Otogeniniai smegenų abscesai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Abscesas yra ertmė, užpildyta pūliais ir atskirta nuo aplinkinių audinių bei organų pūlinga membrana.

Otogeninių smegenų abscesų klasifikacija

Pagal atsiradimo laiką otogeniniai abscesai paprastai skirstomi į ankstyvuosius ir vėlyvuosius. Vėlyvieji abscesai yra tie, kurie susidaro po 3 mėnesių.

Ankstyvieji abscesai vystosi keliais etapais:

• pūlingas-nekrozinis encefalitas:
• pūlingos kapsulės susidarymas;
• absceso apraiškos;
• terminalinė stadija.

Vėlyvieji abscesai pagal klinikinę eigą skirstomi į greitai besivystančius, lėtai besivystančius ir besimptomius.

Otogeninių smegenų abscesų patogenezė

Otogeniniai smegenų abscesai atsiranda arti infekcijos vietos ir dažniausiai lokalizuojasi smilkininėje skiltyje ir smegenėlėse.

Ankstyvojoje encefalito stadijoje (pirmąsias 1–3 dienas) aplink kraujagysles atsiranda vietinė uždegiminė reakcija. Encefalito vystymasis susijęs su smegenų audinio patinimu ir nekrozinės srities susidarymu. Vėlyvojoje encefalito stadijoje (4–9 dienos) stebimi svarbūs histologiniai pokyčiai, tokie kaip maksimalus smegenų audinio patinimas, nekrozės dydžio padidėjimas ir pūlių susidarymas. Fibroblastai sudaro tinklinį tinklą aplink uždegimo zoną, kuris tarnauja kaip kolageno kapsulės pirmtakas.

Ankstyvojoje kapsulės formavimosi stadijoje (10–13 dienomis) kolageno tinklas sutankėja, o nekrozinis centras izoliuojamas nuo aplinkinės smegenų medžiagos. Matyt, šis procesas yra labai svarbus apsaugant aplinkinius audinius nuo pažeidimų. Vėlyvojoje kapsulės formavimosi stadijoje (14 dieną ir vėliau) abscesas turi penkis skirtingus sluoksnius:

• nekrozinis centras;
• uždegiminių ląstelių ir fibroblastų periferinė zona;
• kolageno kapsulė:
• naujai suformuotų laivų plotas;
• reaktyviosios gliozės sritis su edema.

Tinkamai susiformavusiai kapsulei išsivystyti reikia 2 savaičių.

Kapsulės formavimąsi įtakojantys veiksniai yra patogeno tipas, infekcijos šaltinis, organizmo imuninės sistemos būklė, antibiotikų ir gliukokortikoidų vartojimas.

Otogeninių smegenų abscesų simptomai

Klinikiniai absceso požymiai priklauso nuo jo vietos ir tūrio, sukėlėjo virulentiškumo, paciento imuninės būklės, smegenų edemos buvimo ir intrakranijinės hipertenzijos sunkumo. Abscesas yra ūminis uždegiminis procesas, kuris paprastai vystosi greitai, ir tai yra pagrindinis skirtumas nuo kitų intrakranijinę ertmę užimančių pažeidimų. Absceso simptomai išsivysto ne ilgiau kaip per dvi savaites, o dažnai – per mažiau nei savaitę.

Būdingas vėlyvojo absceso bruožas yra aiškiai apibrėžtos kapsulės buvimas. Vėlyvųjų abscesų klinikiniai požymiai yra labai įvairūs ir priklauso nuo patologinio židinio lokalizacijos bei jo dydžio. Pagrindiniais vėlyvųjų abscesų simptomais galima laikyti intrakranijinės hipertenzijos pasireiškimą, pasireiškiant oftalmologiniais ir radiologiniais patologinio tūrinio darinio požymiais kaukolės ertmėje.

Rimčiausia smegenų absceso komplikacija yra pūlingos ertmės plyšimas į smegenų skysčio kelią ir ypač į smegenų skilvelius.

Yra pradinis, latentinis ir akivaizdus absceso vystymosi etapai.

Pradinėje stadijoje pagrindinis simptomas yra galvos skausmas. Jis gali būti hemikranijinis, tačiau dažniausiai būna difuzinis, nuolatinis ir atsparus gydymui. Jei žymiai padidėja intrakranijinis slėgis, galvos skausmą lydi pykinimas ir vėmimas. Padidėjęs intrakranijinis slėgis kartu su absceso sukeltu masiniu efektu gali sutrikdyti sąmonės lygį: nuo vidutinio sumišimo iki komos išsivystymo. Sąmonės būsena yra svarbiausias prognostinis veiksnys. Šios stadijos trukmė yra 1–2 savaitės.

