Odos pokyčiai sergant raupais

Raupsai (raupsai, Hanseno liga) yra lėtinė infekcinė liga, kurią sukelia Mycobacterium leprae. Sukėlėjas yra Mycobacterium leprae. Ne visi žmonės yra vienodai jautrūs jai. Neatsitiktinai iki sukėlėjo atradimo pagrindinė ligos išsivystymo hipotezė buvo paveldima. Vyrai serga dažniau. Juodaodžiai labiau linkę sirgti raupsais, tačiau jiems liga yra lengvesnė. Liga dažniausiai pasitaiko Indijoje, Neapolyje, Afrikos šalyse. Dažniausiai raupsais susergama 10–20 metų amžiaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Raupsų priežastys ir patogenezė

Ligos sukėlėjas yra raupsų bakterija – mycobacterium leprae. Ji tiesi arba šiek tiek išlenkta, atspari rūgštims, 5 µm ilgio, 0,5 µm storio. Neauga nei maistinėje terpėje, nei ląstelių kultūroje. Pagrindinis rezervuaras yra žmogus, be to, gali būti ir laukinių gyvūnų: šarvuočių, nemažai beždžionių, šimpanzių.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Raupsų histogenezė

Ligos vystymuisi didelę reikšmę teikia ląstelinio imuniteto būklės ir nespecifinių gynybos veiksnių sutrikimas, esant ryškiam padidėjusiam jautrumui raupsų mikobakterijoms, nustatytam lepromino testu. Genetinį polinkį į jautrumą (atsparumą) ligai įrodo tokie duomenys kaip žymiai didesnė monozigotinių dvynių konkordancija, palyginti su dizigotiniais dvyniais, tarprasiniai raupsų apraiškų skirtumai, skirtingas pacientų, turinčių panašią tikimybę susirgti, giminaičių jautrumas. Nustatytas ligos ryšys su tam tikrais audinių suderinamumo antigenais (daugiausia HLA-B8, DR2, HLA-BW21), kurie gali turėti įtakos imuninio atsako pobūdžiui ir atitinkamai klinikinio vaizdo ypatybėms. Raupsais sergantiems pacientams nustatytas makrofagų defektas, dėl kurio jie negali paversti mikobakterijų antigenų imunogeniniais; imunoreguliacinių ląstelių disbalansas, kuris skiriasi skirtingose ligos formose. Lepromatozinio tipo raupsų atveju vyrauja limfocitų subpopuliacija, turinti slopinamąją-citotoksinę funkciją, gali būti T pagalbininkų defektas, o ląstelinis uždelsto tipo padidėjęs jautrumas praktiškai nepasireiškia (lepromino testas neigiamas). Aptinkamas B ląstelių hiperaktyvumas ir didelis antikūnų kiekis, tačiau be apsauginio vaidmens raupsų mikobakterijų atžvilgiu. A.A. Yarilinas (1999) atkreipia dėmesį į tam tikros raupsų formos išsivystymo priklausomybę nuo imuniteto formavimosi kelio – humoralinio Th2 priklausomo (sergant lepromatoze) arba Th1 priklausomo (sergant tuberkuloidu). Sergant tuberkuloidine raupsų forma, daugiausia aptinkama T pagalbininkų subpopuliacija, lepromino testas teigiamas, o raupsų mikobakterijų antigenų neaptinkama. Periferinės nervų sistemos pažeidimo mechanizmuose svarbios autoimuninės reakcijos, kurias sukelia raupsų mikobakterijų ir nervinio audinio antigeninis bendrumas.

Raupsų simptomai

Raupsais gali susirgti tik žmonės. Dažniausiai raupsais užsikrečiama nuo sergančio raupsais žmogaus. Infekcija įvyksta ore esančiais lašeliais, per viršutinių kvėpavimo takų gleivinę, pažeistą odą ir galbūt vartojant užterštą maistą bei vandenį. Inkubacinis periodas yra keleri metai. Rizikos veiksniai:

• gyvena endeminėje zonoje;
• sergančių giminaičių buvimas;
• kontaktas su užkrėstais šarvuočiais. Šarvuočiai naudojami patogenui auginti: jiems išsivysto raupsų granulomos (lepromos).

Ligos vystymasis priklauso nuo specifinio ląstelinio imuniteto būklės. Raupsų sukėlėjai dauginasi periferiniuose nervuose. Be to, jų aptinkama daugelyje organų, kur jie ilgą laiką išlieka endotelio ląstelėse ir fagocituose. Suserga tik 20 % užsikrėtusių žmonių, o tai aiškinama silpnu ląsteliniu imunitetu.

