Nuo infekcijos priklausomos bronchų astmos gydymas

Gydymo programa apima šias pagrindines sritis.

Etiologinis gydymas (ūminėje fazėje) - ūminio ar lėtinio uždegiminio proceso bronchopulmoninėje sistemoje pašalinimas, kitų infekcijos židinių sanitarija.

Sergant Candida grybelių sukelta bronchine astma, būtina nutraukti kontaktą su pelėsių grybeliais darbe ir namuose, naudoti dezinfekuojančius fungicidinius tirpalus; riboti produktų, kurių sudėtyje yra mielių grybelių (sūrio, alaus, vyno, mielinės tešlos), vartojimą; dezinfekuoti infekcijos židinius priešgrybeliniais vaistais.

1. Vaistų terapija: antibiotikai (atsižvelgiant į floros jautrumą ir individualų toleravimą); pailginto atpalaidavimo sulfonamidai; netoleruojant antibiotikų ir sulfonamidų - nitrofuranai, metronidazolas (Trichopol), antiseptikai (dioksidinas), fitoncidai (chlorofiliptas); antivirusiniai vaistai.

Esant Candida grybelių nešiojimui, sanitarija atliekama levorinu, nistatinu 2 savaites. Esant ryškioms kandidomikozės klinikinėms apraiškoms, gydymas atliekamas sisteminio poveikio antimikotiniais vaistais: amfotericinu B, diflucanu, nizoralu, ankotiliu. Pasirinktas vaistas yra diflucanas (flukonazolas), kuris neturi alerginių ir toksinių savybių.

2. Bronchopulmoninė sanitarija – endotrachėjinė sanitarija, terapinė fibrobronchoskopija (ypač esant pūlingam bronchitui, bronchektazei).
3. Konservatyvus arba chirurginis infekcijos židinių gydymas ENT organuose ir burnos ertmėje.

Desensibilizacija (remisijos fazėje).

1. Specifinė desensibilizacija bakteriniams alergenams.
2. Skreplių autolizato gydymas. Bronchų astma sergančio paciento skrepliai yra labai nevienalyčiai antigenų sudėtimi, įgyja autoantigeno savybes ir vaidina svarbų vaidmenį ligos patogenezėje. Skrepliuose yra įvairių antigenų, įskaitant bakterines ląsteles, taip pat trachėjos ir bronchų sekreto ląsteles. Skreplių autolizato gydymas yra specifinės hiposensibilizacijos metodas, veiksmingiausias sergant infekcijos sukelta bronchine astma. Priklausomai nuo ligos sunkumo ir laiko, praėjusio nuo paskutinio paūmėjimo, autolizato skiedimai atliekami nuo 1:40 000–1:50 000 iki 1:200 000–1:500 000. Skreplių autolizatas suleidžiamas po oda į išorinį peties paviršių. Atliekami 3 ciklai po 10–13 injekcijų, tarp kurių daroma 2 savaičių pertrauka. Visas gydymo kursas apima 30–50 injekcijų. Gydymas pradedamas 0,1 ml doze, po to pirmajame cikle 0,2–0,3 ml, antrajame cikle – 0,3–0,4 ml, trečiajame – 0,3 ml. Visas gydymo kursas trunka 3,5–4,5 mėnesio, pertraukos tarp kursų – 3–6 mėnesiai. Teigiami gydymo rezultatai pastebimi 80–90 % pacientų (AV Bykova, 1996).

Kontraindikacijos gydymui skreplių autolizatu:

• sunkus bronchinės astmos paūmėjimas; amžius virš 60 metų;
• priklausomybė nuo gliukokortikoidų.

3. Nespecifinė hiposensibilizacija ir Intal bei Ketotifeno vartojimas.

Imunomoduliaciniai vaistai ir ekstrakorporinės terapijos metodai (hemosorbcija, plazmaferezė, kraujo ultravioletinė arba lazerinė spinduliuotė).

Poveikis patofiziologinei stadijai.

1. Bronchų drenažo funkcijos atkūrimas: bronchus plečiantys vaistai, atsikosėjimą lengvinantys vaistai, posturalinis drenažas, krūtinės masažas.
2. Kineziterapija.
3. Baroterapija.
4. Pirties terapija. Pirtyje rekomenduojama lankytis 2–3 kartus per savaitę. Po higieninio dušo ir vėlesnio įtrynimo sausu rankšluosčiu pacientas du kartus paguldomas į pirties kabiną 6–10 minučių su 5 minučių pertrauka, esant 85–95 °C temperatūrai ir 15 % santykinei oro drėgmei. Išėję iš pirties, pacientai prausiasi šiltame duše ir 30 minučių ilsisi.

Pirties veikimo mechanizmas: bronchų raumenų atpalaidavimas, padidėjęs kraujo tiekimas į viršutinių kvėpavimo takų gleivinę, plaučių audinio elastingumo pasipriešinimo sumažėjimas.

Kontraindikacijos: ryškus aktyvus uždegiminis procesas bronchopulmoninėje sistemoje, didelė arterinė hipertenzija, aritmija ir patologiniai EKG pokyčiai, bronchinės astmos priepuolis ir jos ryškus paūmėjimas.

5. Speleterapija.

Gliukokortikoidai įkvepiant arba per burną (indikacijos ir gydymo metodai tokie patys kaip ir atopinės astmos atveju). Gliukokortikoidų terapijos poreikis stebimas dažniau nei sergant atopine bronchine astma.

