Peties išnirimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Peties išnirimas (išnirimas peties sąnaryje) yra nuolatinis žastikaulio galvos sąnarinių paviršių ir mentės mentės mentės sąnarinės ertmės atsiskyrimas dėl fizinio smurto ar patologinio proceso. Kai sutrinka kongruencija, bet sąnarinių paviršių kontaktas išlieka, kalbame apie peties subluksaciją.

TLK-10 kodas

S43.0. Peties sąnario išnirimas.

Kas sukelia peties išnirimą?

Sužalojimo mechanizmas daugiausia yra netiesioginis: kritimas ant pagrobtos rankos priekinės arba užpakalinės deviacijos padėtyje, per didelis peties sukimasis toje pačioje padėtyje ir kt.

Peties sąnario anatomija

Peties sąnarį sudaro žastikaulio galva ir mentės sąnarinė ertmė. Sąnariniai paviršiai padengti hialinine kremzle. Jų sąlyčio plotai yra 3,5:1 arba 4:1. Išilgai mentės sąnarinės ertmės krašto yra sąnarinė labrum, turinti skaidulinę kremzlinę struktūrą. Iš jos prasideda sąnario kapsulė, prisitvirtinusi prie anatominio žastikaulio kaklelio. Kapsulės storis nevienodas. Viršutinėje dalyje ji sustorėjusi dėl susipynusių sąnarinių-žąstikaulio ir korakohumerinių raiščių, o anteromedialinėje dalyje ji yra žymiai plonesnė, atitinkamai čia ji yra 2–3 kartus mažiau patvari. Priekinėje-apatinėje dalyje sąnario kapsulė prisitvirtinusi gerokai žemiau chirurginio kaklelio, padidindama jo ertmę ir suformuodama pažasties įdubą (Ridelio kišenę). Pastarasis leidžia kiek įmanoma labiau atitraukti petį, o kraujagyslių-nervų pluoštas artėja prie sąnarinių paviršių, ką reikėtų atsiminti atliekant chirurgines intervencijas. Ryšulį sudaro peties rezginio nervai: peties ir dilbio vidurinis odos nervas, raumenų-odos nervas, vidurinis, stipininis, alkūninis ir pažastinis nervai. Čia taip pat praeina kraujagyslės: pažastinė arterija ir vena su jų šakomis (krūtinės, mentės, viršutinė krūtinės, priekinė ir užpakalinė arterijos, juosiančios žastikaulį, su jas lydinčiomis venomis).

[ 1 ], [ 2 ]

Peties išnirimo simptomai

Pacientai skundžiasi skausmu ir peties sąnario funkcijos praradimu po traumos. Pacientas sveika ranka laiko pažeistos pusės ranką, bandydamas ją užfiksuoti pagrobimo ir tam tikro nukrypimo į priekį padėtyje.

Peties išnirimo klasifikacija

1. Įgimtas.
2. Įsigyta:
   • netrauminis:
     • savavališkas;
     • patologinis (lėtinis);
   • trauminis:
     • nesudėtingas;
     • sudėtingas: atviras, su kraujagyslių-nervų pluošto pažeidimu, su sausgyslių plyšimu, lūžiais-išnirimais, patologiniais pasikartojančiais, senais ir įprastais peties išnirimais.

Trauminiai peties išnirimai sudaro 60% visų išnirimų. Tai paaiškinama anatominėmis ir fiziologinėmis sąnario ypatybėmis (sferine žastikaulio galva ir plokščia mentės sąnario mentės sąnario ertme, jų dydžių neatitikimu, didele sąnario ertme, raiščių-kapsulinio aparato silpnumu, ypač priekinėje dalyje, savitu raumenų darbu ir daugeliu kitų veiksnių, prisidedančių prie išnirimo atsiradimo).

Mentės atžvilgiu skirstomi priekiniai (subkorakoidiniai, intrakorakoidiniai, pažastiniai), apatiniai (subartikuliniai) ir užpakaliniai (subakromialiniai, infraspinatus) peties išnirimai. Dažniausiai pasitaiko priekiniai išnirimai (75 %), pažastiniai – 24 %, o likę – 1 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Peties išnirimo diagnozė

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Anamnezė

Anamnezė rodo traumą.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Peties sąnarys deformuotas: suplokštėjęs anteroposteriori kryptimi, akromionas išsikišęs po oda, po juo yra įdubimas. Visa tai suteikia sąnariui būdingą išvaizdą.