Šiuo metu išskiriami keli klinikiniai raupsų tipai: lepromatinis, tuberkuloidinis, neapibrėžtas ir dimorfinis. Lepromatinis tipas yra sunkiausias ir užkrečiamiausias raupsų tipas, nes pažeidimuose yra daug patogenų.

Ligai būdingas odos, gleivinių, akių, limfmazgių, periferinių nervų kamienų, taip pat endokrininės sistemos ir kai kurių vidaus organų pažeidimas, kuriame susidaro granulomos ir lepromatoziniai infiltratai su dideliu lepros mikobakterijų kiekiu.

Odos apraiškos yra veido odoje, ausyse, galūnių tiesiamuosiuose paviršiuose, sėdmenyse, kur atsiranda įvairių formų ir dydžių eriteminių, eriteminių-pigmentinių dėmių be aiškių kontūrų. Laikui bėgant, dėmės infiltruojasi, išsikiša virš odos paviršiaus ir didėja. Ant odos infiltracijos zonoje ir už jos ribų taip pat atsiranda gumbų ir mazgelių (lepromų), kurių dydis svyruoja nuo kelių milimetrų iki 2 cm, yra tankios, elastingos konsistencijos, melsvai rudos arba rausvai rūdžių spalvos. Difuzinė infiltracija ir lepromos, esančios ant veido (viršakiduobių lankų, skruostų, nosies, smakro), subjauroja pacientą, suteikdamos jo veidui liūto snukio (facies leonina) išvaizdą.

Antakių plaukai slenka, pradedant nuo išorinės pusės. Pažeistose vietose oda įsitempia, jos raštas išsilygina, plaukai slenka. Tuomet pastebimas specifinis dvišalis ir simetriškas periferinių nervų pažeidimas, dėl kurio išnyksta temperatūra, skausmas ir lytėjimo jautrumas. Dažnai pažeidžiami alkūninis, vidurinis, šeivikauliai, didysis ausies nervai ir viršutinė veido nervo šaka. Šiuo atveju nervų kamienai sustorėja, yra tankūs ir lygūs. Palaipsniui vystosi trofiniai ir motoriniai sutrikimai (lagoftalmas, kramtymo ir veido raumenų parezė, amiotrofija, kontraktūros, trofinės opos).

Stebima raupsų išopėjimas. Opos paprastai būna stačiais, kartais pažeistais, infiltruotais kraštais, jos gali susilieti, sudarydamos didelius opinius defektus, lėtai gyjančius su nelygiu randu. Kartu su odos pokyčiais pastebimas nosies, gerklų ir burnos ertmės gleivinių pažeidimas. Dažnai pirmieji raupsų požymiai yra pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį ir kraujavimas iš nosies. Nosies gleivinė yra hipereminė, tinstanti, paviršiuje yra daug mažų erozijų (lepromatinis rinitas).

Laikui bėgant, išsivysto gleivinės atrofija, atsiranda pavienių lepromų ir infiltratų, daugiausia kremzlinėje nosies pertvaros dalyje. Įvairių formų ir dydžių lepromos yra šviesiai rausvos spalvos ir dažnai išopėja, todėl deformuojasi nosies pertvara, apsunkinamas kvėpavimas pro nosį („plokštai įdubusi“, „kamieno formos“, „lornetės“ nosis, buldogo nosis).

Sunkiais atvejais pažeidžiamos lūpų gleivinės, minkštasis ir kietasis gomurys, gerklos, liežuvio nugarėlė ir kt.

Tuberkuloidinis tipas

Tuberkuloidiniam tipui būdingi odos ir periferinių nervų pažeidimai, gerybinė eiga. Pažeidimuose patogenus sunku aptikti arba dažniausiai jų visai nėra. Šiam tipui būdingas kelių eriteminių, įvairaus dydžio ir formos dėmių atsiradimas ant odos, taip pat papuliniai elementai, kurie yra pagrindinė ligos apraiška. Jie dažnai išsidėstę ant veido, kaklo, galūnių lenkiamųjų paviršių, nugaros, sėdmenų. Mazgeliai paprastai būna maži, plokšti, rausvai melsvi, daugiakampiai, linkę susilieti į plokšteles su ryškiai apibrėžtu keteros formos iškilusiu, apvaliu arba policikliniu kraštu ir periferiniu augimu. Laikui bėgant, centrinėje plokštelių dalyje pastebima atrofija, hipopigmentacija, lupimasis irPakraštyje išsaugoma eriteminė riba, kurios plotis nuo kelių milimetrų iki 2–3 cm ar daugiau, – figūrinis tuberkuloidas. Elementai palieka hipopigmentaciją arba atrofiją. Šio tipo atveju periferinių nervų kamienų pažeidimas nustatomas labai anksti, kartais dar prieš odos apraiškas.