Dishormoninio varianto gydymas

Gliukokortikoidų nepakankamumo korekcija.

1. Pakaitinė antinksčių gliukokortikoidų nepakankamumo terapija – gliukokortikoidų vartojimas per burną arba parenteraliai, vaistą skiriant maksimalia doze pirmoje dienos pusėje (t. y. atsižvelgiant į antinksčių cirkadinį ritmą).
2. Antinksčių žievės funkcijos aktyvinimas – gydymas etimizoliu, gliciramu, fizioterapinių metodų taikymas (DKV, ultragarsas antinksčių srityje). Esant absoliučiam gliukokortikoidų nepakankamumui, aktyvinimas draudžiamas.
3. Gliukokortikoidų vartojimas inhaliacijomis.
4. Gliukokortikoidų terapijos komplikacijų gydymas.

Kortikosteroidų priklausomybės mažinimas

1. Ekstrakorporiniai gydymo metodai (hemosorbcija, plazmaferezė).
2. Gydymas vaistais, kurie užkerta kelią putliųjų ląstelių degranuliacijai (Intal, Ketotifen).
3. Kraujo apšvitinimas lazeriu.
4. Iškrovimas ir dietinė terapija kartu su akupunktūra.
5. Kortikosteroidams atsparios bronchinės astmos atveju kai kurie autoriai rekomenduoja prie gliukokortikoidų terapijos pridėti nehormoninių imunosupresantų (citostatikų): 6-merkaptopuriną (pradinė paros dozė – 150–200 mg, palaikomoji dozė – 50–100 mg), matiopriną (pradinė paros dozė – 200–250 mg, palaikomoji dozė – 100–150 mg), ciklofosfamidą (pradinė dozė – 200–250 mg, palaikomoji dozė – 75–100 mg). Gydymo kursas yra 3–6 mėnesiai, pakartotinis kursas galimas po 3–6 mėnesių.

Disovarinių sutrikimų korekcija.

Pacientams, sergantiems bronchine astma ir turintiems disovarinių sutrikimų (nepakankama geltonkūnio funkcija), antroje menstruacinio ciklo fazėje gydomi sintetiniai progestinai. Dažniausiai vartojami Turinal ir Norcolut (juose yra geltonkūnio hormono). Gydymas progestinais atkuria beta2 adrenoreceptorių funkciją, padidina jų jautrumą adrenalino poveikiui ir padeda pagerinti bronchų praeinamumą. Gydymo progestinais veiksmingumas didėja kartu vartojant vitaminus E, C ir folio rūgštį, glutamo rūgštį, atsižvelgiant į menstruacinio ciklo fazes.

Sintetinių progestinų, vitaminų ir glutamo rūgšties taikymo schema gydant pacientus, sergančius bronchine astma ir turinčius disovarinių sutrikimų

Menstruacinio ciklo fazės	Menstruacinio ciklo dienos
I etapas	1–15 dienų
folio rūgštis	0,002 g 3 kartus per dieną per burną
glutamo rūgštis	0,25 g 3 kartus per dieną per burną
II etapas	16–28 dienos
norkolut (turinal)	0,005 g per parą 10 dienų
askorbo rūgštis	0,3 g 3 kartus per dieną per burną
α-tokoferolio acetatas	viena kapsulė per dieną per burną (vitaminas E)

Gydymas atliekamas 3 mėnesius (tris menstruacinius ciklus). Jei poveikis teigiamas, gydymo kursai kartojami kas 2–3 mėnesius.

Gydymas sintetiniais progestinais atliekamas bronchinės astmos paūmėjimo slopinimo laikotarpiu, atsižvelgiant į pagrindinę terapiją, arba remisijos fazėje.

Kontraindikacijos gydymui sintetiniais progestinais:

• bet kokios lokalizacijos navikai;
• ūminės kepenų ir tulžies takų ligos;
• ūminis tromboflebitas su tromboembolinių komplikacijų istorija;
• cukrinis diabetas (santykinė kontraindikacija);
• lėtinis tromboflebitas, varikozinės venos, lėtinės kepenų ir inkstų ligos.

Vyriškų lytinių hormonų gamybos sutrikimų korekcija.

Gydymas skiriamas vyresniems nei 50 metų vyrams, atsiradus klinikinių androgenų trūkumo apraiškų, vyrų menopauzės metu, ypač asmenims, vartojantiems gliukokortikoidus. Tinkamiausias yra ilgai veikiančių androgenų vartojimas – sustanon-250 arba omnodren 1 ml į raumenis kartą per 3-4 savaites.

Bronchus plečiantys vaistai, atsikosėjimą lengvinantys vaistai, masažas.

Jie naudojami bronchų praeinamumui atkurti (metodai yra tokie patys kaip ir atopinės bronchinės astmos atveju).