Palpuojant nustatomas proksimalinio žastikaulio išorinių orientyrų pažeidimas: galva palpuojama neįprastoje jai vietoje, dažniausiai į vidų arba į išorę nuo mentės sąnarinės ertmės. Aktyvūs judesiai neįmanomi, o bandant atlikti pasyvius judesius, išryškėja teigiamas spyruoklinio pasipriešinimo simptomas. Peties sukamieji judesiai perduodami į netipiškai esančią galvą. Palpuojant ir nustatant peties sąnario motorinę funkciją, jaučiamas skausmas. Judesiai distaliniuose rankos sąnariuose išlieka visiškai išsaugoti. Chirurgas turi nustatyti judesius, taip pat odos jautrumą, nes išnirimus gali lydėti nervų pažeidimas, dažniausiai pažasties nervo. Taip pat galima pažeisti pagrindinius kraujagysles, todėl reikia patikrinti galūnės arterijų pulsaciją ir palyginti ją su sveikos pusės pulsacija.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Pagrindinis pagalbinis peties išnirimo tyrimo metodas yra rentgenografija. Be jos neįmanoma nustatyti galutinės diagnozės, o bandymas pašalinti išnirimą prieš rentgenografiją turėtų būti laikomas medicinine klaida. Be rentgenografijos galima neatpažinti žastikaulio ar mentės proksimalinio galo lūžių, dėl kurių manipuliuojant pacientui gali būti padaryta žala.

Peties išnirimo gydymas

Konservatyvus peties sąnario išnirimo gydymas

Išnirusį segmentą būtina nedelsiant atitaisyti po diagnozės nustatymo. Anestezija gali būti bendroji arba vietinė. Pirmenybė teikiama bendrajai nejautrai. Vietinė nejautra atliekama į sąnario ertmę suleidus 20–40 ml 1 % prokaino tirpalo, prieš tai suleidus poodinės morfino tirpalo arba kodeino + morfino + narkotino + papaverino + tebaino.

Peties sąnario mažinimas be anestezijos turėtų būti laikomas klaida. Prieš pašalinant išnirimą, būtina užmegzti kontaktą su pacientu: jį nuraminti, nustatyti jo elgesį mažinimo stadijose, pasiekti maksimalų raumenų atsipalaidavimą.

Peties rezginio laidumo anestezija taikoma pagal V. A. Meškovo (1973) metodą. Ji atliekama taip. Pacientas sėdi ant kėdės, atsiremdamas į nugarą, arba guli ant tualetinio staliuko. Galva pasukta į sveiką petį. Anestezijai po raktikaulio apatiniu kraštu, jo išorinio ir vidurinio trečdalių sandūroje, virš apčiuopiamos mentės korakoidinės ataugos viršūnės, nustatomas taškas, kuriame padaroma „citrinos žievelė“. Tada adata įduriama statmenai odos paviršiui iki 2,5–3,5 cm gylio (priklausomai nuo paciento poodinių riebalų ir raumenų sluoksnių sunkumo) ir suleidžiama 20 ml 2% arba 40 ml 1% prokaino tirpalo.

V. A. Meškovo tyrimai parodė, kad šioje vietoje esanti adata negali pažeisti subklaviacinių kraujagyslių, o per ją pumpuojamas tirpalas nuplauna nervų šakas, dalyvaujančias peties sąnario kapsulės ir raumenų inervacijoje.

Pasiekus anesteziją, jie pradeda perkelti petį.

Yra daugiau nei 50 būdų, kaip ištaisyti peties išnirimą. Visus juos galima suskirstyti į tris grupes:

• sverto metodai;
• fiziologiniai metodai, pagrįsti raumenų nuovargiu tempiant (tempiant);
• metodai, kurių metu žastikaulio galva stumiama į sąnario ertmę (stūmimo metodai).

Reikėtų pažymėti, kad šis skirstymas yra gana savavališkas, nes daugelis metodų apjungia įvairius pečių perkėlimo technikos elementus.

Garsiausias peties redukcijos svirties principo pavyzdys yra Kocherio metodas (1870 m.). Pacientas sėdi ant kėdės. Pažeisto peties sąnario išorėje apvyniojamas 8 formos kilpos formos rankšluostis, sukuriantis kontrataką. Gydytojas uždeda ranką, tokią pačią kaip ir išnirusi nukentėjusiojo ranka, ant alkūnės lenkimo ir apvynioja ją, o kita ranka laiko riešo sąnarį, lenkdamas paciento galūnę ties alkūnės sąnariu stačiu kampu. Tada gydytojo veiksmai susideda iš keturių etapų, sklandžiai vienas kitą keičiančių:

• pratęsimas išilgai galūnės ašies ir peties pritraukimas prie kūno;
• tęsiant pirmojo etapo judesius, pasukite petį į išorę, nukreipdami dilbį į tą pačią pusę;
• Nekeisdami pasiektos padėties ir sukibimo, alkūnės sąnarį judinkite į priekį ir į vidų, priartindami jį prie kūno vidurio linijos;
• atlikite vidinį peties sukimą už dilbio, perkeldami šios rankos ranką į sveiką petį.