Dažniausiai pažeidžiami alkūnkaulio, stipinkaulio ir šeivikaulio nervai, pasireiškiantys jų difuziniu arba karoliukų formos sustorėjimu ir skausmu. Tai palaipsniui veda prie parezės, paralyžiaus, pirštų kontraktūrų, smulkių raumenų, odos, nagų atrofijos, rankų ir kojų sužalojimo („ruonio letena“, „nukrentanti ranka“, „beždžionės letena“, „krentanti pėda“ ir kt.). Yra temperatūros sutrikimas, skausmas ir lytėjimo jautrumas. Sumažėja sausgyslių refleksai. Pažeistose vietose sutrinka riebalų išsiskyrimas ir prakaitavimas, nėra pūkuotųjų plaukų.

Patomorfologija

Tipinės tuberkuloidinės granulomos dermoje yra būdingos, izoliuotos arba susiliejančios, sudarydamos tuberkuloidinį infiltratą, esantį daugiausia viršutinėje dermos dalyje, tiesiai po epidermiu, kartais jai dalyvaujant procese. Granulomos susideda iš epitelioidinių ląstelių, apsuptų nedideliu skaičiumi limfoidinių elementų, tarp kurių galima pamatyti milžiniškas Pirogovo-Langhanso ląsteles. Elastinis tinklas su destruktyviais reiškiniais. Sergant šio tipo raupsais, sunaikinami maži ir didesni nerviniai kamienai, einantys išilgai epitelioidinių ir limfoidinių elementų infiltruotų kraujagyslių. Būdinga didelė odos nervų, dažniausiai apsuptų limfocitų, hipertrofija. Sergant šio tipo raupsais, mikobakterijų labai mažai arba visai nerandama, tačiau lepromino testas teigiamas. Odos ataugos beveik visiškai sunaikinamos arba atrofuojasi, o vėliau pakeičiamos skaiduliniu audiniu.

Neapibrėžtas tipas

Neapibrėžtas tipas pasireiškia tik dėmėtais odos bėrimais (hipochrominiais, eriteminiais, mišriais, su geografiniais kontūrais). Pradiniu laikotarpiu periferiniai nervai nepažeidžiami, o vėliau palaipsniui vystosi specifinis polineuritas, dėl kurio atsiranda jautrumo sutrikimų distalinėse galūnių dalyse, smulkių raumenų amiotrofija, pirštų kontraktūros, trofinės opos ir kt.

Dimorfinis tipas

Dimorfinio tipo atveju atsiranda odos ir gleivinių bėrimų, būdingų lepromatiniam tipui, ir jautrumo sutrikimas, kaip ir tuberkuloidinio tipo raupsų atveju.

Visų tipų raupsų vystymesi išskiriami progresuojantys, stacionarūs, regresyvūs ir liekamieji etapai. Klinikinėje praktikoje pastebimas vieno tipo raupsų perėjimas prie kito, pavyzdžiui, tuberkuloidinis į lepromatinį tipą, susidarant ribinėms formoms.

Sergant visais raupsų tipais, bet dažniau lepromatozine raupsų forma, pažeidžiami vidaus organai (kepenys, blužnis, antinksčiai, sėklidės), sutrinka medžiagų apykaita (visceralinė amiloidozė), atsiranda trofinių opų. Kai kuriems pacientams pažeidžiama skeleto sistema (kaulinės lepromos, blauzdikaulio, alkūnės ir kitų kaulų kaulėjantis periostitas, pirštų ir kojų pirštų distalinių falangų rezorbcija).

Sergant raupsais, pažeidžiami regėjimo organai (episkleritas, keratitas, iritas, fotofobija, ašarojimas).

Lepromino testas (Mitsudos testas) turi diagnostinę, prognostinę ir epidemiologinę vertę. Lepromatinio tipo atveju šis testas yra neigiamas, tuberkuloidinio tipo (kaip ir sveikų asmenų) atveju – teigiamas, o dimorfinės arba nediferencijuotos raupsų atveju jis gali būti teigiamas arba neigiamas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nediferencijuotas raupsų tipas

Nediferencijuotam raupsų tipui būdingi keli hipochrominiai arba eriteminiai pažeidimai su sumažėjusiu jautrumu įvairiose odos vietose, be didelių raukšlių.