Autoimuninio patogenetinio varianto gydymas

Gydymo programa apima šias sritis:

1. Audinių denatūralizacijos ir autosensibilizacijos procesų ribojimas (sustabdymas), kova su infekcijomis, įskaitant virusines infekcijas.
2. Atopijos gydymas (nespecifinė hiposensibilizacija, inhaliacija, antistatiniai vaistai).
3. Gliukokortikoidų terapija.
4. Imunomoduliacinė terapija (timomimetiniai vaistai - timalinas, T-aktyvinas; antilimfocitinis globulinas, kai sumažėja T-slopintojų kiekis)

Antilimfocitinių globulino sudėtyje yra antikūnų prieš limfocitus, blokuojančių jų sąveiką su antigenais. Skiriant mažomis dozėmis, vaistas stimuliuoja T limfocitų slopinamąją funkciją ir padeda sumažinti IgE sintezę. Antilimfocitinių globulino į veną lašinama 0,5–0,7 mg/kg doze. Teigiamas poveikis pasireiškia praėjus 3–5 savaitėms po vartojimo. Galimi šie šalutiniai poveikiai: padidėjusi kūno temperatūra, šaltkrėtis, infekcinės komplikacijos. Kontraindikacijos gydymui antilimfocitinių globulino preparatu: epidermio sensibilizacija, netoleravimas baltymų ir serumo preparatams.

Imunosupresantai, citostatikai

Pacientams, sergantiems autoimuniniu bronchinės astmos variantu, beveik visada išsivysto priklausomybė nuo gliukokortikoidų ir atsparumas kortikosteroidams, įvairios sisteminio gliukokortikoidų gydymo komplikacijos. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, rekomenduojama į gydymo kompleksą įtraukti citostatikus. Esant tokiai situacijai, jie pasižymi tokiu teigiamu poveikiu:

• imunosupresantas (slopina antipulmoninių antikūnų, susidarančių dėl pacientų jautrinimo plaučių audinių antigenams, susidarymą); autoimuninę astmą sukelia III-IV tipo alerginės reakcijos;
• priešuždegiminis;
• žymiai sumažinti gliukokortikoidų dozę ir šalutinių poveikių skaičių.

Dažniausiai naudojami imunosupresantai yra:

Metotreksatas yra folio rūgšties, būtinos RNR ir DNR sintezei, antagonistas, slopina mononuklearinių ląstelių ir fibroblastų proliferaciją, autoantikūnų prieš bronchopulmoninę sistemą susidarymą ir mažina neutrofilų migraciją į uždegimo židinį. Jis skiriamas 7,5–15 mg doze per savaitę 6–12 mėnesių.

Pagrindinis metotreksato šalutinis poveikis yra:

• leukopenija; trombocitopenija;
• infekcinių komplikacijų vystymasis;
• toksinis hepatitas;
• opinis stomatitas;
• plaučių fibrozė;
• alopecija.

Kontraindikacijos gydymui metotreksatu:

• leukopenija;
• trombocitopenija; kepenų ir inkstų ligos; nėštumas;
• aktyvus bet kokios lokalizacijos uždegiminis procesas; pepsinė opa.

Gydymas turėtų būti atliekamas kontroliuojant leukocitų ir trombocitų skaičių periferiniame kraujyje (1–2 kartus per savaitę) ir kepenų bei inkstų funkcijos rodiklius.

Ciklosporinas A (sandimuninis) yra polipeptidinis citostatikas, kurį gamina grybelis Tolypodadium inflatum.

Ciklosporino veikimo mechanizmas:

• selektyviai slopina T limfocitų funkciją;
• blokuoja genų, atsakingų už interleukinų 2, 3, 4 ir 5 sintezę, transkripciją, kurie dalyvauja uždegime, todėl ciklosporinas turi priešuždegiminį poveikį;
• slopina putliųjų ląstelių ir bazofilų degranuliaciją ir taip neleidžia iš jų išsiskirti uždegiminiams ir alergijos mediatoriams.

Ciklosporinas A vartojamas per burną 5 mg/kg per parą doze 3–6 mėnesius.

Vaistas gali sukelti šiuos šalutinius poveikius:

• dantenų hiperplazija;
• hipertrichozė;
• kepenų funkcijos sutrikimas;
• parestezija;
• drebulys;
• arterinė hipertenzija;
• trombocitopenija;
• leukopenija.

Gydymas atliekamas kontroliuojant trombocitų, leukocitų, kepenų ir inkstų funkcijos kiekį kraujyje. Ciklosporino kontraindikacijos yra tokios pačios kaip ir metotreksato.

Monokloniniai antikūnai prieš T limfocitus ir citokinus bei interleukino antagonistai taip pat naudojami kaip imunosupresantai.

Eferentinė terapija (hemosorbcija, plazmaferezė).

Priemonės, gerinančios mikrocirkuliaciją ir apsaugančios nuo trombų susidarymo (heparinas 10–20 tūkst. TV per parą 4 savaites, kurantilis iki 300 mg/parą).

Bronchus plečiantys vaistai, atsikosėjimą lengvinantys vaistai.

Psichotropinė terapija (raminamieji, psichotropiniai vaistai, racionali psichoterapija, autotreniruotės).

Adrenerginio disbalanso gydymas

Esant adrenerginiam disbalansui, sutrinka beta ir alfa adrenerginių receptorių santykis, o alfa adrenerginiai receptoriai tampa dominuojančiais. Šio tipo bronchų astmos atveju beta adrenerginių receptorių aktyvumas smarkiai sumažėja. Dažnai pagrindinė adrenerginio disbalanso priežastis yra adrenerginių vaistų perdozavimas.