Kocherio metodas yra vienas traumiškiausių, juo galima perstatyti petį jauniems žmonėms, turintiems priekinių peties išnirimų. Vyresnio amžiaus žmonėms jo negalima taikyti dėl peties porėtųjų kaulų lūžių ir kitų komplikacijų rizikos.

F. F. Andrejevo metodas (1943). Pacientas guli ant nugaros ant kušetės. Chirurgas, stovėdamas lovos galvūgalyje, paima sužeistą aukos ranką už stačiu kampu sulenkto dilbio ir pakelia ją į priekinę plokštumą, tuo pačiu metu sukurdamas tempimą išilgai peties ašies. Ranka pirmiausia pasukama į vidų, tada į išorę ir nuleidžiama žemyn.

Gausiausia metodų grupė yra pagrįsta išnirimo mažinimu tempimu. Tempimas dažnai derinamas su sukamaisiais arba supamaisiais judesiais. Seniausias šios grupės metodas yra Hipokrato (IV a. pr. Kr.) metodas. Pacientas guli ant nugaros ant kušetės. Gydytojas uždeda basos pėdos kulną (tos pačios pėdos, kaip ir paciento išnirusi ranka) paciento pažasties srityje. Suimdamas paciento ranką, jis tempia išilgai rankos ašies, palaipsniui stumdamas ir spausdamas kulną ant žastikaulio galvos į išorę ir aukštyn. Spaudžiant galvą, ji nusileidžia.

EO Muchino (1805 m.) metodas. Pacientas guli ant nugaros arba sėdi ant kėdės. Pažeistas peties sąnarys iš užpakalio uždengiamas susukta paklode, kurios galai sukryžiuoti ant paciento krūtinės. Asistentas jį naudoja kontratrakcijai. Chirurgas sklandžiai, didėjant jėgai, tempia paciento petį, palaipsniui jį judindamas stačiu kampu ir tuo pačiu metu atlikdamas sukamuosius judesius (3-10 pav.).

Motho metodas (1812). Pacientas guli ant stalo. Asistentas pakelia skaudamą ranką aukštyn, uždėdamas pėdą ant nukentėjusiojo peties, o chirurgas pirštais bando pakoreguoti žastikaulio galvą.

Yra ir kitų peties išnirimo pašalinimo metodų, pagrįstų pažeistos galūnės tempimu. Tai Simono (1896), Hofmeisterio (1901), A. A. Kudriavcevo (1937) metodai.

Pagal Simono metodą pacientas paguldomas ant grindų sveikojoje pusėje. Asistentas atsistoja ant taburetės ir pakelia išnirusią ranką į viršų, o chirurgas pirštais bando atstatyti žastikaulio galvą.

Hofmeisterio ir A. A. Kudryavtsevo metodai skiriasi tuo, kad pirmuoju atveju galūnės tempimas atliekamas naudojant rankoje pakabintą svorį, o antruoju atveju – naudojant virvę, užmestą per bloką.

Šioje grupėje fiziologiškiausiu ir atraumatiškiausiu metodu laikomas Yu.S. Dzhanelidzės (1922) metodas. Jis pagrįstas raumenų atpalaidavimu tempiant ir pažeistos galūnės sunkio jėga. Pacientas paguldomas ant tualetinio staliuko ant šono taip, kad išnirusi ranka kabėtų virš stalo krašto, o po galva padedamas aukštas stalas arba naktinis staliukas.

Paciento kūnas fiksuojamas voleliais, ypač menčių srityje, ir paliekamas šioje padėtyje 20–30 minučių. Raumenys atsipalaiduoja. Chirurgas, suėmęs sulenktą paciento dilbį, tempia ranką žemyn (į išorę), o vėliau sukdamas ją į išorę ir į vidų. Peties sąnario susitraukimą galima nustatyti pagal būdingą spragtelėjimą ir judesių atsistatymą sąnaryje.

Nedidelis skaičius metodų remiasi tiesioginiu žastikaulio galvos stūmimu į mentės sąnario ertmę, beveik arba visai nenaudojant tempimo.