Patomorfologija. Dermoje, daugiausia perivaskulinėje, perifolikulinėje ir palei nervų kamienus, aptinkama limfoidinė infiltracija į dermos tinklinį sluoksnį, pasireiškianti intensyvia neurolemmocitų proliferacija. Be limfocitų, infiltrate yra histiocitų, pdasmocitų ir eozinofilinių granulocitų. Infiltratai, palaipsniui pakeičiami skaiduliniu audiniu, suspaudžia ir iš dalies ardo odos ataugas, nervų galūnes ir nervų kamienus.

Tokie pokyčiai, jiems vystantis, gali išsivystyti į lepromatozines arba tuberkuloidines raupsų formas.

Lepromatozinis raupsų tipas

Lepromatoziniam raupsų tipui būdingas klinikinis polimorfizmas: eriteminės dėmės, plokšteliniai-infiltraciniai pažeidimai ir lepromos. Dėmės yra besimptomės, daugybinės, simetriškai išsidėsčiusios daugiausia ant veido, galūnių tiesiamųjų paviršių ir sėdmenų. Jos gali susilieti, užimti beveik visą odą (vadinamoji susiliejusi dėmėtoji raupsų forma). Dėmės egzistuoja ilgą laiką, tada išnyksta arba jų srityje išsivysto infiltracija ar lepromos. Infiltraciniai pažeidimai gali būti ribotų plokštelių arba difuzinių pažeidimų su neaiškiomis ribomis, būdinga rusvai melsva spalva. Esant difuziniams veido pokyčiams, atsiranda vaizdas, panašus į liūto snukį (facies leonina). Būna sklerodermijos, erysipelos, pelagroidinių pokyčių, psoriazės tipo bėrimų, seborėjos, kartais pūslinių bėrimų, panašių į pemfigus, herpetiforminio dermatito. Lepromos (raupsų gumburėlis, mazgas) gali būti odos ir poodinės. Jos yra pusrutulio formos, įvairaus laipsnio iškilusios virš odos lygio. Natūraliai ligos eigai galimi du rezultatai – rezorbcija arba paviršinė išopėjimas, atitinkamai susidarant atrofiniams hiperpigmentuotiems židiniams arba randams. Lepromatinio tipo raupsams būdingas burnos ertmės, nosies, gerklų gleivinės pažeidimas, raupsų neurito išsivystymas. Ligos paūmėjimo laikotarpiais (reaktyviosios fazės) gali būti stebimi polimorfiniai bėrimai. Būdingiausias iš jų yra mazginė eritema (gali išopėti). Ypatingos lepromatinio tipo raupsų atmainos yra Liucio raupsai ir histioidiniai raupsai. Sergant Liucio raupsais, visa oda yra difuziškai pakitusi ir hipereminė. Pastebimos daugybinės telangiektazijos, gali būti nedidelė hiperpigmentacija. Dėl edemos ir infiltracijos oda tampa panaši į sklerodermiją ir blizga. Gali būti plačių išopėjimų. Histoidinės raupsų diagnozė pagrįsta histologiniu tyrimu (verpstės formos histiocitų, kuriuose yra daug raupsų mikobakterijų, buvimu), klinikiniais požymiais – ryškiai apibrėžtomis plokštelėmis su stačiais kraštais, lupimusi ir taškinėmis įdubomis jų paviršiuje centre.

Patomorfologija

Lepromatinio tipo raupsų histologinis vaizdas yra gana būdingas, granulomos susidaro iš įvairių vystymosi stadijų histiocitų, susidaro klasikinės raupsų putojančios Virchovo ląstelės, kurių citoplazmoje yra daug raupsų mikobakterijų ir lipidų, atskleidžiamų Sudano III dažymu. Tarp šių ląstelių yra eksudato ląstelės – limfocitai ir plazminės ląstelės. Priklausomai nuo odos pažeidimo pobūdžio, granulomos užima skirtingus dermos tūrius, paviršiniuose pažeidimuose išsidėsčiusios salelėse arba siaurose sruogose, o gilesniuose infiltratuose ir lepromose – difuziškai. Tarp infiltrato ląstelių kartais randamos milžiniškos Toutono ląstelės, įskaitant fosfolipidus. Raupsų ląstelėse galima aptikti Raselo kūnelių, susidariusių dėl branduolių irimo. Mikobakterijos yra raupsų ląstelių viduje ryšulėlių ir gaublių pavidalu, taip pat aplink mažus indus ir riebalinių bei prakaito liaukų sekrete. Epidermis paprastai būna suplokštėjęs ir atrofinis, epidermio ataugos išsilygina dėl infiltrato spaudimo. Po epidermiu dažnai galima matyti nepakitusio kolageno juostelę, skiriančią ją nuo granulomatinio infiltrato.