Gydymo programa apima šias sritis:

1. Visiškai nutraukti adrenomimetiko vartojimą, kol bus atkurtas beta adrenerginių receptorių jautrumas.
2. Padidėjęs beta2 adrenerginių receptorių aktyvumas, jų jautrumo atkūrimas:
   • gliukokortikoidai (daugiausia parenteraliai dozėmis, atitinkančiomis astmai gydyti skirtas dozes, pavyzdžiui, hidrokortizono hemisukcinatas iš pradžių 7 mg/kg kūno svorio doze, vėliau po 7 mg/kg kas 8 valandas 2 dienas, vėliau dozė palaipsniui mažinama 25–30 % per parą iki minimalios palaikomosios dozės);
   • iškrovimas ir dietinė terapija;
   • baroterapija;
   • hipoksemijos korekcija (deguonies ir oro mišinio, kurio deguonies kiekis yra 35–40%, įkvėpimas);
   • metabolinės acidozės palengvinimas lašinant natrio bikarbonatą į veną, kontroliuojant plazmos pH (paprastai skiriama apie 150–200 ml 4 % natrio bikarbonato tirpalo);
3. Eufilino intraveninis vartojimas gliukokortikoidų vartojimo fone (pradinė 5–6 mg/kg dozė lašinama 20 minučių, o vėliau, kol pagerėja, 0,6–0,9 mg/kg/val. doze, bet ne daugiau kaip 2 tb.).
4. Gydymas membraną stabilizuojančiais vaistais (Intal, natrio nedokromilu) sumažina beta2 adrenerginių stimuliatorių ir gliukokortikoidų įkvėpimo poreikį.
5. Sumažėjęs alfa adrenerginių receptorių aktyvumas: piroksano vartojimas (0,015 g 3 kartus per dieną per burną 2 savaites, galima vartoti droperidolį – 1–2 kartus per dieną į raumenis 1 ml 0,25 % tirpalo. Gydymas alfa adrenerginiais blokatoriais atliekamas atidžiai stebint kraujospūdį ir yra kontraindikuotinas esant arterinei hipotenzijai, sunkiems organiniams širdies ir kraujagyslių pažeidimams.
6. Sumažėjęs cholinerginių receptorių aktyvumas: gydymas atroventu, troventoliu, platifšlinu, atropinu, belladonna preparatais.
7. Gydymas antioksidantais (vitaminu E, ultravioletiniais spinduliais apšvitinto kraujo autotransfuzija, helio-neono lazeris).
8. Membranų lipidinės matricos mikroklampumą optimizuojančių medžiagų naudojimas (liposominio lelijos preparato, pagaminto iš natūralaus fosfato-dilcholino, įkvėpimas; gydymas lipostabilu).
9. Beta2 adrenerginių stimuliatorių vartojimas atkūrus beta2 adrenerginių receptorių jautrumą jiems.

Neuropatogenetinio varianto gydymas

1. Vaistinis poveikis centrinei nervų sistemai (atliekamas diferencijuotai, atsižvelgiant į centrinės nervų sistemos funkcinės būklės sutrikimų pobūdį):
   • raminamieji vaistai (eleniumas - 0,005 g 3 kartus per dieną, seduksenas - 0,005 g 2–3 kartus per dieną ir kt.);
   • neuroleptikai (chlorpromazinas - 0,0125–0,025 g 1–2 kartus per dieną); migdomieji vaistai (radedorm 1 tabletė prieš miegą); antidepresantai (amitriptilinas - 0,0125 g 2–3 kartus per dieną).
2. Nemedikamentinis poveikis centrinei nervų sistemai: psichoterapija (racionalioji, patogenezinė, įtaiga budrumo ir hipnozės būsenose), autogeninė treniruotė, neurolingvistinis programavimas.
3. Poveikis autonominei nervų sistemai:
   • akupunktūra;
   • elektroakupunktūra;
   • novokaino blokados (intrakutaninės paravertebralinės, vagosimpatinės);
   • taškų masažas.
4. Bendra stiprinamoji terapija (multivitaminų terapija, adaptogenai, kineziterapija, SPA procedūros).

Fizinio krūvio sukeltos astmos gydymas

Fizinio krūvio sukelta astma išsivysto fizinio krūvio metu arba po jo. Kaip nepriklausomas ligos variantas, ji stebima 3–5 % bronchine astma sergančių pacientų, kuriems tik submaksimalus fizinis krūvis sukelia bronchų obstrukciją, nesant alergijos, infekcijos, endokrininės ir nervų sistemų disfunkcijos požymių.

Fizinio krūvio sukeltos astmos gydymo programa apima šias sritis:

1. Beta2 adrenerginių receptorių agonistų vartojimas – 1–2 įkvėpimai 5–10 minučių prieš fizinį krūvį.
2. Gydymas putliųjų ląstelių stabilizatoriais (Intal, Tailed). Intal įkvepiamas 40–166 mg paros doze, Tailed – 4–6 mg. Šie vaistai gali būti vartojami kaip patogenezinis bronchų hiperreaktyvumo gydymas (kursas 2–3 mėnesiai), taip pat profilaktiniais tikslais 20–30 minučių prieš fizinį krūvį.
3. Gydymas kalcio antagonistais (nifedipinu). Šis vaistas gali būti vartojamas patogeneziniam gydymui (30–60 mg/d. 2–3 mėnesius) arba kaip profilaktinė priemonė 45 minutes prieš fizinį krūvį. Kalcio antagonistų tabletės kramtomos, laikomos burnoje 2–3 minutes ir nuryjamos.
4. Magnio sulfato įkvėpimas (vienkartinė dozė - 0,3–0,4 g, 10–14 įkvėpimų kursas).
5. Ergoterapija – tai treniruočių režimo, kai didėja fizinio aktyvumo intensyvumas naudojant ergometrus (dviračio ergometrą, bėgimo takelį, žingsninį treniruoklį ir kt.), taikymas. Dviejų mėnesių ergoterapijos kursas, atliekant 3–4 seansus per savaitę veloergometru, 43 % pacientų visiškai pašalina po fizinio krūvio atsiradusį bronchų spazmą ir 40 % pacientų sumažina jo sunkumą.
6. Valingas kvėpavimo valdymas ramybės būsenoje ir fizinio krūvio metu. Kvėpavimas kontroliuojamos hipoventiliacijos režimu, kai kvėpavimo dažnis yra 6–8 per minutę 30–60 minučių 3–4 kartus per dieną, pašalina arba žymiai sumažina po fizinio krūvio atsirandančio bronchų spazmo sunkumą.
7. Anticholinerginių vaistų berodualo ir troventolio įkvėpimas kaip kursas ir profilaktinis gydymas.
8. Gydymo kursas su heparino inhaliacijomis.

Nustatyta, kad heparino inhaliacijos apsaugo nuo astmos priepuolių atsiradimo po fizinio krūvio. Heparinas veikia kaip specifinis inozitolio trifosfato receptorių blokatorius ir blokuoja kalcio išsiskyrimą putliosiose ir kitose ląstelėse.

9. Taškinio masažo naudojimas. Jis stabdo obstrukcines reakcijas didelių bronchų lygyje, pašalina hiperventiliaciją reaguojant į fizinį krūvį. Naudojamas stabdymo metodas, vieno taško masažo laikas yra 1,5–2 minutės, procedūrai naudojama ne daugiau kaip 6 taškai.
10. Šalto oro ir fizinio aktyvumo sukelto bronchų spazmo prevencija:
    • kvėpavimas per specialią kondicionuojančią kaukę, kuri sukuria šilumos ir masės mainų zoną, vienodai sumažinančią šilumos ir drėgmės praradimą iš bronchų;
    • vibracijos poveikis visam kūnui mechaninėmis infraraudonųjų ir žemo dažnio vibracijomis 6–8 minutes prieš fizinį aktyvumą.

Veikimo mechanizmas yra sumažinti mediatorių tiekimą putliosiose ląstelėse.

Aspirino astmos gydymas

Aspirino astma yra klinikinis ir patogeninis bronchinės astmos variantas, susijęs su netoleravimu acetilsalicilo rūgščiai (aspirinui) ir kitiems nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo. Ji dažnai derinama su nosies polipais ir toks sindromas vadinamas astmos triada (astma + netoleravimas acetilsalicilo rūgščiai + nosies polipozė).

Išgėrus acetilsalicilo rūgšties ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, dėl 5-lipoksigenazės kelio aktyvacijos ląstelės membranoje iš arachidono rūgšties susidaro leukotrienai, sukeliantys bronchų spazmą.

Aspirino sukeltos bronchinės astmos gydymo programa apima šias sritis:

1. Pašalinkite maisto produktus, kurių sudėtyje yra natūralių ir pridėtinių salicilatų.

Maisto produktai, kurių sudėtyje yra salicilatų

Natūraliai atsirandantis				Sudėtyje yra pridėtinių salicilatų
Vaisiai	Uogos	Daržovės	Mišri grupė
Obuoliai Abrikosai Greipfrutai Vynuogė Citrinos Persikai Melionai Apelsinai Slyvos Slyvos	Juodieji serbentai Vyšnia Gervuogė Avietė Braškės Braškė Spanguolių Agrastas	Agurkai Pipirai Pomidorai Bulvė Ridikėlis Ropė	Migdolų riešutas Skirtingos veislės Serbentai Razinos Žiemos žaluma	Šakninių daržovių gėrimai Pipirmėčių saldainiai Saldainiai su žalumynų priedais Konditerijos gaminiai su žalumynų priedais

2. Vaistų, kurių sudėtyje yra aspirino, taip pat nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, neįtraukimas: citramonas, asfenas, askofenas, novocefalginas, teofedrinas, acetilsalicilo rūgštis kartu su askorbo rūgštimi (įvairūs variantai), indometacinas (metindolas), voltarenas, brufenas ir kt.
3. Maisto produktų, kurių sudėtyje yra tartrazino, neįtraukimas. Tartrazinas naudojamas kaip geltonas kalorijų turintis maisto priedas ir yra akmens anglių deguto darinys. Kryžminis netoleravimas tartrazinui stebimas 30 % pacientų, netoleruojančių aspirino. Štai kodėl produktai, kurių sudėtyje yra tartrazino, neįtraukiami į pacientų, sergančių aspirino astma, racioną: geltoni pyragaičiai, glazūros mišiniai, geltoni ledai, geltoni saldainiai, gazuotas vanduo, sausainiai.
4. Tartrazino turinčių vaistinių medžiagų neįtraukimas: inderalas, dilantinas, eliksofilinas, dantų eliksyras, multivitaminai ir kt.
5. Gydymas membraną stabilizuojančiais vaistais (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desensibilizacija acetilsalicilo rūgštimi, siekiant sumažinti jautrumą jai. Pacientams, kurių jautrumas aspirinui yra mažas (slenkstinė dozė – 160 mg ir daugiau), rekomenduojama viena iš šių desensibilizacijos schemų:
   • aspirinas vartojamas visą dieną dviejų valandų intervalais, didinant 30, 60, 100, 320 ir 650 mg dozes;
   • Aspirinas vartojamas 2 dienas kas tris valandas:
     • pirmąją dieną 30, 60, 100 mg;
     • antrą dieną 150, 320, 650 mg, o vėlesnėmis dienomis pereinant prie palaikomosios 320 mg dozės.