Be to, per 2–6 savaites nuo latentinės stadijos vystymosi akivaizdžių smegenų pažeidimo simptomų nepastebėta, tačiau paciento savijauta dažnai pakinta. Nuotaika pablogėja, atsiranda apatija, pastebimas bendras silpnumas ir padidėjęs nuovargis.

Akivaizdi stadija trunka vidutiniškai 2 savaites. Jei pacientas nėra atidžiai stebimas, pradinė stadija lieka nepastebėta, o akivaizdi stadija atpažįstama vėlai.

Otogeninių smegenų abscesų diagnozė

Fizinė apžiūra

Atliekant paciento fizinę apžiūrą akivaizdžioje ligos stadijoje, galima išskirti keturias simptomų grupes: bendrąją infekcinę, bendrąją smegenų, laidinę ir židininę.

Pirmajai grupei priklauso bendras silpnumas, apetito praradimas, vidurių užkietėjimas ir svorio kritimas. Kūno temperatūra paprastai normali arba subfertilė, ESR padidėjusi, leukocitozė vidutinio sunkumo, be reikšmingų leukocitų skaičiaus pokyčių. Pusei pacientų gali pasireikšti epizodinis nereguliarus kūno temperatūros padidėjimas iki 39 °C ir daugiau.

Bendrieji smegenų simptomai atsiranda dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio. Tai galvos skausmas, vėmimas be pykinimo, kaklo sustingimas, Kernigo simptomas. Skirtingai nuo meningito, bradikardija stebima dėl spaudimo pailgosioms smegenims. Dažniau nei sergant meningitu, apžiūrint akies dugną aptinkami regos nervo diskai. Meningizmas pasireiškia 20 % pacientų. Regos nervo spenelių edema yra susijusi su intrakranijine hipertenzija ir aptinkama 23–50 % pacientų.

Dėl smegenų audinio išnirimo atsiranda laidumo sistemų ir poodinių branduolių suspaudimas. Pastebėta kontralateralinė hemiparezė ir paralyžius. Gali nukentėti galviniai nervai. Akies judinamųjų ir veido nervų parezė vystosi pagal centrinį tipą. Viršutinės veido raumenų grupės centrinė inervacija yra dvišalė, todėl, esant apatinės raumenų grupės parezei, išsaugoma kaktos raumenų veido funkcija. Pastebimi piramidiniai simptomai.

Didžiausią diagnostinę vertę turi židinio neurologiniai simptomai. Židinio neurologinis deficitas pastebimas 50–80 % pacientų, jo apraiškos susijusios su absceso lokalizacija.

Dominuojančios smegenų smilkininės skilties (dešiniarankiams – kairės, kairiarankiams – dešinės) pažeidimui būdinga sensorinė ir amnestinė afazija. Esant sensorinei afazijai ir turint sveiką klausą, pacientas nesupranta, kas jam sakoma. Jo kalba tampa beprasmiu žodžių rinkiniu. Taip atsitinka dėl Vernicės srities, esančios dominuojančio smegenų pusrutulio viršutinio smilkininio vingio užpakalinėje dalyje, pažeidimo. Pacientas taip pat negali skaityti (aleksija) ar rašyti (agrafija). Amnestinė afazija pasireiškia tuo, kad pacientas, užuot įvardijęs objektą, apibūdina jo paskirtį, o tai susiję su regos-garsine disociacija dėl smilkininės ir parietalinės skilčių apatinės ir užpakalinės dalių pažeidimo.

Abscesas „nepirmaujančioje“ smilkininėje skiltyje gali pasireikšti psichikos sutrikimais: euforija ar depresija, sumažėjusiu kritiniu mąstymu, kurie dažnai lieka nepastebimi. Todėl tokia skiltis vadinama „tyliąja“.

Bet kurios smegenų smilkininės skilties patologiją lydi abiejų akių tų pačių regėjimo laukų praradimas (homoniminė hemnopsija). Pažeidus žievės vestibiuliarinį aparatą, pasireiškia galvos svaigimas ir ataksija, kūnas nukrypsta į priešingą pažeidimo pusę.