Procese dalyvauja odos kraujagyslės ir nervai. Kraujagyslių sieneles infiltruoja makrofagų elementai, endotelocitai išbrinksta, dauginasi, o kartais virsta raupsų ląstelėmis. Paprastai juose būna daug raupsų mikobakterijų, kartais globulių pavidalu. Dėl tarpvietės stratifikacijos nervai tampa kampuoti, visose struktūrose yra nemažai mikobakterijų.

Difuzinės lepromatinės raupsų formos (Lucio fenomeno) atveju, be aukščiau aprašyto vaizdo, stebimi nekrobiotiniai epidermio pokyčiai, naujų kraujagyslių formavimasis dermoje ir reikšminga poodinių riebalų infiltracija uždegiminiais elementais, ypač aplink didelius indus.

Vėliau gali išsivystyti kapiliarinė nekrozė su antrine odos nekroze ir išopėjimu. Mycobacterium leprae įsiskverbia į kraujagyslių sieneles ir netgi prasiskverbia į jų spindį.

Be to, lepromatozinė eritema nodosum išskiriama kaip reaktyvioji forma, kliniškai panaši į paprastąją eritemą nodosum, kurios pagrindas yra raupsų panikulitas. Būdinga ūminė uždegiminė ne tik dermos, bet ir poodinio audinio infiltracija raupsų ląstelėmis su limfocitų, neutrofilinių granulocitų ir plazminių ląstelių priemaiša. Šiam lepromatozės tipui būdingas neutrofilinis leukoklastinis vaskulitas su eozinofilija, fibrinoidiniais pokyčiais kraujagyslių sienelėse ir vėlesne hialinozė. Dermoje ir poodiniame audinyje randamos mažos raupsų granulomos, kuriose yra raupsų mikobakterijų.

Ribinis tipas

Ribinei raupsų grupei būdingi polinių tipų požymiai, kuriuose vyrauja tuberkuloidinių arba lepromatinių raupsų išsiveržimo elementai. Ribinės („dimorfinės“) raupsų grupės klinikinis požymis yra „išmuštų“ arba „įspaustų“ dėmių ir plokštelių, kraštinių židinių, atsirandančių dėl netolygaus proceso regresijos skirtingose išsiveržimo elementų srityse, buvimas. Dažnai pasitaiko daugybinis asimetrinis neuritas.

Patomorfologija

Kartu su tuberkuloidinės struktūros židiniais pastebimos nemažo skaičiaus histiocitų sankaupos su ryškiais raupsų ląstelių požymiais, išsidėsčiusios difuziškai viršutinėje dermos dalyje, bet neprasiskverbiančios į epidermį. Tinkliniame sluoksnyje infiltratas daugiausia lokalizuotas prie odos priedų; galima stebėti plaukus keliančių raumenų irimą ir infiltraciją, kaip ir lepromatinio tipo raupsų atveju. Odos nervai sunaikinami mažesniu mastu, tačiau jų skaičius sumažėja, o išryškėję pluoštai sustorėja ir infiltruojasi. Paprastai pažeidžiami dideli nervų kamienai, kuriuose randamos infiltrato ląstelės, daugiausia limfocitai, taip pat raupsų mikobakterijos pluoštų arba lašelių pavidalu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Raupsų diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnozė atliekama su sifiliu, vitiligu, toksikoderma, tuberkulioze ir kt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Raupsų gydymas

Gydymas yra kompleksinis ir atliekamas leprosariumuose. Rekomenduojama specifinė, bendra stiprinančioji terapija. Kaip bendrieji tonizuojantys vaistai vartojami vitaminai A, C ir B, pirogeniniai vaistai, antioksidantai, metiluracilas ir kt. Vaistai nuo raupsų yra dapsonas (tablečių arba miltelių pavidalu, 50–200 mg per parą arba aliejinės suspensijos pavidalu į raumenis 1–2 kartus per savaitę), 50 % solusulfono sulfetrono tirpalas (į raumenis 2 kartus per savaitę, pradedant nuo 0,5 ml ir palaipsniui didinant vienkartinę dozę iki 3,5 ml), siba-1906 (tabletės nuo 0,5 iki 2 g per parą arba aliejinės suspensijos pavidalu į raumenis nuo 2 iki 6 ml kartą per savaitę), protionamidas (0,25 g 1–3 kartus per parą), lempinis žiedas – 100 mg (1 kapsulė) per parą, rifampicinas (300–600 mg arba 2–4 kapsulės). Taip pat skiriami diucifonas ir dimocifonas.