Pacientams, kurių jautrumas aspirinui yra mažas (slenkstinė dozė mažesnė nei 160 mg), E. V. Evsyukova (1991) sukūrė desensibilizacijos schemą su mažomis aspirino dozėmis, kai pradinė dozė yra 2 kartus mažesnė už slenkstinę. Vėliau, dienos metu, dozė šiek tiek didinama kas 3 valandas, kontroliuojant priverstinio iškvėpimo srauto rodiklius. Kitomis dienomis aspirino dozė palaipsniui didinama iki slenkstinės dozės ir vartojama 3 kartus per dieną. Pasiekus gerus bronchų praeinamumo rodiklius, pereinama prie palaikomojo vartojimo, skiriant vieną slenkstinę aspirino dozę per dieną, kuri vartojama kelis mėnesius.

Pacientams, kuriems yra labai didelis jautrumas aspirinui (slenkstinė dozė 20–40 mg), prieš desensibilizaciją atliekamas AUFOK kursas, kurį sudaro 5 seansai, o intervalas tarp pirmųjų trijų seansų yra 3–5 dienos, o tarp likusių – 8 dienos. Išorinio kvėpavimo funkcija tiriama 20 minučių prieš ir 20 minučių po AUFOK. Po AUFOK kurso pastebimas 2–3 kartus padidėjęs jautrumas aspirinui.

7. Labai sunkiais aspirino astmos atvejais gydomi gliukokortikoidais.

Cholinerginės (vagotoninės) bronchinės astmos gydymas

Cholinerginis bronchinės astmos variantas yra variantas, atsirandantis esant aukštam klajoklio nervo tonusui.

Gydymo programa apima šias veiklas.

1. Periferinių M-anticholinerginių vaistų (atropino, platifilino, belladonna ekstrakto, belloido) vartojimas.
2. Įkvepiami M-anticholinerginiai vaistai: iprotropio bromidas (Atrovent), oksitropio bromidas (Oxyvent), glikotropio bromidas (Robinul). Šie vaistai yra labiau tinkami, palyginti su platifilinu, atropinu, belladonna, nes jie neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą ir neturi neigiamo poveikio mukociliariniam transportui. Jie vartojami 2 įkvėpimus 4 kartus per dieną.
3. Kombinuoto vaisto berodual, sudaryto iš beta2 adrenerginių receptorių stimuliatoriaus fenoterolio ir anticholinerginio vaisto ipratropiumo bromido, vartojimas. Jis vartojamas 2 įkvėpimais 4 kartus per dieną.
4. Akupunktūra - sumažina vagotonijos apraiškas.

Maisto bronchinės astmos gydymas

1. Eliminacinė ir hipoalerginė dieta.

Neįtraukite produktų, kurie pacientui sukelia maistinės bronchinės astmos priepuolius, taip pat produktų, kurie labiau linkę sukelti astmą (žuvis, citrusiniai vaisiai, kiaušiniai, riešutai, medus, šokoladas, braškės). Esant alergijai grūdams, neįtraukite ryžių, kviečių, miežių, kukurūzų. Esant alergijai vištienos kiaušiniams, būtina neįtraukti ir vištienos mėsos, nes tuo pačiu metu atsiranda jautrumas jai.

2. Iškrovimas ir dietinė terapija.
3. Enterosorbcija.
4. Stiebinių ląstelių stabilizatoriai (ketotifenas).
5. Ekstrakorporiniai gydymo metodai (hemosorbcija, plazmaferezė).

Naktinės bronchinės astmos gydymas

Naktinė bronchinė astma – tai uždusimo simptomų atsiradimas išskirtinai arba aiškiai vyraujant nakties ir ankstyvo ryto valandomis.

Apie 74 % pacientų, sergančių bronchine astma, pabunda tarp 1–5 val. ryto dėl padidėjusio bronchų spazmo, tuo tarpu tarp atopinės ir neatopinės ligos formų reikšmingų skirtumų nėra. Dažnai pradinėje bronchinės astmos fazėje naktiniai uždusimo priepuoliai yra vienintelis ligos požymis, todėl gydytojas, apžiūrėdamas pacientą dieną, bronchų astmos nediagnozuoja.