Smegenėlių abscesui būdingas sutrikęs galūnių tonusas, ataksija, savaiminis nistagmas ir smegenėlių simptomai. Atliekant piršto prie piršto testą, pastebimas pažeistos pusės rankos nukrypimas ir nusileidimas. Atliekant smiliaus ir piršto prie nosies testus, stebimas žymės praleidimas pažeistos pusės kryptimi. Pacientas netikrai atlieka kulno-kelio testą su pažeistos pusės koja, judindamas ją toliau nei reikia. Smegenėlių ataksija pasireiškia kūno nukrypimu Rombergo pozoje į pažeistą pusę ir „girta“ eisena su nukrypimu į tą pačią pusę. Kūno ir galūnių nukrypimai sutampa su greitosios nistagmo komponentės kryptimi, skirtingai nei vestibuliarinė ataksija, kai kūno ir galūnių nukrypimai sutampa su lėtosios nistagmo komponentės kryptimi. Savaiminis nistagmas yra didelio masto ir gali būti daugybinis esant dideliam smegenėlių pažeidimui. Vertikalus nistagmas yra nepalankus prognostinis požymis. Smegenėlių simptomai yra nesugebėjimas atlikti šoninio žingsnio link pažeisto smegenėlių pusrutulio, adiadochokinezė ir intencijos drebulys pirštų-nosies testo metu.

Esant smegenų abscesui, galimas staigus paciento būklės pablogėjimas. Pastarasis susijęs arba su smegenų išnirimu, arba su absceso turinio proveržiu į povoratinklinį tarpą arba į smegenų skilvelius. Esant nepalankiai ligos eigai terminalinėje stadijoje, dėl ryškaus išnirimo sindromo, stebima anizokorija, žvilgsnio į viršų apribojimas, sąmonės netekimas ir kvėpavimo ritmo sutrikimas. Mirtis ištinka arba didėjant smegenų edemai dėl kvėpavimo sustojimo ir širdies veiklos, arba pūlingo ventrikulito fone, kai pūliai prasiskverbia į smegenų skilvelius.

Laboratoriniai tyrimai

Smegenų abscesuose stebima vidutinio sunkumo neutrofilinė leukocitozė, kai leukocitų formulė pasislenka į kairę, ESR padidėja iki 20 mm/val. ir daugiau.

Smegenų absceso stuburo punkcija yra pavojinga ir greitai sukelia klinikinius pablogėjimus. Smegenų skysčio pokyčiai yra nespecifiniai. Smegenų skystis yra skaidrus, išteka veikiant slėgiui, jame yra šiek tiek padidėjęs baltymų kiekis ir silpnai išreikšta pleocitozė (iki 100–200 ląstelių/μl). Pūliams prasiveržus į povoratinklinį tarpą, išsivysto antrinis meningitas, kuriam būdingi atitinkami smegenų skysčio pokyčiai.

Instrumentiniai tyrimai

Radiologinė diagnostika yra labai svarbi diagnozuojant smegenų abscesus. Absoliutūs radiologiniai absceso požymiai yra kalcifikuotų absceso sienelių kontūravimas su juose esančio skysčio ar dujų lygiu.

Atliekant echoencefalografiją ir miego arterijos angiografiją, galima nustatyti intrakranijinio tūrinio proceso, kuris išstumia smegenų vidurinės linijos struktūras, požymius.

Tiksliai diagnozuojant smegenų absceso lokalizaciją, būtina plačiai taikyti KT ir MRT. KT vaizduoja lygią, ploną, taisyklingo kontūro absceso sienelę, kurioje kaupiasi kontrastinė medžiaga, taip pat mažo tankio centrinę absceso sritį. MRT vaizduose, T1 svertiniuose vaizduose, centrinę nekrozę vaizduoja hipointensyvumo zona, kapsulė supa nekrozės zoną ir atrodo kaip plonas izo- arba hiperintensyvumo sluoksnis. Už absceso ribų yra hipointensyvumo zona – edema. T2 svertiniuose vaizduose tie patys duomenys atkuriami kaip hiperintensyvumo centras, gerai diferencijuota hipointensyvumo kapsulė ir aplinkinė hiperintensyvumo edema. Remiantis KT ir MRT duomenimis, galima nustatyti optimalų patologinio židinio pasiekimo būdą.

Smegenų smilkininėje skiltyje abscesas dažnai būna apvalus, o smegenėlėse – plyšio formos. Palankiausia eiga yra lygiasieniams abscesams su aiškiai apibrėžta kapsule. Tačiau kapsulės dažnai nebūna, o abscesą supa uždegiminė ir suminkštėjusi smegenų medžiaga.

Jei KT ir MRT diagnozės nustatyti neįmanoma, galima naudoti pneumoencefalografiją ir radioizotopinę scintigrafiją.

Diferencinė diagnostika

Otogeninį smegenų abscesą reikia skirti nuo abscesuojančio encefalito. Apribotos pūlingos ertmės susidarymas smegenų audinyje dažniausiai yra encefalito pasekmė, kuri yra vienas iš jo baigties variantų. Vėlyvojo absceso diferencinė diagnostika taip pat turėtų būti atliekama esant smegenų augliui.

[ 1 ]