V. D. Čaklino metodas (1964). Pacientas paguldomas ant nugaros. Chirurgas, suėmęs stačiu kampu sulenktą dilbio viršutinį trečdalį, šiek tiek atitraukia išnirusią ranką ir ištempia peties ašį. Tuo pačiu metu kita ranka, įkišta į pažastį, spaudžia žastikaulio galvą, o tai veda prie redukcijos.

V. A. Meškovo (1973) metodas priskiriamas atraumatiniams; jis patogus priekinių ir (ypač) apatinių išnirimų pašalinimui.

Po anksčiau aprašytos raktikaulinės laidumo anestezijos pacientas paguldomas ant stalo ant nugaros. Asistentas išnirusią galūnę 125–130° kampu pakelia aukštyn ir į priekį ir 10–15 minučių laiko ją šioje padėtyje neatlikdamas jokių veiksmų, kad nuvargintų ir atpalaiduotų raumenis. Chirurgas viena ranka spausdamas akromioną sukuria atramą, o kita ranka stumia žastikaulio galvą iš pažasties aukštyn ir atgal priekinių išnirimų atveju ir tik aukštyn apatinių išnirimų atveju.

Aukščiau išvardyti peties išnirimo šalinimo metodai nėra lygiaverčiai savo technika ir populiarumu, tačiau kiekvienas iš jų gali atkurti sąnario anatomiją. Tačiau tai nereiškia, kad chirurgas privalo savo darbe naudoti visus metodus ir jų modifikacijas. Pakanka įvaldyti galvos redukcijos techniką trimis–penkiais būdais, jų visiškai pakaks bet kokio tipo trauminiams išnirimams pašalinti. Būtina rinktis švelnius, atraumatinius redukcijos metodus. Džanelidzės, Kudriavcevo, Meškovo, Čaklino, Hipokrato, Simono metodai gali būti laikomi vertais plačiai taikyti praktikoje. Tačiau jie bus sėkmingi tik tuo atveju, jei manipuliacija bus atliekama atsargiai ir taikant visišką anesteziją.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad kartais net ir taikant klasikinį technikos taikymą sąnario atkurti neįmanoma. Tai vadinamieji negrįžtamieji Meškovo peties išnirimai. Jie atsiranda, kai audinys patenka tarp sąnarinių paviršių. Tarpkojį raumenį dažniausiai sudaro pažeistos sausgyslės ir raumenys, plyšusios ir susisukusios sąnario kapsulės kraštai, išslydusi dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslė, kaulų fragmentai. Be to, kliūtimi gali būti nuo didžiojo gumburėlio atitrūkusios mentės raumenų sausgyslės, suaugusios su sąnario kapsule ir chirurgų vadinamos rotatorių manžete.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Peties sąnario išnirimo chirurginis gydymas

Nesumažėjančios išnirimo vietos laikomos indikacija chirurginiam peties išnirimo gydymui – peties sąnario artrotomijai, kliūties pašalinimui, išnirimo pašalinimui ir sąnarinių paviršių kongruencijos atkūrimui.

Po uždaros arba atviros peties redukcijos galūnė turi būti imobilizuota Turnerio gipso įtvaru nuo sveiko peties iki pažeistos galūnės delnakaulio galvų. Imobilizacijos laikotarpis, siekiant išvengti įprastinio peties išnirimo, jauniems žmonėms turėtų būti ne trumpesnis kaip 4 savaitės, o vyresniems – 3 savaitės. Senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms 10–14 dienų naudojami diržiniai tvarsčiai (vietoj gipso įtvarų).

Skiriami analgetikai, UHF terapija peties sąnariui, statinė mankštos terapija ir aktyvūs judesiai rankos sąnariuose.

Pašalinus imobilizaciją, peties sąnariui skiriama mankštos terapija. Pratimai turi būti pasyvūs ir aktyvūs, skirti atkurti sukamaisiais judesiais ir peties abdukciją. Mankštos terapijos metu būtina užtikrinti, kad peties ir mentės judesiai būtų atskirti, o esant skapulohumeriniam sindromui (petys juda kartu su mente), mentė turi būti fiksuojama terapeuto rankomis. Taip pat skiriama ritminė peties ir supraklavikuliarinių raumenų galvanizacija, prokaino elektroforezė, ozokeritas, lazerio spindulys, magnetoterapija, pratimai baseine.

Apytikslis nedarbingumo laikotarpis

Darbingumas atkuriamas per 4–6 savaites.

[ 22 ], [ 23 ]