Pagrindinės bronchinės astmos naktinių priepuolių priežastys:

• Bronchų praeinamumo pokyčių cirkadinių ritmų buvimas (net ir sveikiems asmenims maksimalus bronchų praeinamumas stebimas nuo 13:00 iki 17:00, minimalus - nuo 3:00 iki 5:00 ryto). Pacientams, sergantiems naktine bronchine astma, aiškiai pastebimas bronchų praeinamumo cirkadinis ritmas, kuris pablogėja naktį;
• paros barometrinio slėgio, santykinės drėgmės ir oro temperatūros svyravimai. Bronchų astma sergančių pacientų kvėpavimo takai yra jautrūs aplinkos oro temperatūros sumažėjimui naktį;
• padidėjęs bronchine astma sergančio paciento kontaktas su agresyviais alergenais vakare ir naktį (didelė sporinių grybų koncentracija ore šiltomis vasaros naktimis; kontaktas su alergenus turinčia patalyne – plunksninėmis pagalvėmis, dermatofagoidinėmis erkėmis čiužiniuose ir kt.);
• horizontalios padėties įtaka (horizontalioje padėtyje pablogėja mukociliarinis klirensas, sumažėja kosulio refleksas, padidėja klajoklio nervo tonusas);
• gastroezofaginio refliukso poveikis, ypač valgant prieš miegą (bronchų spazmas išprovokuojamas refleksiškai, ypač žmonėms, kuriems padidėjęs bronchų reaktyvumas; taip pat galimas dirginantis įkvepiamo rūgštinio turinio poveikis kvėpavimo takams naktį). Tokiems pacientams nerekomenduojama vartoti teofedrino po pietų (jis sumažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą);
• diafragminės išvaržos poveikis (tai pasireiškia kai kuriems pacientams), panašus į gastroezofaginio refliukso poveikį;
• padidėjęs klajoklio nervo aktyvumas, ypač esant cholinerginiam bronchinės astmos variantui, ir padidėjęs bronchų jautrumas acetilcholinui naktį;
• didžiausia histamino koncentracija kraujyje yra naktį;
• padidėjusi putliųjų ląstelių ir bazofilų tendencija degranuliuoti naktį;
• sumažėjusi katecholaminų ir cAMP koncentracija kraujyje naktį;
• kortizolio sekrecijos cirkadinis ritmas, kai jo kiekis kraujyje sumažėja naktį;
• Bronchų astma sergančių pacientų limfocitų adrenoreceptorių skaičiaus pokyčių cirkadiniai ritmai (limfocitai turi tokio paties tipo beta adrenoreceptorius kaip ir bronchų lygieji raumenys), minimalus beta adrenoreceptorių tankis pastebimas ankstyvomis ryto valandomis.

Bronchinės astmos naktinių priepuolių prevencija ir gydymas

1. Palaikyti nuolatines patogias sąlygas miegamajame (tai ypač svarbu pacientams, kuriems padidėjęs meteotropinis jautrumas).
2. Esant alergijai namų erkėms – kruopštus jų sunaikinimas (radikalus butų apdorojimas naujausiais akaricidiniais vaistais, patalynės pakeitimas – putplasčio čiužiniai, pagalvės ir kt.).
3. Kovojant su dulkėtumu patalpose, naudojamos filtravimo sistemos, leidžiančios pašalinti beveik 100 % grybelių sporų, žiedadulkių, namų dulkių ir kitų dalelių iš oro. Sistemas sudaro aerozolių generatorius, ventiliatoriai, jonizacijos įtaisai, elektrostatiniu būdu įkrauti filtrai.
4. Pacientams, sergantiems gastroezofaginiu refliuksu, patariama nevalgyti prieš miegą, užimti pakeltą padėtį lovoje, jiems skiriami antacidiniai ir apvalkalą sutraukiantys vaistai. Kai kuriais atvejais (ypač esant diafragmos išvaržai) galimas chirurginis gydymas.
5. Mukociliariniam klirensui pagerinti skiriamas bromheksinas, ypač prieš miegą, po 0,008 g 3 kartus per dieną ir 0,008 g naktį, arba ambroksolis (lasolvanas), bromheksino metabolitas, po 30 mg 2 kartus per dieną ir naktį.
6. Pacientams, sergantiems sunkia hipoksemija, rekomenduojama miego metu kvėpuoti deguonimi (tai padeda padidinti hemoglobino įsotinimą deguonimi ir sumažina astmos priepuolių skaičių naktį). Hipoksemijai sumažinti taip pat rekomenduojama ilgai vartoti Vectarion (Almitrinas) po 0,05 g 2 kartus per dieną.
7. Taikant chronoterapijos principą. Preliminariai bronchų praeinamumas matuojamas skirtingu metu tris dienas. Vėliau rekomenduojama vartoti bronchus plečiančius vaistus numatomo kvėpavimo funkcijos pablogėjimo laikotarpiais. Taigi, beta adrenerginių agonistų inhaliacijos skiriamos 30–45 minutes prieš šį laiką, Intal – 15–30 minučių, Beclomet – 30 minučių, eufilino vartojimas per burną – 45–60 minučių. Daugumai pacientų chronoterapija patikimai apsaugo nuo naktinių bronchinės astmos priepuolių.

Užsienyje sukurtos savarankiškos bronchine astma sergančių pacientų gydymo programos. Pacientai dienos metu stebi bronchų praeinamumą naudodami nešiojamus spirometrus ir didžiausio srauto matuoklius; atitinkamai koreguoja savo beta adrenerginių agonistų dozę, taip sumažindami astmos priepuolių skaičių.

8. Ilgalaikis teofilino preparatų vartojimas yra pagrindinė naktinių bronchinės astmos priepuolių prevencijos priemonė. Tradiciškai vartojant šiuos preparatus lygiomis dozėmis du kartus per dieną (ryte ir vakare), naktį teofilino koncentracija kraujyje yra mažesnė nei dieną, nes naktį pablogėja jo absorbcija. Todėl, jei vyrauja naktiniai uždusimo priepuoliai, optimalu trečdalį paros dozės vartoti ryte arba per pietus, o du trečdalius dozės – vakare.

