrimai: PGR kraujo tyrimas,  [12]serologinis kraujo tyrimas - dėl  antikūnų prieš pneumokoką kraujo serume , taip pat  bendra smegenų skysčio  (CSF) analizė (leukocitų skaičius (WBC) su diferenciacija, bendras baltymas), gliukozės kiekis kraujyje (ar smegenų skysčio gliukozė), kurie naudojami kartu su ligos istorija ir epidemiologija galimoms diagnozėms patvirtinti). [13]

Instrumentinė diagnostika apima kompiuterinį arba magnetinio rezonanso smegenų tyrimą ir encefalografiją. [14], [15]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika pirmiausia atliekama sergant grybelinės ir virusinės etiologijos meningitu, reaktyviuoju ir parazitiniu meningitu, taip pat smegenų navikais ir neurosarkoidoze.

Gydymas pneumokokinis meningitas

Pneumokokinės infekcijos sukelto  meningito gydymas apima parenterinius antibiotikus.[16]

Jautrumo antibiotikams tyrimas parodo, kurie antibiotikai bus veiksmingiausi gydant bakterinę infekciją.[17]

Reabilitacija po pneumokokinio meningito trunka gana ilgai, ją patyrę pacientai pas neurologą registruojami mažiausiai 12 mėnesių. O esant sunkioms komplikacijoms skiriama invalidumas.

Prevencija

Veiksminga šios etiologijos bakterinio meningito profilaktikos priemonė –  vakcinacija nuo pneumokokinės infekcijos  konjuguotomis (PCV) ir polisacharidinėmis vakcinomis (PPV). [18]

CDC rekomenduoja skiepyti visus vaikus iki 2 metų ir visus 65 metų ir vyresnius suaugusiuosius. [19]

Prognozė

Šios ligos prognozę sunku pavadinti palankia, nes, nepaisant pažangos medicinos srityje, sergančiųjų pneumokokiniu meningitu mirštamumas yra didesnis nei sergančiųjų meningokokiniu meningitu (30 proc. Prieš 7 proc.). 34 % epizodų rezultatas buvo nepalankus. Prastos baigties rizikos veiksniai buvo vyresnis amžius, otitas ar sinusitas, bėrimo nebuvimas, žemas Glazgo komos skalės balas priėmimo metu ir tachikardija. [20]