Vis dažniau vartojami pailginto atpalaidavimo antros kartos teofilinai (jie veikia 24 valandas ir vartojami vieną kartą per dieną).

Kai ryte vartojama pailginto atpalaidavimo antros kartos teofilinų paros dozė, didžiausia teofilino koncentracija serume stebima dieną, o nakties koncentracija yra 30 % mažesnė nei vidutinė 24 valandų koncentracija, todėl sergant naktine bronchine astma, pailginto atpalaidavimo teofilino preparatus reikia vartoti vakare.

Vaistas „Unifil“, paskirtas 400 mg doze 20 val. daugiau nei 3000 pacientų, patyrusių naktinius ar rytinius uždusimo priepuolius, patikimai užkirto kelią šiems priepuoliams 95,5 % pacientų (Dethlefsen, 1987). Vietinis vaistas „Teopec“ (pailginto veikimo pirmosios kartos teofilinas, veikia 12 valandų) nuo naktinių uždusimo priepuolių vartojamas naktį 0,2–0,3 g doze.

9. Ilgalaikio veikimo β-adrenomimetikų vartojimas. Šie vaistai kaupiasi plaučių audinyje dėl didelio tirpumo lipiduose ir todėl turi ilgalaikį poveikį. Tai formoterolis (skiriamas po 12 mcg 2 kartus per dieną dozuoto aerozolio pavidalu), salmeterolis, terbutalino retard tabletės (gerti po 5 mg 8 val. ryto ir 10 mg 20 val. vakaro), saltos tabletės (gerti po 6 mg 3 kartus per dieną).

Nustatyta, kad optimali dozė yra 1/2 paros dozės ryte ir 2/3 vakare.

10. Anticholinerginių vaistų vartojimas.

Ipratropiumo bromidas (Atroventas) - 10–80 mcg įkvėpimas suteikia poveikį 6–8 valandas.

Įkvėpus 400–600 mcg oksitropiumo bromido, bronchus plečiantis poveikis trunka iki 10 valandų.

Gydymas šiais vaistais, įkvepiamais prieš miegą, apsaugo nuo naktinių bronchinės astmos priepuolių. Šie vaistai veiksmingiausi sergant cholinergine bronchine astma, o jų poveikis ryškesnis sergant infekcijos sukelta bronchine astma nei atonine astma.

11. Reguliarus gydymas putliųjų ląstelių stabilizatoriais padeda išvengti naktinių astmos priepuolių. Vartojami Intal, ketotifenas ir azelastinas – pailginto atpalaidavimo vaistas. Jis lėtina mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir neutrofilų, neutralizuoja leukotrienų C4 ir D4, histamino ir serotonino poveikį. Azelastinas vartojamas po 4,4 mg 2 kartus per dieną arba 8,8 mg dozę 1 kartą per dieną.
12. Klausimas apie vakarinių gliukokortikoidų įkvėpimų veiksmingumą naktinės bronchinės astmos prevencijai dar nėra galutinai išspręstas.

Klinikinis tyrimas

Lengvo ar vidutinio sunkumo bronchinė astma

Terapeuto apžiūra 2–3 kartus per metus, pulmonologo, LOR gydytojo, odontologo, ginekologo – 1 kartą per metus. Bendras kraujo tyrimas, skreplių tyrimas, spirografija 2–3 kartus per metus, EKG – 1 kartą per metus.

Alergologinis tyrimas – kaip nurodyta.

Terapinės ir sveikatą gerinančios priemonės: dozuotas badavimas – kartą per 7–10 dienų; akupunktūra, nespecifinė desensibilizacija du kartus per metus; terapinis mikroklimatas; psichoterapija; SPA procedūros; kontakto su alergenu pašalinimas; specifinė desensibilizacija pagal indikacijas; kvėpavimo pratimai.

Sunki bronchinė astma

Terapeuto apžiūra atliekama kartą per 1–2 mėnesius, pulmonologo, alergologo – kartą per metus; apžiūros atliekamos taip pat, kaip ir sergant lengva bei vidutinio sunkumo bronchine astma, tačiau kortikosteroidų priklausomiems pacientams du kartus per metus atliekami šlapimo ir kraujo tyrimai gliukozės kiekiui nustatyti.

Terapinės ir sveikatą gerinančios priemonės: dozuotas badavimas – kartą per 7–10 dienų; nealergizuojanti dieta, hiposensibilizuojanti terapija, kvėpavimo pratimai, kineziterapija, psichoterapija, halo- ir speleoterapija, masažas, vaistažolių preparatai, bronchus plečiantys vaistai.

Kalbant apie bet kokios formos ir sunkumo bronchinės astmos stebėjimą ambulatoriškai, būtina numatyti pacientų švietimą. Pacientas turėtų žinoti bronchinės astmos esmę, astmos priepuolio savarankiško sustabdymo būdus, situacijas, kada būtina kreiptis į gydytoją, individualius astmos sukėlėjus, kurių reikėtų vengti, būklės pablogėjimo ir bronchų praeinamumo požymius, individualią profilaktinių vaistų astmos kontrolei paros dozę.